ADÉNOME DE LA PAROTIDE

L’adénome de la parotide est une tumeur formée par la multipli-

cation des tubes et des culs-de-sac glandulaires avec prolifération des éléments épithéliaux.

Cruveilhier est le premier auteur qui ait reconnu ce genre de tumeur dans le sein.

L’adénome parotidien fut étudié par Lebert en 1847 ; j’ai déjà dit plus haut dans quelles circonstances (chap. I).

Etiologie L’adénome parotidien se montre en général pendant l’âge moyen. D’après les observations recueillies par Bauchet(l), l’affection serait plus fréquente de 35 à 40 ans. Cette statistique est basée sur 12 observations que Fauteur regardait comme des adénomes, les uns à peu près purs, les autres contenant des éléments cartilagineux; d’autres enfin formés de cellules épithéliales et d’éléments Fibroplastiques. La tumeur qui fait le sujet de l’observation 4 renfermait ces trois éléments réunis. D’après Després (2), il n’y aurait que deux cas d’adénomes parfaitement prouvés (obs. 5 et obs. 8). M. Broca (3) a opéré deux malades, Fun avait 27 ans, Fautre 21 ans. Dans les deux cas d’adénomes vrais rapportés par Bauehet, les malades avaient vu leur mal commencer avant 30 ans. La malade qui fait le sujet de l’observation 9 s’aperçut de sa tumeur à l’âge de 20 ans. D’après ces quelques faits, on pourrait plutôt admettre que l’adénome de la parotide débute plus fréquemment avant 30 ans. Cependant le malade de M. Verneuil (obs. 18) a eu sa tumeur à 38 ans. Pour M. le professeur Broca, la femme serait plus prédisposée que l’homme à cette affection. Mais il ne faut pas attacher grande importance à cette étiologie qui repose sur un trop petit nombre de faits.

(1) Bauehet. Loc. cit.

(2) Després. Loc. cit.

(3) Broca. Loc. cit., Adénôme, p. 749.

L’hérédité et les diathèse rhumatismales» scrofuleuses, etc., n’ont aucune influence sur le développement de l’adénome de la parotide.

Anatomie pathologique . — Nous sommes loin du temps où l’adénome était pour les auteurs un cancer parotidien. Avant À. Bérard (1841), tousles auteurs qui avaient écrit sur ce chapitre de pathologie, J. B. Siébold (1793. — Dissertatio de squirrho parotidis), Cullerier (1806) (1), Moulinier (de Bordeaux, 1833) (2), rangeaient toutes les tumeurs parotidiennes au nombre des cancers. A. Bérard, le premier, jeta quelque jour sur cette question restée si obscure jusqu’en 1840. Mais à cette époque beaucoup de points restaient inconnus et n’étaient pas suffisamment décrits dans l’excellent mémoire pour la chaire de médecine opératoire. Â partir de 1847, grâce aux travaux assidus et incessants de Lebert et de ses élèves, on commença à découvrir la vérité dans ce genre de tumeurs inconnues jusqu’à ce jour. Quelques années plus tard (1857), Lebert publiait une observation d’adénome parotidien d’une trop grande importance, pour que je la passe sous silence (obs. 8).

Pour Page! (3), les adénomes étaient une transformation de kystes primitivement liquides dont le contenu se résorbait et laissait une tumeur. Velpeau (4), frappé de la facilité avec laquelle la tumeur s’énucléait, la plaçait en dehors de la glande ; c’était une production de formation nouvelle. Ces deux opinions sont complètement délaissées depuis les savantes découvertes de l’école française et l’adénome, dépendance de la glande, ne souffre pas de contestations comme l’enchondrome.

(1; Cullerier. Journ. de méd., t. XXVI, p. 156, observât, du Dr Lacoste (de Tenneins), sur la parotide squirrheuse.

(2) Moulinié. Gaz. des hôp., 1833, t. VU, p. 460.

(3) Paget. Lect. ontumours, p. 8, 67, 249, London.

(4) Velpeau. Dict. en 30 vol., t. XIX, p, 59.

Les adénomes parotidiens se divisent en adénomes proprement dits, et en polyadénomes selon que l’hypertrophie porte sur un ou plusieurs éléments glandulaires. Je n’énumérerai pas ici les caractères qui différencient ces deux variétés ; je ne veux que signaler leur mode de formation. Par suite d’une exagération de produits épithéliaux, les cavités glandulaires se dilatent, et leurs parois inégalement résistantes se laissent distendre et forment de nouveaux culs-de-sac qui peuvent atteindre le volume d’une noix, et plus. D’autres fois, l’orifice interne d’un canalicule peut être oblitéré parde l'épithélium ou par une autre cause inconnue; les produits de sécrétion s’accumulent derrière l’obstacle, le glandule se dilate et forme un adénome. Il est encore un autre mode de formation . la tumeur peut se développer sur le trajet même des tubes. Les petits canaux, parfaitement cylindriques à l’état normal, se dilatent en forme d’ampoule ou plutôt de grains de chapelet; l’accumulation des produits de sécrétion entassés dans ces petits réservoirs forcent les parois à se distendre et déterminent une tumeur le long du trajet du canalicule excréteur. (Test M. le professeur Yerneuil (1) qui, le premier, a fait connaître ce mode de formation. Bien que les observations d’adénomes parotidiens que j’ai parcourues ne signalent pas cette pa~ ihogénie, je me crois en droit de l’admettre ici, m’appuyant sur un cas d’adénomes de la mamelle, dû à ce mode de formation et qui a été celle année le sujet d’une série de leçons à i’hôpita! de la Pitié.

La membrane qui entoure l’adénome est un stroma fibro-vasculaire plus ou moins résistant; quand la formation d’éléments épithéliaux est excessive, le stroma ne peut pas résister, cède, se déchire et laisse les produits morbides s’épancher dans les tissus circonvoisins. Mais cette complication est excessivement rare, surtout pour les adénomes proprement dits qui restent ordinairement circonscrits.

({) Yerneuil. Mém. sur quelques maladies des glandes sudoripares, Arch.de rnéd., série Y, t. III, p. 555.; c. IV, p. 4-47 et 693.

Quand le tissu fibreux est déchiré, la marche de la tumeur est bien différente ; et si avant la rupture du stroma, l’adénome est dit bénin, il devient alors malin : Finfiltration épithéliale gagne de proche en proche les tissus, les détruit et progresse presque aussi rapidement que le cancer; on le nomme alors épithélioma.

L’adénome parotidien n’occupe jamais qu’un lobule ou un petit nombre de lobules. Au début de sa formation, il constitue une masse globuleuse, très-bien circonscrite, sans sillon ni bosselures, et du volume d’une petite noisette, quelquefois d’un pois; « une tumeur aussi minime, dit M. le professeur Broca (1), ne peut évidemment pas avoir pourpoint de départ une masse glandulaire considérable.»

Quand on pratique l’ablation d’un adénome parotidien, on le trouve en général en communication avec la glande par un pédicule restreint, alors que la tumeur semblait occuper tout l’organe qui n’était que refoulé au fond de la cavité parotidienne.

La surface de l’adénome est quelquefois mamelonnée, le plus souvent elle est lisse et unie ; la forme est généralement ovoïde et la consistance est plutôt ferme que dure.

Par une section médiane, on a une surface d’un blanc jaunâtre, granulée, et ne donnant pas de suc comme l’encéphaloïde cru quand on le presse entre les doigts.

Quand Fadénome augmente, qu’il atteint le volume d’un œuf, d’une pomme et plus, ses caractères changent : sa consistance est molle et sa surface, de lisse qu'elle était, devient légèrement bosselée, mais jamais ces bosselures n’atteignent celles du chondrome.

À mesure que la tumeur augmente de volume, la consistance diminue et les vaisseaux du stroma périphérique deviennent plus nombreux et donnent au tissu conjonctif un aspect rosé, et même rouge foncé.

(0 Broca. Dict. encycl., t. I, p. 735.

Symptômes . — La tumeur est circonscrite, ovoïde, ne présentant pas d’adhérence avec la peau. Dans la majeure partie des cas, l’adénome de la parotide est indolore; quelquefois il y a de la douleur, mais c’est l'exception.

La consistance varie selon la nature des tissus qui constituent la tumeur, selon l’état de dégénérescence où est arrivé le mal. Dans certains cas, le tissu fibreux prédomine ( Bullet . Soc . anat . 1860, p. 150), forme une coque dure et résistante, qui fait éprouver une sensation bien différente de la mollesse caractéristique de l’adénome, et qui rappelle un peu l’encéphaloïde débutant. Certains lobules, prenant un plus grand développement que d’autres, deviennent superficiels et ne sont plus recouverts que par une mince couche de peau : on a alors la sensation d’une vraie fluctuation.

Le volume de l’adénome est susceptible de nombreuses variations ; le début, la marche lente ou rapide, le siège superficiel ou profond sont autant de causes qui font varier le volume.

Le malade peut garder longtemps sa tumeur sans en avoir conscience ; les troubles fonctionnels peuvent l’avertir de la présence du mal : douleur ou plutôt gêne insolite dans la région; difficulté pour relever la paupière inférieure du côté malade; dans certains cas, déviation du lobule de l’oreille, signe à peu près certain d’une tumeur dans la parotide (Richet, clin, orales).

La tumeur une fois développée peut rester stationnaire pendant de longues années, (obs. 8, Bauchet); tout à coup le mal fait des progrès inquiétants qui forcent le malade à demander le secours du chirurgien (obs. 18) ; à ce moment l’adénome parotidien présente sous la peau des lobules inégaux, petits, durs, mais n’ayant pas la résistance élastique du chondrome.

Quand il y a ulcération de la peau, on remarque dans la plaie la présence de petits champignons qui sont formés par des culs-desac glandulaires remplis d’épithélium concret, mais qui ne tardent pas à subir la dégénérescence (obs. 18).

À ce moment seulement l’infection de l’organisme peut avoir lieu ; mais il faut savoir que bien rarement l’affection arrive à ces dernières limites.

Marche , durée % terminaison. — La marche de l’adénome parotidien est intermittente et irrégulière ; la tumeur se développe avec une - grande rapidité en peu de temps, puis s’arrête pendant plusieurs années, quelquefois jusqu’à la mort de l’individu. D’après cela il est impossible de préciser quel temps la tumeur emploie pour se former et se développer.

Pronostic. — L’adénome a été rangé dans la classe des tumeurs bénignes parce que l’on ne connaît pas de généralisation du mal. Je partage ici l’opinion des savants auteurs du Compendium de chirurgie; mais le siège peut faire changer le pronostic du chondrome parotidien qui, dans une région aussi compliquée, peut occasionner de graves inconvénients : son volume excessif peut comprimer le nerf facial (obs. de M. Richet). Et quand la tumeur, ayant atteint un volume excessif, ulcère la peau, la scène change; les vaisseaux ulcérés à leur tour présentent une porte ouverte aux produits morbides, qui peuvent se répandre dans le reste du corps, mais qui le plus souvent envahissent les ganglions lymphatiques. Cette infection des ganglions avait fait croire que l’adénome était presque aussi grave que Fencéphaloïde.

OBSERVATIONS B’ ADÉNOMES PAROTIDIENS.

Je ne serai pas tout à fait aussi exclusif que M. Després qui n’admet que deux cas d'adénomes véritables, dans le mémoire sur l'hvpertrophie parotidienne de Bauchet. La plus ou moins grande quantité de tissu fibreux que l’on rencontre dans un adénome ne doit pas faire changer le diagnostic.

j’admettrai donc comme adénomes les tumeurs qui ont fait le sujet des observations suivantes que je ne ferai que signaler ici à titre de mémoire :

L’observation i.

L’observation 3 (fournie par Robert). Femme Ravier, 43 ans.

L’observation 5 (fournie par Robert). Femme de 40 ans.

L’anatomie pathologique a été faite par Leberî.

L’observation 8. Jeune fille de 23 ans, qui portait sa tumeur depuis sept ans.

Obs.VIH. (Lebert. Anat. path., t. IJpage 110 .) Hôpital Saint- Antoine. Service de M. Chassaignac. — La femme Beau, 22 ans, entree le 9 mars 1853, présente au niveau de la région parotidienne gauche une tumeur du volume d’une pomme, mobile et bosselée à sa surface. Cette tumeur a commencé à paraître il y a deux ans, mais c’est surtout depuis six semaines, époque des couches de la malade, que son volume a augmenté et que quelques douleurs se sont fait sentir. La peau est saine. Les fonctions des organes environnants s’accomplissent d’une manière régulière.. .

La tumeur est extirpée par M. Chassaignac. Plusieurs rameaux du nerf facial ont été nécessairement coupés. Par suite, paralysie faciale, commissure des lèvres un peu relevée, œil gauche fermé incomplètement.

L’examen de la tumeur donne les résultats suivants : elle est lisse, arrondie, lobulée et entourée d’une membrane fibro-celluleuse. En disséquant l’enveloppe médiocrement vasculaire, on voit que toute la surface de la tumeur est composée de lobes et de lobules d’un aspect glandulaire surtout évident sur une coupe fraîche ; plusieurs lobules sont transformés en petits kystes remplis d’un suc gluant et transparent. Parmi les lobules, dont les plus petits iraient entre le volume d’une lentille et celui d’un grain de chènevis, quelques-uns ont une couleur d’un jaune pâle blanchâtre. La consistance est d’une fermeté élastique. Au grattage, on obtient un suc limpide bien différent de celui du cancer.

Au microscope, on aperçoit une multitude de lobules primitifs beaucoup plus petits que ceux que l’on voit à l’œil nu, dont quelques-uns dépassent à peine 1 /20e de millimètre de largeur sur une longueur deux ou trois fois plus grande. On reconnaît dans ces lobules une membrane d’enveloppe et un épithélium pavimenteux intérieur; l’on assiste pour ainsi dire à la formation des lobules glandulaires. On voit tous les degrés-intermédiaires entre les cellules mères renfermant 1874.-— Branlat, 5

un petit nombre de noyaux et de cellules complètes, et d’autres dans lesquelles, avec un volume total beaucoup plus grand, il y a une véritable agglomération de eellules et de noyaux. Plusieurs de ces lobules prennent Paspect ovoïde ou dilaté à la base, en forme de bouteille ou de poire, que nous rencontrons si souvent en pareille circonstance. Dans d’autres, enfin, il y a une disposition concentrique etlamelleuse dans les parois. Les cellules épithéliales de cette tumeur ne dépassent guère 1/80® à 1 /60e de millimètre; leur forme est arrondie; elles sont généralement plates, et leurs noyaux internes varient entre 1/200® à 1/130 de millimètres. L’enveloppe fibro-celiuleuse et le tissu fibreux de l’intérieur de la tumeur ne montrent que des éléments fibreux avec quelques fibro-plastiques.

En résumé, nous avons affaire à une hypertrophie de la substance même de la parotide; nous assistons, d’un côté, à la formation de lobules primitifs, tandis que, d’un autre, nous y constatons un des derniers termes de leur altération, la transformation kyste use.