XLIII OBSERVATION

Péritonite aiguë , consécutive à une pleurésié: chronique.

Malgras , âgé de vingt-deux àris,, soldat au quatievingt-douzième régiment , brun, maigre , bien conformé et d’une bonne santé, étant aux travaux de Palma-Nuova , sur la fin de mars 1817, but beaucoup d'eau froids ayant très-orand chaud. I] fut attaqué sur-le-champ d'un point de côté qui correspondait au-dessous du mamelon gauche et de diarrhée. — ]] passa vingt-huit j Jours à lhôpital de cette place ; ; il fut traité par les boissons pecto= rales ét les pilules d'opium et d’ipécacuanha. Le point de côté s’affaiblit peu à peu ; la diarrhée se dissipa éomplètement ; mais le malade ne reprenant point de forces, ne pouvait quitter l'hôpital. Enfin on l’évacua sur celui d’Udine.

Durant les vingt-sept premiers jours, je n’observai autre chose qu’une fréquence du pouls, qui était roide et vigoureux, avec chaleur de la peau, redoublement dans la nuit. À la visite du matin, la fièvre était vive, le malade étant ééhauffé dans son lit. Il passait la Journée levé , et à la visite du soir, la fréquence etla chaleur paraïssaient beancoup moindres.

{l avait très-bon appétit. Il ne se plaignait que de ne pas reprendre des forces, ce qu'il attribuait à ces redoublemens nocturnes, qu'il prenait pour des accès de fièvre intermittente. Il n'était pas trèsmaigre. Son visage était un peu pâle ; mais les joues rougissaient dans les redoublemens.

Mes questions réitérées sur l’état des différens appareils ne me faisant découvrir autre chose que quelques quintes de toux nocturnes, et des res- &entimens passagers de l’ancienne douleur de côté À je ne me crus pas fondé à croire qu'il y eût désorganisation dans la poitrine, etje pris le parti d'essayer le quinquina en substance contre cette espèce de rémittente, d'autant que le malade avait quelquefois ressenti des frissons. |

Il n'eut pas pris quelques gros de ce médicament, que le mouvement fébrile s'accrut d’une manière remarquable , et que la chaleur devint continuelle, Cette épreuve me suffit pour êlre convaincu que la lièvre était hectique, et, en attendant que je découvrisse le foyer d'où elle tirait son aliment, je pris le parti de soumettre le malade à un régime sévère, et de le traiter par les adoucissans.

Il y avait huit jours que je suivais ce nouveau plan, et Je m'en applaudissais en contemplant la diminution de fa fièvre et augmentation des forces, lorsque, le 28 juillet, cinquante-huitième jour à-peu-près à compter du point de côté , vingt-septième de l’arrivée du malade, je vis paraître tout-à-

coup un météorisme , Sans cause apparente et sans

aucune douleur, dans toute la circonférence du bas-ventre.

Le lendemain , au matin, le ventre avait considérablement augmenté ; le soir, il était énorme, et cependant aucune douleur ne s’y faisait sentir. Les fonctions de l'estomac n'étaient nullement lésées ; celles de la vessie commençaient à se déranger; il avait beaucoup de difficulté à expulser son urine. Le pouls, moins fréquent qu’autrefois, était petit et serré. La physionomie n’était point altérée ; mais la nuance de gros rouge que j'avais toujours remarquée sur les pommettes s'était un peu plus prononcée. — Je m'attendais à un évènement funeste. Je me contentai de fomentations éthérées et alcoholiques , et de potions antispasmodiques et carminatives. .

Le 51 juillet, quatrième jour, je trouvai le méiéorisme porté si loin , que les tégumens du ventre étaient presque transparens , et la peau sur le point de crever. Pouls précipité, face décomposée, apparences d’une mort prochaine. Cependant la pression sur le ventre n’était que très-peu douloureuse, Le malade commençait bien à éprouver du malaise, et une anxiété qui lui faisait appréhender la mort ; mais il ne ressentait aucune douleur aiguë. Il n’y avait eu , depuis les trois jours ; niwomissement ni selles , et l'urine n’avait coulé qu'en petite quantité. L explra , vers midi, assez tranquillement.

A utopste.

Habitude. Légère infiltration des extrémités in= férieures. ( Elle était survenue depuis le dernier accident, } Marasme au second degré. Tête. Rien. Poitrine. Un vaste foyer rempli de pus blanc, lié, inodore , dans la cavité gauche. Il était situé postérieurement et très-profondément , ayant pour parois, inférieurement le diaphragme, sur lequel reposait la matière purulente, extériceurement et antérieurement, le lobe pulmonaire, qui adhéraïit fortement aux côtes ; intérieurement, le médiastin. Ainsi le pus s'était fait une caverne située profondément entre le poumon, le médiastin, le cœur et l'estomac , presque au milieu de la cavité thoracique, lieu où la percussion ne l’eût jamais découvert, puisque ce qui restait de parenchyme entre le liquide et les tégumens était crépitant, et aurait rendu le son ordinaire de la poitrine dans les trois- : quarts de son contour. — L’épaisseur des muscles dorsaux empêchait aussi de bien juger par la partie postérieure. — Toute la circonférence de ce foyer était enduite d’une couche blanche sous laquelle se voyait la séreuse épaissie et phlogosée. Le lobe droit et le cœur étaient sains. Abdomen. Le péritoine opaque, rougeâtre et partout recouvert d’une exsudation blanche qui faisait adhérer les intestins en un gros paquet. Cette exsudation, quoique molle, était déjà fibreuse et d’apparence organique; sérosité

lactée dans le petit bassin. La membrane muqueuse était saine dans tout le canal alimentaire , excepté dans le cæcum , où elle parut un peu rouge , aussi bien que dans quelques points épars des “ins testins grêles : comme c'était aux lieux des courbures, je jugeai que cette rougeur provenait de l'énorme distension que ces organes avaient soufferte ; les matières fécales solides et inodores ; le gaz qui causait la distension également sans odeur (1).

+ CFA TESTS

Cette observation, qui peut servir en même temps à l’histoire de la pleurésie , nous fournit de nouvelles raisons de penser que l’inflammation chronique d'un tissu expose les autres tissus analogues à s'enflammer également, quoiqu ils appartiennent à des appareils différens. Dans le catarrhe et dans lapéripneumonie, nous avons vu souvent l'irritation se transmettre à la muqueuse gasirique ou intestinale. La gastrite a souvent provoqué latoux, el même de violens catarrhes

(1) Je soupçonne chez ce malade une perforation fort étroite de l’iléon, que je n’ai pas aperçue. Trop peu considérable pour donner issue aux matières stercorales, elle n’aura laissé passer que des gaz dont l'impression aura déterminé la péritonite. Plusieurs faits analogues me font pencher vers cette opinion. Ces perforations sont produites par les ulcères de la muqueuse , qui résultent de la prolongation de Pentérite, C’est ainsi que vient de mourir un des élèves de Saint- Cyr, dont l’histoire paraîtra dans les Annales de la médecine

physiologique.

PÉRITONITE, Doi

de la poitrine. La vessie m’a fréquemment offert des signes d’irritation durantles constitutions gastriques ou dysentériques. Ici nous observons que la pleurésie a pendant long-temps précédé la péritonite , et nous ne pouvons assigner à cette dernière phlogose aucune autre cause que l'existence de la première (1).

L'obscurité des signes de la pleurésie mérite la plus grande attention, On reconnaît que cette fréquence du pouls et ce masque de rémittente qui m'ont frappé, n'étaient entretenus que par ce foyer d'irritation ; le peu de progrès que faisait le ma= rasme s'explique par le défaut de dépravation du pus, etpar le bon état du parenchyme pulmonaire, Cependant la réaction fébrile de deux mois, en épuisant les forces et relâchant la fibre , a rendu le malade susceptible d’éprouver une inflammation aiguë du péritoine , avec une distension énorme des parties phlogosées, sans ressentir de douleur. — C'est ainsi que nous avons vu la gastrite et l’entérite naître et faire d’éternels progrès, sans occasioner aucune souffrance, lorsqu’elles avaient lieu chez des sujets affaiblis par une autre maladie; mais comme nous avons également remarqué que ces dernières phlogoses s’accompagnaient parfois de très-fortes douleurs , nous devons présumer que tous les hommes affaiblis par une maladie ne seraient pas aussi insensibles que Malgras à l'explosion d’une péritonite; c’est ce que nous pouvons dé-

(1) Woyez la note précédente:

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montrer par le fait, en suivant l'histoire de cette phlegmasie vers l’état de chronicité.

XLIV< OBSERVATION. Déritonite chronique devenue aiguë.

Hubert Maigrot, soldat au quatre-vingt-douzième régiment, âgé de vingt-six ans, brun, grand, bien développé de la poitrine et médiocrement musculeux, offrant l’extérieur de ce qu’on appelle tempérament bilieux , fut pris de la fièvre intermittente le 16 novembre 1807 : elle dura quatre mois. Ayant ensuite rejoint son corps, il fut saisi, sur la fin de mars, après avoir été cahoté sur une charrette , d’une douleur au côté gauche de la poitrine, prolongée jusqu'à l'épaule. Cette douleur fit de si grands progrès qu'il fut obligé de se mettre au lit. Il eut aussi de la toux, mais peu considérable , et sans expectoration. La douleur s’étendit et occupa tout le côté gauche du tronc, depuis l’épaule jusqu’à la hanche. Elle diminua en même temps, et Maigrot pouvait encore marcher et faire son service. Il resta dans cet état durant tout le mois d'avril. Le 4 mai, la douleur s’exaspéra; il survint un mouvement fébrile , et le 9 du même mois, le malade fut apporté à l'hôpital d'Udine.

Tels furent les renseignemens que me donna, sur l’origine de sa maladie, ce militaire, chez lequel je n’observai autre chose qu'une sensibilité

au toucher dans l'hypochondre gauche et sous les côtes asternales, avec un mouvement fébrile marqué par un peu de fréquence et par une disposition continuelle au frisson. — Les émolliens , tant à l'intérieur qu'en topiques , furent d’un effet si merveilleux, que le malade me demanda des alimens dès le surlendemain de son arrivée, disant être dans le même état où il avait été pendant longtemps , avant la rechute du 4 mai, Jugeant moimême cette maladie de caractère rhumatismal chronique, je ne croyais pas devoir tourmenter ce militaire par un régime sévère : il mangeait la demie et le quart.

Dans la nuit du 17 au 18, le ventre devint dou- Joureux, sensible au toucher, et le malade ne se plaignit plus de la douleur étendue du côté. Avec ce nouveau symptôme survinrent des nausées, et Maigrot , ayant bu beaucoup de tisane, vomit avec de violens efforts, ce qui se répéta depuis minuit jusqu'à la visite du matin, où je lui prescrivis des tuleps anodins gommés et huileux, des lavemens, des fomentations émoilientes. Le vomissement devint rare,

Le 19, il était arrêté ; mais la plus légère pression du ventre était insupportable. On le sentait dur, rénitent, et l’on distinguait dans le flanc gauche un point plus douloureux que le reste ; il y avait inappétence, soif, langue sèche, face liraillée , pouls petit, vif et fréquent. — Content d’avoir fait tomber le premier éréthisme par le laudanum , je

me restreignis à l'emploi des adoucissans administrés de toutes les manières, et aux sangsues, que je fis appliquer sur la partie souffrante.

Le 24, vingtième jour de l’exaspération des dou- . leurs de côté, cinquième de leur extension dans tout l'abdomen avec développement de fièvre, le malade se disait un peu mieux. Depuis le début , il avait toujours les mêmes souffrances , mais dans un moindre degré; le plus souvent il était dans la som- nolence, les yeux à demi fermés , mais aucune stupeur, aucun délire : on reconnaissait, en le réveillant, qu'il Jouissait de toute sa raison. Cependant la face commençait à se décomposer, et le pouls, toujours précipité, perdait de sa consistance. Le malade allait ordinairement à la garde-robe deux à trois fois par jour, et vomissait de temps à autre lorsqu’il buvait un peu plus qu’à l'ordinaire, La peau était souple , la bouche humide, — Les émolliens, mais aromatisés, et quelques doses de vin; car le malade faiblit.

Le 26, teint livide, diminution de la fréquence du pouls et du ressort de l'artère; air de découragement et de souffrance, mais sans contorsion ; ventre moins rénitent, supportant beaucoup inmieux la dépression ; fréquence des selles, qui sont portées à quinze et vingt. — Toniques.

Le 29, diminution des selles, météorisme , rénitence augmentée ; ventre douloureux, agitation. Le pouls n’est pas plus fréquent. Point de changement dans l’état des fonctions cérébrales.

Le 51, souffrances augmentées , vomissemens continuels ; mais la pression est mieux supportée, Le pouls et la chaleur tombent. Diarrhée persistante, " .

Le 1°, Juin, vingt-sixième jour de la dernière exaspération des douleurs , l’estomac repousse surle-champ tout ce qui lui est présenté ; refroidissement graduel des extrémités , affaiblissément des facultés morales. Il s'éteint vers’ le soir.

À utopsie,

Habitude. Cadavre très-maigre, mais encore assez charnu et peu décoloré dans la trame musculaire, — Tête. Peu de sérosité dans l’arachnoide, Poitrine. Tout est sain , excepté un petit point du bord tranchant du lobe gauche , où l’on remarque un peu d'induration. 4bdomen. Péritoine recouvert d’une exsudation albumino-fibrineuse , rouge ou grise ; organisée comme les concrétions que l’on trouve dans les cœurs anévrismatiques. Sa couleur est grise dans certains points, rouge en d’autres, selon que la matière concrétée renferme plus ou moins de la partie colorante rouge. Cette exsudation, qui avait , entre les intestins, jusqu’à deux ou trois pouces d'épaisseur , tapissait et collait ensemble tous les replis de la membrane séreuse que l’on découvrait , au-dessous , épaissie , rouge et même noire en certains endroits. Dans tous ceux où le péritoine tient aux parties subjacentes par un tissu

lâche, comme dans les épiploons, le mésentère, etc., on voyait, derrière cette membrane , de larges ecchymoses , indiquant l'infiltration d’une lymphe séro-sanguinolente dans les cellules de ce même tissu. Ïl y avait encore beaucoup de sérosité rougeâtre dans la cavité. La membrane muqueuse fut trouvée parfaitement saine dans toute la longueur du canal digestif. |

Le rapport du malade donne pour cause déterminante à la douleur de côté, les cahotemens d’une voiture. Mais cette douleur, qui, après avoir été violente, se borna, pendant plus d’un mois, à un sentiment pénible assez obtus, est-elle dépendante d’une irritation du péritoine? Je ne crois pas qu’elle appartint à la plèvre (1), parce qu'on n’y a trouvé aucune lésion, et parce que, après l'exaspération, pendant laquelle le point douloureux avait corresponda à l'hypochondre, cette douleur reprit son premier caractère, affectant tout le côté, depuis l'épaule jusqu’au bassin. Elle ne me semble point rhumatismale ; rien ne prouve qu'elle at eu son siége précisément dans le tissu des muscles. Je la regarde comme l'expression d’une irritation d’abord fixée dans la portion de péritoine qui embrasse la

} s rate, lieu où les péritonites prennent ordinairement

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