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soudure s'est enfin effectuée entre les extrémités correspondantes du fémur et du tibia , mises et maintenues en contact , les malades marchent difficilement sur un membre raccourci de plusieurs pouces ; et , lors même qu'il n'existe aucun angle dans le lieu de la soudure , ce point affaibli est peu capable de supporter le moindre effort et court à tout instant le danger de se rompre. C'était bien la peine de courir tant de chances défavorables et funestes , d'endurer d'atroces douleurs ! Il est même probable que , si de semblables opérations étaient souvent tentées avec succès , les individus pourraient demander par la suite à être débarrassés , au moyen de l'amputation , d'un membre incommode; cela arriverait même infailliblement s'ib étaient obligés de se livrer à l'exercice d'une profession laborieuse.

La résection pratiquée dans l'articulation du pied avec la jambe n'est pas d'une exécution moins difficile, et n'exige pas moins de courage de la part du malade qui s'y soumet, et de patience de la part du chirurgien qui la pratique ; ses chances sont également incertaines, et le résultat final n'est pas plus avantageux. Dans un cas où M. Moreau fils, de Bar-sur-Ornain , a pratiqué cette opération , l'extrémité inférieure du péroné n'étant point malade , on fit l'extraction de l'astragale tout entier et la résection de la partie inférieure du tibia. L'extrémité inférieure du péroné détermina le renversement du pied en dedans, et après la guérison le malade resta estropié. On ne dit point , ce qui est vraisemblable, -si l'individu se soumit à l'amputation de la jambe , à laquelle on aurait dû , de prime-abord , avoir recours. Le chirurgien que nous venons de citer a pratiqué , dit-on , avec succès la résection de l'articulation radio-carpienne ; toutefois, malgré l'extrême impor> tance de la partie conservée , nous pensons que la forme et les mouvemens de la main ont dû subir une telle altération qu'elle est devenue à peu près inutile.

DE LA CHIRURGIE. toi

Eu résumé , faire de la résection des extrémités articulaires des os affectées de carie un mode opératoire général comparable à l'amputation des membres , et pouvant même remplacer avec avantage cette dernière opération, c'est donner à l'idée de White une extension abusive * y mais , restreinte aux articulations des membres supérieurs, et plus spécialement à celle de l'humérus avec l'omoplate, la résection est un progrès réel de la Chirurgie moderne. On ne doit point s'exagérer la fré* quence des cas où l'on peut y recourir. En effet, ce serait surtout dans les caries commençantes des articulations qu'on pourrait s'en promettre de grands avantages; or, dans ces cas , les malades reculent devant l'idée d'une opération aussi grave; et lorsqu'ils désespèrent de conserver le membre et sont prêts à tout, l'état des parties molles, les forces de l'individu, ne permettent de songer à. autre chose qu'à l'amputation. Tel est le résultat particulier d'une pratique de vingt-cinq années pendant lesquelles j'ai fait plusieurs centaines d'amputations pour des caries aux jointures. t j t t t

Les faits nous manquent pour décider de la valeur des nouvelles opérations proposées pour rendre aux fragmens non consolidés d'une ancienne fracture , la disposition à se réunir avec solidité. Il y a ici défaut absolu d'observations authentiques pour décider si l'introduction d'un séton , ou la résection des extrémités correspondantes de deux fragmens ou d'un seul d'entre eux , sont plus habiles à reproduire l'aptitude à la consolidation que ne l'est l'ancienne méthode d'exaspérer les surfaces de la cassure en les frottant l'une cpntre l'autre, puis en faisant plus méthodiquement et en prolongeant l'application de l'appareil contentif. Ce n'est point sur de simples ouïdire , ce n'est point sur des annonces de gazette ou de simples assertions , qu'on peut asseoir son opinion en semblable matière. Le raisonnement est favorable à de semblables tentatives , et

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nous ,nîhé«tons. pa* à les proclamer ingénieuses. C'est encore le chirurgien anglais White *' auquel appartient la première idée de la «section des bouts d'os 'dans les cas de fausse articulation succédant a une fracture non-consolidée : elle lut , dit-il , pratiquée avec succès sous ses yeux , sur un jeune garçon doiit une f fracture du bras notait [point consolidée au bout de six mois. *; pareille' tentative a-été depuis fatale aux malades sur • lesquels elle a, été faite; l'inflammation érysipéiatojihlegmoneuse , puis la gangrène du membre et la mort des malades en ont été l*>suite. Le danger serait moindre si Ton se contentait d'introduire simplement un séton entre les surfaces et de l'y laisser, durant quelles jours , comme font fait, dit-on , avec Succès, feu M^Pcrcy et un chirurgien de Philadelphie^ mais aussi la disposition agghitinative ne sera pas aussi coïnpflètcment reproduite p*àr l'introduction èt le séjour prolongé d'un* mèche délinge effilée entre les bouts d'os, qu'elle le serait par le retrancnement de ces extrémités qu'on aurait fait sortir à la faveur* d'une incision pratiquée sdr le côté externe du bras et de la cuisse, car c'est seulement pour les cas de fracture non-consolidées de ces deux membres, dans chacun-descjuëls n'existe qu'un seul 6s, que la résection a été proposée. 1res incohvéniens résuhans d'une fausse articulation existant vers la partie moyenne de l'humérus ne sont point tels qu'on ne puisse y remédiër en quelque sorte ' à la faveur d'une double gouttière en bois'niincè ou bien en cuir épais, dans laquelle oh renferme la partie du bras vicieusement flexible ; mais il n'en est pas de même dans les cas de non-consolidation du fémur; le malade ne peut guère se soutenir et se traîner soutenu par des béquilles, et son existence est alors si pénible, qu'il n'hésite point à se soumettre à l'amputation.

» Trausact. Philosoph. 1760.

a Cases unil rcmarks in surgery

DE LA CHIRURGIE. io3

§ XX vu.

AMPUTATIONS ,DflS MLEMB^SS.

Moins prodiguées que jadis, ces opérations oqt,subi de nos jours d'importantes modifications ,, dont lesuaip^ relatives, à la manière 4'ppércr et dont les autres rendent Jes #>ins. consécutifs à l'opération. Les progrès de l'art tfan* la ligature des. artères^ blessées ou affectées d'anévrisme, et.fJans la résec-, tion des extoémités articulaires des os , ont , connue nous l'avons vu précédemment, diminué. le nombre des cas amputation^ Toutefois, U est enœreune/o^dla&ct^ns dans lesquelles , c'est seulement en sacrifiant un. . membre qu'il est, possifjje de conserver les jours des malades P Tels sont les, plaies inégales résultant de r ablation d'un membre ,par un boule t /Ou tout autre, projectile , , les écrasemens complets d'une . partie ,. les suppurations abondantes et intarissables qui conduisent les malades: à la mort des articulations , les

cancers , la gangrène et enfin certaines ankyloses dans lesquelles la soudure s'est effectuée dans.. une telle position des ,parties du membi*e , qu'il est moins utile qu'incommode, r

Il semblait difficile d'ajouter quelque chose à la ; perfection des procédés opératoires relatifs aux amputations. L'art de suspendre le cours du sang dans le membre pendant la durée, de l'opération, celui de diviser les parties molles en plusieurs temps , et de manière à éviter,la dénudation de l'os et la conicité du moignon, avaient été l'objet des travaux des chirurgiens les plus distingués des trois derniers siècles., parmi lesquels Ambroise Paré et J.-L. Petit doivent être nommés au premier rang. Presque toutes les amputations possibles avaient été tentées, soit dans la continuité des os , soit dans leurs articu-

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latioiis ; il restait cependant encore quelque chose à faire pour rendre les procédés opératoires plus sûrs , plus expéditifs , et surtout accélérer la guérison de la plaie qui succède à l'amputation. Si Ton en excepte la réunion immédiate des chairs divisées , rien n'a été innové par rapport aux amputations circulaires pratiquées dans la continuité des os ; l'on a , au contraire, fait subir d'importantes modifications àux extirpations des membres , autrement appelées amputations dans les articles.

Et d'abord j en commençant par celle que Ledran père pratiqua, pour la première fois, dans l'articulation de l'humérus avec l'omoplate ; d'une part , pour pouvoir l'exécuter avec autant de sécurité et plus de célérité, on a imaginé de faire saisir et comprimer par un '' aide le lambeau dans lequel se trouve l'artère brachiale , afin d'en faire la ligature après avoir effectué la complète séparation du membre-, et d'autre part a on a voulu substituer , au procédé de Lâfaye , des manières plus expéditives de tailler les lambeaux et d'opérer la désarticulation. J'ai six fois, sur sept, pratiqué avec succès l'amputation du bras, dans son articulation avec l'épaule, en faisant , comme Lafaye , un lambeau externe trapézoïde , au moyen d'une incision transversale pratiquée à quatre travers de doigt, au-dessous de l'acromion, et de deux incisions antérieure et postérieure tombant perpendiculairement sur les extrémités de la première , puis en relevant le lambeau formé par les tégumens et le muscle deltoïde : on ouvre le capsule articulaire , coupant les tendons des muscles qui s'insèrent aux tubérosités de la tête de l'humérus , portant celle-ci en dehors , appuyant le couteau contre sa partie interne et le faisant glisser le long de l'os pour tailler le lambeau axillaire qu'un aide intelligent saisit avant que la section en soit achevée , pour aller aii devant de l'hémorragie par la compression de l'artère brachiale.

DE LA CHIRURGIE. io 5 Deux à trois minutes sont nécessaires pour accomplir toutes ces manœuvres , tandis qu'on met moitié moins de temps en employant , pour la séparation de l'humérus d'avec l'omoplate , ' un procédé analogue à celui dont se sert sur nos tables , un découpeur habile. C'est ce qu'ont fait , avec succès , d'abord , M. le professeur Dupuytren , et mieux encore MM. Champesme et Lysfranc , en s'y prenant de la manière suivante :

Le premier fait relever et soutenir le bras à angle droit sur le tronc , se place à son coté interne , saisit d'une main le deltoïde, le soulève, et de l'autre enfonce sous le muscle un étroit couteau qu'il plonge d'avant en arrière au niveau du sommet de l'apophyse coracoïde , puis rasant avec l'instrument la tête de l'humérus , il descend entre cet os et le deltoïde , taillant ainsi le lambeau externe qu'il achève en dédolant : abaissant alors fortement le bras, il porte le tranchant du couteau sur le ligament capsulaire , qu'il divise en même temps que les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux, sousscapulaire , longue portion du biceps , et taille en descendant le lambeau interne, qu'il saisit avant d'en achever la section. Il n%st pas besoin de dire que, pour pouvoir faire ainsi lui-même la compression de la brachiale, l'opérateur confie à un aide le bras qu'il va détacher.

M. Lysfranc laisse le bras à amputer pendant sur les côtés du tronc , seulement il porte le coude en avant et en dedans du côté de la région épigastrique , avant de plonger un long et étroit couteau dans l'articulation dont les surfaces sont séparées de plusieurs lignes , lorsque l'extrémité thoracique est abandonnée à son poids et pend sur le côté. Pour pénétrer dans l'articulation , l'on place la pointe du couteau à deux tranchans , tenu obliquement , sur cette dépression triangulaire qu'on- voit au devant du moignon de l'épaule au-dessous de l'extrémité scapulaire de la clavicule , et on l'enfonce de cette manière entre les apophyses

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acroraion etcoracoïde. Du même coup Ton ouvre l'articulation, ou contourne la tête de l'humérus et l'on taille le lambeau externe; l'os ainsi désarticulé , la tête de l'humérus s'éloigne de plus en plus de la surface glénoïde de l'omoplate ; on taille le lambeau interne, on le saisit, on comprime et on lie l'artère «brachiale comme dans les autres procédés , sur «lesquels celui-ci l'emporte incontestablement pour la célérité de son exécution.

Mais d'abord, ces procédés opératoires, et cela «ans en excepter aucun , Supposent l'intégrité ou plutôt l'état sain des parties molles qui environnent l'articulation. D'une exécution brillante et facile sur le cadavre , principalement si l'on a eu le soin de choisir un individu peu chargé de graisse et de chairs, ils deviennent d'une pratique longue et liaboiieuse, si le votara^ l'embonpoint, le gonflement des parties , l'induration empêchent les os de s'écarter, les parties molles de s'alonger, les dépressions naturelles de s'apercevoir. La pointe du couteau peut alors se fourvoyer , et l'on perd en ce cas le seul avantage qu'on s'est promis de cette manière d'opérer, la célérité, avantage bien, mince -dans une opération apssi importante.

Quel que soit le procédé dont en fasse usage, la surface glénoïde de l'omoplate est couverte ipar deux lambeaux, l'un supérieur ou externe , et l'autre inférieur ou interne \ et comme son plus grand diamètre est vertical, on a cru qu'il vaudrait mieux tailler un lambeau antérieur ët un lambeau postérieur afin de réunir d'avant en arrière. Les lambeaux se trouveront alors moins écartés vers leur base , et cette partie de la plaie risquera moins de rester fîstuleuse.Lepus alorss'écoulera, dit-on, avec plus de facilité ; mais on a oublié que le malade remis dans son lit, et l'épaule , du côté de l'amputation , reposant sur un épais coussin , le poids du pus le porte d'avant en arrière et de haut en bas, quelles que soient la disposition et la forme des lambeaux ; et qu'une différence de deux lignes à peine , entre les

DE LA CHIRURGIE. io 7 diamètres vertical et transverse de la cavité glénoïde , est trop . peu de chose pour qu'il ne soit point indifférent de réunir les lambeaux de parties molles do dedans en dehors ou d'avant en arrière. Enfin si Ton fait un lambeau en avant et l'autre en arrière de l'articulation 4 la masse glétfcu'de du scapulum ne tendra-telle point à tenir les deux lambeaux écartés vers leur base, et à en empêcher la réunion? Du reste, je ne connais jusqu'à présent aucun fait d\*mputation du bras dans l'article exécuté sur tevivant, autrement que selon le procédé de- Lafaye, modifié seulement dans ce qui est relatif & la' ligature des vaisseaux. . ... -

Noiis n'indiquerons que ^ir la blâmer ,-U'Unptitation dû coude, à laquelle l'amputation du bras, dans sa Jébntinuitéi, est toujours préférable* • * x

L'éktirpafeon des membres 1 Jinfériètn^V ^-«^t^^re l'amputation de la cuisse dans ^articulation eoxoifémforale , n'avâit été; jusqu'à ces derniers tèmps , pratiquée que 7 dans les* cas oh soit la nature , soit un accident , payant feite aux trois qtfàrts^ le chirurgien avait seulement achevé l'entière séparation' du membre; mais les guerres sanglantes dont l'Europe -a été le théâtre; durant les dernières années du dix-huitième et le commencement du dix-neuvième siècle , ont fourni plusieurs ocea- . sions de la pratiquer méthodiquement et de la placer au nombre des opérations soumises à des règles fixes. C'est ainsi que MM. Larrey et Guthrie l'ont faite, avec succès, sur les champs de batiille; le premier en liant d'abord l'artère ' crurale dans le pli de l'aine , au-dessus de la naissance de la fémorale profonde ; le second, en se contentant de la faire comprimer sur la branche du pubis ; tous deux taillant ensuite un lambeau interne , puis un lambeau externe qu'on ajoute l'un à l'autre après avoir lié les branches des artères obturatrice , honteuse, fessière et ischiatique , à mesure qu'on les coupe. Des bandelettes agglu-

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tinattves et quelques points de suture les maintiennent appliqués , dans la vue de procurer , sinon la réunion immédiate de toute la surface de la plaie , au moins d'en diminuer Ténorme étendue en l'obtenant sur quelques points. La difficulté n'est point ici , comme on le sent bien , de séparer le membre ; elle est tout entière dans les accidens inflammatoires et l'énorme suppuration qui doivent résulter d'une plaie aussi étendue.

Nous avons pratiqué une seule fois la séparation de la jambe dans l'articulation du genou , et reconnu que cette opération , faite par Fabrien de Hilden, Hoin et J.-L. Petit, doit être abandonnée pour l'amputation de la jambe ou de la cuisse ; la première pratiquée le plus haut et la seconde le plus bas possible , attendu que s'il est très-facile et très-expéditif de séparer la jambe en pénétrant dans l'articulation au-dessous de la rotule , puis en taillant aux dépens des chairs du mollet un lambeau des parties molles pour en recouvrir la masse articulaire des oondyles du fémur, il est difficile de procurer l'agglutination immédiate , et qu'après l'avoir péniblement ôbteuue , on conserve un moignon volumineux par le bas , sorte de massue à la surface de laquelle la cicatrice reste exposée à des pressions douloureuses qui , à chaque moment , peuvent en effectuer la rupture.

U n'en est pas de même de l'amputation partielle du pied . pratiquée dans les articulations à peu près parallèles de l'astragale avec le schaphoïde , et du calcaneum avec le cuboïde : inventée par Chopart en 179,3, cette opération a pour avantage de conserver le talon , partie du pied sur laquelle la jambe transmet sans incon venions le poids entier du corps.

L'amputation partielle du pied conserve aux malades la presque totalité du membre , dans les cas où jadis l'on était forcé de recourir à l'amputation de la jambe. Elle se fait sur une partie plus éloignée du troue que cette dernière opération ;

elle est , par conséquent, moins grave , elle est en outre d'une exécution incomparablement plus facile et plus prompte. Mais on n'obtiendra ce dernier avantage qu'en tombant du premier coup dans les articulations qu'on se propose d'ouvrir 5 on y parviendra sûrement en prenant pour guide la saillie que forme , vers le bord épais du pied , la tubérosité du schaphoïde , éminence à laquelle s'insère le tendon du muscle jambier postérieur. Quel que soit l'état d'embonpoint du malade , et lors même qu'il y aurait un commencement d'engorgement et d'infiltration des graisses sous-cutanées , il est facile de reconnaître cette sorte d'apophyse , en arrière de laquelle se trouve immédiatement l'articulation dans laquelle il s'agit de pénétrer. Témoin d'une opération de ce genre, faite sur le vivant, dans le temps de mes études , je vis l'opérateur tailler , à l'imitation de Chopart , un assez grand lambeau demi-circulaire sur les téguraens du coude-pied, puis chercher long-temps l'articulation qu'il devait ouvrir. Vainement s'aidait-il de la vue d'un pied osseux et d'un autre pied modelé en cire , le tranchant de son bistouri ne tombait point sur la ligne qu'occupe l'articulation de l'astragale avec le schaphoïde ; et ce fut seulement au bout d'une demi-heure que cette jointure fut ouverte. Réfléchissant sur le meilleur moyen de la rencontrer sur-le-champ , je vis bientôt que rien n'était moins sûr que de mesurer par deux travers de doigt la distance entre l'articulation du pied avec la jambe , et celle du schaphoïde avec l'astragale , l'intervalle devant être tantôt plus grand et tantôt plus petit , selon la grosseur des doigts de l'opérateur et la grandeur des pieds du malade. A la place de cette mesure variable , et par conséquent infidèle , je choisis pour point indicateur la saillie formée par la tubérosité de l'extrémité interne du schaphoïde. Assuré de la bonté de ce procédé par de nombreux essâis sur les cadavres , je l'enseignai dans mes cours particuliers de Chi-

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rurgie. La promptitude et la facilité avec laquelle je pénétrais dans les articulations, en prenant pour guide la tubérosité du schaphoïde, ajoutèrent à l'admiration que conçurent, pour l'ingénieux procédé de Ghopart , les médecins anglais venu» à Paris en 1801 , durant la courte trêve connue sous le nom de paix d'Amiens. L'amputation partielle du pied était alors pour eux une opération nouvelle : l'interruption des communications pendant la guerre , et le peu de publicité qu'avait eu l'observation de Chopart , seulement publiée dans un journal scientifique, leur en avaient entièrement dérobé la connaissance.

L'hôpital Saint-Louis , qui , de tous les hôpitaux de la capitale , est celui où se pratique le plus grand nombre d'amputations , m'ayant fourni plusieurs occasions de mettre ce procédé à exécution sur le vivant, j'ai cru devoir lui faire subir les deux modifications suivantes : au lieu de tailler un lambeau supérieur, dont la conservation est souvent impossible en raison de 1 état ulcéreux des tégumens du dos du pied, je pose de suite le tranchant du couteau sur la ligne articulaire, et j'ouvre l'articulation du premier coup sans m'exposer à perdre de vue la ligne précise qu'elle occupe ; sans compter qu'il vaut mieux recouvrir entièrement les surfaces articulaires avec le lambeau taillé aux dépens des chairs de la plante du pied , de manière à ce que la cicatrice linéaire ne se trouve point sur l'extrémité antérieure du moignon , et ne soit pas par conséquent sujette à se déchirer par l'effet d'un coup ou d'une chaussure trop étroite. En outre, en coupant les chairs de la plante du pied , je tiens le couteau obliquement et de manière à donner à la partie interne du lambeau une épaisseur à peu près égale à celle de son bord externe. Les malades ainsi opérés, marchent facilement chaussés d'une bottine, et vaquent aux travaux les plus pénibles sans que la tendance que devrait avoir le talon pour se relever par l'action des raus-

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des du mollet , et que neutralise le poids du corps porté tout entier sur l'extrémité antérieure du calcaneum , leur cause aucune incommodité.

Pour obvier à œtinconvément imaginaire, mais surtout pour conserver plus de longueur au pied , et , par conséquent , à la base de sustention plus de largeur et de solidité , M: Lysfranc , suivant en cela les traces de G arengeot et de Percy , a rerois en pratique l'amputation dans les articulations tarso-méta tarsiennes. Cette opération , bien plus laborieuse que la précédente, car les articulations de cinq os du métatarse avec les trois os cunéiformes et le cuboïde, sont moins faciles à ouvrir et ne se trouvent pas exactement sur la même ligne , en sorte que si Ion ajoute le nombre et la force plus grande des ligamens plantaires , lesquels rendent la désarticulation presque impossible tant qu'on ne les a point coupés ; cette opération n'a , je crois , point encore été pratiquée sur le vivant , et les occasions d'y recourir doivent être infiniment rares. En effet , les caries des os du pied , maladies pour lesquelles on fait le plus ordinairement ces sortes d'amputations , ont presque toujours leur siège dans les os spongieux du tarse et dans les articulations tarso- métatarsiennes. Cependant cette amputation ayant l'avantage de conserver une plus grande partie du pied, et surtout l'insertion du tendon du muscle jambier antérieur , antagoniste naturel de ceux du mollet , capable de relever dans la progression le bout du pied mutilé, les difficultés de son exécution ne doivent pas détourner d'y avoir recours toutes les fois que les bornes du mal en laissent la possibilité.

Conduire à une prompte guérison te malade qui, pour sauver ses jours , a consenti au sacrifice de l'un de. ses membres, importe plus encore , peut-être, que l'en débarrasser avec célérité. En effet , si à la suite d'une perte semblable l'individu reste condamné aux chances incertaines d une guérison longue