CHAPITRE III
Dans le chapitre premier j’ai rappelé ‘succinctement les symptômes de plusieurs affections qui n’offrent pas une grande difficulté de diagnostic : tumeurs inflammatoires, phlegmon, oreillon et parotidite ; je n’insisterai pas de nouveau sur ces affections qu'il est impossible de confondre avec les tumeurs proprement dites de la région parotidienne.
Les anévrysmes et les anévrysmes cirsoïdes sont facilement reconnus : le souffle, le mouvement artériel modifié par la compression de la carotide correspondante suffisent pour éclairer le diagnostic.
Les kystes salivaires sont de deux espèces : quand la rétention de la salive n’est pas complète, il faut tenir compte de l’augmentation de volume de la région parolidienne pendant la mastication. Dans le cas que j'ai vu, le canal de Sténon était pour ainsi dire sculpté à la surface de la joue gauche dans une longueur de deux centimètres environ. En outre, le cathétérisme du canal sécréteur peut faire cesser toute incertitude.
Le kyste salivaire proprement dit offre une surface très-régulière, uniforme, bien arrondie ; si l’on hésite à se prononcer sur la nature du mal, on pourra faire une ponction exploratrice avec le trocart de Duchesne.
Je n’insiste pas sur le kyste développé dans la peau, si bien caractérisé par son adhérence aux téguments externes et par le point
noir, orifice de la glande hypertrophiée, que l’on trouve à sa surface.
Le lipome parotidien est caractérisé par une marche plus lente, un développement presque toujours insensible, par une élasticité qui diffère de la fluctuation du kyste, lequel est ordinairement mieux limité. La peau glisse parfaitement sur la tumeur pâteuse qui présente une sorte de crépitation quand les lobules graisseux ne sont pas trop lassés entre eux (Morel-Lavallée). On ne doit accorder que peu de valeur aux varices qui se développent sur le lipome volumineux; cette complication se rencontre sur toutes les tumeurs d’un volume excessif.
Certain lipome pourrait faire croire à un sarcome : tous deux ont suivi une même marche, tous deux offrent un volume égal, tous deux enfin ont pris un accroissement rapide. Le chirurgien ne possède qu’un seul moyen de reconnaître le mal, moyen recommandé par Nélaton : on ponctionne la tumeur avec une aiguille à laquelle on imprime des mouvements dans tous les sens; si l’aiguille n’éprouve pas de résistance, on penche pour le sarcome ; le lipome permet quelques rares mouvements et encore peu étendus.
Ne pourrait-on pas confondre l’hypertrophie parotidienne avec le lipome. Il faut se rappeler que les deux tumeurs de ce genre que possède la science étaient congénitales, alors que le lipome congénitaln’a été signalé qu’une seule fois pour la région dorso-lombaire, par M.Hervey de Chégoin ; et si jamais on voyait se développer chez un enfant quelque temps après sa naissance une tumeur pâteuse, diffuse, sans battements artériels, sans crépitation, sans souffle, on pourrait admettre une hypertrophie de la parotide.
Quant au lipome diffus qu’il a été donné à M. le professeur Richet, d’extirper, les chirurgiens doivent reconnaître leur impuissance à diagnostiquer cette infiltration graisseuse de la parotide. (Bull, ehirurg . 2e série, vol. h, p. 489.)
soc.
Mais le diagnostic devient de plus en plus difficile à mesure que j’avance dans cette étude.
Je passe rapidement sur les adénites aiguës si bien caractérisées par de la rougeur, de la chaleur, de la douleur, avec tendance à la suppuration. Il faut examiner la région dont les lymphatiques correspondent aux ganglions parotidiens : le malade de Triquet avait deux dents carriées.
L’adénopathie syphilitique est due à un chancre de la paupière facilement reconnaissable, à des croûtes dans les cheveux ou dans le nez ; il faut faire subir au malade un interrogatoire complet en mettant à profit les préceptes si bien décrits par M. Alf. Fournier (De la syphilis chez la femme). Il faut ensuite porter son attention do côté delà nuque, aux aines, pour découvrir la pléiade ganglionnaire, le plus rebelle des accidents syphilitiques. Ces tumeurs dures, indolentes et multiples, disparaissent par un traitement approprié.
La scrofule atteste son existence par l’engorgement ganglionnaire parotidien, mais toujours cet engorgement est sous la dépendance d’une manifestation scrofuleuse portant sur les paupières, le nez, etc. Et si à cette cause on joint l’aspect scrofuleux : fluxion fréquemment répétée des yeux, maux d’oreilles, lèvre supérieure gonflée, l’on pourra porter son diagnostic en toute sûreté.
Le lymphome de la fièvre typhoïde décrit par Virchow (Trait, des tumeurs , t. ni) est consécutif à la dothiénentérie qui met toujours sur les traces de T affection.
La clinique ne fera pas reconnaître les ganglions tuberculeux; peut-être pourrait-on les différencier de la scrofule par leur marche plus rapide, par une suppuration plus précoce. En histologie, la présence de granulations tuberculeuses établit la nature de l’affection. Au point de vue pratique, tout en tenant compte de la marche de la tumeur, il faudra examiner les autres organes : poumons, testicules, ganglions abdominaux.
D’ailleurs, dans le cas d’erreur, le mal n’est pas très-grand puisque le traitement est le même.
Le cancer des ganglions est primitif ou consécutif.
Le cancer ganglionnaire se montre consécutivement à une affection semblable, développée dans une région voisine. J’en rapporte deux cas.
Obs. XIî. (Hôp. Saint-André (Bordeaux), salle 11, lit n° 26; service deM. Azam remplacé parM. Lanelongue). — X..., vieillard de 64 ans, est admis pour une tumeur de la région parotidienne consécutive à un épithélioma de la conjonctive et de la cornée. Au moment de son entrée le malade présente, sur le côté gauche de la face, au-dessous de l'oreille repoussée en haute! en arrière, une énorme tumeur ulcérée, développée en forme de champignon fongueux, mesurant à peu près de 0,09 à 10 centimètres en hauteur, et 0,05 à 0,06 en longueur.
Le malade, venu avec Pintention de faire enlever sa tumeur, fut opéré quelques jours après son entrée.
Ablation de l’œil et de la tumeur parotidienne, dissection de la carotide dans une étendue de 8 ou 10 centimètres.
Guérison rapide sans accidents, sauf la paralysie persistante du facial. (Année
Obs. XIII. Epithélioma de la peau de la région par otiddenne. (Hôp. Saint-André (Bordeaux); service du Dr Lanelongue). — Un homme de 48 ans entre à la salle 17, avec une tumeur épithéliale de la peau qui a envahi profondément les ganglions et même une partie de la glande ; la tumeur est volumineuse et ulcérée ; paralysie faciale ; douleurs atroces.
Extirpation avec perte de substance de la peau de 10 centimètres ; dissection très-laborieuse de la carotide, qui n5est pas divisée, bien que je découvre dans le fond de la plaie l’apophyse styloïde avec son faisceau musculaire.
Pansement à plat; érysipèle consécutif; puis cicatrisation rapide.
Quatre ou cinq mois après, récidive sur place ; douleurs atroces et mort, à Bruges, près Bordeaux.
Ces deux observations qui me viennent de M. Lanelongue, prouvent l’envahissement consécutif des ganglions. Du second cas on peut retirer un enseignement pratique que M. le professeur
Verneuil a développé dans une clinique de la Pitié, à propos d’un epithehoma du plancher de la bouche : quand on a vu un épithéîoma ulcéré avec retentissement sur les ganglions, il faut bien se
preuve °^ei ^ ^ r^°^^Ve mor*e^e du fait que je rapporte en est la
Dans le cas de ce genre, le diagnostic est toujours facile à établir; d ne faut pas oublier d’examiner les régions circonvoisines dont les lymphatiques dépendent des ganglions parotidiens.
Le lymphosarcome primitif est de beaucoup plus fréquent dans la région parotidienne. Au début il est confondu souvent avec le ganglion tuberculeux. Mais le lymphosarcome ne tarde pas à perdre sa mobilité, il contracte des adhérences avec la peau et les tissus voisins, la parotide elle-même est bientôt envahie par les éléments morbides] au point qu’il est impossible de dire quel a été le point de départ du mal. Je rapporte ici une observation de tumeur cancéreuse ayant débuté parle ganglion pré-auriculaire et qui même après l’ablation ne put être diagnostiquée sans le secours du microscope. *
,°BS- XIV. (Hôtel-Dieu. Clinique. Salle Sainte-Marthe. — Service du professeur Richet.) — Boyer (Pierre-Ambroise), âgé de 80 ans, marié, ouvrier doreur, né à Baurély, demeurant me Hautefeuille, no 5.
Entre a 1 Hôtel-Dieu le 24 mars 1874, pour une tumeur située en avant de l’oreille gauche. — Antécédents : jamais de maladies antérieures à l'apparition de la la tumeur; constitution excellente, teint légèrement animé, face un peu rouge. F
Il y a quatorze mois, Boyer s'est aperçu qu’il avait en avant de l'oreille gauche une petite tumeur du volume d'un pois, indolore, roulant sous la peau.
Pas de troubles particuliers à noter du côté de la circulation et de l'innervation. La tumeur augmente peu à peu de volume sans causer de grandes inquiétudes au malade jusqu'au mois de janvier 1874. A cette époque, sans cause connue, le malade vit la tumeur prendre rapidement un volume insolite. Après deux mois d’indécision pour savoir s’il ferait enlever sa grosseur, Boyer entra à l’hôpital.
Le malade est salle Sainte-Marthe, lit n° 12. Il est porteur, au côté gauche de la
face, en avant de l’oreille, d'une tumeur faisant légèrement saillie à la surface de la peau.
1874- — Branîat.
Cette tumeur peut avoir le volume d'une petite mandarine, un peu aplatie. La limite n’est pas parfaitement circulaire.
Le diamètre vertical mesure, 0,06 centimètres.
Le diamètre horizontal, 0,045 millimètres,
La tumeur présente une coloration rouge et est sillonnée de petits vaisseaux variqueux serpentant sous la peau qui est plus fine, plus lisse et dont les glandes sont parfaitement distinctes, par suite de la pression exercée de dedans en dehors.
A la palpation on sent peu de dureté; une pression d’une certaine force ne détermine pas de douleur.
La peau glisse sur la tumeur.
On ne peut pas bien déterminer si la tumeur repose sur une base fixe ; toujours est-il qu’elle est indépendante de la glande parotide; le lobule de l’oreille n est pas changé de place.
Symptômes généraux.
Pas de modification dans la salivation, pas de douleur, pas de difficulté dans la mastication; rien du côté de l’ouïe; pas de troubles moteurs du côté de la face.
Le jour de son arrivée, le malade est soumis à un traitement iodé :
lodure de potassium, 0,50 centigrammes.
Eau, 120 grammes.
À l’extérieur, friction avec pommade à l’iodure de plomb.
29 mars. La tumeur ne présente aucune modification. Les manœuvres exploratrices exercées sur la tumeur Font rendue plus mobile et le malade, en mastiquant, a la conscience d’une augmentation de mobilité.
Traitement, idem.
5 avril. Douleurs lancinantes et intermittentes dans l’oreille; la région frontotemporale est devenue le siège d’une douleur sourde, peu vive et qui n’augmente pas par la pression.
Le volume de la tumeur a augmenté : le diamètre transversal est le même; mais le diamètre horizontal mesure 0,055 millimètres. Le lobule de l’oreille est soulevé légèrement mais non dévié.
Le 9. Douleurs plus vives à l’oreille et à la région fronto-temporale. La tumeur ressort davantage en arrière du lobule de l’oreille ; la peau n’a pas cbang d’aspect.
Le 14. Rien de changé dans la marche de l’affection. M. le professeur Richet,
avant de faire l'extirpation, rapporte succinctement l’histoire du malade et s’ex primait ainsi :
« A quelle espèce de tumeur avons-nous à faire? On peut rencontrer dans la région parotidienne le lipome, le kyste sébacé, l’hypertrophie parotidienne, le chondrome, le sarcome, l’hypertrophie ganglionnaire.
a. Le lipome est lobulé, tandis que la tumeur est parfaitement lisse et uniforme.
b. Le kyste sébacé ne peut être admis. Examinée à la lumière, la tumeur ne présente pas le point noir que Ton trouve ordinairement dans, le kyste, et la peau glisse assez facilement.
c. L’hypertrophie parotidienne est molle, lobulée; souvent on croit avoir affaire à un ahcès, tandis que la tumeur est dure et résistante sous le doigt.
d. Le chondrome transparent, élastique, suit une marche lente et régulière et donne un liquide gélatiniforme quand il se ramollit.
e . Le sarcome se développe dans la glande même et contracte de fortes adhérences avec les téguments; la marche vers l’ulcération est beaucoup plus rapide ; il y a de la douleur.
f . L’hypertrophie ganglionnaire est due, en général, à une érosion du cuir chevelu, de l’œil ou du nez; mais le malade n’accuse pas de lésion ancienne ou récente du côté de ces régions. Nous nous arrêterons à ce dernier diagnostic, en plaçant un point d’interrogation, puisque le malade n’accuse pas de lésion du cuir chevelu ou de la face. »
Extirpation de la tumeur. — Anesthésie chloroformique; le malade est trop excitable.
Incision demi-courbe entre la tumeur et V oreille , en allant de bas en haut. Dissection du lambeau antérieur. — M. Richet dissèque le nerf facial dans toute la région parotidienne. La tumeur, qui se détache facilement, n’adhère ni à la peau ni à la parotide. M. le professeur Richet divise la tumeur en deux parties, par le bistouri, et diagnostique une hypertrophie caséeuse ganglionnaire; mais le microscope et la marche ultérieure devaient modifier ce diagnostic.
Le lendemain, l’état du malade offre une légère accélération du pouls.
Le 23. Le malade est resté levé pendant trois heures.
Le 25. Pansement avec des compresses imbibées d’eau-de-vie camphrée.
Le 97. Le malade a bon appétit; plus de douleur frontale, paupière inférieure paralysée, fourmillements dans la langue du côté malade.
Le 30. Dans la nuit, frisson; vomitif le matin; commencement d’érysipèle; gonflement du cou jusqu’au-dessous du menton.
1er mai. Gonflement diminué; vomitif; même pansement; un peu d'embarras gastrique.
Le 3. En pressant sur le bord antérieur de la plaie, M. le professeur Richet fait sourdre un bourgeon charnu qui a été examiné par M. Liouville: c’est un morceau de tissu encéphaloïde. Application de pâte de canquoin.
Huit jours après, nouvelle application de caustique.
Chaque jour il se détache des lambeaux de peau et de tissu cellulaire mortifiés ; les bords de la plaie sont durs et taillés à pic.
Le 18. La plaie est ovale; le lambeau antérieur a été envahi par le mal; cataplasme. État général bon.
Le 23. La plaie bourgeonne avec une rapidité effrayante.
M. Richet met une douzaine de grains de pâte de canquoin (le 25 mai).
Le 26. Douleurs très-vives; pansement simple ; les bords de la plaie ont perdu leur dureté; la face est rouge-violet ; peu d’appétit; pas de fièvre.
Du 28 mai au 6 juin, les bourgeons charnus repoussent; nouvelle application de caustique.
10 juin. Douleurs vives dans la plaie, qui est grisâtre; la peau environnante est violette; deux ganglions du cou sont engorgés ; à l’angle interne de l’œil s’est formé un petit abcès. Le malade n’ouvre que difficilement la bouche ; Farticuiation temporo-maxillaire est très-douloureuse au moindre mouvement.
Tel est l’état dans lequel se trouve le malade.
L’observation trop intéressante sera publiée en entier, et je ne serai pas étonné de la fâcheuse terminaison qui semble menacer le malade.
La marche incessante du mal, les douleurs lancinantes et l’âge du sujet sont autant de preuves qui militent en faveur du carcinome, tandis que le ganglion tuberculeux se rencontre surtout chez l’enfant, et est toujours indolore.
Je transcris ici, deux observations de carcinome primitif des ganglions, où l’on trouvera en détails les caractères qui assurent le diagnostic.
Obs. XV. Ganglion parotidien cancéreux . (Hôpital Saint-André, Dr Lanelongue 1 868) . — Homme de 54 ans, garde-champêtre de Preignac, se présente avec une
tumeur parotidienne du volume d’un œuf, dure, régulière, mobile; peau saine, douleurs vives, marche rapide, pas de paralysie faciale.
Opération simple. - Incision jusqu’à la tumeur qui occupe le centre de la glande etqm es fadement énucléée, sans découvrir la carotide ; c’est un ganglion squirrheux; la parotide elle-même n’est pas malade. Guérison avec paralysie fa-
Mon excellent ami M. Picot, externe du service de M. S. Du play me communique 1 observation .suivante de lymphosarcome développe dans les ganglions superficiels de la région parotidienne.
Obs. XVI. - Camus (Thérèse), âgée de 38 ans, cuisinière, entrée le 8 avril 187/, salle Sainte-Marthe, lit 13, à l’hôpital Saint-Antoine.
Depuis quatre ans, la malade a remarqué la présence d’une tumeur indolente
roulant sous la peau et sur les parties profondes avec lesquelles elle ne semble pas
avoir contracté d’adhérences. Située un peu en avant de l’articulation temporo-
maxiliaire, cette tumeur s’est étendue peu à peu, sans arrêt ni poussée, et continue a grossir lentement.
. E11r a pour llmites : en haut/ l’arcade zygomatique; en bas elle descend à 2cen timètres au-dessus de l’angle delà mâchoire ; en arrière, le bord antérieur du sterno-
mastoïdien et l’apophyse mastoïde; en avant, eüe se perd dans la région massé' térrne.
Cette tumeur est, comme nous l’avons dit, mobile sous la peau, avec laquelle
elle a de légères adhérences; mobile sur les parties profondes, lisse, légèremen
inégale, multilobée, elle semble formée de bosselures reliées les unes aux autres.
De consistance inégale, assez dure, solide dans sa majeure partie, elle a une certaine élasticité.
Au-dessous de l’arcade zygomatique, elle présente un point plus rénitent que les autres.
La coloration de la peau n’est pas changée. Rien du côté de la face; œil et cuir i chevelu sains.
Depuis huit mois, Ja malade éprouve de violentes douleurs de tête qui la font womir et la forcent à garder le lit.
Depuis l’hiver, quelques troubles de la déglutition ; spasme œsophagien.
La malade a, depuis un an seulement, un écoulement intermittent de Poreillcdroite : ouïe un peu affaiblie ; parfois bourdonnements.
L’auscultation de la poitrine ne révèle rien d’anormal.
La malade qui venait à la consultation a suivi pendant plusieurs mois un traitement iodé. t
On soumet la malade à un traitement à l’iodure de potassium ; on fait, egalement
des frictions avec la pommade iodurée.
21 avril. Opération. — Incision curviligne à convexité postérieure; dissection du lambeau ainsi circonscrit d’arrière en avant. On constate des adhérences assez fortes de la peau, du tissu sous-cutané avec la tumeur même ; il y a aussi des adhérences profondes avec les parties profondes, surtout en arrière et en haut.
La tumeur se détache assez facilement de la parotide proprement dite (on voyait passer sur une couche assez nette la jugulaire externe). On se trouve en presence de tissus très-vasculaires ; trois artères sont ouvertes en travers de la face mastoïdienne auriculaire.
En dernier lieu, sur les limites parotidienne et sous-maxillaire, deux gros ganglions, contenus dans une loge fibreuse, sont énucléés avec facilité
Il est impossible de disséquer dans la masse ganglionnaire le facial, dont la branche inférieure est coupée; trois ligatures; charpie avec perchlorure de fer. — Soir. T. 38°, P. 100. Sulfate de quinine.
Le 23. T. 38o.
Le 24. T. 380.
Le 25. T. 39,2, P. 416.
Le 26. T. 38,5, P. 110.
Le 27. 40,5, P. 120.
Depuis hier seulement, une rougeur érysipélateuse s’est montrée sans aucun prodrome; cependant, avant-hier, au dire de 1 infirmière, il y a eu un Lncr
frisson.
Le 28. Hémorrhagie pendant la nuit : bol de sang. Eau froide et compression a
la charpie sèche. T. 40,4.
Le 30. L’érysipèle gagne en étendue. T. 40,4.
1er mai# x. 39,2. - n » ,
Les jours suivants, la température augmente d?u» dixième de degré, jusqu au
6 mai : 39,1 . , . .
Le 7. T. 40,4. Frottements et râles sous-erépitants dans le côté droit; vésicatoire
sur le côté droit.
Le 8. Mort,
Le 10. Autopsie. — On constate que tous les ganglions carotidiens sont pris. Ï1
en est de même pour deux ganglions dans le médiastin.
L'examen microscopique révèle une dégénérescence sarcomateuse de ces ganglions.
Dans le cas où la clinique n’a pu fournir les éléments nécessaires pour poser un diagnostic, on doit avoir recours à l’examen macroscopique et microscopique, une fois la tumeur extirpée. Je n’insis-
(anat. path.)
Si le mal n’est pas extirpé, on reconnaîtra sa nature à sa marche rapide, à l’ulcération de la peau, à des bourgeons saignants, mous et fongueux, se renversant en dehors pour prendre l’aspect d’un champignon.
Si l’on soupçonne l’existence de ganglions leucémiques, il faut examiner le sang : là est le seul critérium qui permette de se prononcer sur la nature de la lésion : au lieu de 1 globule blanc, pour 335 globules rouges, on trouve 1 globule blanc, pour 20 globules rouges et « quand l’altération est plus profonde, elle donne le rapport de 1 à 6, 1 à 4 ; on a même vu 1 à 2 et 2 à 3 (4}). »
Quand les globules blancs ne sont pas exagérés en nombre, et que le malade présente plusieurs tumeurs ganglionnaires, outre celle de la région parotidienne, on diagnostique une adénie (Trousseau) que Ton décrit aujoum’hui sous le nom de lymphosarcome multiple.
Ici se présente une question delà plus haute importance : Peut-on établir quelque rapport entre le lymphosarcome primitif de (Muller) (2) et le lymphosarcome multiple ou générai? La clinique n’est éclairée par aucun signe, car la consistance dure, et pour ainsi dire cartilagineuse, est d’un bien petit secours pour élucider cette .question. Il faut recourir au microscope; à l’aide d’un trocart explorateur, on se procure du tissu morbide.
(1) Jaccoud. Path. ext., t. Ü, p. 839.
(1) Muller. Zeitschrift für rationn., Méd., 3 h. 20, 129.
Dans le lymphosarcome primitif, outre l’augmentation des globules blancs du sang, on trouve un plus grand nombre de cellules, de noyaux et de granulations. Mon excellent ami le DrSlawianski (1) a signalé, dans les ganglions hypertrophiés, l’existence d’une transformation caséeuse évidente.
Dans le lymphosarcome multiple ou adénie de Trousseau, l’examen du sang, peut seul déterminer la nature du mal et la différencier du lymphosarcome primitif.
Mais en comparant ces deux affections qui ont une même marche, et une terminaison également funeste : * sueurs profuses, fièvre hectique et mort après une durée qui varie de quelques mois à deux ans. » (2), ne peut-on pas les regarder comme des manifestations d’une même maladie? Dans l’état actuel de la science, nous ne pouvons saisir le trait d’union, et M. Le professeur Trélat, dans la dernière clinique faite cette année à la Charité, nous recommandait de recueillir avec soin tous les faits qui se présenteraient à l’observation pour prouver que ces deux maladies ne sont que des manifestations diverses d’une même affection que l’on pourrait appeler îymphadénie. (Ranvier et Malassez).
11 me reste à faire le diagnostic des tumeurs que j’ai étudiées dans le chapitre II et de les différencier du cancer proprement dit ; mais avant d’entrer dans cette étude, je veux avertir le chirurgien de se
mettre en garde contre une tuméfaction parotidienne qui peut l’induire en erreur. Il m’a été donné d’observer un kyste dentifère de la dent de sagesse qui simulait parfaitement un chondrome profond par l’espèce de crépitation cartilagineuse que l’on éprouvait à la pression. Voici le fait :
Qbs. XVII. (Hôtel-Dieu. Service de M. Richet). — X..., âgée de 20 ans, d’un tern
(1) Slawjansky. Ueber die Leukœmia, méd. Westnik, 1867.
(2) Jaccoud. Patb.ext., L II, p. 844.
pérament excellent, d’une bonne contitution ; fille de la campagne; entre à Y Hôtel Dieu, pourune [tumeur parotidienne avec fistule dans la bouche. Depuis trois ans la malade éprouve de très-vives douleurs dans le côté droit de la face.
M. le professeur Richet examine la malade et trouve une tumeur située en avant de Poreille ; généralement dure en un point, elle est dépressible et rend une fluctuation pour ainsi dire cartilagineuse. La peau a sa coloration normale.
En portant le doigt dans la bouche, on sent que la dent de sagesse est remplacée par des tissus mous et inégaux. A la vue, on aperçoit des fongosités au milieu desquelles se trouve un orifice fistulaire par lequel on fait sourdre, en pressant extérieurement la tumeur, un liquide tilant, muqueux et fétide; on sent la partie antéroexterne de la tumeur sur la maxillaire, une portion dure qui doit être la dent de sagesse.
Opération. Incision externe de 0,03 centimètres, ouverture du kyste et extraction de la dent ; écrasement du kyste. Guérison.
Une tumeur parotidienne étant donnée, il faut toujours porter son attention du côté de la bouche, faire exécuter au maxillaire des mouvements et regarder si la tumeur ne suit pas l’os.
De toutes les tumeurs parotidiennes, le chondrome est le plus fréquent. A son début ses points de ressemblances avec l’adénome sont tels qu il est impossible de reconnaître l’une ou l’autre affection. Mais à mesure que la tumeur se développe, les caractères s’accentuent davantage : Le chondrome est ferme, il donne sous doigt qui le déprime, une crépitation élastique ; sa surface présente de petites bosselures et de petits grains offrant une dureté que Ton ne retrouve pas dans l’adénome qui est plutôt mou et peu élastique. Si dans la majorité des cas, on ne peut se prononcer sur la nature de la tumeur qui, dans la région parotidienne, est presque toujours un chondroadcnome, la distinction est d’une valeur clinique médiocre puisque le genre de traitement et le même. On pourra lire avec fruit l’observation d’une tumeur parotidienne, simulant Tenchondrome et qui, d’après l’examen histologique fait par M. le professeur Verneuil, » était une hypertrophie glandulaire avec prédominance de l’élé- « ment fibreux » (Bull. Soc. Anat. 1860 p. 450.)
'} 8 ? 4s ,T"r*r' Branlat.
Le sarcome fasciculé et le chondrome peuvent être confondus: tous deux récidivent sur place, tous deux se généralisent. La consistance dure, la forme irrégulière, le développement ordinairement indolent portent à faire croire à l’existence d’un chondrome. On n’a qu’un diagnostic probable*
Le squirrhe par sa dureté excessive se rapproche un peu de la tumeur cartilagineuse; mais sa marche beaucoup plus rapide, toujours envahissante et surtout très-douloureuse sont d’une grande importance pour le diagnostic.
On est tenté de confondre l’encéphaloïde et le chondrome mou; mais celui-ci marche moins rapidement, est plus dur, et n’a pas la tendance de l’encéphaloïde à envahir les tissus voisins; dans le chondrome, on rencontre bien rarement l’engorgements des ganglions correspondants avant que la tumeur ne soit ulcérée. 11 faut en outre examiner l’état général du sujet qui peut présenter la teinte cachectique du cancéreux.
Dans le cas d’impuissance clinique à reconnaître le mal, on a conseillé la ponction exploratrice ; mais il faut user de cette méthode avec réserve, car ainsi que le fait remarquer M. Lanelongue, elle peut « donner lieu à des érysipèles, à des phlegmons, à des accidents enfin de la plus haute gravité, qui peuvent mettre en péril les jours du malade. » ( Loc . cit., p. 50). On diagnostique un chondrome parotidien toutes les fois que l’on a « une tumeur d’un volume variable; d’une densité assez ferme, mais élastique, tumeur qui se compose de plusieurs mamelons, auxquels se superposent de petits mamelons durs et fermes; une tumeur dont la marche est excessivement lente et ne s’accompagne pas de phénomènesdouloureux ». (Dolbeau, Loc . cit ., p. 452.)
L’adénome de la parotide peut être confondu avec l’hypertrophie ganglionnaire et avec le cancer (squirrhe et encéphaloïde).
Pour le diagnostic différentiel de l’adénome et du ganglion hypertrophié, je revoie à la première observation.
Peut-on confondre l’adénome avec le cancer. Tandis que l’adénome a une marche lente, sans contracter peu ou point d’adhérences, et sans retentissement sur les ganglions, le cancer dans l’espace de peu d’années arrive à l’ulcération, le squirrhe est caractérisé par des contours irréguliers et plus ou moins diffus, quand on lui imprime un mouvement, on voit qu’il fait corps avec la glande; l’adénome dur est roulant, circonscrit, régulier et semble indépendant de la parotide.
L’encéphaloïde cru peut être enkysté, limité par une surface lisse, arrondie, mais sa résistance est différente de l’élasticité qui caractérise l’adénome. Et en outre, quand on passe la pulpe du doigt sur un adénome, on peut sentir de petites bosselures qui persistent alors que la tumeur augmente de volume. Rien de semblable n’a lieu pour l’encéphaloïde dont les bosselures deviennent de plus en plus sensibles, plus irrégulières, plus molles jusqu’à la période d’ulcération de la peau. Cette dernière période ne se rencontre dans l’adénome qu’après un temps très-long, alors que la tumeur toujours élastique a acquis un volume considérable. Si l’adénome est ulcéré (obs. 19), la peau n’est pas dure, taillée à pic et violacée comme dans l’encéphaloïde ulcéré (obs. 14), les rebords de la plaie sont mous, souples et peuvent glisser. Et l’ulcère ne présente pas les fongosités saignantes de l’encéphaloïde qui se développent avec une effrayante rapidité.
La confusion est-elle possible entre le sarcome et le cancer à forme squirrheuse?
Pour répondre à cette question, je renvoie aux symptômes et à la marche du sarcome qui ne présente jamais une marche aussi foudroyante, un envahissement si précoce des glanglions et des tissus voisins, une tendance si marquée à ulcérer les téguments externes. Dans le sarcome nous ne trouvons jamais la teinte cachectique du cancer, qui ne trompe jamais le chirurgien un peu exercé.
Je ne pousserai pas plus loin cette étude diagnostique; que ceux
qui ne sont pas convaincus de la différence du sarcome et du carcinome veuillent bien se reporter à l’article diagnostic de la thèse de M. Lanelongue (1). La récidive et l’infection de l’économie observées dans ces deux affections sont si savamment discutées que je ne saurais y ajouter de plus longs développements.
