PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA POITRINE

Le traitement des plaies pénétrantes de la poitrine , longtemps dirigé d'après les principes d'une routine aveugle , a été depuis trente années perfectionné par les travaux successifs de plusieurs membres de cette Académie. Déjà dans le èièle- dernier , Sharp « et notre respectable collègue Valentin * , dont nous déplorons en ce moment la perte récente , avaient démontre par l'expérience et par le raisonnement toute l'absurdité du précepte donné par Guillaume de Salicet \ d'agrandir avec un rasoir toute plaie pénétrante de la poitrine : doctrine bien digne de cet ecclésiastique du treizième siècle , qui regardait comme dangereux de communiquer avec les laïques et comme indécent de s'occuper des maladies propres à l'autre sexe. Il était réservé à notre âge de mettre, en évidence les véritables principes du traitement des plaies pénétrantes de la poitrine , et de les établir sur la double autorité de l'observation et du raisonnement.

Les guerres sanglantes dont / pendant plus de vingt années , l'ancien monde fut le théâtre, ont fourni à notre honorable collègue , M. Larrey.4, de fréquentes occasions de constater de nouveau que rien n'est préférable à la réunion immédiate , dans le traitement des plaies pénétrantes de poitrine , lors même

* Traité d'opérations de Chirurgie, traduit de l'anglais. Paris, 1741-

* Recherches critiques sur la Chirurgie moderne , 177a, page 57 et suivantes.

3 Chirurgia, lib. 11 , cap. 12.

4 Mémoires de Chirurgie militaire.

qu'une hémorragie avec épanchement de sang complique cette espèce de blessure. L'un de nous ayant , dans Tune des opérations les plus hardies dont les fastes de notre art conservent la mémoire , pratiqué la résection de deux côtes , puis excisé Ja plèvre épaissie et cancéreuse dans une étendue d'environ .six pouces carré», vit l'air se précipiter , ou , pour mieux dire , s'engouffrer dans cette ouverture, comprimer le poumon, l'affaisser, et suspendre complètement la respiration dans la moitié correspondante de la poitrine. L'oppression, d'abord extrême , ne tarda pas à diminuer : l'action du poumon opposé suffit parfaitement à l'entretien de la vie ; et l'opération eût obtenu un succès complet et durable , si le chirurgien avait possédé l'heureux secret de s'opposer à la récidive des affections cancéreuses. Quoi qu'il en soit , cette observation célèbre , jointe à une multitude d'autres faits , vient à l'appui du raisonnement , et offre l'avantage de prouver , sans réplique , la vanité des craintes qu'inspirait aux anciens le danger de la suffocation aux cas où , un épanchement quelconque empêche toute respiration dans l'un des côtés du thorax.

Bien que ce point «de doctrine parut fixé et comme consacré par l'assentiment unanime des chirurgiens français , l'un d'eux ayant cru devoir s'en écarter dans une catastrophe à jamais déplorable , l'Académie de Chirurgie . sans se livrer à l'examen des motifs qui ont pu déterminer une conduite aussi étrange , a cru devoir proposer pour sujet du prix qu'elle doit décerner en 1826, la question suivante :

« Déterminer par l'observation , l'expérience et le raisonne- » ment » (c'est-à-dire par tous les moyens que l'esprit humain possède pour arriver à la connaissance de la vérité , si l'on y ajoute le calcul ) , « déterminer par l'observation , l'expérience » et le raisonnement , quelle est la méthode préférable dans '» le traitement des plaies pénétrantes de la poitrine. »

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INVAGINATION DES INTESTINS.

, L'introduction du bout supérieur dan* |e bout in férié iu* v faite dans la vue d'en déterminer l'adhérence mutuelle . et de guérir ainsi le* plaies transversales de l'intestin grêle* (est, une méthode plus ingénieuse qu'efficace , et qui , jusqu'à c* moment, entraine un tel danger qu'on y a renoncé généralement , malgré quelques exemples d'un heureux succès. Des expériences nOu-< velles semblent devoir remettre l'invagination en crédit, et sont de nature à encourager les chirurgiens à la pratiquer avec plus d'espoir de réussir. Il résulte d'une suite d'expériences et de recherches que M. Jobert a soumises à l'Académie et qu'ont vérifiées ses commissaires , que si , comme l'a fait ce jeune et habile expérimentateur , on. pratique l'invagination en ayant le soin préliminaire de renverser en lui-même le bout inférieur , , de manière que le bout supérieur y étant introduit , sa tunique externe ou péritonéale se trouve en contact avec, la membrane analogue appartenante au bout inférieur, l'adhérence s'établit avec facihté entre ces tissus identiques. Par cette heureuse modification on fait cesser le plus puissant obstacle * la réunion des parties invaginées , empêchement invincible , d'où , comme je l'ai dit le premier, naît Timpossifc^ d'une agglutination immédiate entre des membranes aussi diverses que le sont les tuniques muqueuse et séreuse du tube intestinal.

Le renversement du bout inférieur en lui-même et l'intussusceptiondu bout supérieur , plus faciles dan* les cas de plaies pénétrantes de l'abdomen avec section transversale et complète du tube intestinal qu'à la suite dès hernies étranglées avec

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gangrène , seraient au besoin facilités par l'immersion du bout inférieur dans l'eau tiède. Cette immersion , en faisant cesser l'état de contraction et de resserrement , favoriserait singulièrement l'intus-susception du bout supérieur dans le bout inférieur. Elle se fait sans détacher le mésentère , et par conséquent sans aucun danger d'hémorragie. Les chiens sur lesquels l'invagination a été faite, ayant été ouverts plusieurs semaines après l'expérience , les commissaires de l'Académie ont constaté que de l'union des intestins invaginés , résulte un simple épaississement des parois dans le point ou l'adhérence est établie ; sorte de valvule plate qui ne s'oppose point au cours libre et facile des matières.

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En assurant ainsi le succès de l'invagination, <wi rendra de plus en plus rare la dégoûtante infirmité connue sous le nom d'anus contre nature. Ces fistules stercorales, suite des plaies pénétrantes de l'abdomen et plus souvent des hernies avec gangrène du tube intestinal , deviendront de moins en; moins communes ; à mesure que la Chirurgie deviendra plus habile à les prévenir. On les rencontre encore quelquefois dans la pratique , et pour les prévenir ont été imaginés divers procédés analogues et presque semblables ; ce qui ne doit pas surprendre, car, dès qu*én Chirurgie une indication se trouve nettement déterminée , rien n'est plus facile que d'imaginer les moyens d'y satisfaire.

Ce furent ver* l'année 1786 que Desault enseigna , pour la première fois , que le véritable obstacle à la guérison des anus artificiels existait dans l'éperon résultant de l'adosse ment des

DE LA CHIRURGIE. 3i deux bouts de l'intestin divisé , sorte de digue au cours nature) des matières. Il proposa d'affaisser en le comprimant avec une tente de charpie introduite par la plaie extérieure , l'angle aigu formé par l'adhésion des extrémités intestinales. Des guérisons obtenues à TCïôtel-Dieu et consignées dans le Journal de Chirurgie , établirent l'efficacité de cette méthode qui, en ce moment encore , est plus avantageuse et surtout fait courir moins de danger aux" malades que les divers procédés qu'on a proposé d'y substituer. Cependant , vers la fin du siècle dernier (1798), un médecin allemand, Frédéric Smakalden , proposait d'abréger les lenteurs du traitement, en perçant la cloison qui s'oppose au passage des matières du bout supérieur de l'intestin dans son bout inférieur. Cette perforation n'est point sans danger; car si l'adhérence des parois respectives de l'intestin n'est pas complète , un épanchemeht mortel s'effectue à la surface péri toné aie. Il ne paraît point au reste que Smakalden ait eu occasion de mettre en pratique son procédé.

Fendre la cloison résultante de l'adossement des parois correspondantes de l'intestin, était le moyen le plus- naturel et le plus simple de remplir l'indication : aussi le professeur Physik , de Philadelphie , réussit-il dès l'année 1802 à obtenir la guérison complète d'un anus artificiel , en traversant d'abord l'éperon avec un fil, puis en le fendant avec des ciseaux mousses vers la pointe , depuis le bord saillant de la cloison jusqu'au point occupé par le fil dont on l'avait préliminairement traversé. Ce fil, placé plusieurs jours avant l'incision, rend l'adhérence des parois adossées plus certaine, et l'on peut alors fendre , sans danger , la cloison formée par cet adosse ment. En 18 12 , notre collègue M. Dupuytren , dans le but de rendre cette adhérence nécessaire encore plus sûre, a imaginé une pince à bords mousses et dentelés , laquelle opère

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en plusieurs jours là division que les ciseaux effectuent en un i us tan t. Ce dernier procédé paraît exposer le péritoine à une inflammation plus vive!, cap les deux branches de instrument introduit dans les deux bouts de l'intestin, n'agissent que par pression , et ne peuvent opérer la solution de continuité qu en effectuant une sorte de plaie contuse. Le petit nombre dmdividua sur lesquels cette pince a été essayée , n'ont point éprouvé à la vérité d'inflammation du bas-ventre ; ilsr ont guéri , conservant un reste de suintement bien préférable à la fistule stercorale qui existait avant la division des bouts adossés. Mais en voilà trop peut-être touchant un point de Chirurgie sur lequel , depuis Desault , il restait peu de chose à faire , et oî| la rareté des observations: rend ta valeur des procèdes opératoires difficilement comparable.

■u: 1 ... g XII.

BANDAGES HERNIAIRES.

Plusieurs* sortes de bandages herniaires présentés à l'Académie , lui ont fourni l'occasion de discuter et nous autorisent à proclamer les véritables principes de leur confection. Tout le monde est d'accord que ces instrumens sont plus nuisibles qu'utiles lorsqu'ils n'ont point été convenablement fabriqués. Après une. multitude de tâtonnemens, d'essais et d'épreuves', on a reconnu que le bandage le mieux approprié à la contention . des hernies inguinales et crurales consiste en une courbe parfaitement élastique, ressort de fer ou d'acier, levier du troisième genre, à l'une des extrémités duquel est placée. la résistance ; et cette extrémité se trouve surmontée d'une pelote , tandis que Textrémité opposée appuie légèrement sur la convexité du sacrum , et que la courbe embrasse la hanche du

côté malade , au contour de laquelle elle doit s'adapter exactement et sur lequel elle se moule, pour ainsi dire. Pour cela il faut non-seulement que le fer du bandage , à la faveur d'une trempe habile , offre un degré d'élasticité moyenne entre la dureté inflexible et l'excessive souplesse , mais encore que , s'il se peut, le bandage soit construit exprès et fait à la mesure' du malade. La pelote ovalaire doit offrir une double obliquité , de sorte que sa face postérieure regardant à la fois en haut et en arrière , soutienne le poids des viscères de l'abdomen qui pèsent dans la direction opposée. Cette pelote, soudée à Tune des extrémités du bandage , fait corps avec lui , et , fixée à la faveur de cette continuité , oppose une résistance invariable à l'effort continuel des viscères contre le point affaibli des parois de l'abdomen. La mobilité de la pelote serait un défaut , et les termes nous manquent pour faire ressortir ici tous les inconvéniens de ces bandages dits anglais, ou garnis d'une pelote mobile à chacune de leurs extrémités , bandages dont une police vigilante devrait empêcher le débit et proscrire l'emploi dangereux. Susceptible, en vertu de la parfaite élasticité de la courbe métallique dont elle fait partie , de s'accommoder aux divers états de l'abdomen , la pelote comprimera plus efficacement l'ouverture herniaire , au moyen d'un coussinet dont elle est garnie , que si on le surmontait d'une vessie remplie d'air , ou qu'on plaçât un ressort dans son intérieur , comme le faisait jadis Juville , le plus habile de nos bandagistes. Enfin les bandages à double pelote sont essentiellement défectueux en ce que , destinés à contenir deux hernies , ils n'agissent efficacement que sur l'ouverture correspondante à la pelote terminale. Dans les cas de double hernie , on doit toujours leur préférer un double bandage.

Des bandages vous ont été présentés , sur lesquels , au moyen d'une coulisse , la pelote pouvait se porter en dedans ou en

dehors , la courbe élastique devenant , par ce mécanisme ingénieux , plus longue ou plus courte ; et nous avons vu de suite que ce faible avantage ne pouvait compenser les inconvéniens inséparables du jeu compliqué d'un instrument qui se détraque avec facilité , et qui , forme de pièces distinctes, quoique assemblées avec précision , n'offrira jamais cette uniformité de courbure, de pression et de force graduée qu'on trouve dans le ressort fait d'une seule pièce. D'autres artistes ont reproduit à vos yeux le bandage circulaire du célèbre Camper, et, ' quelque imposante que soit l'autorité de ce chirurgien , vous n'avez pu taire que ces espèces de ceintures ne jouissent aucunement du mode d'action dont est doué le brayer ou bandage élastique , levier du troisième genre , à la faveur duquel on comprime , avec une certaine force , seulement les deux points opposés ou se trouvent la résistance et le point d'appui , placés , comme on sait , aux deux extrémités du bandage , tandis que la ceinture ou bandage circulaire de Camper exerce sur toute la circonférence de l'abdomen une action presque égale et par conséquent insuffisante sur le point affaibli.

Vous avez frappé d'une juste réprobation certain sbandages dont la pelote était surmontée d'une autre petite pelote destinée à s'engager dans l'ouverture herniaire pour la boucher plus hermétiquement , disait-on , sans prendre garde que la pression du bandage exercée de cette manière, est plus propre à éterniser la maladie qu'à en effectuer la guérison. En effet, la petite pelote engagée dans l'anneau , écarte ses côtés et maintient l'ouverture dilatée ; une pelote bien faite , au contraire , exerce sur ses côtés une pression égale , supplée à leur défaut de résistance , s'oppose à la sortie des viscères , et , par un long usage , seule est habile à procurer la guérison radicale , lorsque le malade se trouve encore à cet âge de la vie ou les organes augmentent en force , en densité et en consistance.