DU TRAITEMENT

Le diagnostic des tumeurs de la région parotidienne étant établi , il me reste à parler des moyens thérapeutiques à employer pour remédier au mal.

Je suivrai en cela la marche que j’ai déjà adoptée dans les chapitres précédents.

Le traitement du phlegmon de cette région est le même que celui des autres parties du corps.

Quand les onctions mercurielles associées aux cataplasmes n’ont pu enrayer le mal, on a recours à l’incision ou à la ponction. Si la collection purulente est située entre la peau et l’aponévrose superficielle, on pourra faire une simple incision et faire coucher ensuite le malade sur le côté enflammé, pour que le pus sorte naturellement de la plaie. Pour ne pas avoir de cicatrice vicieuse à la joue, il est préférable d’employer le séton filiforme de Paul Guersant ; le pus sort petit à petit et le phlegmon guérit sans laisser traces de son passage.

Si l’abcès est profond et qu’il ait de la tendance à fuser vers le cou, on pratique une incision de la peau et de l’aponévrose, on intro-

(1) Lanelongue. Loc. cit., p. 47.

duit de haut en bas une sonde cannelée sur l’extrémité de laquelle on fait une contre-ouverture à la peau, et l’on place un drain à demeure (Chassaignac).

Je ne parle pas ici des oreillons et des parotidites qui sont du domaine de la pathologie interne.

Les anévrysmes puisent leur thérapeutique dans la ligature des vaisseaux qui leur ont donné naissance. Je pourrais parler longuement de la ligature de la carotide externe ; mais je craindrais de sortir de mon sujet, déjà un peu long, en entreprenant une étude si importante. Je renvoie donc aux observations que M. le professeur Guyon a publiées.

Le traitement des adénites aiguës est le même que celui des phlegmons parotidiens.

Quant aux adénites chroniques, leur thérapeutique varie avec la nature du mal. Si la tumeur parotidienne est sous la dépendance de la scrofule, le sujet doit être soumis à un traitement général antiscrofuleux : bains de mer, huile de foie de morue, sirop d’iodure de fer. — Les moyens locaux employés pour faire résorber le pus, consistent dans l’application d’iode en friction, de pommades, etc. ; si la résorption n’a pas lieu, on place un séton filiforme, ou bien Fon fait l’aspiration. Je ne conseille pas le caustique qui laisse toujours des marques trop apparentes.

En 1869, M. le professeur Azam me fit électriser pendant plus d’un mois un malade qui présentait des ganglions parotidiens et sousmaxillaires atteints d’hypertrophie scrofuleuse. Ce traitement ne produisit aucun bon résultat.

M. Demarquay [Gaz. heb ., 1856) conseille d’employer l’acupuncture contre les engorgements scrofuleux. Ce chirurgien plonge dans la tumeur une ou plusieurs aiguilles, par lesquelles il fait passer un courant électrique. Si la tumeur est d’un petit volume, et qu’elle se soit développée chez un sujet robuste, le mal est arrêté dans sa marche. Si la résorption ne se fait pas, l’électricité facilite la for-

maiion du pus au centre des ganglions, qui est ensuite vidé à l’aide d’un aspirateur.

Les ganglions syphilitiques ne disparaissent que sous l’influeaee d’un traitement spécifique.

Aucun médicament ne modifie le lymphosarcome ; le bistouri seul peut conjurer le mal , et encore faut-il que l’affection soit locale.

Il faut opérer quand le lymphosarcome est unique, parce que l’on peut empêcher le mal de se généraliser (obs. 16). Dans tout autre cas, il est inutile d’enlever la tumeur. L’autopsie de la malade de M. S. Duplay (obs. 16) en est une preuve certaine ; les ganglions carotidiens et ceux du médiastin n’ayant pas été enlevés, la maladie aurait suivi son cours et emporté la malade dans un temps plus ou moins long, de quelques mois à deux ans.

Je conseille donc de ne toucher jamais au lymphosarcome généralisé et de n’opérer que le lymphosarcome manifestement local.

Les kystes salivaires étaient extirpé autrefois (Pajet). — Aujourd’hui, grâce aux progrès de la chirurgie, on les vide à l’aide de l’aspirateur, puis on peut y faire une injection d’iode très-étendue, que Ton répète plusieurs fois de manière à amener peu à peu une diminution de la poche kystique.

Le lipome de la région parotidienne est facilement opérable ; son extirpation n’implique rien d’anormal.

Quelle conduite tenir à l’égard de l’hypertrophie parotidienne? Dans le cas que possède la science on a fait l’extirpation (A. Bérard). En présence d’un cas de ce genre, je conseillerai des frictions de teinture d’iode, combinées avec la compression assez forte; c’est le traitement que conseille Vogel (de Dorpat).

Que faire en face d’une tumeur cartilagineuse ? Quand le chondrome est petit et qu’il n’a pas de tendance à s’accroître, il vaut mieux attendre. Peut-on arrêter les progrès du mal? La compression est tout à fait impuissante. Si la tumeur augmentait rapidement, il

faudrait examiner s'il n’y a pas formation subite d’un hygroma. La complication reconnue, on pourrait la ponctionner et ratirer le liquide à l’aide d’une seringue aspiratrice ; mais, dans ces cas, il faut toujours craindre des accidents d’infection putride.

Doit-on pratiquer l’ablation du chondrome? M. Demarquay, en communiquant l’observation 6 à la Société de chirurgie, semble vouloir repousser cette opération à cause de la section du facial. MM. Larrey, Guyot et Gaujot soutiennent le contraire en portant plusieurs observations à l’appui ; j’ajouterai ici les observations dans lesquelles la tumeur a été enlevée sans lésion du nerf facial.

L’ablation complète est la règle. En général, le chondrome bien limité, pour ainsi dire enkysté, repoussant la glande dans le fond de la cavité, ne contractant aucune adhérence avec les tissus voisins, s’énuclée facilement. Le volume est quelquefois considérable; le siège de l’affection dans une région si abondamment pourvue de vaisseaux et de nerfs, ne doit pas effrayer le chirurgien qui, presque toujours, agit sur une tumeur d’une énucléation facile et d’une terminaison presque toujours favorable.

L’adénome réclame les mêmes moyens thérapeutiques que le chondrome; mais ici il faut opérer de bonne heure.

Quand le mal a atteint des proportions considérables ; quand 1a. peau est ulcérée et que les ganglions sont envahis, il faut se garder de pratiquer une opération qui ne ferait que hâter les progrès de la maladie.

Le sarcome est une tumeur que l’on doit opérer malgré ses fréquentes récidives.

Je ne parlerai pas de la médication générale tour à tour tonique et dénutritive que l’on a vainement employée; l’intervention chirurgicale est la seule qui ait sa raison d’être pour agir sur les tumeurs parotidiennes.

J’élimine les caustiques pour des raisons données précédemment. Ils pourraient être employés dans le cas ou, la tumeur ayant été en-

levée avec le bistouri, le mal n’aurait pas été détruit complètement ; la pâte de Canquoin trouverait ici un emploi utile.

M. Chassaignac a employé avec succès l’écraseur linéaire dans le cas suivant :

Obs. XVIII. (Bull. Soc. chirurg., 1869, p. 156). — M , Chassaignac présente une tumeur de la région parotidienne extirpée chez un homme de 27 ans au moyen de l’écrasement linéaire. Voici en quoi consiste ce procédé, qui n’a donné lieu à aucune effusion de sang et qui, jusqu’aujourd’hui, huitième jour de l’opération, n’a donné lieu à aucun accident. Un trocart, de moyen volume et légèrement courbe, a été passé au-dessous de la tumeur qu’un premier trait de chaîne a divisé en deux moitiés à peu près égales. Puis chacune des deux moitiés ayant été détachée de la peau par simple énucléation, puis pédiculisée au moyen d’une ligature simple, a été soumise à l’action de l’instrument, qui en a opéré la séparation complète.

La tumeur, examinée avec soin au microscope, par le Dr Després, n’a présenté rien autre chose que les caractères habituels des tumeurs fibro-plastiques.

Mais, la méthode de M. le professeur Chassaignac trouve une application réellement utile et commode dans le cas où la tumeur est pédiculée, ou que le malade est dans un état d’anémie marquée. Pour la région parotidienne, il vaut mieux recourir à rinstrument tranchant. Ne pouvant énumérer ici tous les procédés opératoires employés pour Fextirpation des tumeurs parotidiennes , et que A. Bérard, dans son mémoire, a si longuement détaillés, je me contenterai de dire, avec M. Richet (leçons orales), que, dans le cas de tumeur non ulcérée, l’incision doit être curviligne, dirigée de bas en haut, en passant au-devant de l’oreille, de manière à avoir un lambeau antérieur que l’on peut relever facilement pour disséquer la tumeur, et divulguer ainsi, autant que possible, toute trace d’une opération.

La ligature préalable des carotides a permis à M. Verneuil d’enlever une tumeur parotidienne avec plein succès (Bull, de la Soc. chir., 9 sept. 1863). Mais cette méthode, malgré la réussite, ne fut pas acceptée par tous les chirurgiens.

M. le professeur Verneuil a remplacé avantageusement ce procédé en combinant plusieurs méthodes opératoires, ainsi que le prouve

°m fX-fpÜhéliûme tubulé alumineux de la parotide. (Service de M. Verneuil parM. Cauchois, interne). Etienne P.., 48 ans, d’une taille au-dessus de la

entyTsÎ-Une CO“s‘ltutlon robuste. “'ayant jamais eu de maladie antérieure, re le 8 février 1872, pour une tumeur volumineuse delà région parotidienne

gauche, tumeur dont le début remontait à une dizaine d’années. Elle a d’abord attire 1 attention du malade lorsque, mobile encore sous la peau, elle avait le voume d une petite noix. - L’accroissement continu, successif n’a été a aucun moment, accompagne de douleurs ou d’hémorrhagies, ni de retentissement sur les gan lions ymphatiques voisins, ni d’altération de la santé générale. - Actuellement, a tumeur se présente sous l’aspect d’une masse végétante qui occupe la région de la glande parotide gauche. 1

Elle refoule en haut le pavillon de l’oreille et l’arcade zygomatique. En arrière elle dépassé le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien) en avant elle a pour limites une ligne verticale qui couperait le masséter par la moitié de sa argeur ; enfin, elle descend jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de l’angle de a mâchoire. La circonférence de sa base mesure 42 centimètres et les contours en sont assez nettement délimités, sauf en avant, où un prolongement sous-cutané s etend suivant le trajet du canal de Sténon.

En saisissant la tumeur à pleine main, on peut lui communiquer des mouvements de totalité, limités sans doute dans tous les sens, principalement de haut en nas, sur les parties profondes.

La consistance est rénitente, quoique un peu molle au centre, plus ferme en approchant de la base; une sorte de lobule postérieur offre une fluctuation manifeste, indice de la présence d’un kyste. Du reste, ni battement ni souffle vascu-

laire.

La tumeur est ulcérée depuis quatre ou cinq mois, et l’ulcération s’est établie à la suite de l’ouverture de deux petites collections purulentes développées à la partie la plus saillante de la masse. Les bords en sont actuellement constitués par une peau amincie dessinant un contour très-irrégulier, duquel partent des bandes de peau, larges de 4 à 5 millimètres, en parties adhérentes, en parties libres décollées et jetées comme des ponts d’un point à l’autre de la surface ulcérée Cette dernière, d’un rouge vif, mamelonnée, offre quelques dépressions anfrac-

« UUUccS#

1874. — Branlat.

Aucune odeur ne s’exhale de cette masse. La sensibilité cutanée est abolie en certains points sur les bandes de peau décrites plus haut, A la circonférence, ou plutôt à la base, la peau est saine et mobile. — Rien à noter du côté des muqueuses buccale et pharyngienne, aucune gêne de la déglutition. Rien non plus du côté des vaisseaux carotidiens.

Le refoulement du pavillon de l’oreille, a, de ce côté, déterminé un peu de dureté de l’oreille. Mais on constate une paralysie du nerf facial : effacement des rides de la moitié correspondante du front, écartement des paupières, qui ne peuvent être qu’imparfaitement mises au contact, déviation de la commissure gauche et de la joue, indépendamment de l’effet dû au voisinage de la tumeur. 11 n’y a pasd’épiphora. La vision est resté bonne à gauche.

Les caractères cliniques de cette tumeur indiquent l’opération, et celle-ci est pratiquée par la méthode suivante :

Afin d’éviter autant que possible les hémorrhagies que font redouter et l’apparence vasculaire de la tumeur qui saigne au moindre attouchement, et son siège, on rejette l’emploi du bistouri pour le galvano-cautère. A l’aide de ce dernier instrument, M. Yerneuil circonscrit la tumeur à sa base par un sillon qui intéresse la peau et les parties molles jusqu’à une profondeur de 2 centimètres et demi environ. Chemin faisant, on pratique deux ligatures artérielles, et, sur plusieurs points, on arrête par le fer rouge l’hémorrhagie plutôt veineuse qu’artérielle, dont la source est surtout dans la tumeur elle-même. Ce premier temps de l’opération terminé, la masse tient encore aux parties profondes par une base large de 10 centimètres ; M. Verneuil glisse alors sous cette base une pince à pansement, chargée d’une chaîne d’écraseur linéaire, laquelle doit étreindre ainsi une moitié de la tumeur ; une seconde chaîne, passée de la meme manière, embrasse l’autre moitié; les deux instruments fonctionnent en même temps pour achever l’extirpation. A partir de ce moment il n’a plus coulé, pour ainsi dire, une goutte de sang.

La masse, en tombant, laisse à découvert une vaste plaie circulaire dont la surface présente les parties suivantes :

4° En avant, quelques fibres restantes du masséter ; le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur dénudé de son périoste, par l’action de l’écraseur, sur une étendue de plus d’un centimètre ; le bord inférieur de la mâchoire et l’aponévrose cervicale;,

2® En arrière, le muscle sterno-cléido-mastoïdien, dont quelques fibres ont été détruites par le galvano-cautère ;

3o Entre ces deux régions, la gaine des vaisseaux carotidiens en bas, et plus haut, la bifurcation de l’artère carotide externe en maxillaire interne et temporale

superficielle. Cette dernière était mise à nu sur une longueur d’environ 5 à 6 millimètres, aussi crut-on prudent d’y appliquer deux ligatures préventives, l’une audessus, l’autre au-dessous de- la partie dénudée du vaisseau.

Il ne reste dans la plaie aucune trace apparente, soit de la tumeur, soit de la glande parotide; l’écraseur, passant au devant des vaisseaux du cou, a véritablement énuclé toute la masse morbide.

Histologie, par le Dr Muron : « La tumeur offre, à la surfaee de sa coupe, des zones de divers aspects. Le tissu fondamental est transparent, d’apparence fibreuse, et, au milieu, se trouvent agglomérées des masses blanchâtres ou jaunâtres de volume variable, depuis celui d’un noyau de cerise jusqu’à celui d'une petite noix. On y voit, en outre, plusieurs cavités ou lacunes à parois lisses qui soulèvent par place des végétations intralaeunaires du tissu fondamental. Ailleurs, les lacunes sont parcourues par des brides ; elles renferment un liquide rougeâtre ou rosé, filant et visqueux. Ce liquide, placé sous le champ du microscope, renferme des globules rouges de sang avec quantité de corps granuleux, au milieu d’une substance muqueuse légèrement striée. Le râclage de la surface des parois qui constituaient les cavités susdites ne parvient à enlever aucun revêtement épithélial, et ainsi se trouve éloignée l’hypothèse de cavités par distension de conduits glandulaires préexistants. Ajoutez que la présence des brides ou tractus intralaeunaires est plutôt en faveur de l’hypothèse de foyers de ramollissement.

» Le tissu fondamental, dans les points où il est transparent, se montre constitué par une trame fibreuse, au milieu de laquelle rampent des conduits ou lobules terminés en culs-de-sac, anastomosés entre eux et remplis de tissu épi" thélial.

» Dans les masses jaunâtres, à aspect grenu, l’on trouve presque exclusivement ies mêmes conduits aussi de cellules épithéliales; çà et là, quelques-uns de ces conduits ont subi la dégénérescence graisseuse. Les cellules constituantes mesurent environ 9 à 12 millimètres de diamètre et renferment un noyau muni d’une

nucléole.

» En résumé, cette tumeur se range dans la classe des épithéliomes tubulés. »

Le pansement de la plaie a été de la plus grande simplicité ; renouvelé trois fois en vingt-quatre heures pendant les six premiers jours, il a consisté en pulvérisation d’eau phéniquée et application de charpie imbibée de la même solution. — Le thermomètre n’a pas monté d’un demi-degré à la suite de l’opération, c’est-àdire qu’il n’y a pas eu de fièvre traumatique. La plaie s’est mise rapidement à bourgeonner et, dans le courant de mars, le malade quittait nos salles pour achevci chez lui sa guérison, [ftevue photoc/raphiQuc des Hôpitaux , septembre 1872.)

Le chirurgien a donc deux moyens sûrs pour extirper une tumeur parotidienne :

1° Le bistouri pour les tumeurs de moyen volume circonscrites et non ulcérées ;

2° Le galvano-cautère et l’écraseur linéaire pour les tumeurs volumineuses, qui ont de la tendance à saigner facilement et qui sont ulcérées.

Quant aux tumeurs carcinomateuses de la parotide, l’expérience de chaque jour nous indique qu’il ne faut pas les opérer. Bien que Bérard, contrairement à l’opinion de Richter, Richerand et Boyer, se soit montré partisan de l’extirpation de la parotide dégénérée, je ne crois pas qu’aujourd’hui le chirurgien doive entreprendre l’ablation d’un encéphaloïde parfaitement reconnu.

Si j e m’oppose ici à toute intervention chirurgicale dans une tumeur de mauvaise nature, ce n’est pas dans la crainte de blesser les organes importants qui sont contenus dans la région parotidienne.

Les observations que je rapporte prouvent que, dans la majorité des cas, on peut disséquer le nerf facial; que les vaisseaux ne doivent pas être un sujet de crainte pour un chirurgien habile et expérimenté. Le carcinome parotidien ne doit pas être enlevé, parce que toute opération chirurgicale ne fait qu’activer les progrès du mah