EMBRANCIÏEMENS SIMILAIRES DES VAISSEAUX

Ainsi l’insertion d’une artère ou d’une veine se trouve transportée, tantôt d’un tronc ou d’une branche à l’une des divisions ou subdivisions de ce même vaisseau ; tantôt au contraire de l’une des divisions médiates ou immédiates d’une branche ou d’un tronc à cette branche ou à ce tronc ; tantôt enfin d’un vaisseau à un autre vaisseau, appartenant au même système , mais n’ayant avec lui , dans l’état normal , que des connexions , non-seulement médiates , mais même indirectes.

Ces trois genres , très-distincts anatomiquement , ont d’ailleurs cela de commun qu’ils ne renferment que des anomalies privées entièrement ou presque entièrement d’influence physiologique , ou , en un mot, de simples variétés. En effet , dans les cas presque infiniment nombreux qui leur appartiennent, on ne voit pas que des communications insolites soient établies entre des parties du système sanguin, ordinairement séparées , isolées l’une de l’autre. Il n’arrive pas davantage que des communications normales se trouvent supprimées : seulement ces communications peuvent se faire suivant une disposition plus ou moins différente de celle qui constitue l’état régulier, par exemple, devenir immédiates , directes , de médiates , d’indirectes qu’elles étaient , et réciproquement ; modifications qui ne sauraient exercer qu’une influence nulle ou très^ faible sur les fonctions de l’appareil circulatoire.

Il en est ainsi toutes les fois que l’embranchement anomal d’un vaisseau se fait sur un vaisseau semblable à lui; toutes les fois , par exemple , qu’une veine , appartenant au système des veines caves , s’ouvre dans une veine du même système, ou une artère du système aortique, dans une artère aortique. J’insiste à dessein sur ces considérations , aussi importantes qu’elles sont simples. C’est en effet dans cette analogie intime des deux vaisseaux réunis

par des connexions insolites , on mieux , dans cette identité presque absolue , que réside véritablement le caractère essentiel de toutes les variétés que nous avons étudiées jusqu’à présent, et que je comprends, pour cette raison môme, sous le nom d 'embranchemens anomaux similaires . De là, en effet, découlent tous les autres faits généraux que j’ai pu présenter à leur sujet, et notamment la conservation de toutes les communications normales , la nonexistence de communications anomales , et la constante innocuité de toutes ces variétés.

Il suffit, pour ainsi dire, do renverser toutes les propositions que je viens de poser, pour faire l’histoire d’un second groupe d’anomalies d’insertion des vaisseaux; groupe dont le caractère essentiel consiste dans l’ouverture insolite des vaisseaux dans des vaisseaux d’un autre système, et qui peut être désigné sous le nom d’ embranche mens anomaux dissimilaires . 11 est facile de concevoir que, dans tous les cas de ce groupe, il n’y a plus simple changement dans la disposition des communications normales et le lieu où elles se font , mais bien substitution à celles-ci de communications anomales; d’où résulte le mélange , au moins local, du sans: contenu dans deux systèmes vasculaires différens. Aussi, tandis que tous les embranchemens anomaux similaires sont de simples variétés , tous les embranchemens dissimilaires sont des vices de conformation.

Heureusement ces derniers sont aussi rares que les premiers sont communs. On ne connaît même aucun exemple d’embranchement anomal d’une artère aortique sur une veine appartenant au système des veines caves, et réciproquement, d’une veine de ce système sur une artère aortique. .Cette absence de faits me semble elle-même un fait de la plus haute importance; et elle paraîtra surtout ex-

EMBRANCHEMENS DISSIM1L AIRES DES VAISSEAUX. 4^U

trêmement remarquable , si l’on réfléchit à la disposition de l’arbre artériel et de l’arbre veineux, s’accompagnant mutuellement dans toutes les parties du corps, et se trouvant en contact sur tant de points. Gomment cette contiguïté presque constante ne se change-t elle pas quelquefois en continuité? L’hétérogénéité de ces deux systèmes vasculaires, non plus que la direction précisément inverse du cours du sang dans l’un et dans l’autre, ne sauraient encore, dans l’état présent de la science , nous fournir une solution complète et certaine de cette question à mes yeux extrêmement importante. Toutefois, de ces deux considérations, l’une s’accorde d’une manière frappante avec la grande loi de l 'affinité de soi pour soi (1); et la seconde ne paraîtra pas non plus sans valeur, si l’on cherche , appuyé sur plusieurs résultats très-remarquables des travaux tout récens de MM. Delpech et Goste et de M. Butrochet, à mettre h profit , pour l’intelligence des premiers phénomènes circulatoires chez l’embryon , les belles lois électro -dynamiques de M. Ampère (2).

Les inductions que peut fournir le défaut d’exemples de communication anomale entre les systèmes artériel et veineux , sont confirmées bien plutôt qu’infirmées par le petit nombre de cas d’embranchemens dissimilaires que j’ai h indiquer, et qui sont relatifs à l’artère et aux veines pulmonaires. J’aurai surtout à m’occuper de ces vaisseaux,

(1) En présentant,, clans l’Intioduction cîe cet ouvrage, un précis historique de la marche passée et de l’état présent de la science tératologique, j ai déjà indiqué la loi de V affinité de soi pour soi , découverte par mon père , et j’aurai occasion , dès le chapitre suivant, de revenir sur ce fait général. Voyez aussi le second volume de cet ouvrage.

(2) Je me borne à indiquer ici une explication très-simple et trèsfacile à concevoir, mais dont le développement et la discussion m’en-f traîneraient beaucoup au delà des limites que je dois m’imposer dans ce chapitre.

lorsque je traiterai, dans le paragraphe suivant, des embouchures anomales : cependant je dois dire dès à présent quelques mots de plusieurs des dispositions insolites qu’ils peuvent présenter.

L’artère pulmonaire peut n être qu’une branche de l’aorte , insérée soit tout près du cœur, soit même un peu plushaut. Lorsqu’il en est ainsi , elle est quelquefois, comme dans l’état normal, d’abord unique, puis divisée en deux troncs secondaires; dans d’autres cas, ces deux troncs ont leur insertion séparée sur l’aorte. Elle paraît même s’être insérée sur la sous-clavière , d’après Legallois (1).

Dans d’autres cas, ce sont au contraire l’aorte ou les troncs secondaires fournis par la crosse aortique , qui viennent s’embrancher sur l’artère pulmonaire. Toutefois , dans la plupart des exemples d’insertion de l’aorte sur l’artère pulmonaire , qui se trouvent cités dans les auteurs , l’insertion , comme nous le verrons bientôt (2) , n’est réellement pas déplacée , et l’anomalie , d’ailleurs très-remarquable, se réduit à une oblitération partielle de l’aorte.

Les veines pulmonaires , ou seulement une partie d’entre elles, s’embranchent quelquefois sur la veine cave supérieure , comme nous venons de voir l’artère de même nom s’insérer sur l’aorte : mais à cette anomalie très-remarquable , je n’ai guère à ajouter que leur anastomose avec quelques veines appartenant au système des veines caves , par exemple l’azygos ou une œsophagienne (0).

Enfin je puis encore citer, comme exemples d’embranchemens anomaux dissimilaires , présentés par le système vasculaire , quelques cas où l’on a vu le canal artériel s’ouvrir dans la veine sous-clavière.

(1) Bull, de la soc. de méd. , 1809 , p. 99.

(2) Voyez page 491.

(3) > Expos, anat. du corps humain , t, IV, p. 33o.

EMBRANCHEMHENS ANOMAUX DES NERFS. 4^5

Je me borne ici à une simple mention de ces diverses dispositions anomales , toutes très remarquables , mais analogues aussi bien sous le rapport physiologique que sous le rapport anatomique , à plusieurs cas d’embouchure anomale, dont nous allons avoir h. nous occuper dans le paragraphe suivant de ce chapitre. Nous verrons alors que leur histoire se lie intimement à celle de divers vices de conformation du cœur lui-même, qui ont aussi pour résultat le mélange du sang rouge et du sang noir; vices dont l’étude, que nous ferons plus tard avec beaucoup de soin (1) , formera le complément des remarques que je viens de présenter sur les embranchemens anomaux dissimilaires,

À la suite des variétés d’insertion du système vasculaire que je viens de décrire, se placent naturellement celles du système nerveux , dont l’histoire peut être résumée en peu de mots. En effet, tous les nerfs insérés immédiatement sur l’axe cérébro-spinal, sont très-constans ; ceux qui s’embranchent immédiatement ou presque immédiatement sur ces premiers troncs , ne présentent encore que de très-légères variétés dans leur insertion. Au contraire, les rameaux et toutes les subdivisions très-éloignées de l’axe cérébro-spinal, principalement les branches et les rameaux qui font partie des plexus , présentent des variétés extrêmement nombreuses, mais très-peu remarquables. La plupart de ces variétés sont d’ailleurs très-analogues à celles que nous ont présentées les diverses parties du système vasculaire : aussi me suffira -t-il de les faire connaître par quelques exemples.

L’ordre dans lequel les quatre dernières paires cervicales et la première dorsale se réunissent pour former le plexus

(i) Voyez le chapitre V de ce livre.

brachial, et de même , les nerfs lombaires pour former le plexus lombaire, présente assez fréquemment des variétés qu’il suffit de rappeler d’une manière générale. On peut faire une semblable remarque au sujet du plexus sciatique , et surtout du plexus cervical.

Le nerf musculo-cutané est quelquefois une branche du médian, et le cutané interne, du cubital. Ces variétés sont remarquables , ainsi que l’a fait observer Meckel (1), en ce qu’elles établissent une analogie plus marquée entre la disposition du système nerveux des membres supérieurs et inférieurs.

Les cas où les nerfs poplités externe et interne ne se réunissent pour former le grand nerf sciatique , que vers la partie supérieure de la cuisse , sont remarquables sous le même rapport , et aussi en ce qu’ils rappellent la disposition normale de ces nerfs dans un grand nombre d’animaux.

Le nerf crural se divise aussi assez fréquemment un peu plus liant qu’à l’ordinaire. Je cite cette variété, très-peu digne d’attention en elle-même , parce qu’elle rappelle une variété remarquable de l’artère crurale.

Le grand sympathique , qui est à plusieurs égards pour le système veineux ce qu’est la veine porte pour le système sanguin , présente d’innombrables variétés dans l’insertion et la distribution de ses branches ; et l’on peut dire qu’il n’est pas deux sujets qui , comparés entre eux , ne présentent des différences multipliées. Néanmoins, si on le considère dans son ensemble , sa disposition paraîtra établie sur un type général , toujours conservé en ce qu’il a d’essentiel, varié à l’infini par le détail de la disposition des parties (2).

(1) Anat. gén. et sp. , § 1898.

(2) Voyez le Tableau du nerf sympathique publié récemment par M. Makec. Paris, 1829.

EMBRANCIIEMENS DES CONDUITS EXCRÉTEURS. 485

Je ne multiplierai pas davantage ces exemples , et je passerai immédiatement ai histoire beaucoup plus intéressante des embouchures anomales. Je dois seulement remarquer ici que plusieurs parties de divers organes splanchniques , telles que les bronches et les racines des conduits excréteurs de la plupart des glandes , présentent une disposition comparable à celle d’un arbre et analogue à celle des sytèmes vasculaire et nerveux. Aussi peuvent-elles présenter de véritables variétés d’embranchement, suivant que les branches se réunissent plus ou moins promptement pour former des troncs , ou suivant qu’elles présentent d’autres différences analogues à celles que j’ai décrites avec soin pour le système vasculaire. Mais ces légères anomalies sont presque toujours sans aucun intérêt ; et le seul cas que je croie devoir ici mentionner spécialement, c’est celui où l’on voit les diverses branches qui doivent se réunir pour former au foie le canal hépatique , au rein l’uretère , rester distinctes à une distance plus ou moins grande de leur point ordinaire de réunion.

Cette dernière variété est assez remarquable en ce qu’elle forme le passage de l’état normal à la duplicité, ou même à la pluralité des uretères : elle pourra nous servir plus tard à donner de ces dernières anomalies une explication qui au reste est également applicable à l’augmentation de nombre des artères, des veines, des vaisseaux lymphatiques, ou, d’une/manière générale, de tous les canaux qui naissent dans les organes par plusieurs racines. Nous verrons aussi comment tous les canaux , et de même tous les nerfs , trèsvariables dans la disposition de leur partie interne , sont très-constans dans leur partie périphérique , quoiqu’en apparence , et pour celui qui se borne à recueillir les faits sans chercher à s’en rendre compte, l’observation fournisse en faveur des rapports inverses quelques preuves assez spécieuses.

§ IV. Embouchures anomales.

Les embouchures anomales des troncs artériels et veineux dans le cœur, forment , dans cette quatrième division des anomalies d’insertion ,une première section aussi naturelle que iacile à distinguer de celles que nous aurons bientôt à étudier. Leur histoire forme le complément nécessaire de celle des embranchemens anomaux du système vasculaire, et va nous présenter une série de faits analogues à ceux que nous venons de passer en revue.

Embouchures anomales des vaisseaux dans le cœur.

Quelque intimes que soient les rapports qui les réunissent entrent elles, les embouchures anomales des vaisseaux dans le cœur doivent être elles-mêmes subdivisées en deux groupes dont la distinction est très-importante. Tantôt un vaisseau s’ouvre sans intermédiaire dans l’une des cavités du cœur, au lieu de s’insérer sur F un des troncs qui aboutissent à cette même cavité; tantôt, au contraire, un vaisseau qui, dans l’état normal, communique, soit directement, soit indirectement, avec Lune des cavités du cœur, vient à s’ouvrir immédiatement dans une autre cavité : disposition beaucoup plus remarquable sous le rapport anatomique, et surtout sous le rapport physiologique. En effet, dans tous les cas de ce second genre, un trouble plus ou moins marqué dans la circulation est la conséquence nécessaire de la communication anomale , qui se trouve établie , par une sorte de transposition , entre l’une des cavités du cœur et un vaisseau qui ordinairement s’ouvre dans une autre cavité. Au contraire, dans les cas du premier groupe , cas très-analogues aux simples variétés d’embranchement des artères et des veines , l’anomalie consiste

seulement en ce que la communication du vaisseau avec le cœur est devenue directe et immédiate , d’indirecte et médiate qu’elle est ordinairement; et par suite , elle n’empêche pas que la circulation puisse s’effectuer avec la plus parfaite régularité.

Ces deux groupes entre lesquels se partagent les embouchures anomales du système vasculaire, ont manifestement la plus grande analogie avec les deux groupes que nous avons distingués plus haut parmi les embranchemens anomaux du même système ; et tellement que des dénominations correspondant à celles que nous avons employées à l’égard de ces derniers , celles d 'embouchures anomales similaires et dissimilau es , peuvent être appliquées aux deux groupes dont nous avons maintenant à nous occuper. Ces dénominations sont basées cor des rapports anatomiques incontestables ; et les analogies qu’elles expriment sont confirmées d’une manière plus complète encore sous le point de vue physiologique , puisque toutes les embouchures similaires sont, comme les embranchemens similaires, de simples variétés , et , au contraire , toutes les embouchures dissimilaires , comme les embranchemens de même nom , de véritables vices de conformation.

Parmi les cas qui se rapportent aux embouchures similaires , j’ai déjà eu occasion d’indiquer l’insertion immédiate de la veine azygos dans l’oreillette droite. Cette variété a été vue plusieurs fois (1) , soit chez des fœtus monstrueux, soit chez des individus d’ailleurs bien conformés et parfaitement viables. Dans un cas très-remarquable, rapporté par Le Cat (2) , l’azygos se divisait , près du cœur, en deux bran-

(1) Breschet , Système veineux , p. 9.

(2) HisU de Vac. des sc. pour 1738 , p. 6 2.

ches, dont l’une allait s’ouvrir dans l’oreillette droite et l’autre dans l’oreillette gauche , et présentait ainsi, réunies, deux anomalies d’embouchure , la première appartenant au premier genre , l’autre au second.

On a vu aussi l’oreillette droite recevoir directement la petite veine coronaire du cœur, qui ordinairement s’ouvre dans la grande coronaire, une veine thymique (i), et meme les veines hépatiques réunies en un tronc commun (2).

Enfin on pourrait placer h. la suite des variétés précédentes, l’existence de deux veines caves supérieures; disposition qui en effet résulte essentiellement de la nonréunion des deux veines sous-clavières, et par conséquent de leur embouchure immédiate dans l’oreillette droite. Mais ce cas , et quelques autres qui lui sont plus ou moins analogues , se rangent plus naturellement parmi les anomalies de nombre que parmi les anomalies de connexion , et je réserve leur histoire pour le livre suivant.

On doit au contraire rapporter à ce dernier groupe une variété assez remarquable , dans laquelle le canal artériel s’ouvre directement dans le ventricule droit. Comme toutes les précédentes , elle ne paraît avoir été observée qu’un petit nombre de fois.

Les cas qui composent le groupe des embouchures dissimilaires , sont aussi rares et peut-être même plus rares que ceux du groupe précédent : mais ils offrent des conditions beaucoup plus variées , et il n’est même aucune des

(1) Maréchal , Jauni, gèn. deméd. , t. LXIX , p. 3 0 4 -

(2) l\ox he , dans les Abhandl. der Joseph. Akad. , 1. 1 , p. 2 65. — On peut rapprocher de ce cas celui que rapporte M. Breschet dans son Mémoire sur les ectopies du cœur , p. 11 : chez un enfant dont le cœur était très-simple, un tronc commun aux veines hépatiques allait s’ouvrir dans l’oreillette unique. Voyez le Report, gén. d’anat.,1. IL

cavités du cœur que l'on n’ait vu recevoir, un plus ou moins grand nombre de fois , des vaisseaux qui ordinairement communiquent avec d’autres cavités.

Ainsi (sans parler des Jiétérotaxics , anomalies dans lesquelles il y a transposition de l’origine de tous les vaisseaux, aussi bien que transposition de tous les viscères , et qui ne doivent point ici nous occuper) , on a vu , mais dans un bien petit nombre de cas, l’oreillette droite donner insertion à une ou plusieurs veines pulmonaires , et chez d’autres sujets, la gauche recevoir, soit la veine cave inférieure (1) ; soit une veine cave supérieure, tandis qu’un autre tronc analogue allait s’ouvrir dans l’oreillette droite (2); soit la grande veine coronaire (5) ; soit une branche de l’azygos, comme chez le sujet dont je viens de parler d’après Le Gat; soit même un tronc commun aux veines hépatiques.

En outre, quelques observations prouvent que deux de ces anomalies peuvent se rencontrer simultanément chez le même individu. Ainsi chez des sujets où il existait deux veines caves supérieures, dont l’une s’ouvrait dans l’oreillette gauche, on a vu cette même oreillette recevoir en même temps , soit le tronc commun des hépatiques (4) , soit la veine cave inférieure (5).

Ces cas d’embouchure de diverses veines dans l’oreillette gauche, ont été présentés par des enfans âgés seulement d’un an environ, de quelques mois , de quelques jours, ou même morts presque aussitôt après leur naissance. 11 est à

(1) Rin g , dans le Mcdic. and physic. journ., t. XIIL — Lemaire, dans le Bull . des sc. méd. , t. V, 1810.

(2) Weese , Diss. de cordis ectopiâ , Berlin, 1818.— Breschet, loc. cic. , et Syst. 'veineux , p. 2.

(3) Meckee , dans le Journ. compl, , t. III f p. 3 10.

(4) Breschet', Mcm. sur les ectopies du cœur , loc. tic. , p. 7.

(5) Bijvg , loc. cic.

peine nécessaire de remarquer que chez eux le sang noir d’une grande partie du corps ou au moins de quelques organes importans étant versé dans les cavités gauches , le cœur ne pouvait lancer dans l’aorte qu’un mélange de sang artériel et de sang veineux : mais je dois ajouter que les anomalies que je viens d’indiquer n’étaient pas chez eux les seules causes du trouble de la circulation et du peu de durée de la vie. En effet, avec elles coïncidaient d’autres vices de conformation, et particulièrement le développement imparfait, quelquefois même l’état tout-à-fait rudimentaire de la clojson médiane des oreillettes , et surtout de celle des ventricules.

J’ai dit que les casprécédens ne s’étaient présentés qu’un très-petit nombre de fois. Le transport d’une embouchure vasculaire , d’une oreillette à un ventricule , est encore beaucoup plus rare, et n’a même presque jamais été observé. Cependant Meckel (i) a vu la grande veine coronaire du cœur s’ouvrir dans le ventricule gauche ; anomalie d’où résultait encore le mélange du sang veineux , mais en petite quantité, avec le sang artériel.

Les embouchures anomales dissimilaires des troncs artériels s’observent un peu moins rarement que celles des troncs veineux, et sont de plusieurs sortes. Tantôt l’aorte ou l’artère pulmonaire s’insèrent à la fois sur les deux ventricules ; tantôt elles s’insèrent l’une et l’autre sur le même ventricule ; tantôt enfin l’aorte s’insère sur le ventricule droit et l’artère pulmonaire sur le gauche, et il y a ainsi transposition de l’insertion de ces deux troncs , les veines conservant plus ou moins exactement leur disposition ordinaire.

(i) Man. d’anat. gén., § i326 , p. 807 de la trad. française.

L’insertion de l’aorte sur les deux ventricules à la fois (1 ) est ordinairement compliquée de divers vices de conformation du cœur, par exemple, de la perforation de la cloison inter-ventriculaire, ou bien de l’oblitération ou du rétrécissement de l’artère pulmonaire depuis le cœur jusqu’au canal artériel , qui alors se conserve jusqu’à la mort , et de la persistance du trou de Botal.

L’insertion de l’artère pulmonaire sur les deux ventricules (2) , anomalie plus rare que la précédente, s’est présentée avec des complications plus remarquables encore. Chez deux sujets observés et disséqués par Cooper, l’aorte , après s’être courbée et avoir fourni les carotides et sousclavières, n’était plus qu’un petit rameau , oblitéré même en partie dans un cas , jusqu’à sa réunion avec une branche considérable de l’artère pulmonaire, qui semblait fournir i’aorte descendante. Ces deux sujets, et la plupart de ceux chez lesquels 011 a observé l’insertion simultanée de l’aorte sur les deux ventricules , n’ont vécu que quelques jours, quelques semaines ou quelques mois. Cependant on peut citer à l’égard de ces derniers deux ou trois exceptions , et Farre a même fait connaître un cas très-remarquable, dans lequel la vie s’est prolongée au delà de quarante ans.

(1) Voyez Stenon , Acta Haffn., obs. 110. -r- Sandifort , Obs. anat. path. , liv. IV. — Caillot, Bull, de la fac. de méd. , 1807 , p. 21. — Meckel, Handb. der path. Anat., t. I (dans l’article intitulé : Mangelh. Form des. Herzem , p. 419 et suiv.), et surtout dans ArchU > f ur die Physiol. , t. I, p. 22i , ou dans le Journ. cornpl. des sc. méd., t. III, p. 224-240 et, suite, p. 3oi-3i6. — Durcait, Medic. comment ., p. 127. — Farre, Pathol. Researchcs, ess., I. — Cooper, dans le travail de Farre ; voyez aussi Deutsch. Arckiv., t. I. — IIowship, Pract. obs. in surgery and morbid anat. , 1816. — Tupper , Med. and phjsic. journal de Londres, 1. VIII. — Knox , Med. and surg. journal d’Edimbourg.

(2) Voyez Cooper, Farre et Meckel , Locis citât. — Haase, Diss. de morbo cœruleo , Leipz. , 18 13.

On a vn précédemment que l’artère pulmonaire n’est quelquefois qu’une branche de l’aorte. Les cas dans lesquels elle s’insère uniquement sur le ventricule gauche près de l’aorte , offrent , pour ainsi dire , le premier degré de cette anomalie. Au reste , on en connaît à peine quelquesuns; encore , chez les sujets qui les ont présentés , la cloison des ventricules , de même que celle des oreillettes, étaientelles très-incomplètes , ou même tellement rudimentaires que l’insertion de l’artère pulmonaire se faisait plutôt sur la portion gauche du ventricule unique que sur le ventricule gauche (1).

L’insertion de l’aorte sur le ventricule droit ou sur la portion droite d’un ventricule unique , constitue un vice de conformation précisément inverse sous le rapport anatomique et non moins remarquable. Elle coïncide quelquefois avec le rétrécissement de l’artère pulmonaire, ou même, d’après Meckel (2) , avec l’absence de ce vaisseau.

Les deux anomalies que je viens d’indiquer peuvent exister séparément : elles peuvent aussi se présenter réunies chez le même sujet, les veines conservant au contraire leur disposition normale ; et il existe alors une véritable transposition de l’insertion de l’artère pulmonaire et de celle de l’aorte pulmonaire. Bailiie (5) a le premier signalé cette

(1) MÉry , Ilist. de l'ac. des sc. pour 1700^ p. 42. — Farre , Loc. cit. — Maréchal, Journ. gén. de mêd. , t. LXIX , p. 354- — Voyez aussi Hoffmann , Me die . and phy sic. journ. de New-York , t. VI.

(2) Journ. cornpl ., loc. cir. , p. 3 12. — Voyez différens cas dans Farrk , loc. cit. — Fleischmann, Leichenœffnungen. — Abernethy , Surgical observations.

(3) Séries of engravingwh. are intend. to illustrale (lie morbid anal., fasc. I, p!. 6. — Voyez aussi Langstaff , dans le London medic. Review , t. IV. — F arre , loc. cit. — Tiedemann , dans le Zeitsch. fur Vhysiol premier cahier , p. ni, pi. VII, fig. 9 ; et dans le Journ. compl. , t. XX, p. 3a6. — Dugès , Mémoire lu à V académie des sciences le 24 septeni-

disposition , l’une des plus rares de toutes , et l’une des plus remarquables par son influence physiologique aussi bien que par ses conditions anatomiques. En effet , considérée en elle-même , et abstraction faite de toutes les complications qui peuvent se présenter, elle n’a pas seulement pour effet de produire le mélange du sang veineux et du sang artériel, mais , comme il est facile de le concevoir, elle empêche directement la conversion elle-même du sang veineux en sang artériel. Le sang rouge des veines pulmonaires passe bien , comme à l’ordinaire , dans l’oreillette gauche, puis dans le ventricule gauche; mais de là, l’artère pulmonaire le porte de nouveau dans le poumon. D’un autre côté, le sang noir des veines caves, versé comme à l’ordinaire dans l’oreillette droite, est poussé dans l’aorte par le ventricule droit. Il y aurait donc dans ces cas trèsremarquables , comme dans l’état normal , une double circulation : mais le poumon recevrait toujours du sang déjà artérialisé, tandis que le même sang veineux, parcourant successivement le système aortique et le système des veines caves , reviendrait sans cesse aux organes.

Il semble que les sujets qui naissent affectés de ce vice de conformation , soient nécessairement condamnés à une mort presque immédiate. L’observation a cependant montré qu’il n’en est pas toujours ainsi, et qu’ils peuvent même traîner leur débile existence pendant plusieurs semaines (i) et même plusieurs mois (2). Ce fait, qui paraît au premier abord contraire à toutes les théories, peut s’expliquer d’une manière satisfaisante par la conservation,

brei827; voyez les journaux de médecine du temps, qui tous ont rendu compte de cette observation. — Ces cinq cas sont les seuls que je connaisse.

(1) Langstaff , loc. cit. — Baillie, loc. cit.

(2) Farre , loc, cit.

soit du canal artériel seul , soit de ce canal et du trou de Botal , ou en général d’une communication médiate ou immédiate entre les cavités gauches du cœur, remplies de sang artériel , et les cavités droites , remplies de sang veineux; communication dont on a en effet constaté la persistance dans le petit nombre de cas qui se sont présentés.

Cette dernière circonstance , très-remarquable en elle même, mérite aussi de fixer l’attention sous d’autres rapports. Elle fournit en effet une preuve frappante de la vérité d’une proposition en apparence paradoxale , sur laquelle j’aurai plus tard à revenir : c’est qu’une anomalie, par cela même qu’elle devient plus grave et plus compliquée sous le rapport anatomique , peut devenir moins fâcheuse, et, pour ainsi dire, plus simple sous le rapport physiologique. En d’autres termes , les diverses complications des vices de conformation, loin d’accroître constamment le désordre des fonctions , loin de mettre toujours de nouveaux obstacles â leur accomplissement, tendent quelquefois à rétablir plus ou moins complètement l’harmonie troublée , en plaçant les organ es dans de nouvelles combinaisons d’action , d’où découle un nouveau mode de coordination .

C’est seulement en envisageant sous ce point de vue les divers vices de conformation que je viens d’indiquer, que l’on comprendra pourquoi le canal artériel , et de même , la cloison des oreillettes ou celle des ventricules restent si souvent perforés , lorsque l’insertion d’un tronc vasculaire se trouve transportée des cavités gauches aux droites, ou des cavités droites aux gauches. Par ce changement de connexion, le mode normal de circulation étant rendu difficile ou impossible , le $ang s’engage dans les voies insolites qui lui sont

ouvertes , et la non-oblitération d’une ou de plusieurs des ouvertures du cœur embryonnaire ou fœtal, est ainsi le résultat ordinaire, en même temps que la condition du mode nouveau de circulation qui s’établit. C’est ainsi que la transposition de l’aorte et de l’artère pulmonaire , si elle existait seule , mettrait un obstacle insurmontable à l’hématose , et par conséquent à la vie : mais une autre anomalie, la persistance d’une ouverture fœtale , coïncidant avec elle, permet le mélange du sang artériel et du sang veineux , et l’accomplissement des fonctions nécessaires h la vie devient possible , au moins pendant quelque temps.

Il me resterait , pour terminer 1 histoire des vices de conformation qui résultent de l’embouchure anomale dissimilaire d’un ou de plusieurs vaisseaux , à faire connaître les phénomènes très -remarquables que présentent pendant leur vie les sujets qui en sont affectés : phénomènes dont l’ensemble se rapporte à l’étal pathologique que l’on désigne sous le nom de maladie bleue ou cyanose. Mais je ne puis en présenter le tableau d’une manière complète et sous son véritable jour, qu’ après avoir fait connaître plusieurs autres vices de conformation qui appartiennent au cinquième ordre des anomalies de disposition. En effet , quoique très-différens par leurs conditions anatomiques de tous ceux dont je viens de parler, ils ont cependant pour effet, comme la plupart d’entre eux , de produire le mélange du sang veineux et du sang artériel , et leur sont analogues sous tous les rapports par leurs effets physiologiques et pathologiques. Je renvoie donc l’histoire de la cyanose à l’un des chapitres suivans , et je passe immédiatement à celle des autres embouchures anomales du second groupe, et d’abord à celle des conduits excréteurs des glandes dans diverses poches , réservoirs ou cavités.

Embouchures anomales des conduits excréteurs des glandes.

Les déviations organiques qui se rapportent à cette subdivision , se sont rarement présentées aux observateurs ou du moins ont rarement fixé leur attention. Elles sont en effet pour la plupart très-peu remarquables , et leur histoire peut , pour ainsi dire , se résumer presque tout entière dans cette remarque générale , qu’il n’est aucun d’entre eux dont l’insertion ne puisse se faire plus en dedans ou plus en dehors , plus en avant ou en arrière , plus haut ou plus bas qu’à l’ordinaire. Toutefois, le conduit pancréatique , et surtout les voies biliaires et les uretères, ont présenté chez quelques sujets des variations qu’il importe de faire connaître en particulier.

Tout le monde sait que le conduit excréteur du pancréas s’ouvre ordinairement dans le duodénum par un orifice qui lui est commun avec le canal cholédoque , mais que souvent aussi chacun de ces deux conduits a son embouchure séparée. Il est beaucoup moins commun de voir le canal pancréatique se diviser à une distance plus ou moins grande du pancréas, en deux branches qui s’ouvrent, soit toutes deux dans le duodénum, soit l’une dans cet intestin et l’autre dans le canal cholédoque (1). Cette bifurcation du conduit excréteur du pancréas forme en quelque sorte le passage de l’état normal à la duplicité complète de ce canal , et résulte , comme elle , non de la production d’une branche surnuméraire , mais au contraire de la persistance d’un état primitif de développement.

La bifurcation du canal cholédoque est une variété par-

(i) Tiedemann, dans une notice que l’on trouve traduite dans le Journ. com pl . clés sc. mèd. , t. IV, p. 33o , a présenté le résumé de toutes les variétés de disposition du conduit pancréatique, que l’on trouve rapportées par les auteurs.

EMBOUCHURES ANOMALES DES CONDUITS EXCRÉTEURS. 497

faitement analogue à la précédente. Dans ce cas, les deux branches s’insèrent presque toujours l’une à peu de distance de l’autre, sur le duodénum. Cependant Vésale (1) a vu l’une d’elles s’ouvrir dans l’estomac chez un matelot qui avait toujours été exempt de mal de mer et de vomissement. On a trouvé aussi le canal cholédoque divisé en deux branches dont l’une allait s’insérer sur le duodénum , tandis que l’autre se portait à la tête du pancréas et paraissait s’y perdre.

Le canal cholédoque peut aussi , lors même qu’il reste unique dans toute son étendue, présenter des anomalies d’embouchure plus ou moins remarquables. Ainsi tantôt il s’insère sur un point du duodénum différent de celui où se fait ordinairement son embouchure, et tantôt dans l’estomac lui-même. Par exemple, Cabrol (2) rapporte un cas du premier genre , dans lequel ce canal s’ouvrait à l’origine du duodénum , très-près du pylore. Il n’est pas sans intérêt d’ajouter que le sujet chez lequel Cabrol a observé cette anomalie, avait été très-sujet aux nausées et aux vomissemens , et qu’il était mort du clwlera-morbus.

Les autres conduits biliaires sont , comme le canal cholédoque , sujets à quelques variations. Ainsi on a vu quelquefois le canal hépatique s’ouvrir par une ou plusieurs branches dans la vésicule biliaire ou dans le canal cystique.

Les uretères , peu constans dans leur nombre , le sont au contraire à un haut degré dans leur insertion , pourvu toutefois que la vessie existe. En effet, dans les cas même où cet organe a subi de graves déformations, lorsque, par exemple , il est affecté d’extroversion , les uretères , quels que soient leur nombre et la position des reins , gagnent

(1) De corporis humanl fabrlcâ. — Voyez aussi Laeîîiïec, dans le Bull . de la faculté , t. I, p. 55.

(2) Voyez son Alphab, analomicum,

rr

cependant leurs points ordinaires d’embouchure, C’est donc seulement dans un petit nombre de sujets qu’on a vu ces conduits, la vessie existant, s’écarter de l’ordre normal quant à leur embouchure; encore leur anomalie se bornait elle alors à ce qu’ils allaient s’insérer sur un point de la vessie plus ou moins éloigné de celui où ils s’ouvrent ordinairement.

Au contraire, les uretères dont la formation est seulement subordonnée à celle des reins , et quf peuvent ainsi exister indépendamment de la vessie , ont présenté à leur embouchure , chez des sujets privés de cet organe , diverses dispositions très-éloignées de l’ordre normal , et toutes très- dignes d’intérêt. Ces dispositions anomales sont liées par les rapports les plus intimes avec plusieurs vices de conformation du rectum , de l’urèthre , des canaux déférons et du vagin, et forment ayeceux un groupe très remarquable par l’examen duquel je vais terminer l’histoire de la longue série des anomalies de connexion.

Embouchures anomales de l’intestin , du vagin et des autres canaux

splanchniques.

J’ai remarqué ailleurs (1) , en déduisant ce fait général de la comparaison de l’ensemble du règne animal, que tous les canaux qui se portent des parties latérales de la cavité de l’abdomen vers les ouvertures inférieures ou postérieures du corps (et tels sont les uretères, les oviductes, les conduits déférens et les canaux péritonéaux ) , présentent à leur terminaison un grand nombre de variations importantes , tandis qu’ils offrent presque constamment la même disposition h leur extrémité latérale. Ainsi , il existe dans un grand nombre «

(1) Propositions sur la monstruosité considérée chez V homme et les animaux (Thèse inaug.), Paris , 1829 , § XX.

EMBOUCHURES ANOMALES DES CANAUX SPLANCHNIQUES.

d’espèces , chez l’homme par exemple , deux ouvertures , l’une génito-urinaire et l’autre anale; dans d’autres, trois ouvertures, l’une anale, l’autre génitale, la troisième urinaire ; ou bien encore trois ouvertures , dont deux appartiennent aux canaux péritonéaux, et dont la troisième est commune au rectum, aux organes urinaires et à l’appareil sexuel ; enfin il est un grand nombre d’animaux chez lesquels on ne trouve au contraire qu’une seule ouverture , donnaut passage à la fois à tous les produits excrémentitiels.

Cette remarque, dont l’exactitude est constatée par l’observation pour les variations normales des diverses espèces d’animaux, n’est pas moins vraie pour les variations anomales que l’on observe entre les individus d’une même espèce , et l’on va voir qu’il existe même une grande analogie entre plusieurs des conditions organiques que je viens d’indiquer chez divers animaux, et plusieurs des vices de conformation que j’aurai à décrire chez l’homme et chez quelques mammifères.

Ces vices de conformation , dont l’étude n’est ni sans intérêt théorique ni même sans quelque importance pratique, se subdivisent très-naturellement en quatre groupes. Ainsi, par une disposition insolite , l’orifice d’un canal peut devenir extérieur , d’intérieur qu’il est ordinairement; et, réciproquement, un orifice, normalement extérieur, peut devenir intérieur. Enfin l’orifice d’un canal peut aussi, (Quoique se faisant dans un lieu insolite, rester comme dans l’état régulier , soit à l’intérieur, soit à l’extérieur. Dans ces deux derniers cas , si toutefois l’anomalie d’embouchure existe seule et sans complication d’aucune autre déviation organique , le nombre des ouvertures extérieures delà région pelvienne est le même que dans l’état normal : on voit au contraire que, dans le premier, il a nécessairement subi une augmentation, et dans le second une diminution.

5oo

Parmi les déviations qui n’entraînent aucun changement dans le nombre des ouvertures extérieures , Fune des plus simples et des moins anomales , en meme temps que Fune des plus rares , est l’embouchure directe des uretères dans l’urèthre (1). Cette disposition, qu’accompagne généralement chez l’homme l’absence plus ou moins complète de la vessie , et qui réalise chez lui l’état normal d'un grand nombre d’animaux, n’empêche l’accomplissement d’aucune fonction, et surtout n’est point une cause de mort; mais elle constitue un véritable vice de conformation , parce que les sujets qui en naissent affectés, se trouvent dans la nécessité d’uriner presque continuellement.

L’embouchure des uretères , soit dans le vagin (2) , soit dans le rectum (5), a aussi été observée quelquefois, surtout chez des sujets qui présentaient d’ailleurs d’autres vices de conformation. Dans la première de ces déviations il existe, comme à l’ordinaire, deux ouvertures, l’une génito-urinaire, l’autre rectale; dans la seconde, au contraire, l’une des ouvertures correspond seulement aux organes de la génération , et l’autre devient commune aux déjections urinaires et fécales.

On doit regarder comme très-analogue aux vices de conformation précédens , l’embouchure des canaux déférens dans la vessie ou les uretères. Littré (4) a observé un cas très- remarquable de ce genre chez un fœtus d’ailleurs anomal h plusieurs égards : le conduit déférent droit allait

(1) BinïMNGEr, Observ. et carat, med. centur. Strasb., in-8. — Lieutaud , Ilist. anat. medic.

(2) Bousquet , Journ. de rnéd., t. VI, p. 128. — J.-L. Petit, Traité des mal. chirurg ., t. III. — Mon père a décrit, clans les Ann. des sc. nat.y t. IV, un enfant chez lequel l’uretère droit, qui existait seul, allait se perdre sur le vagin par une pointe sans orifice.

(3) Oberteufer , Neues Archiv de Stark, t. II.

(4) Voyez les Métn. de l'acad. des sc, pour 1709 , p. i3.

EMBOUCHURE INTESTINALE DU VAGIN. Soi

s’ouvrir dans l’uretère du même côté, et le gauche dans la vessie. Le gland du pénis était imperforé.

Je placerai à la suite de ces divers cas l’embouchure anomale du vagin ou du col de l’utérus soit dans la vessie soit dans le rectum. Dans la première de ces déviations, l’une des deux ouvertures du corps est comme h l’ordinaire commune aux voies urinaires et génitales, et l’autre est l’anus. Cette disposition , l’une des moins anomales parmi celles dont nous avons ici h. faire l’histoire, est en meme temps tellement rare qu’on en trouve à peine quelques exemples dans les annales de la science.

L’embouchure du vagin ou du col de l’utérus dans le rectum est une anomalie moins rare, mais beaucoup plus remarquable encore. 11 existe alors, comme dans l’état normal , deux ouvertures,* mais l’une, celle de l’urèthre, est propre aux organes urinaires , et l’autre est commune à la fois h l’excrétion des matières fécales et aux fonctions génératrices. Ce vice de conformation , quelque grave qu’il paraisse , n’est point une cause nécessaire de stérilité pour les femmes qui en sont affectées. L’observation que publia Louis en 17.54. dans une thèse devenue célèbre par les persécutions qu’elle attira sur son auteur (1 ) , et plusieurs autres faits non moins authentiques (2) , prouvent que non-seulement la conception est possible, mais que l’ac-

(1) De partirait externarum génération i inscivientimn in rnulieribus nat lira li y 'vitiosâ et morbosâ dispositione. Celle thèse où Louis posait cette question : An uxore sic dispos ira uti fas sic xel non , judicent theologi morales , valut à son auteur les persécutions cle la Sorbonne ; et la publication en fut défendue par arrêt du parlement. Elle fut cependant publiée en 1754 , grâce à la tolérance éclairée du pape Benoît XIV.

(2) Voyez encore sur ce vice de conformation : Barb.vut, Cours d’accouchemens , t. II. — Rossi, Iiist. de la soc. de rnédec, de Montpellier# t, I , p. 3cp — Murat, Dict. des sc . mèd. , t. LVI , p, 4§9 * art. Fagin, — Marc# ibid. , t, XXIV, p, aoS, art. Impuissance .

5oâ

couchemenfc peut même se terminer heureusement par l’ouverture anale , agrandie par la déchirure plus ou moins complète du périnée. Dans un ou deux cas , la déchirure irrégulière de cette région a été prévenue par une incision faite au moment de l’accouchement, qui se termina ensuite assez facilement par Fanus. Toutefois il n’en est pas toujours ainsi , comme le prouve une observation taès-curieuse de M. Portai ( i) : Une femme chez laquelle il existait seulement, au lieu d’une véritable vulve, une très-petite ouverture pour l’émission des urines , et qui avait toujours été réglée par Fanus , devint grosse ; à la fin de sa grossesse et surtout pendant le travail, la petite ouverture de la région pubienne s’agrandit peu à peu , et l’accouchement se termina par les voies ordinaires.

Le vagin communiquait donc a l’extérieur chez ce sujet, ainsi que dans l’état normal , en même temps qu’il s’ouvrait dans le rectum, comme dans les cas précédons.

vj •

Dans tous les cas dont il a été question jusqu’à présent , nous avons vu, par suite de la disposition anomale des canaux, leurs orifices se transporter d’un point intérieur à un autre point intérieur. Les Cas dans lesquels il y a au contraire transport d’un point extérieur h un autre point extérieur, sont pour la plupart plus graves que les précédens , quoique le nombre normal des ouvertures de la région pelvienne, soit pareillement conservé.

Tels sont surtout ceux que présente le canal intestinal, dont l’embouchure , extérieure comme dans l’état normal, s’est trouvée transportée chez quelques sujets dans la région pubienne, chez d’autres â l’ombilic (2). Une circonstance

(i) Précis de la chirurgie pratique , t. Il , p. 74$.

(:*) Outre les cas que je cite plus bas avec détail , voyez pour l’embouchure anomale de l’intestin à l’ombilic, Hartmann , Ephcm. nat «

EMBOUCHURE PUBIENNE DE l’iNTEST'IN. 5o5

remarquable, et sur laquelle il importe de fixer l’attention, c’est que les anomalies d’embouchure du canal intestinal , que le déplacement de l’anus indique au dehors , sont ordinairement accompagnées de l’absence d’une grande partie ou môme de la presque totalité du gros intestin. Ce n’est donc point , h. bien dire , le rectum qui offre dans ce cas une insertion insolite , mais au contraire la première portion du gros intestin , et quelquefois meme l’extrémité de l’intestin grêle.

Je citerai quelques exemples de cette disposition : les sujets qui les ont présentés, étaient monstrueux ou du moins remarquables par la réunion de plusieurs anomalies, et iis n’ont vécu au plus que quelques heures.

Chez un enfant nouveau-né, Petit (i) trouva au-dessus des pubis, une ouverture qu’il reconnut par la dissection pour un anus anomal, et à laquelle aboutissaient, à droite, l’iléum , à gauche , un segment très-court du gros intestin analogue à une portion du cæcum. 11 existait un double appendice vermiculaire ; le reste du gros intestin manquait, et l’intestin grêle qui se trouvait presque entièrement rempli de méconium , paraissait lui-même incomplet.

Dans un autre sujet, analogue à plusieurs égards au précédent, que mon père (2) a décrit il y a quelques années sous le nom d ’aspalasome , et è la dissection duquel j’ai moi-même pris part , l’anus était placé h peu près dans

çurios. Dec. II, an. X, obs. 162. — Meckel , Archiv de ïteil , t. IX , cah. 1 , et Handb . der path. Anat , t. I, p. 707. — Et à la région pubienne : Housset, Iiist. de l’ac. des sc. pour 1772 , part. I , p. 2 4.. —

Hutjcn , Obs. sur un vice de conform. dans le Journ. gén. de méd t. CXI.

(1) Description d’un fœtus difforme, dans les Mèm. de l'ac. des sc. pour 1716, p. 89.

(2) Geoffroy Saznt-Hila.IRE, Descript. d’un genre nouveau de monstruosité nommé Aspalasome , dans le Journ. compl. du Dict. des sc. méd. f t. XXI ; et les Ann. sc. iwt. , lac. cit.

5o4 PATIT. II. LIV. IV. ClîAP. II.

l’aine droite , et le gros intestin se trouvait composé seulement du cæcum , de la première portion du colon , et de deux appendices terminés en cul-de-sac. Ces appendices venaient s’ouvrir dans l’intestin à peu de distance dePanus, à peu près comme les deux cæcums chez les oiseaux. Il n’y avait point de mésentérique inférieure; anomalie qui rappelle aussi l’une des conditions normales des oiseaux.

Enfin je citerai encore une observation faite par Liltre (1) sur un fœtus affecté, comme le précédent, de plusieurs vices de conformation , et dont j’ai déjà eu occasion de parler dans ce paragraphe. L’iléon aboutissait à une poche charnue , qui allait s’ouvrir, par Pintermédiaire d’un petit conduit de quelques lignes de long , sur la face ventrale du corps , au dessus des pubis.

Les anatomistes qui ont vu l’anus placé à l’ombilic, ont également reconnu dans plusieurs cas de ce genre , que la portion du canal intestinal qui aboutissait à cet orifice, était le colon , et non le rectum. C’est ce qui avait lieu, par exemple, chez deux enfans jumeaux que Méry (2) disséqua en 1 700. L’ombilic formait en dehors une sorte de bourrelet, et le colon venait s’y terminer par une ouverture d’une ligne et demie de diamètre.

Je me suis arrêté avec quelque détail sur ces cas remarquables : rapprochés de ceux dans lesquels on a trouvé le gros intestin également incomplet, mais terminé en cul-desac ou bien ouvert dans diverses cavités , ils me semblent en effet pouvoir jeter quelque lumière sur l’une des questions les plus difficiles et les plus importantes de l’embryogénie, le mode de formation et de développement du canal intestinal. Peut-être chercherai- je ailleurs à déduire de leur

(1) Sur un fœtus humain monstrueux , dans les Mérn. de l’ac. des sc. pour 1709, p. 12.

(2) Voyez Y Hiit. de Vacad. des sc. pour 1700, p. 41»

EMBOUCHURES ANOMALES DE l’uRÎîTHRE, 5o5

comparaison quelques conséquences que le sujet spécial de cet ouvrage m’interdit d’exposer ici.

La seconde des ouvertures de la région pelvienne, que l’on peut désigner en général sous le nom de génito-urinaire, (c’est-à-dire la vulve chez la femme et l’orifice urétral chez l’homme), peut aussi, comme l’anus , se trouver déplacée par suite d’un changement d’insertion.

Cette anomalie est très-rare chez la femme , et ne présente chez elle (si ce n’est dans quelques cas de monstruosité dont il sera question plus tard) , que des conditions beaucoup moins remarquables que celles que j’ai signalées pour l’intestin. Tel est le cas d’une femme observée par le docteur Champion (1) , chez laquelle la vulve était placée au périnée tout près de l’anus , l’espace qu’elle occupe dans l’état normal se trouvant recouvert par la peau. Cette femme devint mère sans qu’il y eût , comme on le craignait, rupture du périnée.

Dans ce cas la vulve se trouvait placée plus bas qu’à l’ordinaire : elle était au contraire au-dessus des pubis chez une petite fille morte quelques minutes après sa naissance, sur laquelle on trouve , dans l’Histoire de l’académie des sciences pour 1 772 (2) , quelques renseignemens dus à Housset. Dans ce cas assez remarquable, mais sur lequel il n’a été publié que des détails forts incomplets , l’anus était aussi déplacé : il se trouvait situé au-dessus de la symphyse pubienne, et un peu au-dessous de la vulve.

Les anomalies d’embouchure de l’urèthre chez l’homme, sont un peu moins rares. Toutefois il s’en faut de beaucoup qu’elles se présentent aussi fréquemment que l’ont pensé un grand nombre d’auteurs. On a en effet souvent

(1) Voyez l’article Vagin du Dict. des sc. méd. , t. LVI, p. 460.

(2) Première partie", p. 2 4.

ri BT,!, LIV. If, CIUP. II.

considéré comme appartenant à ce groupe les deux vices de conformation que l’on connaît sous les noms ddiypospadias et d’épispadias ; l’un , l’hypospadias , assez commun , et résultant toujours d’un simple arrêt dans le développement de l’urèthre, sans aucun changement de connexion; l’autre , l’épispadias , plus rare , et 11e constituant lui-même q-ue dans un petit nombre de cas une véritable anomalie de connexion. L’épispadias consiste en effet dans l’embouchure anomale de l’urèthre à la partie supérieure du pénis', soit sur le gland , soit au contraire dans un point plus ou moins rapproché de la symphyse pubienne. Or l’embouchure de l’urèthre, lorsqu’elle se fait au dessus du gland, est, comme l’hypospadias , le simple résultat de la nonréunion des parois de ce canal ; et tel est précisément le cas le plus ordinaire : aussi est-ce en traitant des anomalies par disjonction , que nous aurons naturellement à faire l’his- Xoire de l’épispadias. Si , au contraire , l’urèthre s’ouvre , noh plus sur le gland , mais sur le dos du pénis dans un point plus rapproché du pubis , cette déviation qui constitue un second genre d’épispadias très-différent du premier , mais toujours confondu avec lui par les auteurs , est une véritable anomalie d’embouchure. Il est évident 9 en effet, qu’il n’y a plus simple arrêt de développement , mais bien changement de connexion , puisque l’insertion de l’urèthre se trouve transportée au dessus des corps caverneux.

Les cas où il en est ainsi , les seuls dont je doive présentement m’occuper, soni beaucoup plus rares (i) que

(i) Il ne faudrait pas même considérer comme tels tous les cas où l’on voit l'urèthre s’ouvrir très-près du pubis : car, dans certains sujels, le pénis se trouvant frappé d’un arrêt général de développement, et les corps caverneux n'existant que rudimentaires , il peut arriver, ainsi qu’on le verra par la suite, que l’orifice urétral, quoique placé sur le gland , se trouve très^-rapproché de la symphyse pubienne.

EMBOUCHURES ANOMALES DE L UÏÜiTIIRE.

les cas du premier genre. On en connaît cependant quelques-uns dont les plus remarquables sont dus à Chopart et à M. Pûciierand (i). Le sujet de l’observation de Chopart est un enfant de dix ans, chez lequel l’urèthre s’ouvrait au dessus des corps caverneux , très-près de la symphyse pubienne : l’urine sortait par jet dirigé du côté du ventre. A la partie antérieure du pénis se trouvait supérieurement une gouttière, formant la continuation de l’urèthre , et le gland était imparfaitement développé , en sorte qu’il y avait arrêt de développement en même temps qu’embouchure anomale. Il en était b. peu près de même dans le cas recueilli par M. Richerand , et dans les autres observations que possède la science. Seulement , dans la plupart de celles-ci , l’urine , loin de sortir par jet, coulait lentement dans la gouttière longitudinale que présentait la face dorsale du pénis.

L’orifice génito-urinaire peut présenter des déviations beaucoup plus remarquables que je dois maintenant indiquer. Je passe par elles aux anomalies d’embouchure, qui , résultant du transport h. l’extérieur d’un orifice ordinairement intérieur, produisent une augmentation dans le nombre des ouvertures de la région pelvienne..

Le cas le plus digne d’intérêt que je connaisse dans ce groupe, est celui que mou père a observé sur un fœtus décrit par lui sous le nom d’aspalasome , et dont il a déjh été question dans ce chapitre. L’anus, comme je l’ai dit, était placé dans faine droite; au-dessus de lui se trouvait l’orifice du vagin , et un peu plus haut encore , celui de l’urèthre faisant au dehors une saillie très-

(i) Chopart , Maladies des 'voies urinaires , t. II, p. 5s8. — Richep.aid , Nosographie chirurg., t. IV. — Voyez encore Saltzmann , De rnonstr. pénis et urethrœ conform. , dans les Aet. nat . cur. , t. IV , obs. 65 j p. 2S0 j et Mor&agiu , De sed. et cctus. triorb. , Epist, LX'VII , art. 6.

PART. II. LIV, IV. CïlAP. II,

marquée. La vulve était donc en quelque sorte décomposée dans ce sujet , et divisée en deux orifices parfaitement distincts , l’un appartenant en propre aux organes de la génération, l’autre à l’appareil urinaire : disposition qui se trouvait réaliser l’un des caractères les plus remarquables de l’organisation de la femelle de la taupe et de quelques autres mammifères de la même famille. De là le nom d’aspalasome (1), donné au sujet qui a présenté la déviation très-curieuse dont je viens (Je retracer les principales conditions.

De même que dans le cas précédent, il existe trois ouvertures dans la région pelvienne, lorsqu’un des uretères vient s’ouvrir directement à l’extérieur , dans la région pubienne (2) ; il en existerait quatre , si les deux uretères offraient simultanément cette disposition anomale , qu’il faut se garder de confondre avec celle qui résulte de l’extroversion de la vessie (5). Ce dernier vice de conformation se rapproche beaucoup en apparence de l’embouchure extérieure des uretères , et il n’est même pas sans quelque analogie avec elle : en effet , dans l’un comme dans l’autre , le nombre des ouvertures de la région pelvienne est pareillement augmenté , et les orifices des uretères sont devenus visibles au dehors : mais il y a cette différence essentielle que, dans l’extroversion de la vessie , leur déplacement n’est qu’apparent, l’insertion de ces conduits urinaires, quoique visible au dehors, ayant lieu sur la vessie aux mêmes points que dans l’état normal.

(1) D’A , taupe, et corps. — Je reviendrai dans le second

volume de cet ouvrage sur l’organisation des aspalasomes.

(2) Littré , Sur un fœtus humain monstrueux , dans les Hèm. de Vac. des sc. pour 1709 , p. 9.

(3) Deux cas que mentionne Littré, loc. cit p. i3,ne sont vraisemblablement que des cas d’extroversion de la vessie.

EMBOUCIITJRE VÉSICALE DE l’iNTESTIN. 5o q

L’insertion pubienne des uretères, ou de l’un d’eux , est une anomalie très-rare. J’ajouterai que je ne connais aucun animal ni aucun âge du fœtus ou de l’embryon où l’on observe une disposition analogue : on ne peut donc la considérer, en aucune manière, comme réalisant un des degrés inférieurs de l’organisation animale, et par là peut s’expliquer sa grande rareté. 11 est à remarquer d’ailleurs qu’elle 11e s’est guère présentée que chez des sujets très-imparfaitement conformés , et qui par conséquent s’étaient trouvés soumis à des causes énergiques de perturbation à l’une des premières époques de leur développement.

11 en est tout autrement des anomalies d’embouchure dans lesquelles il y a diminution du nombre des ouvertures de la région pelvienne. La plupart de ces anomalies résultent de la persistance de quelques-unes des conditions organiques de l’âge embryonnaire; et, comme il arrive presque constamment dans ce cas , elles réalisent chez l’homme et chez les animaux supérieurs , les caractères normaux d’un grand nombre d’espèces de la série animale. Enfin , c’est encore parce qu’ils dépendent d’un simple [arrêt dans le développement, que ces vices de conformation, quoique assez graves en apparence, ne sont pas très rares , et se présentent aussi bien chez des sujets d’ailleurs normaux et viables , que chez des individus très-mal conformés ou môme monstrueux.

C’est ce qui a lieu par exemple pour l’embouchure de l’intestin dans la vessie , principalement dans son col , ou même dans l’urèthre : deux genres d’anomalies dont les annales de la science possèdent’* un assez grand nombre d’exemples , offerts pour la plupart par des enfans mâles. L’expulsion par l’urèthre d’urines mêlées de méconium est l’indice certain de ces vices de conformation , désignés, le

PART. Il, LIV. IV. CHAP. IL

premier par Papendorp et Mcckel (1) sous le nom c Yatresla ani vesicalis , le second par Meckel (2) sous celui à atresia ur et lirait s.

Dans presque tous les cas , l’orifice de l’intestin dans les voies urinaires , sorte d’anus interne , est très-petit , et permet seulement le passage de la partie la plus liquide du méconium et des matières fécales. Lorsqu’il en est ainsi, la mort survient au bout de quelques jours ou de quelques semaines, depuis citer comme exemple , entre autres observations , celle que fit, en 1755, Boirie, chirurgien au cap Français (5) , sur un enfant mulâtre qui vécut douze jours; il n’existait qu’une très-petite ouverture de communication entre le col de la vessie et l’intestin : aussi ce canal se trouvait-il considérablement distendu lors de la mort de l’enfant, par suite de l’accumulation d’une grande quantité de matières fécales (4).

(1) Papendorp , Dits, de a no injant. imper/or. 1781; voyez Nette Sàmmlung auserles. Abhandl. fur Wundaerzte , part. II. — Meckel , Handb. der pcith. Anat. , t. I , p. 7io-7i4> et Man. d’an, gén, , § 2193.

(2) Loc. cïtaiis.

(3j Ht st. de l’ac. des sc. pour 1755 , p. 5o.

(4) On trouve d’autres exemples plus ou moins analogues dans WoLFSTiPtGEL , Ephetn. nat. cur. dec.l, «««.II, obs. 22. — Sanden , Ibid., dec. III, ann. IX et X, obs. 194. — Kaltsciimied , De raro casu ubi int. rectum in ves. urin. insertum fuit. ïéna , 17 56. ■ — Bertin , Mémoire sur les enfans qui naissent, avec un véritable anus , dans les Mérn. de l’ac . des sc. pour 1771 , p. 43 7. — Wagler , dans les Haarlem. Ne r h and l. , t. IX. — Baudelocque , dans le Journ. gén. de méd., t, II. — LÉveillÉ, dans le Journ. de chir. de Desault , t. IV. — Wrisberg , De prosternât, int. recti cutn ves. urin. coalitu , dans Comment, meâic. phys ., t. I. — Has • selmann , De ami intestinorumque atrçsia , Utrecht , 1819. — Vrolik , Mém. sur quelques sujets d'an, et de phys. , Amsterdam, 1822 , p. 22 (chez un sujet aflçeté d’extroversion delà >essie). — Cayenne , dans les Arch. gén. de méd., t. V, p. 63. — Cruveilhier, Anat. pathologique , in-fol. , 2e livr. — Quant à l’embouchure urétralc de l’intestin, con-

EMBOUCHURE VAGINALE DE ^INTESTIN. fil 1

Toutefois, on ne doit pas croire, avec Bertin (i) et plusieurs autres chirurgiens, que l’embouchure de l’intestin dans les voies urinaires soit constamment une cause nécessaire de mort prochaine. Flajani (2) rapporte îe cas d’un enfant mâle qui vécut jusqu’à huit mois, quoique l’intestin s’ouvrît dans la partie membraneuse de l’urèthre ; encore un noyau de cerise, qui, avalé par l’enfant, s’engagea dans l’urèthre au point d’embouchure de l’intestin , fut il la cause accidentelle de la mort. Poulletier de la Salle (5) vit un enfant de trois ans auquel l’orifice de l’urèthre servait également d’anus , et ces observations ne sont pas les seules que possède la science (4).

L’embouchure de l’intestin dans le vagin est un vice de conformation très-analogue à celui dont je viens de parler: aussi a-t-il été toujours décrit, de même que celui-ci, comme une espèce particulière d’imperforation de l’intestin , quoique, dans l’un comme dans l’autre cas , l’intestin soit per-

sultez, outre plusieurs des auteurs précédens : Dumas, dans le Joutn. gèn. de méd . , t. III, p. 4®. • — Dei.esaule , dans le Bull, de la soc . méd . d’êmnl. , juin 1824» et le Bull, des sc. méd., nov. 1824. — Moncla et Clément , dans la Nouv. biblioth. méd., t. III , p. 99. — Il ne sera pas sans intérêt de rapprocher des faits précédens un cas du à M. Cruvetlhier , toc. cit. , prem. livr. , et dans lequel l’intestin allait s’ouvrir, par l’intermédiaire d'un conduit étroit, au dessous du gland, sans toutefois communiquer avec les voies génito-urinaires.

(1) Bertin , loc. cit. , p. 4p7*

(2) Osservazioni di chirurgia , t. IV , obs. 3g,

(3) Voyez l’article cas rares du Dict. des sc. méd., t. lV,„p. 157.

(4) Voyez Lïcetus , Traité des monstres , liv. II , chap. LUI ( ce cas aurait été présenté par une femme adulte, mais il est peu authentique). — Morgagni, De sed. et caus. rnorb. , epist. XXXII , art. 4- — Bravais , dans les Actes de Lyon , t. II , p. 97 ( chez un garçon âgé de quatre mois et demi ). Dans ce dernier cas , l’intestin 7 passant sous la vessie , allait s’ouvrir dans l’urèthre qui semblait n’en être que la continuation.

foré. C’est en effet ce que Fapendorp (1), et après lui Meckel (2) et plusieurs autres anatomistes ont désigné sous le nom d ’atresia vaginaiis .

L’embouchure vaginale de l’intestin est plus rare que l’embouchure vésicale ou uréthrale : cependant un assez grand nombre d’exemples se sont présentés à l’observation , et ont prouvé qu’elle constitue un vice de conformation très -analogue aux précédens , mais beaucoup moins grave; différence que l’on aurait pu au besoin conclure a priori de la différence du diamètre du canal vaginal et de celui de l’urèthre.

Ainsi, sans insister sur le cas d’une fdle juive , citée par Mercuriale, qui , rendant ses excrémens par la vulve, paraît avoir vécu plus d’un siècle , au rapport de Morgagni (3) , je puis citer une jeune fdle observée par Benivieni (4) ? qui inourut h seize ans; une autre, âgée de plus de sept ans, dont Antoine de Jussieu communiqua l’observation, en 1719, à l’Académie des sciences (5) , et surtout un cas beaucoup plus remarquable encore que rapporte M. Fournier (6).

« Il y a plusieurs années, dit ce savant médecin, que je

(1) Loc. cil.

(2) Loc. citatis.

(3) Mercuriale , De morb. puer or ., i. I. — Morgagni , loc. cil., episi. XXXII, art. 3.

(4) De abditis nonn. ac mirandis morb. câusis , cap. 86.

(5) Hist. , p. 42.

(6) Dict. Mes sc. med., article Cas rares , t. IV , p. t 55. — Voyez encore Fabrice d’Aquapendente,!)/^/-. chirurg., cliap. SS. — Van Swi'eten , Coinmentaria , t. IV, p. 5y5. — Petit , dans les Act. de santé de Lyon , t. II. — On connaît aussi quelques exemples d’embouchure vaginale de l’intestin chez des enfans nouveau-nés : voyez Kirsten, Jet. nat. car., t. IX , obs. XI , p. 24. — Rochard -, Obs. sur Vimperf. de l’anus, dans l’ancien Jotirn. de méd. chir. pharm. , t. LXXXV, p. 3yo. — Bonn, dans la dissertation citée plus haut de Papendorp.

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fus appelé pour donner mes conseils à trois élèves en chirurgie, qui depuis cinq jours essayaient vainement d’accoucher une femme. Cette malheureuse , bien constituée et âgée de vingt- deux ans, éprouvait d’horribles angoisses. Ayant appris d’elle qu’elle était fort constipée et n’avait point eu de garderobe depuis huit jours , je prescrivis un lavement. L’un des élèves, chargé de cette opération, s’évertuait inutilement pour trouver l’ouverture de l’anus. J’allai à son secours, et je reconnus que l’anus était imperforé : nul vestige ne l’indiquait ; une ligne semblable au raphé partait du coccix et se terminait à la vulve. J’introduisis le doigt dans le vagin où je trouvai l’intestin rectum flottant et comprimant la matrice, attendu qu’il était rempli d’excrémens. Son ouverture était aussi large que son diamètre , c’est-à-dire qu’il n’avait pas de sphincter. La canule y fut introduite , et le lavement pénétra dans l’intestin , d’où il sortit sur-le-champ une prodigieuse quantité de noyaux de cerises , agglomérés avec des matières fécales. Après cette évacuation je terminai l’accouchement. Cette fdle, honteuse de l’imperfection dont la nature l’avait affligée , la tenait secrète , et n’osait , de crainte de se trahir , indiquer l’endroit où il fallait introduire le lavement dont elle avait si grand besoin. »

On voit par cette observation que l’embouchure de l’intestin dans le vagin n’entraîne pas l’impuissance, comme ou l’a dit quelquefois , et qu’elle ne met d’ailleurs obstacle à l’accomplissement d’aucune des fonctions nécessaires à la vie. Cette anomalie pourrait toutefois devenir une cause de mort, si l’ouverture de communication entre le vagin et l’intestin était très-étroite : mais, dans tous les cas, et lors même qu’elle ne saurait diminuer en rien les chances de viabilité , elle constitue un vice de conformation incommode et dégoûtant. On ne peut donc qu’applaudir aux essais tentés i. 55

5l4 PART. II. LIV. IV. CH AP. II.

par plusieurs chirurgiens pour le guérir, aussi bien que le vice de conformation, beaucoup plus grave sous le point de vue physiologique , qui résulte de l’embouchure de l’intestin dans les voies urinaires. Il n’entre point ici dans mon sujet d’énumérer ni de discuter les divers moyens thérapeutiques que l’on a cru pouvoir proposer; mais je dois dire que les idées erronées que les chirurgiens et les anatomistes môme les plus distingués se sont toujours faites de ces anomalies , en les considérant comme des imperforations , les ont en général engagés dans de fausses voies. G’est ainsi , pour choisir un exemple entre cent , que Bertin , voulant guérir un enfant chez lequel l’intestin allait s’ouvrir dans les voies urinaires , et par conséquent avait changé de connexion et de direction , crut qu’il suffisait de faire une incision à l’anus , pour porter remède à ce qu’il appelait avec tous les autres chirurgiens une imperforation. L’opération fut en effet pratiquée. Le rectum ne se trouva pas derrière l’incision, au grand étonnement des assistans , que la sortie du méconium par l’urèthre aurait dû instruire à l’avance de la nature du vice de conformation ; et le doigt du chirurgien , introduit dans l’incision, même fort avant , chercha inutilement le rectum : cependant, dit Bertin (i) , ce n'était pas pour l'avoir cherché dans l'endroit où il ne devait pas être. Je n’ai pas besoin d’ajouter que le patient ne tarda pas à périr.

La confusion faite par tous les auteurs entre les embouchures anomales de l’intestin et les imperforations de l’anus, est également la source à laquelle Heister (2) a

(1) Loc. cit. , p. 468. *— Le mémoire de Bertin est d’ailleurs loin d’être privé d’intérêt : on y trouve plusieurs vues importantes , et une appréciation assez exacte de la nature de quelques anomalies dont l’étude avait été long-temps tout-à-fait négligée.

H (3) Institut* dç chirurgie.