SARCOME DE LA PAROTIDE
En parcourant les annales de la science, j’ai rencontré plusieurs observations de sarcomes inscrits sous le nom de tumeurs fibroplastiques. Bauchet (1) en a signalé un cas (observations 2.) S. le professeur Dénucé a eu roccasion d’opérer un sarcome en 1870 et quelques temps plus tard M. Lanelongue (obs, 11) extirpa une tumeur fibro-plastique de la région parotidienne.
Ces tumeurs sont assez fréquentes et offrent une assez grande importance au point de vue du diagnostic et du traitement pour que je leur consacre une description.
Dans l’organisme, le sarcome se présente sous plusieurs formes qui ont retardé les progrès de la science. Lebert signala le pre^ mier (1845) cette forme morbide ( onat . pathol. ). Depuis cette époque les cliniciens portèrent une plus grande attention sur cette forme de tumeur et plusieurs cas de fibro-plastie furent le sujet
(1) Bauchet. Loc, cit.
de savantes discussions scientifiques qui ont fait avancer la science.
Je ne peux faire ici l’histoire détaillée de la fibro-plastie. Je renvoie donc pour les détails historiques à l’excellente thèse de mon maître M. Lanelongue (2) quia fait une étude complète des tumeurs fibroplastiques jusqu’en 1862. D’ailleurs je n’ai qu’à m’occuper du sarcome de la parotide, affection signalée dans cette glande pour la première fois par le professeur Robert.
Définition . — Au point de vue clinique, le sarcome de la parotide est une tumeur formée d’éléments embryonnaires, longtemps circonscrite, récidivant sur place, retentissant assez rarement sur les ganglions et pouvant dans quelques cas rares se généraliser dans l’organisme.
La forme que l’on rencontre dans la région parotidienne, le sarcome fasciculé, représente exactement les tumeurs à cellules fibro-plastiques de Lebert. Mais il n’est pas rare de rencontrer la forme muqueuse. Les éléments embryonnaires subissent la transformation muqueuse et constituent des tumeurs qui, par leur caractère de mollesse insolite, peuvent faire croire à une tumeur de tout autre nature.
Etiologie . — L’étiologie est tout aussi obscure que celle des autres tumeurs parotidiennes.
Age. — D’après les observations que j’ai pu lire et recueillir, le sarcome se développerait chez des individus da 30 à 40 ans. Le malade de M. Ghassaignac avait vu sa tumeur se développer à 27 ans (obs. 17), celui de Regnaud vers 42 ans (obs. 10); ces faits
(2) Lanelongue. Thèse, p. 6.
concordent avec ceux qui se rapportent au développement de fibroplastie dans les autres parties de l’organisme.
Le sexe et l’hérédité n’ont an cime influence sur la formation du
sarcome.
Pour Follin {Pathol. externe), le traumatisme ou plutôt une irritation continue ne serait pas tout à fait étrangère à la pathogénie de cette affection. D’après Robert le cas de fibre-plastie qui fait le sujet de l’observation 2 du Mémoire de Bauchet aurait eu pour cause une piqûre de sangsue.
Caron rapporte l’observation d’une tumeur fibro-plastique du lobule de l’oreille consécutive à une piqûre d’araignée. (Société de médecine pratique, séance du 6 février 1856.)
Anatomie pathologique . — Quel est le point de départ du sarcome de la parotide ? Cette question est restée longtemps sans solution et à plusieurs reprises elle revint devant les membres de la Société de chirurgie. Ne pouvant entrer dans tous les détails de ces luttes scientifiques, je ne ferai que signaler les époques principales auxquelles eurent lieu ces importantes discussions. Dans le courant de Tannée 1856 (janvier et surtout novembre), Lebert « exprima catégoriquement ses idées sur ce genre de production » (1).
L’année suivante (août) le savant anatomo-pathologiste soutint que le cancer et la tumeur fibro-plastique ne permettaient pas de rapprochement possible. Pour lui, la fibro-plastie, dépendance du tissu embryonnaire, ne pouvait être comparée au cancer proprement dit, qui a une marche plus rapide, et une structure bien différente.
 l’exemple de Follin, je n’insisterai pas sur cette longue « polémique qui est sans importance sur l’origine de ces éléments et sur
(1) Follin. Path. ext., vol. I, p. 268.
leur degré d’homœomorphisme avec les tissus de l’embryon. Personne ne peut nier que le tissu fibro-plastique n’a point son analogue dans les tissus du corps humain. »
L’opinion de Foilin qui représente les idées que Lebert avait soutenues victorieusement devant la Société de chirurgien est généralement admise par tout le monde, et Ton regarde aujourd’hui le tissu fibro-plastique comme « le premier stade de la transformation des cellules embryonnaires en cellules de tissu conjonctif (1). »
Le tissu fibro-plastique que certains chirurgiens, à cause de sa grande fréquence, ont regardé comme le type principal des tumeurs embryonnaires, n’est qu’nne forme morbide» Pour désigner îe type de ces éléments embryonnaires réunis en tumeur, je choisirai, avec MM. Cornil et Runvier, le nom de sarcome (tumeur charnue) qui ma ici aucune valeur anatomique.
Dans mon travail je n’ai pas à m’occuper des diverses espèces de sarcome : sarcome encéphaloïde (tumeurs embryoplastiques de Ch. Robin) sarcome ossiflueni ; sarcome myéloïde (tumeurs à myéloplaxies et à myélocytes de Ch. Robin). Les deux formes que l’on rencontre dans la région parotidienne sont le sarcome fasciculé et le sarcome muqueux.
a. Le sarcome fasciculé est caractérisé à son début par un épaississement, une résistance plus grande des éléments embryonnaires qui prennent une forme allongée et se transforment en tissu conjonctif.
Examen macroscopique . — Le sarcome fasciculé présente en général une surface lisse, légèrement lobulée et se moulant quelquefois sur les parties osseuses de la cavité parotidienne.
Son volume est variable: le malade porteur de cette tumeur no
(î) Cornil et Ranvier. Hist. path., vol. I, p. 124.
s’aperçoit de son mal que lorsqu’elle a la grosseur d’un pois ou d’une petite boule (obs. 10.) Mais le sarcome parotidien peut atteindre un volume beaucoup plus considérable ; le seul cas que Lebert' rapporte dans son anatomie pathologique avait le volume de deux poings.
Quant à la consistance, elle dépend de la quantité des éléments fibro-plastique, et de leur dégénérescence plus ou moins prononcée. En pratiquant une section médiane sur un sarcome fasciculé, on épouve une certaine résistance qui est due au tissu sarcomateux ordinairement dur et lardacé.
Le sarcome présente une coque fibreuse formée de tissu conjonctif, tantôt forte, résistante et bien limitée, tantôt diffuse et confondue avec les tissus voisins, tantôt enfin communiquant avec les tissus périphériques par un seul point : la tumeur est pédiculée. Cette enveloppe fibreuse est très-abondamment pourvue de vaisseaux qui font varier la couleur extérieure de la tumeur.
La surface de section présente à la simple vue la coque fibreuse de coloration variable selon l’abondance de la circulation. Ce tissu sarcomateux est lisse, dur, présentant une couleur grisâtre ; on pourrait le rapprocher du tissu fibreux dur, difficile à déchirer ; il est constitué par des cellules allongées, fibro-plastiques. Quand on presse le tissu morbide entre les doigts, on fait sourdre un liquide clair et transparent ; dans certains cas, il faut attendre vingt-quatre heures après l’ablation de la tumeur pour avoir ce suc blanchâtre qui se rapproche un peu du suc cancéreux, mais qui n’est ni si épais, ni si abondant et qui n’est pas miscible à l’eau comme ce dernier. Je dois signaler un fait très-important, d’après M. Corail, au point de vue du diagnostic avec le carcinôme : dans le sarcome fasciculé qui dans certains cas peut être pris pour un vrai cancer, on ne trouve jamais, à l’œil nu, de tissu adipeux mélangé aux éléments fibro-plastiques.
b. Le sarcome muqueux se rencontre bien rarement à l’état de
pureté absolue, J’en ai trouvé un cas dans les bulletins de la Société de chirurgie (1). Geüe forme est caractérisée par une dégénérescence muqueuse très-accentuée et à peu près répandue dans la tumeur. Les sarcomes muqueux de la parotide sont constitués par des éléments embryonnaires qui dégénèrent, se détruisent en partie pour former des kystes remplis d’une substance gélatiniforme, transparente, quelquefois sanieuse (obs. 10), et même comme purulentes.
Son volume ne présente rien de particulier à signaler. 11 présente une élasticité, ou plutôt une mollesse qui se rapproche beaucoup de la fluctuation. Le tissu périphérique est moins résistant, mais plus vasculaire que dans le sarcome fascieulé.
A la coupe, il offre une surface de section blanchâtre, quelquefois jaunâtre; d’autres fois il est plus ou moins rougeâtre, selon l’abondance des vaisseaux sanguins qui, dans cette forme, serpentent librement au milieu des productions morbides ; le tissu est mou et se laisse facilement déchirer ; il a beaucoup d’analogie avec le tissu des polypes muqueux des fosses nasales.
Dans ces deux formes, nous rencontrons, en outre, sur la surface de section, une disposition particulière des cuîs-de-sac gia dulaires, selon que la tumeur a débuté an centre ou en dehors de la glande. Dans la plupart des cas, ce sont de petites granulations disséminées un peu partout et de volume variable, avec prolifération épithéliale plus ou moins abondante, due à la présence d’un corps étranger au voisinage des tubes et des culs-de-sac glandulaires. C’est là ce que Bilieroth appelle sarco-adénôme.
Examen microscopique . — Le développement du sarcome est dû à la segmentation des cellulaires embryonnaires qui varient de forme -suivant la région où se développe la tumeur. Je ne peux rapporter ici que les faits fournis par le microscope :
Le sarcome fascieulé est constitué par des cellules fusiformes, terminées par une ou plusieurs extrémités qui se ramifient entre
elles. La dimension d’un élément fusiforme varie de 15 à 30 mill. de millimètres. C’est en se basant sur cette différence de volume que Rindfleisch a proposé de diviser le sarcome fasciculé en sarcomes à grandes et à petites cellules fusiformes. Mais cette division trop anatomique ne peut exister parce que bien rarement, pour ne pas dire jamais, le sarcome fasciculé ne contient pas qu’un seul élément. On y trouve des éléments fibrillaires qui « ne sont autre chose que des cellules fusiformes plus rétrécies et plus allongées * (Lannelongue, loc. cit ., p. 17), il y a aussi des cellules rondes, quelquefois pigmentées (obs. 11).
■ Des cellules gigantesques (myéîoplaxes de Ch. Robin), caractérisées par une substance granuleuse avec beaucoup de noyaux dans les cellules, et qui donnent naissance à de nouveaux éléments cellulaires par segmentation.
Dans la forme myxomateose, la substance fondamentale est semiliquide; les cellules sont ovoïdes, tantôt irrégulières avec un ou plusieurs noyaux, tantôt étoilées, anastomosées et répandues au milieu de la substance amorphe. Ces cellules sont d’autant plus difficiles à trouver que l’on pénètre plus avant dans les parties transformées en tissu muqueux. Je ne puis mieux donner une idée de cette anatomie pathologique qu’en transcrivant l’examen micrographique que fit M. B’Espine sur une tumeur myxomateuse enlevée par M. S. Duplay à l’hôpital Beaujon, en 1869. « (Pièce fraîche) : La tumeur ne donne pas de suc à la coupe ; par le raclage on obtient de petits fragments qui sont formés de cellules anastomosées et constituent un réseau à larg s mailles au milieu d’une substance fondamentale, amorphe et transparente.
« (Pièce durcie) : Sur des coupes minces on reconnaît deux parties : l’une glandulaire, l’autre de nouvelle formation et plus considérable. La première est formée de cellules épithéliales normales ; mais nulle pari les acini ne sont parfaitem ni conservés ; le plus souvent on ne reconnaît leur place que par la présence de
petits amas de cellules épithéliales noyées au milieu du tissu morbide. » Nulle part elles ne sont circonscrites par le stroma normal qui, partant au niveau des acini, a subi la transformation muqueuse. Dans d’autres points, le stroma est épaissi et forme des nœuds d’où partent dans tous les sens des faisceaux de tissu conjonctif qui deviennent de plus en plus fins et difficiles à démontrer.
La grande partie de la tumeur est formée de tissu muqueux ; dans les points demi-transparents de la périphérie où la masse morbide paraît plus récente, on trouve un réseau de cellules qui s’anastomosent entre elles par des prolongements assez longs qui, à une petite distance, se continue avec le prolongement d’une cellule voisine, ou bien se divisent et communiquent avec plusieurs cellules conjonctives de ganglions; les unes sont allongées en fuseaux, leur contenu est granuleux aussi bien dans la cellule que dans les prolongements, les autres a contours très-irréguliers; elles s’en distinguent néanmoins par la présence de deux ou de plusieurs gros noyaux.
Symptômes. — Parmi les signes qui peuvent nous faire reconnaître un sarcome, il n’en est aucun qui soit pathognomonique ; mais on peut néanmoins diagnostiquer l’affection d'après un ensemble de caractères que je vais étudier.
L’affection est bien rarement accessible à son début; on ne l'examine en général que lorsqu’elle a acquis un certain volume, et que la tumeur est pour le malade plutôt un sujet de laideur que de gêne. Si les individus ne viennent trouver le chirurgien que parcequ’ils se trouvent difformes, c’est une preuve que 1 affection à son début ne produit à peu près aucun trouble.
La tumeur sarcomateuse offre un volume qui dépend, du début plus ou moins éloigné et de la marche plus ou moins rapide du mal. Tel malade se présente avec une tumeur grosse comme un marron, un œuf, tel autre avec une grosseur du volume de la tête 4874. — * Branlai. 6
d'un fœtus (obs. de Lebert). Sa surface est lisse quand l’accroissement se fait peu à peu à la périphérie; tandis qu’elle est formée de masses arrondies, globuleuses par places quand la marche est irrégulière et par saccades. En général, chaque masse globuleuse jouit d?une élasticité assez ferme et la tumeur est mobile sous la peau et sur les téguments profonds; mais cette consistance varie avec la nature des éléments pathologiques qui peuvent être bien différents entre eux comme le prouve les observations de Regnaud et de M. S. Duplay. A mesure que le mal fait des progrès, il contracte des adhérences avec la peau qui, de normale qu’elle était au début, devient rouge vineux.
Troubles fonctionnels . — Le sarcome de la parotide débute ei progresse sans déterminer de troubles fonctionnels graves et inquiétants; rarement on a eu à signaler la douleur. Ainsi le malade de Regnaud n’a jamais souffert, alors même que sa tumeur prenait un accroissement subit et rapide. Vu le siège de l’affection, il peut y avoir gêne de la mastication, compression des rameaux du nerf facial et des vaisseaux carotidiens; quand la tumeur a pris un développement considérable, le tableau change : la peau s’ulcère; les produits morbides envahissent les organes importants de cette région qui ne tardent pas à devenir la proie de ce travail de destruction. C’est pour une tumeur de ce genre que M. le professeur Denucé pratiqua en 1872, la résection du maxillaire inférieur et une portion de l’os malaire.
Marche . — Dans les premiers temps l’augmentation de volume se fait lentement ; puis, sous l’influence d’irritation de toutes sortes, frottements, malaxations, etc., le mal prend un essor inaccoutumé et détermine le malade à demander le secours de la chirurgie. Cet accroissement est dû tantôt à une simple multiplication des éléments morbides, tantôt à la formation de poches sanguines que nous avons déjà signalées pour d’autres tumeurs.
On admet généralement que le sarcome met de quatre à cinq ans
pour atteindre son développement complet ; il en est de même pour ceux qui siègent dans la région parotidienne. La disposition anatomique de cette cavité (parties osseuses et parties fibreuses) ne fait pas varier la durée ordinaire du sarcome. Dans le cas de Regnaud, le mal datait de cinq ans. Il en fut de même chez les deux malades de Bauchet.
Que devient la tumeur non opérée ? Quelles sont les suites de l’ablation? Ces deux questions ont leur importance. Dans certains cas les parties molles et les parties osseuses peuvent être envahies. Chez le malade opéré par M. Denucé, les éléments morbides étaient répandus dans le maxillaire inférieur, dans le maxillaire supérieur dont il a fallu faire la résection. Pour produire de si grands ravages, la tumeur en se développant a comprimé les tissus circumvoisins, qui n’ont pas tardé à s’infiltrer de cellules fibre-plastiques.
D’autrefois la peau s’ulcère : « Use fait une ulcération qui laisse écouler une quantité de liquide sanguinolent évalué par le malade a un demi-litre » (Regnaud). Il y a eu dans ce cas la rupture d’une poche sanguine, complication rare dans les tumeurs à hygroma (Massot).
Le mal enlevé, doit-on espérer une guérison radicale? Je répondrai par le fait de M. Chassaignac. Follin, et après lui M. Lanelongue, admettent trois sortes de récidives : i° sur place, 2° sur les ganglions correspondants, 3° sur l’organisme. Comme récidive sur place, je renvoie à l’observation 11. Dans les cas que je rapporte, fi on n’a pas noté l’infection des ganglions ; mais elle se ferait là comme pour les autres glandes : « Lorsque les ganglions sont atteints, dit M. Lanelongue, ils le sont en niasse et forment un chapelet très-remarquable, surtout au cou, où ils possèdent le triste privilège d’être plus fréquemment malades. »
La généralisation du sarcome parotidien n’a pas été indiquée. Lebert l’a rencontrée pour des tumeurs fibro-plastiques dans d’autres régions du corps. La tumeur qui lui a été donné d’étudier était parfaitement limitée à la région parotidienne.
Gbs. IX. — Un malade est opéré en 1849 d’une tumeur fibro-plastique considérable de la région parotidienne. Peu de jours après il succomba à une attaque de choléra, et à l’autopsie on constata l’absence de toute tumeur semblable dans les autres organes.
Gbs. X. (Bull. Soc. anat., 1865, p. 175.) — M. Regnaud présente une tumeur du volume de deux poings enlevée à la région parotidienne d’un homme de 49 ans.
‘ Cet individu s’aperçut pour la première fois, il y a cinq ans, d’une petite boule ou glande roulant sous la peau, au-dessous de l’oreille gauche, derrière le rebord du maxillaire. La tumeur s’accrut surtout dans ces deux dernières années; il n’en a jamais souffert.
Il y a deux mois, il se fît une ulcération qui laissa s’écouler une quantité de liquide sanguinolent évalué par le malade à un demi-litre, ce qui paraît exagéré.
Cette tumeur était lisse, globuleuse par places, avec des points ramollis, fluctuants, d’autres très-durs et comme crétacés, assez mobiles sous la peau et sur les parties profondes.
Cependant La direction a démontré l’existence d’un pédicule s’enfonçant profondément dans la région parotidienne et qui a dû être sectionné. A la coupe, la tumeur offre un aspect très- irrégulier : des brides fibreuses, des portions lardacées circonscrivant les excavations renfermant du sang et des matières sanieuses et comme purulentes par places.
L’examen microscopique a démontré dans cette tumeur l’existence d’une trame vaguement cellulaire, et dans les interstices des noyaux embryoplastiques, quelques corps fusiformes, les éléments du sang extravasés et de nombreux capillaires ; elle paraît rentrer dans la catégorie des tumeurs fîbro -plastiques (sarcôme muqueux).
Gbs. XI. Tumeur delà région 'parotidienne. (Hôpital Saint-André (Bordeaux). Ser- • vice de M. Lanelongue.) — - X..., homme de 45 ans, entre à l’hôpital avec une tumeur parotidienne du volume d’une orange, mamelonnée, de consistance dure ici, ramollie là, peau amincie et très-vascularisée, peu de mobilité profondément, mais, l’amygdale n’étant pas repoussée, M. Lanelongue se décide à opérer à cause des douleurs atroces.
La dissection de la tumeur fut très-laborieuse et très-profonde, sans diviser la carotide.
Guérison sans accidents.
La tumeur, examinée, était composée par de la fîbro-plastie mélanique et.
comme toujours, dans les tumeurs de cette nature, la récidive suivit de près la cicatrisation, et le malade mourut bientôt avec d’atroces douleurs.
