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et pénible, le chirurgien aura fait pour lui moins qu'il n'en devait attendre; aussi c'est à accélérer la guérison des plaies résultantes de l'amputation que se sont surtout appliqués nos contemporains : pour cela ils ont tenté et obtenu la réunion immédiate de ces plaies , dont les pansemens étaient jadis si douloureux: et la cicatrisation si lente et si tardive.

C'est encore à la Chirurgie anglaise que nous sommes redevables des premiers essais en ce genre , et vers la fin du dixhuitième siècle on donnait à la réunion immédiate des plaies, après l'amputation des membres , le nom de méthode anglaise; comme on avait auparavant appelé philosophie anglaise les découvertes et les travaux de Locke et de Newton sur l'origine des idées et le mécanisme de l'univers. Au Heu d'abandonner à la suppuration les lambeaux des chairs et des tégumens conservés pour recouvrir les os et prévenir la conicité des moignons , rien n'était plus naturel et plus simple que d'en essayer l'agglutination immédiate ou la réunion par première intention pour parler le langage de l'Ecole. Cependant les chirurgiens , pour la plupart hémaphobes , avaient à peine scié l'os et lié les plus gros vaisseaux , qu'ils se hâtaient de terminer l'opération en couvrant le moignon, ou plutôt en bourrant la plaie de bourdonnets et de plumasseaux de charpie molle ou saupoudrée de colophane , afin de réprimer le saignement des plus petits vaisseaux , remplissant ainsi de ces substances , véritables corps étrangers , le cône creux auquel devait ressembler la surface amputée. Qu'arrivait-il alors? une vive inflammation de la plaie avec une fièvre traumatique proportionnée ; et lorsqu'au troisième ou quatrième jour après l'amputation l'on procédait au premier pansement , l'on trouvait la suppuration à peine établie; les brins de -charpie engagés dans les chairs tuméfiées ne pouvaient être retirés sans tiraillemens et sans douleurs* La surface du moignon , après cette sorte d'éplu-

DE LA CHIRURGIE. n3 chement , était douloureuse et saignante ; Inflammation en était augmentée, et, par conséquent, l'établissement de la suppuration rendu plus pénible. La levée du premier appareil était regardée par les malades comme une seconde opération presqu aussi douloureuse que l'amputation elle-même ; et ce préjugé, nuisible à la tranquillité d'esprit, si favorable au succès après les opérations chirurgicales , n'est point encore entièrement détruit. Toutefois , depuis le commencement du dix-neuvième siècle , les partisans des réunions immédiates à la suite de l'amputation des membres deviennent chaque jour plus nombreux ; quelques vieux praticiens seuls persistent encore dans les idées avec lesquelles ils ont vécu. Les avantages de la nouvelle méthode sont pourtant incontestables.

B n est pas toujours possible , il est vrai , d'obtenir la réunion immédiate à la suite de l'amputation des membres ; trop d'irritation , <et par suite l'inflammation suppurative des surfaces saignantes , une couche trop épaisse de sang coagulé interposée, y mettent assez souvent obstacle ; mais alors même la réunion immédiate doit être tentée ; car ne vaut-il pas mieux couvrir la plaie de chairs molles et tièdes que 4a soumettre au contact plus où moins irritant de la charpie ou de tout autre corps étranger ? il est bien difficile 4 -pour ne pas dire impossible , de décider , à priori, de l'impossibilité de la réunion immédiate dans le plus grand nombre des cas , nouvelle raison de la tenter et de l'adopter comme méthode générale de traitement , à laquelle on restera fidèle tant qu'il n'existera aucune contr 'indication. < î**

Voici , selon nous , quelle est la manière la plus sûre de procurer la réunion immédiate des plaies , que nous avons des premiers adoptée , et dont , jusqu'à ce jour, nous avons été l'un des plus ardens promoteurs. D'abord il importe de faire la section des chairs et des os le plus nettement possible, de

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manière à ce que la surface du moignon soit parfaitement égale ; et pour cela on se sera servi de couteaux bien trancha ns, qu'on aura fait agir par traction et non par pression. Les tissus ainsi divisés avec le moins de résistance et de dilacération possible, n'ont éprouvé que le degré d'irritation nécessaire à l'inflammation adhésive. En second lieu, on aura lié avec soin les plus petites artères, et pour cela on aura commencé par le vaisseau principal du membre , parce que , outre qu'il est celui dont l'hémorrhagie est la plus redoutable , l'artère principale et ses plus grosses branches étant liées et la compression jusque là exercée étant interrompue , le sang qui s'élance dans le moignon ne pouvant trouver dans ses principaux canaux un libre cours , se jette en plus grande quantité dans les collatérales, de manière à jaillir , et par-là rendre évidentes et faciles à lier des artérioles qui eussent sans cela' échappé aux recherches de l'opérateur. Il vaut mieux lier plus que moins , et la gloire puérile d'achever un peu plus tôt l'opération ne saurait être mise en balance avec les inconveniens qu'entraîne l'omission de quelques artérioles dont on croirait pouvoir impunément négliger la ligature. Resserrées par le spasme qu'occasionne le contact des instrumens et de l'air, elles ne laissent pas échapper une seule goutte de sang ; mais le malade remis dans son lit , et la circulation venant à se ranimer , une couche de sang s'interpose entre les surfaces mises en contact, et , pour peu qu'elle ait d'épaisseur, ce caillot en empêche la réunion.

Pour éviter ou pour modérer du moins le suintement nuisible à l'agglutination immédiate, il convient encore d'appliquer à nu sur la partie du membre conservée , une bande roulée , laquelle exerçant une pression modérée, présente encore l'avantage de soutenir les chairs et d'empêcher leur rétraction consécutive. Enfin , comme tout excès d'inflammation ainsi que tout saignement un peu considérable peuvent, en

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rendant» la suppuration inévitable , s'opposer à la réunion immédiate , on a encore proposé divers moyens pour rassurer.

Gomme elle est impossible dans les points de la surface de la plaie , occupes par les ligatures , on a diminué , autant que possible , le volume de ces dernières , et l'on n'a embrassé que les artères elles-mêmes , évitant avec soin de comprendre avec elles les nerfs dont elles sont ordinairement accompagnées et dont la constriction douloureuse est surtout une cause d'accidens , si l'on n'a pas l'attention de serrer la ligature avec une telle force que le nerf soit à l'instant désorganisé dans le point sur lequel le fil est appliqué ; un seul fil ciré rond et mince suffit à étreindre les vaisseaux du plus gros calibre , surtout si l'on a l'attention de n'embrasser que l'artère , et si le fil est de bonne qualité. Ici , comme dans l'opération de l'anévrisme, l'on a moins à craindre les hémorrhagies consécutives que si l'on employait de larges ligatures. Toutefois il est impossible qu'un paquet de fil ne reste entre les lèvres de la plaie récente; seulement on le place dans l'angle le plus déclive , de manière à ce qu'il soit une sorte de filtre le long .duquel s'écoule la suppuration qu'occasionne sa présence. Il occupe peu d'espace ^ car on a eu soin de réduire sa grosseur de moitié , en coupant près du vaisseau l'un des deux brins de chacune des ligatures. Les couper tous deux près du nœud qui embrasse l'artère , et laisser celui-ci dans l'épaisseur du moignon , à la surface duquel on applique les lambeaux que les emplâtres agglutinatifs maintiennent réunis, occasionne constamment des abcès consécutifs par lesquels la guérison définitive est de beaucoup retardée. Vainement a-t-on cherché à faire les ligatures avec de la soie, ou mieux encore de la corde à boyau, substance animale susceptible de se décomposer et d'être ensuite absorbée. Les ligatures , ainsi abandonnées au milieu des chaires réunies, ont toujours provoqué des inflammations

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plus oit moins vives, suivies d'abcès consécutifs nécessaires pour leur élimination.

Pour favoriser la réunion immédiate des plaies à là suite de l'amputation des membres * ôh à été jusqu'à proposer de ne réuuir les surfaces que plusieurs heures après l'opération , tenant jusque là lê moignon arrosé avec de l'«au à là glace, de manière à prévenir tout suintement, sans songer que cet excès dë précaution devient nuisible. Les réfrigérans provo* quent une réaction mflàmmatolre ét sappurative» Nulle température n'est plus favorable à l'inflammation adbésive que ne l'est la chaleur naturelle des chairs conservées ^ de même qu'aucun contact n'est plus doux pour les surfaces rapprochées. Écartefc avec soin toute cause nouvelle d'irritation ; par l'effet d'une irritatiofi modérée , dans les tissus divisés , le suintement d'une lymphe plastique déterminera l'adhésion mutueue partout oh il n'y aura interposition d'aucune substance étrangère; eh quatre ou cinq jours la réunion sera complète , excepté dans les points occupés par les ligatures ; mais ce léger suintement , qu'entretient leur présence , n'entraîne aucune réaction fébrile , et n'empêche point les malades de se regarder comme guéris et de quitter lè lit , même avant la chute complète des ligatures.

Qu on ne s étonne point de cette multitude de précautions prises dans la vue d'obtenir la réunion immédiate des plaies qui succèdent à l'amputation des membres^ outre les avantages d\ine guérison prompte et de pansemens à peu près exempts de douleur, il est souvent du phis haut intérêt de l'obtenir. Tel serait, par exemple, le cas d'un malade réduit au dernier degré du marasme , en sorte qu'il fournirait difficilement aux (rais d'une longue suppuration , celui d'une épidémie de pourriture d'hôpital dans lequel on voudrait mettre les surfaces saignantes autant que possible à l'abri du contact de l'air, etc., etc. Aceolh-

DE LA C*UBU*GIE. M7 pagne,Ç tant d avantages , la îeunion immédiate nentiaine aucun

inconvénient, Les abcès consécutifs ne sont , quoi qu'on çn ait dit-, pas plw fréquens que dans l'ancienne méthode , ni les béniorrhagies plus fâcheuses. Ce dernier accident, il est vrai , rend U réunion impossible , sqit en détruisant la disposition ajlliÂfiiv» enit An intoroo&ant entre les surfaces un coais coaeulum: mats il est facile de les faire cesser , soit en liant de nouveau l'artère d'où le sang coule ayee abondance, soit en plaçant la ligature à quelques pouces au-dessus du moignon , sur le vaisseau principal du membre, si c'est lui qui fournit le sang, «4 <û nlutteura inurs s'étant déià écoulés depuis l'amDutation, la reunion est e$£c(uee dans la plws grande partie de fa plaie» La dénudaUon des os est plus sûrement empêchée par le moyen de la réunipn immédiate ; car en suivant cette méthode , l'on n'a point k craindre la rétraction consécutive. On peut la tester çj: l'obtenir à. tout âge; en effet, si, dune part, |a plasticité du sang rend 1 adhésion plus facile chez les jeunes sujets ^ la réaç.tion inflansmatonre , moins vive chez les vieillards, amènera moins jsou vent U suppuration, Enfin , la réunion immédiate est souvent obtenue contre toute attente. Ç 'est ainsi qu'après des amputations oîi , la ligature des vaisseaux ayant été laborieuse, nous avions été obligé de placer avec l'aiguille une ou deux ligatures médiates , nous avons vu la réunion par première intention s'eflectuer bien qu'inespérée. D'autres fois une légère bémorrhagie avait eu lieu ; mais le sang trouvant plus de facilité a s'écouler le long des ligatures qu'à écarter les bords de la plaie médiocrement serrés , la réunion s'opérait encore dans la plus grande partie de la surface du moignon.

Le sens dans lequel se fait le rapprochement des lèvres de la plaie qui succède à l'amputation d'un membre peut encore favoriser la réunion immédiate , et par conséquent y mettre obstacle. Que toujours un angle de la plaie , celui dans lequel

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le paquet des ligatures se trouve placé , en occupe l'endroit le plus déclive , en sorte que leur propre poids suffise pour diriger de ce coté les humidités , produit d'un suintement inévitable.

(Test d'après cette maxime que j'ai cru devoir changer l'ancien précepte de réunir d'avant en arrière , après l'amputation circulaire de la jambe , sous prétexte que ce membre aplus d'épaisseur en travers que d'avant en arrière. La différence est en réalité à peu près nulle entre son diamètre ' transversal et son diamçtre postérieur. Bien plus , après l'amputation de la jambe , la petite portion du péroné conservée se rapproche du tibia, et c'est bien évidemment d'avant en arrière que l'épaisseur du moignon est le plus considérable. Aussi je réunis constamment de dehors en dedans et un peu obliquement d'arrière en avant, de manière que l'angle saillant du tibia se trouve correspondre précisément à l'angle antérieur de la plaie , et ne détruise point la peau , comme il arrive trop souvent lorsqu'on réunit d'avant en arrière. Pour obvier à cet inconvénient très-grave, et si facile à" éviter en réunissant de dedans en dehors , Mv Béclard avait imaginé d'écorner le tibia en faisant la résection de la saillie angulaire , au moyen de quelques traits de scie.

Pour ne rien omettre de tout ce qui est relatif aux perfectionnemens réels qu'a éprouvés , de nos jours , la partie de l'art relative aux amputations , nous terminerons cet article en indiquant les modifications apportées par MM; Boyer et Béclard à l'amputation du premier os du métacarpe , pratiquée dans la continuité de cet os. Cette amputation , préférable , comme l'avait dit Ledran , à l'extirpation du même os , à raison de l'épaisseur du premier os cunéiforme , lequel s'oppose à l'exacte application du lambeau interne , doit être faite en sciant l'os obliquement , comme M. Boyer l'enseigne et comme je l'ai pratiqué bien des fois ; l'on applique alors commodément

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le lambeau à la surface de l'os scié en biseau. Gomme ce

lambeau peu épais couvre mal la surface saignante , M. Béclard proposait détailler obliquement deux lambeaux , l'un supérieur et l'autre inférieur , puis d'en recouvrir l'os , également scié en bec de flûte. Ces derniers perfcctionnemens pourront paraître de peu d'importance aux personnes étrangères à la Chirurgie; mais la partie de l'art relative aux amputations, nous a été transmise tellement enrichie par les travaux des derniers siècles, et spécialement par ceux des membres de l'Académie royale de Chirurgie , qu'on a lieu d'être surpris que nos contemporains trouvent encore à glaner dans ce champ épuisé par tant de moissons abondantes.

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