TROISIÈME SÉRIE

Des Mouvemens organiques dépendant du trouble des fonctions , dont la cause est plus au moins apercevable.

1°, Lorsque la péritonite se déclare chez un sujet prédisposé , généralement et localement, comme les femmes en couche; lorsqu'elle se forme pendant la durée d’une fièvre intermittente , dont les frissons ont été souvent accompagnés d’une douleur de ventre, ou d’un point de côté situé profondément dans l’hypochondre gauche ; lorsqu'on la voit paraître à la suite des courses violentes, des efforts, des cahotemens de l'équitation, etc. ; dans tous ces cas , il est permis de présumer que l'action organique qui préside à la sécrétion, étant exaltée et dépravée par l’irritation immédiate , se convertit en véritable phlogose. st

2°. Mais il est des circonstances où cette inflammation débute brusquement, ou ne se fait reconnaître que dans l’état chronique, sans qu’on puisse, en remontant à son origine, découvrir une cause locale, Ainsi il est connu que le froid de l’atmosphère agissant sur tout le corps , l'immersion dans l'eau froide , l'usage des habits mouillés, le froid prolongé des pieds pendant qu’on reste dans limmobilité , les pieds humides, sont des causes de péritonites. Il est probable que le mécanisme est

encore ici le même, la conversion en phlogose de l’action organique exaspérée : seulement l'exaspération a été déterminée sympathiquement pour suppléer aux excrétoires dépurateurs, tandis que, dans les autres, elle est produite par une irritation venant de l'extérieur.

Il reste à observer si cette phlegmasie se déclare bien souvent , à la suite de ces causes, sans que la membrane ait été prédisposée par un des agens immédiats, mécaniques ou chimiques , dont nous avons fait précéder l’énumération. Je me propose de faire dans la suite autant de recherches qu'il me sera possible sur cet objet. En attendant, je vais soumettre quelques réflexions qui me sont suggérées par la méditation des faits que j'ai observés.

Il me paraît probable , etje lai déjà insinué plas haut, que le stimulus des matières épanchées doit concourir, avec l’exaltation de l’action sécrétoire, à la production de certaines péritonites. Je prendrai pour exemples celles des nouvelles accouchées.

Lorsque le froid , un emportement de colère, ou toute autre cause qui produit un trouble considérable dans l'influence nerveuse et la distribution des fluides, arrête subitement les lochies et le lait chez les nouvelles accouchées, lorsque la douleur de ventre est de plusieurs heures postérieure à cet accident, peut-on toujours assurer que la péritonite soit la cause du changement de direction des fluides, comme l'ont pensé quelques auteurs modernes? On ne saurait nier qu’une foule de causes

ne puissent fermer tout-à-coup les pores exhalans de la matrice et du sein, Quand ce phénomène a. lieu , il faut une issue, et une prompte issue aux : fluides repoussés de leurs vaisseaux excréteurs. Or, si la constriction capillaire qui fait rétrograder le lait et les lochies est égale dans les tissus de la peau, des reins et de la muqueuse gastrique , n'est-il pas possible que les fluides soient exprimés par les ex halans du péritoine , et qu'une ascite soit ici produite, comme après la suppression de transpiration, avant que l’action augmentée du péritoine soit portée au degré de la phlogose? Dans ce cas, la péritonite qui se manifeste ensuite serait l'effet , et de la souffrance des exhalans, peu faits pour un pareil fluide, et -de l’action irritante d’un corps étranger qui, sitôt extravasé ; n'est plus susceptible d’être entièrement résorbé.

Ce mécanisme est rendu probable par la suscepti- - bilité du péritoine à la suite des grossesses , par les qualités acides de la sueur des nouvelles accou- ! chées, par la prédominance d’une mucosité acide dans les dévoiemens qui leur surviennent, par le dépôt de leurs urines, par la nature des suppurations auxquelles elles sont sujettes, et où l’on remarque toujours beaucoup de pus blanc, disposé à se décomposer et à s’acidifier. On a ôbservé que les péripneumonies, les frénésies, etc., présentaient ordinairement plus de matière purulente ou lymphatique dans les cadavres des femmes mortes en couche que dans les autres sujets. Ce n’est pas du

| HISTOIRE DE LA PÉRITONITE. 399 lait précisément qu'exhale le péritoine, car, aussitôt résorbé, ce fluide n’a plus la même composition ; mais ce sont ses élémens , c’est un fluide gélatineux, très-acidiliable , qui prédomine alors dans l’économie, qui doit sans cesse en sortir, et qui est trèspropre àirriter la partie sur laquelle il sera déposé.

Les péritonites avec épanchement , et où la douleur ne se développe pas dès le premier abord , seront donc souvent attribuables, partie à l’exaltation de l'action exhalante , partie au stimulus de la matière épanchée (1).

(1) Les inflammations des membranes séreuses peuvent dépendre de causes qui ont irrité ces membranes directement et immédiatement par leur surface extérieure ou lisse et exhalante : telles sont toutes les violences extérieures qui, après avoir divisé le sac sans ouverture , exercent sur sa surface une irritation quelconque, les pressions , contusions et autres causes dout on vient de lire les détails ; mais ces inflammations sont peut-être encore plus souvent provoquées par une phlogose qui s’est développée dans l’intérieur des viscères recouverts par une membrane séreuse. C’est ainsi que la pleurésie commence souvent par le catarrhe des bronches, et la frénésie par une affection morale où un excès de vin, dont l'irritation est transportée de la muqueuse gastrique dans la pulpe cérébrale, et finit par se fixer dans l'arachnoïde. Il en est ainsi de la péritonite, qui tantôt débute par la gastroentérite ; tantôt par la Cystite, comme après l'opération de la taille, et presque toujours par la métrite à Ja suite des couches. Enfin les inflammations n’arrivent quelquefois aux membranes séreusés qu'après avoir parcouru les muscles et les tissus fibreux et cellulaires de l’appareil locomoteur. Ce

La

Développement et symptômes caractéristiques des phlegmasies du péritoine.

Le début de la péritonite aiguë ordinaire est semblable à celui de toutes les phlegmasies ; frisson , chaleur, douleur à la partie affectée , pyrexie proportionnée à la sensibilité , à la force et au degré de pléthore du sujet.

La marche ultérieure de la maladie ; quand elle est bien caractérisée , est assez connue pour que je me dispense de la suivre. Je ne m’occuperai donc que des nuances des péritonites qui me PES les moins décrites. |

Les caractères ordinaires de la Re ntdie aiguë , qui sont : douleur locale, tuméfaction, chaleur, ne se trouvent pas toujoursréunis. Celui qui manque le plus facilement , comme dans toutes les inflam-

cas a lieu , selon moi, toutes Les fois que les phlegmasies séreuses succèdent à des irritations rhumatismales : lès péricardites me paraissent également succéder à l'irritation des parois thoraciques et à celle du tissu musculaire du cœur; enfin les inflammations des membranes synoviales sont fréquemment, à ce qu’il me paraît, précédées par une ‘ïrritation qui, de la peau frappée du froid, s’est transmise aux tissus cellulaire, fibreux. et ligamenteux qui environnent la capsule. Quant aux cas où les phlegmasies séreuses sont l'effet d’une influenge sympathique , il n’est pas facile de préciser la route qu’a pu suivre l'irritation pour parvenir à leur surfice exhalante.

nations de membranes, c’est la chaleur, La péritonite n’en sera pas moins avérée si la couleur réunit certains caractères , et coexiste avec certaines altérations que nous allo faire remarquer.

La tuméfaction ne peut être sensible que lorsque le canal intestinal est dilaté par le dégagement et l'accumulation des gaz. Ce phénomène n’a pas lieu chez tous les sujets. Peut-être est-il particulier à ceux qui sont débiles, ou qui ont un point d’irritation dans l’intérieur du canal, à ceux chez qui la mucosité et les féces abondent dans la muqueuse intestinale, comme les femmes en couche, les individus faibles. qui font de mauvaises digestions , Ou qui ont un principe de fièvre continue. Ce qu'il y à de certain, c’est que les hommes forts , muscu leux, secs, irritables , peuvent éprouver une trèsviolente inflammation du péritoine , sans qu'il y ait tuméfaction du ventre.

Les symptômes crus pathognomoniques de la péritonite peuvent donc quelquefois se réduire à un seul, {a douleur. Quant à la nature de cette douleur, il faut qu’elle soit fixe ; mais elle peut être générale ou circonscrite dans la cavité. Elle doit être continue; on la rencontre obtuse, lancinante ou tranchante , selon le degré , mais rarement tournoyante et analogue au ténesme : elle doit augmenter à la pression , du moins à celle des flancs. Elle redouble le soir, — Elle arrête les excrétions alvines. On concoit qu'elles sont impossibles lorsqu'on remarque que tous les eflorts pour aller à la selle

ou pour uriner, ainsi que les secousses de la toux et de l’éternuement : sont insupportables. Le vomissement, quoique douloureux , coïncide ordinairement avec ces symptômes.

Tels sont les changemens que ce degré de phlogose du péritoine apporte dans les fonctions du basventre. | | L

Les troubles sympathiques qui peuvent concourir à caractériser cette péritonite aiguë , sont :

1°. Pour l'appareil nerveux et les muscles locomoteurs : L'anxiété, le découragement, le tiraillement des traits. Lorsque la douleur est extrême, le délire le plus bruyant , l’insomnie, et une agita- | tion extrême : alors le malade oublie la douleur fondamentale. — L'aberration du jugement peut n'être que passagère et périodique : dans ce cas. elle correspond au redoublement du soir. Elle peut être calme et sérieuse , au lieu d’être bruyante. Toutes ces nuances dépendent du tempérament, du degré de force, et de la nature de la douleur.

Quand la péritonite devient mortelle , tantôt la douleur cesse et le malade s'éteint dans un calme parfait ; d’autres fois il expire dans la somnolence ou le coma, ordinairement sans agonie. Le trem- blement, les convulsions , sont en raison directe de la douleur.

2°. Pour l'appareil respiratoire : Rien de particulier qu’une difficulté au dévéloppement de la poitrine résultant de la douleur du ventre.

HISTOIRE DE LA PÉRITONITE. 397 3, Pour l'appareil circulatotre et les excrétions : Le pouls, sil n’est pas accéléré avec chaleur de la peau , est toujours serré et concentré, On l'observe quelquefois très-rare ; il ne s'accélère qu'aux approches de la mort, La peau est nécessairement froide. Il y a une espèce de frisson perpétuel. La péritonite hémorrhagique m'a semblé avoir pour caractère particulier : 1°. des douleurs plus atroces , et en conséquence une agitation plus vive ; 2°. des intervalles de relâche avec des signes de perte de sanginterne, qui sont la petitesse du pouls, le froid des extrémités, la pâleur et la décomposition précoce de la physionomie, | Lorsque ces eflrayans symptômes se montrent des les premiers jours , sans qu’une chaleur ardente et un appareil inflammatoire antérieurs puissent faire présumer la gangrène , l’hémorrhagie me paraît probable. La circonstance d’une chute et l'habitude des évacuations sanguines augmentent les probabilités.

Si l'irritation hémorrhagique tire en longueur, elle se confond avec la péritonite chronique.

Tels sont les signes de la péritonite aiguë qui est douloureuse : celle qui ne l’est pas se reconnaît bien plus difficilement. La fièvre manque ordinairement dans les degrés d’irritation qui sont incapables de faire rapporter de la douleur au lieu affecté. Un imétéorisme subit, avec suppression des selles, voilà tout ce qui reste pour faire soupçonner l'invasion

de ces sortes de péritonites ; mais je présume qu'on ne les rencontre guère à ce degré que chez les sujets affaiblis et dont la sensibilité est émoussée par une autre maladie, C’est dans ces cas que la pression latérale peut procurer quelques lumières. J'ai toujours remarqué qu’elle était plus douloureuse que la perpendiculaire, et que souvent le point de sensibilité correspondait à l’épigastre.

PPrôbtés et terminaisons des phlegmasies du péritoine.

Les progrès de la péritonite vers l’état de chronicité offrent plusieurs variétés correspondant au degré d'intensité.

Je n'ai jamais vu de péritonite très-douloureuse et très-fébrile se prolonger au-delà du terme moyen des inflammations aiguës des faisceaux eapillaires sanguins , dix à vingt jours. J'ai remarqué que lorsque la maladie ne cédait pas dans cet espace de temps au traitement approprié, elle se terminait toujours par une mort prompte. Je n’ai point vu cette phlegmasie passer d’un état violent au calme et à l'indolence, après avoir parcouru toutes les gradations de l’état aigu,comme celas’observe souvent dans les phlegrasies de la poitrine et dans les phlogoses muqueuses de l'abdomen. Des péritonites que j'ai rencontrées dans l’état chronique, les unes n'avaient été douloureuses et fébriles que pendant trois jours au plus; les autres, et c’est la majorité , avaient

.. HISTOIRE DE LA PÉRITONITE. 309 débuté d’une manière insensible : à peine les ma- Jades avaient-ils senti quelques douleurs passagères, quelquefois même ambulantes, à l’époque la plus probable du commencement. — Lorsque la phlogose est la suite d’une contusion, les troubles paraissent souvent considérables au moment de l’accident, ce qui tient à d’autres lésions qu’à celles du péritoine. s De quelque manière que la péritonite ait débuté, elle ne saurait rester long-temps sans terminaison, sielle ne devient à-peu-près indolente et telle qu’elle ne puisse alimenter une fièvre hectique bien prononcée.

Les signes qui la. caractérisent à cette nuance sont les suivans : une sensibilité continue du ventre, qui quelquefois ne s'aperçoit que lorsqu'il est pressé; une légère tuméfaction avec rénitence , plus remarquable le soir et au bout d’un certain temps; une fluctuation obscure qui se prononce de jour en jour davantage. La percussion qu'on exerce pour la distinguer est douloureuse ; mais cette douleur n’est quelquefois sentie qu’à l’épigastre. Les faux pas, les secousses, l'équitation , la toux, l’éternuement, font éprouver de la douleur de ventre; quelquefois l'appétit se conserve, et la digestion est régulière : ce qui fait présumer que le péritoine gastrique est encore peu intéressé. Lorsqu'il le devient beaucoup, les vomissemens peuvent avoir lieu ; mais ce

symptôme n'est pas pathognomonique de la périlo-

nite latente chronique. — Le sentiment d’une boule qui tournoie dans le ventre et tend à se porter vers la gorge, m'a paru corréspondre à l’agglutination des intestins, qui forment, avec les glandes mésentériques engorgées, une masse ronde et mobile dans la cavité abdominale, souvent sans épanchement fluide. Le

Les lésions npalhiques se sont fort peu de chose : quelque fréquence sans chaleur, ce qui souvent n’est sensible que le soir ; la avt et la toux ; plus considérables dans Ja position horizontale que dans la station, et toujours proportionnées au volume du liquide épanché ; des urines rares et de plus en plus difficiles ; enfin l’altération de la couleur et l’æœdème des membres pelviens , lorsque la maladie a duré long-temps et que la mort approche: telles sont ces lésions. |

La péritonite peut être encore plus obscure, et se borner à la simple tuméfaction du ventre, ce qui, d'ordinaire , coïncide avec la constipation. Ainsi toute ascite idiopathique qui persiste doit faire craindre la phlogose , au moins consécutive , du péritoine ; mais il n’y a aucun doute lorsque la sensibilité habituelle du ventre vient s’y ajouter.

L’ascite primitive et simple , quandelle ne dépend pas d’une déchirure, ete. (1), indique toujours une irritation persistante du péritoine ; mais l’ascite accompagnée d'œdème universel n'exclut pas la

(1) Par exemple, de la vésicule du fel, de la vessie, etc.

HISTOIRE DE LA PÉRITONITE. 401 possibilité de cette irritation , lorsque ces deux lésions s'observent d’une manière permanente chez un sujet qui n’a point été affaibli par une autre maladie, parce que la perversion d’action qui dirige la sérosité vers les tissus cellulaire et séreux ne saurait être continuelle : par conséquent , lorsqu'elle persiste, on peut croire qu'elle s’est changée en phlogose dans le péritoine, et que l’épanchement cellulaire n’en est que l'effet sympathique (1).

( ’oy. l’histoire de Boulard, Observ. XLIX. )

La péritonite chronique ne s’est point terminée sous mes yeux autrement que par la mort (*).

La péritonite chronique paraît mettre d'autant plus de temps à conduire le malade au tombeau s 1°. qu'elle a été plus obscure dans son commencement; 2°. que le sujet ÿ était alors moins prédisposé , et qu'il jouit d’une constitution plus ferme , moins lymphatique et moins sensible ; 3. qu'il survient moins de complications.

La mort arrive de différentes manières. Quelques sujets expirent dans le marasme ; d’autres dans l'hydropisie , mais sans fièvre et avec très-peu de dou- ES AR te ne it AP à

(1) Il n’est peut-être pas encore assez prouvé que la surface du péritoine puisse exhaler un fluide capable de la phlo- 30ser énsuite : cependant l’analogie pourrait le faire croire , puisque $ouvent les muqueuses et les tissus cellulaires engendrent des fluides qui angmentent leur irritation.

(*) J'ai quelques exemples de guérison depuis 1808, (Note de la seconde édition. )