X\ III

ANEVRISMES.

Née , dans le cours du dix-huitième siècle , d'un concoui^ fortuit de circonstances favorables , l'Académie royale de Chirurgie éleva la chirurgie française au-dessus de celle des autres peuples ; malgré le mérite incontestable de ses travaux , la chirurgie anglaise se trouva dépassée : mais tandis que la France, devenue la proie d'un soldat, s'épuisait pour imposer au reste de l'Europe les fers dont elle était enchaînée, nous avons vu les chirurgiens anglais s'illustrer par leurs découvertes dans l'art de lier les vaisseaux , et , se relevant noblement de leur infériorité relative, changer entièrement la face de cette partie importante de la thérapeutique chirurgicale. Grâce à leur heureuse audace, plusieurs artères qui, par

leur situation , semblaient inaccessibles a nos instrumens, ont été mises à découvert et liées avec succès. Par eux a été simplifiée l'opération de l'anévrisme, et détruit le préjugé qui si long-temps enchaîna nos efforts, je veux dire le timide précepte <le ne jamais entreprendre une opération hémostatique sans avoir, au préalable, suspendu le cours du sang dans l'artère lésée. Veut -on savoir comment les plus grosses artères , les plus voisines du coeur, les artères cachées dans la profondeur des cavités ou situées au milieu de parties qu'il serait dangereux d'intéresser , les carotides primitives , les iliaques et les soucia vières , ont pu être mises à découvert, puis liées sans péril comme sans crainte? Après avoir incisé sur le trajet du vaisseau dont il se propose de faire la ligature , parvenu à la gaine celluleuse qui l'environne et l'unit aux parties voisines, l'opérateur abandonne son bistouri, puis, avec l'indicateur et un stylet mousse^ isole l'artère des nerfs et de la veine qui marchent à ses côtés, de manière à ce que^ complètement séparée , elle puisse être soulevée sur une sonde cannelée flexible que l'on passe au-dessous

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d'elle. La cannelure de la sonde sert alors à conduire un stylet d'argent percé en aiguille à l'une de ses extrémite's et traînant après soi un fil que l'on passe autour de l'artère dont on fait la ligature , en se servant d'un instrument mousse et complètement inoffensif, car il est sans tranchant et sans pointe. C'est ainsi qu'après l'avoir lentement et complètement isolée à l'aide d'une dissection à la fois pati<?nte et prudente , bien assurés de n'embrasser que lartère, les chirurgiens de nos jours pratiquent, avec une entière sécurité, la ligature d'un vaisseau profondément situé, et dans lequel il est impossible de suspendre le cours du sang pendant la durée de l'opération.

Si l'art de lier les artères est arrivé à ce de-» gré de simplicité et de hardiesse exempte de danger, c'est aux travaux de nos voisins d'outre-mer que nous en sommes principalement redevables. Il s'est en même temps enrichi d'une foule de découvertes et de procédés dont nous allons faire l'énumération succincte.

Les communications entre les diverses branches de l'arbre artériel sont tellement multipliées, et de nos jours si bien connues, qu'ors

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ne craint plus d'intercepter le cours du sang dans un tronc principal; les ressources de la nature pour continuer la circulation par le moyen des anastomoses, sont infinies, et lorsque la gangrène s'est manifestée à la suite de la ligature d'une grosse artère, cet accident dépendait de toute autre cause.

Aussi, non-seulement regarde-t-on comme possible et a-t-on pratiqué la ligature de l'aorte elle-même , mais encore se prive-t-on , sans hésiter, de la ressource des collatérales jadis réputée si précieuse. C'est ainsi que, dans la ligature de l'artère fémorale, on aime mieux placer le fil au-dessus de la naissance de l'artère musculaire profonde, que d'étreindre le vaisseau principal immédiatement au-dessous de cette origine ; car le courant sanguin étant maintenu par la conservation d'une bouche aussi considérable, l'impulsion du liquide venant du côté du cœur menace à chaque instant de rompre la cicatrice si même elle n'en empêche la formation. Le plus grand nombre des hémorragies consécutives à l'opération de l'anévrisme , ne reconnaissaient pas d'autre cause.

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On ne dispute plus pour savoir s'il vaut mieux lier une artère affectée d'anévrisme, dans un point éloigné de la tumeur, et sans toucher à cette dernière , que d'inciser le sac ou de lier le vaisseau au-dessus et au-dessous. La méthode de Hunter a tout-à-fait remplacé , comme méthode générale, celle que nous appelions ordinaire , et qui ne convient qu'à un très petit nombre de cas d'exception. Une justice rigoureuse veut que cette manière de procéder retienne le nom du célèbre chirurgien qui le premier l'a employée , car il n'y a aucune parité entre lier une artère au voisinage et tout à côté de la tumeur sans l'ouvrir, comme l'ont fait Anel et Desault, et placer une ligature au loin sur une partie d'artère parfaitement saine et facile à mettre en évidence. Un fil unique suffit à l'opération, car des ligatures d'attente seraient inutiles, les artères enflammées éprouvant une altération qui ramollit leurs parois épaissies au point que leur tissu devenu comme caséeux ne peut , sans se rompre , supporter la constriction la plus légère. Cette altération de texture qu'éprouvent les artères malades, et qui rend leurs

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parois incapables de subir sans déchirement l'effet des ligatures , est ce qui a surtout assuré le triomphe de la méthode dite de Hunter sur celle qui consistait à ouvrir le sac anévrismal et à lier l'artère malade au-dessus et au-dessous. Outre l'avantage d'une exécution incomparablement plus prompte et plus facile, la méthode de Hunter offre celui de poser la seule ligature par laquelle on embrasse le vaisseau sur une partie tout-à-fait saine , condition favorable que l'on n'obtenait point en suivant le procédé des Arabes, renouvelé par quelques modernes.

Le fil dont le vaisseau est environné rompant d'abord ses tuniques interne et moyenne, toute interposition d'un corps étranger nuirait à l'effet désiré en déterminant une constriction inégale sur les divers points de la circonférence du tube artériel , serrement inégal qui suffirait à la rupture des tuniques de l'artëre dans le point sur lequel le fil agit immédiatement, tandis qu'il ne l'opérerait pas dans l'endroit correspondant au corps interposé. Cependant notre collègue, M. le professeur Roux , a réussi , dans près de vingt cas

de ligatures de la fémorale , en employant le procédé de Scarpa, et en interposant comme lui un morceau d'emplâtre roulé entre l'artère et la ligature. Que conclure de ces résultats en apparence contradictoires , sinon que les tuniques interne et moyenne des artères sont très facilement divisibles, et qu'on les met dans les conditions nécessaires à la réunion immédiate, soit en les étreignant avec un simple fil, appliqué et agissant sur toute la circonférence du vaisseau, soit en plaçant sur lui un corps étranger et en se servant d'un ruban aplati, peu différent en réalité d'une ligature mince et arrondie , car , roulé sur lui-même au moment où on le serre , ce ruban n'agit comme elle que sur un seul point de la circonférence des parois du vaisseau ?

De nouvelles lumières ont été acquises concernant l'anévrisme variqueux , ce singulier accident des plaies artérielles, décrit pour la première fois par John Hunter , vers le milieu du siècle dernier. Toutefois nous n'adopterons point la distinction puérile que Hodgson a voulu récemment établir entre l'anévrisme variqueux et la varice anévrismale^ selon que la

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veine dans laquelle a lieu le passage du sang artériel se trouvant à une petite distance du vaisseau blessé ou lui adhérant intimement , la transfusion du liquide est médiate ou immédiate. L'anévrisme variqueux était regardé comme une maladie plus curieuse que redoutable , et semblait n'exiger aucun remède , lorsqu'un cas très remarquable de cette espèce de maladie s'est offert à l'attention des chirurgiens et a changé entièrement leurs idées touchant la gravité de l'anévrisme variqueux et les moyens curatifs dont il peut exiger l'emploi. Nous croyons devoir tracer cette observation avec des détails que ne semble point comporter la nature de ce discours ; car outre son importance , qui seule suffirait pour nous justilier, on la trouve rapportée d'une manière incomplète ou infidèle dans plus d'un ouvrage. Et qu'il nous soit permis, à cette occasion , de vouer au mépris public tous ces livres écrits de mauvaise foi , dans lesquels continuateurs, éditeurs, annotateurs, commentateurs, troupeau servile écrivant sous une influence étrangère et coupable, dénaturent et falsiflent des ouvrages estimés; charlatans

dangereux auxquels ne suffit point la gcncration contemporaine , et qui tentent de tromper les races à \enir en mêlant leurs poisons aux sucs les plus salutaires!

Un jeune négociant de Sedan, M. F..., se fît une blessure à la partie moyenne et interne du bras '. le tamponnement suffit pour arrêter l'efTusion du sang, bien qu'elle lut abondante , la plaie se cicatrisa ; cependant Jies veines du membre gonflèrent, tous les symptômes de l'anëvrisme variqueux devinrent observables, et surtout le bruissement particulier à cette espèce de maladie. Quoiqu'il se servit sans douleur du membi^e affaibli, la crainte que la faiblesse n'allât en augmentant, ou que d'autres symptômes ne survinssent, engagea le malade à se rendre à Paris, où, deux ans après sa blessure, M. Dupuytren lia l'artère brachiale au-dessus de la cicatrice. Cette opération fut bientôt suivie de l'engourdissement du membre, qui devint froid et insensible; la main et les doigts se fléchirent sur l'avant-bras atrophié. M. F..., ainsi mutilé, éprouvait, dans toute la partie inférieure , un sentiment de froid et de pesanteur douloureuse tellement

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incommode qu'il se décida à subir l'amputation du braSj que je pratiquai au mois de juin 1820, huit ans après l'accident primitif et six ans après la ligature de l'artère. Après l'amputation, dont les suites furent heureuses et qui n'offrit rien de particulier sinon l'extrême dilatation des artèrioles, qui, au nombre de dix à douze, fournissaient à la partie de l'artère placée au-dessous de la ligature, une quantité de sang au moins égale à celle qui coulait dans le tronc principal avant que celui-ci fût oblitéré , après l'opération , dis-je, le bras amputé fut examiné avec soin, et je fus aidé, dans cette dissection , par M. le docteur Jules Cloquet. Une large communication était établie entre la veine et l'artère brachiale , plus de deux pouces au-dessous de l'endroit sur lequel on avait posé la ligature ; en sorte qu'à la faveur de cette ouverture, assez large pour admettre le doigt indicateur, le sang devait passer de l'artère dans la veine adossée avec une telle facilité que son retour avait lieu, et qu'il n'en arrivait plus à la partie inférieure du membre une quantité sufTisante pour y maintenir la chaleur et la vie. Le passage ne

devait point être atissi facile dans les cas observes jusqu'à ce jour, et dans lesquels la très petite blessure des parois artérielles avait été faite par la pointe acérée d'une lancette ou de tout aulre instrument analogue. Mais ce qui produisit chez nous un étonnement que partagèrent plusieurs de nos collègues, professeurs de la Faculté de Médecine de Paris, auxquels nous montrâmes l'extrémité du membre disséqué, fut une sorte de transformation des veines du membre en artères, car les parois de ces veines dilatées étaient épaissies et présentaient un tissu jaunâtre , tandis que les artères rapetissées offraient des parois amincies et la couleur grisâtre du tissu veineux, sorte de métamorphose qui met sur la voie de l'influence qu'exercent les liquides sur l'organisation des vaisseaux dans lesquels ils circulent, influence qui n'est pas moins grande, peutêtre, que celle du solide vivant sur la liqueur soumise à son action. L'observation précédente a établi démonstrativement, i*' que dans les cas où l'anévrisme variqueux établit entre l'artère et la veine une communication trop large et trop facile, la presque totalité du sang

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envoyé à la partie inférieure du membre revient par la veine au lieu de se porter à sa destination, en sorte que cette partie inférieure languit et meurt faute de nourriture.

2°. Il faut, par conséquent, dans ce cas, comme dans toutes les plaies des artères d'un certain calibre, lier l'artère blessée au-dessus et au-dessous de la plaie faite à ses parois.

Sous le nom d'anévrisme spongieux ou par anastomose, on a décrit, dans ces derniers temps , une nouvelle espèce d'anévrisme , sorte d'altération organique qui n'est point nouvelle sans doute, mais dont, jusqu'au commencement du dix -neuvième siècle, on n'avait point étudié la véritable nature, et par conséquent déterminé la méthode curative. Pour se former une juste idée de la nature du dérangement organique dans l'anévrisme spongieux ou par anastomose (John Bell), il faut savoir que ces altérations légères de la peau, si long-temps attribuées aux effets de l'imagination de la mère , les taches qu'apportent les enfans en venant au monde (nœvi materni), en doivent être regardées comme le rudiment, ou, pour mieux dire, en consti-

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tuent le premier degré. Dans cette alte'ration cutanée [nœvus cuticuUuis) , il y a développement, dilatation des capillaires de la peau dans le point maculé, vive coloration, sensibilité ordinairement plus grande, et vie en quelque manière plus active; une artériole se rend à ce point du tissu cutané, et comme son calibre est souvent doublé , ses battemens , inaperçus dans l'état ordinaire , sont devenus très apparens par le fait de la dilatation et de la maladie. Si, au lieu d'occuper le tissu du derme, le mal s'est dé veloppé au-dessous de lui, nœi'iis subcutaneus (Vardrop), la masse des capillaires dilatés est plus considérable, la petite tumeur aplatie est mobile entre les muscles et la peau ; il n'y a pas encore pulsation, mais vibration dans la partie malade, où l'on sent une sorte de frémissement. L'étendue de la lésion organique est-elle plus grande encore, a-t-elle jeté des racines plus profondes j elle mérite la dénomination àefungus hœmatodes , d'anévrisme par anastomose ou spongieux , comme l'a nommé l'auteur de cet ouvrage, dans l'année 1800, plusieurs années par conséquent avant les travaux de John Bell

relatifs a cette maladie. Alors, à la place d'un fre'missement obscur, la tumeur offre quelquefois une pulsation distincte; les capillaires, les artères et les veines dilatées et entrelacées forment une masse spongieuse, sorte de tissu ërectile analogue au corps caverneux de la verge. Quel que soit le degré de la maladie^ qui tend essentiellement à se développer et à s'accroître, la ligature de l'artère principale, l'interception du cours du sang dans le vaisseau par lequel l'affection est comme alimentée , paraît le moyen le plus sûr sinon d'amener l'affaissement du tissu malade, et par suite la disparition de la tumeur obtenue dans un petit nombre de cas, du moins son état rétrograde ou seulement stationnaire. On ne liera point sans doute la carotide primitive pour faire disparaître une tache sanguine au visage , une semblable opération est indiquée seulement dans les cas où l'ablation entière de la partie malade ne serait pas plus simple et plus facile à exécuter.

Nous terminerons cette histoire des progrès récens de la Chirurgie dans la pratique des opérations hémostatiques , par la briève expo-

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sition des efforts tentés dans la vue de parvenir à la guerison radicale des varices. On sait que toutes les ressources de la Thérapeutique diététique et pharmaceutique ne peuvent rendre aux veines dilatées le ressort qu'elles ont perdu, et que la Chirurgie seule est habile à procurer tantôt un simple soulagement, par la compression habituelle des vaisseaux variqueux , ou bien une guerison entière en déterminant leur oblitération. C'est de cette manière, c'est en obligeant ainsi le retour du sang à se faire par le système des veines profondes avec lequel les veines superficielles entretiennent de fréquentes anastomoses que , dès la plus haute antiquité, l'art est parvenu à guérir un mal auquel les modernes n'opposent le plus souvent que des palliatifs.

La compression des veines au-dessus de leur dilatation, serait le meilleur moyen d'y suspendre le cours du sang et d'en déterminer de proche eu proche la stase et la coagulation, si les communications multipliées des veines souscutanées avec les veines profondes n'entretenaient le mouvement et la fluidité du liquide. C'est ainsi que Ion comprimerait