HYDROCÉPHALIES AIGUËS DE LA FOSSE CÉRÉBRALE POSTÉRIEURE

Ces phénomènes, dont nous avons recueilli plusieurs belles observations, sont connus aussi des neurologistes qui en ont observé des cas analogues, bien que d’étiologie indéterminée. Pour expliquer ces hydrocéphalies de la fosse cérébrale postérieure, il est peu d’auteurs qui aient trouvé de solution quelconque. Berdet, dans un mémoire qui doit paraître prochainement, suppose une théorie purement mécanique de blocage de cette fosse cérébrale postérieure; nous croyons en effet, comme lui, que tout doit s'expliquer ici encore par des accidents purement mécaniques, et nous allons faire jouer au blocage du foramen ovale de Paccioni, un rôle essentiel.

Le blocage du trou occipital est suffisamment connu et admis pour que nous n’y revenions pas. Il est facilement concevable en raison de sa constitution purement osseuse; de sa direction verticale, qui semble tout à fait propice à l’engagement des amygdales cérébelleuses refoulées par une hypertension sus-jacente, ou attirée par la décompression brusque que peut produire une ponction lombaire.

Le foramen de Paccioni, au contraire plus étendu, semi-fibreux, de direction plus horizontale, semble au premier abord moins susceptible de blocage. Nous avons vu pourtant qu’il est un point de transit essentiel dans la circulation du liquide céphalo-rachidien et qu’il fait communiquer la fosse postérieure, lieu d’arrivée du liquide céphalo-rachidien, lieu de résorption faible, avec les fosses cérébrales moyenne et antérieure, lieu de résorption important. Dandy a déjà insisté sur la très grosse valeur de ce lieu de transit, et il a montré expérimentalement qu’une lésion, siégeant en particulier au niveau de la citerne inter-pédonculaire, déterminait une accumulation de liquide céphalorachidien dans la fosse postérieure et une distension ventriculaire.

Dans l’observation de Lemaïître et Aubin, tout s’est passé exactement comme s’il y avait une obstruction du foramen de Paccioni. On ponctionne à plusieurs reprises la dure-mère cérébrale, mais c’est en vain : au niveau de la dure-mère cérébelleuse, on obtient un jet de liquide qui « saute à la figure de l’aide ». Il y avait en même temps une grosse hypertension lombaire et un Quickenstedt positif.

Comment expliquer ces faits ?

Le liquide céphalo-rachidien, nous l'avons dit, sort par les trous de

118 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

Magendie et de Luschka et arrive dans les espaces sous-arachnoïdiens.

Il s’accumule dans la grande citerne et une faible part s ‘engage dans

le canal spinal, d'autant plus faible qu’il n’y a aucune résorption liquidienne à ce niveau ou presque. Au contraire, il gagne en avant et en bas la citerne protubérantielle, pour franchir ensuite le foramen de Paccioni, attiré par la dépression constante que produit la résorption liquidienne au niveau de la fosse cérébrale.

Au moment où survient l'accident vaso-moteur, l’hypersécrétion produit un afflux rapide de liquide céphalo-rachidien qui s’accumule tout d’abord dans la grande citerne. L’œdème cérébral prédomine alors sans doute au niveau des lobes cérébelleux. A l’étroit dans la fosse postérieure inextensible, ces lobes œdémateux comprimés par l’afflux de liquide provoquent une forte hypertension qui n'aura pour soupape que le trou occipital et le foramen de Paccioni. Au niveau du trou occipital, il y a un commencement d'engagement, d’où gêne circulatoire et COS Ch de l’œdème (Berdet). Il y a sans doute aussi gène circulatoire dans les sinus et au niveau de la veine de Galien : remarquons que tous nos cas d’hydrocéphaile aiguë de la fosse postérieure se sont compliqués de gros troubles papillaires. Le blocage du trou occipital nous semble en tous cas exceptionnellement complet, puisque, quand on le recherche, la manœuvre de Quickenstedt est positive. Au contraire, au niveau du foramen de Paccioni, le blocage se complète : les lobes cérébelleux basculent en avant; la protubérance, assez résistante, s'applique sur la surface ascendante en haut et en avant de l’apophyse basilaire de l’occipital qui monte vers elle, faisant un angle aigu ouvert en arrière. La citerne inter-pédonculaire s’affaisse et un certain degré d’œdème encéphalique à ce niveau y contribue sans doute. Le blocage automatique est terminé.

Derrière ce blocage, les accidents vont évoluer mécaniquement : un véritable cercle vicieux est constitué, qui n’a aucune tendance à régresser spontanément. Le liquide continue à s’accumuler dans la fosse postérieure, distendant en dehors la citerne protubérantielle. Plus le liquide céphalo-rachidien s’accumule, plus la pression de la fosse postérieure augmente et avec elle la gène circulatoire, lœdème cérébral, et plus le foramen se bloque.

Mais qu’une aiguille ponctionne alors la dure-mère cérébelleuse au niveau de la citerne protubérantielle par exemple, un jet de liquide sous pression se produit, la tension de la fosse postérieure tombe, le foramen se débloque, le liquide céphalo-rachidien reprend son cours normal et on a guéri le malade au moins jusqu’à la prochaine poussée vaso-motrice.

De même si on pratique une ponction lombaire, comme le trou occi-

pital n’est pas bloqué, on fait aussi tomber la pression de la fosse postérieure, mais cette ponction n’est pas sans danger : elle commence par provoquer une brusque chute de pression dans le sac spinal et risque une compression brutale du bulbe par les amygdales cérébelleuses subitement engagées, et un blocage enfin complété.

Quelle est la fréquence du blocage du foramen de Paccioni ? Il est difficile de le préciser avec exactitude, car, pour affirmer qu’il y a blocage à ce niveau, il faut qu’on ait commencé par s'assurer qu’il n’y avait pas d’hypertension liquidienne au niveau de la fosse cérébrale, comme dans le cas de Lemaïître et Aubin.

Pourtant ce blocage doit être fréquent. Nous croyons même qu’il dépasse de beaucoup le cadre des hydrocéphalies otitiques et qu’il doit permettre d’expliquer un bon nombre des accidents hypertensifs intra-craniens post-traumatiques ou post-opératoires.