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faire soupçonner, mais parfois ce signe tarde des mois à se manifester, C’est alors que nous aurons recours à l'épreuve des excitations thermiques. L’électro-cautère est commode. Cependant, pour nous mettre à l’abri d’une appréciation purement psychique de la part du patient,

nous opérerons plutôt à l’aide d° une baguette de verre chauffée à son insu. On aura soin ‘de faire la même épreuve sur là dent homologue ou, à défaut, sur les dents voisines saines : une dent à pulpe mortifiée ne perçoit plus les variations thermiques. "Ce n’est qu'avec un grand retard que le patient accuserait une sensation de chaleur ut nous nous trouverions alors en présence d’une réponse du ligament excité par propagation de la chaleur à travers la dett tout entière.

Ces divers caractères cliniques sont 1rè: Pupoitarts : ils permettent en effet de distinguer «es états des atteintes moins graves de la pulpe : ies pulpites, différenciation capitale au point de vue pratique, car ïl faut bien se garder d’appliquer un pansement au formol sur une dent en état de pulpite.

Quand ces signes existent seuls ef en particulier sans signes d’arthrite, on peut penser que la dent est atteinte de gangrène simple, on ne peut être affirmatif.

Si on peut écarter en effet les complications aigus, par contre, les infections peri-apicales torpides : un netit granulome, par exemple, peuvent très bien exister sans que nos moyens d'investigation, même la radio nous pérmers tent de le contrôler.

D'ailleurs dans cc cas, nous n’avons pas besoin en pratique, d’un diagnostic différentiel absolu : l’aldéhyde formique en effet, loin d’être contre-indiqué, est encore le médicament qui a le plus de chances d’enrayer les processus pathologiques peri-apixiens.

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Evolution des Gangrènes pulpaires

Complications

L'évolution naturelle de ces états pathologiques aboutit fatalement à la perte de la dent. Parfois ce processus se déroule sans complications : minés de toutes parts par l'infection, les tissus durs de la dent, privés de teur substtatum organique, s'effritent et l'organisme, qui a pu opposer une barrière à l'infection, tend progressivement à éliminer l'organe nécrosé : il y met de longues années. Cette énucléation lente s'opère par suite de petites poussées d’arthrite subaigué ; elle est due également à l’élasticité du ligament alvéolo-dentaire qui, bien que cela puisse paraître étonnant, exerce sur la racine une action tendant à chasser la dent de son alvéole : ainsi s'explique que toute dent perdant le contact de son antagoniste, fasse, même saine, Son égression.

Plus souvent, la gangrène pulpaire est l’origine de nombreuses complications. Contentons-nous de citer les principales

a) Complications locales ou régionales.

a) Complications aiguës : l’arthrite suppurée, l’abcès intra-osseux, l’'empyème du sinus, l’angine de Lunwic, l’adéno-phlegmon, l’ostéo-phllegmon, l’ostéo-myélite diffuse du maxillaire inférieur;

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b) Complications subaiguës et . chroniques : l'abcès

alvéolo-dentaire chronique qui se fistulise. La fistule s’ouvre généralement au niveau de la muqueuse buccale parfois à la peau; on peut observer des fistules intga-sinusiennes ou encore intra-nasales, les adénites chroniques; les tumeurs : granulome, kystes, etc...

À ue b) Complications générales, de

La septicémie aiguë, très rare,

Certaines maladies graves : des endocardites, des rhumatismes, des névrites, résultent, d'après les travaux de Tezrier, de Lyon, et de l’Ecole Américaine, de septicémies atténuées ou d’irritations réflexes ayant leur point de départ dans les foyers infectieux péri-apicaux.

On voit donc que ces dents peuvent évoluer soit sans nocivité pour l'individu, soit, au contraire, en donnant lieu à des complications d’une gravité qui peut être telle que la vie même peut être menacée.

Cette évolution ne peut être prévue : il importe donc de faire le diagnostic précoce des gangrènes pulpaires pour éviter que le processus infectieux ne dépasse la dent et qu'il puisse être jugulé.

Nous devons donc faire comprendre à nos patients que de telles dents sont un danger permanent et affirmer ja nécessité, ou de les faire soigner, ou de les faire extraire. Et dans ce dilemne, nous préconiserons la première proposition.

La facilité avec laquelle le chirurgien enlève un de ces organes malades leur à fait perdre une part de la consisération à laquelle ils ont droit, Nous devons au contraire

nous comporter envers eux comme mous Je. ferions par:

exemple en présence de phalanges malades : n’extrarre que si nous avons la main forcée. Les dents ne sont pas en effet que des organes de luxe : chacune d'elle a son

rôle dans la mastication, dans la statique de la face ct pour beaucoup d'entre elles dans l'expression de la physionomie.

Nous sauverons à temps. ces organes malades par l'application d'un médicament bien choisi et d'une méthode bien réglée. ;

Avant d’opposer aux agents infectieux de la pulpe mortifiée les propriétés antiseptiques du formaldéhyde, nous allons rappeler la composition chimique du magma pulpaire, afin de pouvoir ensuite opposer aux divers dé- * rivés de la putréfaction les propriétés neutralisantes du même médicament.

Chimie de la Pulpe mortifiée

La pulpe, comme Ætout tissu vivant, est principalement constituée par des substances azotées et par des substances ternaires : hydrates de carbone et graisses. Les microbes de la gangrène provoquent par leurs diastases, la putréfaction des substances protéiques et la fermentation des composés ternaires.

Ces phénomènes invoqués par IDE Mariox et par BuckLey, entraînent par un processus analytique progressif, un clivage des molécules hydro-carbonées et albuminoïdes. Il en! résulte que les dents que mous avons à soigner renferment un assemblage des produits intermédiaires ou terminaux de cette désagrégation.

Les molécules d’hydrate de carbone relativement simples, aboutissent rapidement aux produits terminaux suivan{s : eau, anhydride carbonique et acide acétique.

Les albumines donnent finalement les m$mes produits et en plus divers gaz dont les plus importants sont l’ammoniaque et l’acite sulfhydrique; la molécule protéique en effet renferme toujours en plus de l’azote du soufre.

Parmi les produits intermédiaires qui se forment au cours de la désintégration des protéines, il faut signaler en particulier, d’une part, des ptomaïnes; la putrescine, la cadavérine et la neuridine; d’autre part, certains amino-acides, tels que la tyrosine et la leucine : c’est de ces derniers conps que tirent leur origine la majeure partie

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des substances grasses que renferment les détritus pulpaires. ”. | ;

Les matières grasses échappent généralement pendan: irès longtemps à la désintégration : en effet, leur dédoublement en glycérine et en acides gras ne peut se produire qu'en milieu alcalin: or, c’est en milieu acide que s'opère la putréfaction et celle-ci aboutit elle-même à un milieu acide.

En résumé, nous pouvons dire que:le contenu gangréneux qui encombre l'ensemble des cavités de la dent mortifiée est constitué par de l’eau tenant en dissolution ou en suspension des produits divers : d’abord, une multitude de microorganismes, ensuite des substances azotées aux divers stades de décomposition, des corps gras et de nombreuses combinaisons gazeuses : anhydride carbonique, ammoniaque, hydrogène sulfuré, hydrogène phosphoré, azote libre, etc...

Parmi tous ces corps, les plus dangereux pour l’organisme sont les ptomaïnes, véritables alcaloïdes animaux qui, s'ils sont refoulés au-delà de l'apex, sont capables, selon BucxLeyx, de déterminer la formation d’un abcès.

Dangereux sont aussi les gaz qui prennent naissance assez anodins par eux-mêmes, ils peuvent provoquer des complications si leur issue est fermée soit du fait d'une imprudence du praticien, soit accidentellement sans son intervention. Dans leur effort de détente, ils peuvent refouler des particules septiques dans l'espace de BLacx.

Etude du Médicament

L'’aldéhyde formique, que nous opposons à l’état pathologique que nous venons de décrire, sera surtout considéré quant à son pouvoir antiseptique et quant à ses affinités chimiques pour les substances toxiques qui résultent de la nécrose pulpaire.

Le formaldéhyde est un gaz à la température ordinaire : il est incolore et très irritant; c'est le premier terme de la série oxygénée des hydrocarbures; sa formule est CH20. Il est soluble dans l’eau, et c’est la solution à 35 % d’aldéhyde formique qui porte le nom de formol. ;

Cette solution est instable : elle émet des vapeurs d’aldéhyde à la température ordinaire, et, dans son sein même, l'aldéhyde se transforme en partie en ses deux polymères bi et tri-moléculaires : le paraformaldéhyde et Le trioxyméthylène,

La solution fraîchement préparée est incolore et de saveur piquante et elle émet des vapeurs irritantes. C’est cette solution qui, employée depuis longtemps dans les laboratoires pour fixer les pièces anatomiques, fut ensuite utilisée en médecine pour le pansement des plaies et enfin adoptée en thérapeutique dentaire pour la désinfection des dents gangrenées.

Le pouvoir antiseptique de l’aldéhyde formique avait d'abord été mis en lumière par Low, de Buffalo, en 1880 : les processus de décomposition provoqués par les

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bactéries, tels, la puir éfaction de l'albumine et la fermentation de l’urine étaient arrêtés par la solution de formol à 1 o/o0. Avec une solution à 1 % toutes les bactéries pyogènes étaient détruites en une heure, En 1888, TRiLLAT reprit ces expériences et détermina la quantité minima de formol capable de stériliser un bouillon de culture : une-concentration de 1/12.000 suffit. Comparant Île pouvoir microbicide du formol et celui du su-

blimé, il conclut à la supériorité du formol qui, envers

certains microbes, est vingt fois plus actif.

Bien d'autres bactériologistes se sont ensuite occupés de la question : : ARONSON et POorTEviN entre autres: ils confirmèrent les résultats publiés par leurs devanciers. Porrevix étudia; en outre, l'action directe exercée par l’aldéhyde formique sur les diastases : leur activité spécifique est très vite ralentie, puis supprimée. Cette très grande puissance antiseptique du formaldéhyde sera précieuse pour nous, Car le médicament agira à l'état très dilué dans la profondeur des canicules.

Très actif contre les microorganismes, comment se comporte le formaldéhyde en présence des produits toxiques de la putréfaction ?

Avant d'être employé en médecine, ce produit était déjà employé comme désinfectant. Dès 1860, BoUTaLow avait signalé la réaction qu'il donne avec l'ammoniaque et les dérivés ammoniacaux. Elle aboutit à la production d'eau et d’urotropine suivant la formule

6 CH°0 + 4NH° — (CH*}N' + 6 H°0

D'autre part, d’après BucxLey, l’autre gaz pernicieux, bien que produit en moindre abondance, H2$, donnerait naissance à de d'alcool méthylique et à du soufre libre, suivant la réaction :