LES ESPACES SOUS-ARACHNOÏDIENS

Les espaces sous-arachnoïdiens forment de vastes aréoles communicantes séparées incomplètement par des cloisonnements conjonctifs et situés entre le feuillet viscéral de lParachnoïde et la pie-mère. Ils contiennent le liquide céphalo-rachidien. Mais autour de l’encéphale la couche liquidienne est irrégulière : dans certains points, elle n’a pas 1 millimètre d’épaisseur; dans d’autres, elle atteint 1 centimètre.

Elle est en nappes minces sur les parties saillantes du cerveau et du cervelet. Ces nappes communiquent entre elles par des canaux qui les relient aussi aux confluents ou citernes. Ce sont donc surtout de ces citernes où le liquide céphalo-rachidien s’accumule que nous allons nous occuper.

On peut distinguer en effet :

a) un confluent principal ou grande citerne cérébello-médullaire;

b) un groupe inférieur ou spinal dont nous n’aurons pas à nous occuper;

c) un groupe antérieur basal qui constitue le groupe le plus important des lacs intra-craniens;

d) un groupe supérieur sagittal sus-cérébelleux et sus-calleux dont la portion moyenne constitue la citerne ambiante.

a) LA CITERNE CÉRÉBELLO-MÉDULLAIRE est la plus vaste de toutes : elle est placée au-dessus du bulbe et au-dessous du cervelet. Elle à une forme irrégulièrement pyramidale à sommet antérieur : les quatre faces convexes sont représentées par le vermis inférieur, les amygdales et la face supérieure du bulbe. La base est formée par la toile arachnoïdienne qui s'étend entre le bulbe et les hémisphères cérébelleux. Près de son sommet s’ouvre l’orifice de Magendie que nous

avons décrit. En bas, elle communique avec l’espace rétro-bulbaire dont elle est séparée par le rétrécissement que forme l’orifice osseux du trou occipital: c’est le lac sous-occipital, où l’on pratique les ponctions sous-occipitales et qui se continue à plein canal avec le lac spinal.

En avant, cette citerne se continue avec le système des lacs de la base par l'intermédiaire : d’une part, d’un canal en cravate, le canal circum-bulbaire qui croise la face latérale des pédoncules cérébelleux inférieurs pour se jeter dans la citerne du pont; d’autre part, des canaux cérébello-corticaux qui s'étendent sur toute la surface des hémisphères cérébraux.

En haut, enfin, cette citerne communique avec le système médian supérieur où de la convexité par le canal cérébello-sagittal.

b) SYSTÈME MÉDIAN OU DE LA BASE DU CRANE :

Ce système présente, à considérer, d’une part la citerne basale, d'autre part le lac sylvien.

La citerne basilaire peut être considérée comme constituée d’arrière en avant par la succession de trois lacs : lac pontique, lac inter-pédonculaire, lac chiasmatique.

Le lac pontique est limité en avant par le bord antérieur de la protubérance qui vient former, avec l’apophyse basilaire de l’occipital, un angle ouvert en arrière, mais évidemment assez incomplet pour permettre le passage du liquide céphalo-rachidien. Ce lac protubérantiel s'étend latéralement en formant de chaque côté un large espace triangulaire à base médiane, et dont le sommet répond à l’angle ponto-cérébelleux englobant là, dans un prolongement, les VIF, VII, IX° et X° paires craniennes. N'oublions pas qu’appartient à ce lac protubérantiel la partie externe du plexus latéral du IV° ventricule, qui est devenu ici antérieur et qui s'étend en dehors jusqu’à la région du sac endo-lymphatique. Cette notion est capitale, selon nous, pour expliquer certaines hypertensions cloisonnées de la fosse postérieure.

En arrière, la citerne va s’amincissant progressivement jusqu’au trou occipital. C’est au niveau de ce lac protubérantiel que pénètre l'aiguille de l’opérateur qui ponctionne la dure-mère cérébelleuse immédiatement en avant du sinus latéral.

Le lac inter-pédonculaire est limité en avant par la cloison pituitaire, en arrière par le bord antérieur de la protubérance annulaire. Il est beaucoup moins étendu en dehors que le lac protubérantiel, car il se trouve limité de chaque côté par le bord interne du lobe temporal, étroitement cravaté par l'insertion de la tente cérébelleuse. Il se trouve donc à la fois dans la fosse cérébrale postérieure et dans la fosse cérébrale moyenne. Ce lac aurait, pour Dandy, une importance considérable, véritable confluent de drainage de la base.

Enfin, ce lac est traversé par une cloison imparfaite qui s’étend horizontalement de l’infundibulum à la bifurcation du tronc basilaire, et délimite ainsi deux étages : l’un superficiel, l’autre profond.

Le lac chiasmatique est situé immédiatement en avant du précédent. Il est de petites dimensions et de forme quadrilatère : il est limité en avant par le bord inférieur du chiasma optique, en arrière par la cloison pituitaire, de chaque côté par le bord interne de la cloison du lobe temporal.

Ce lac s'étend sur l’infundibulum, parfois il enveloppe partiellement l’hypophyse; il se continue sur le chiasma, se prolongeant sur les nerfs optiques vers les globes oculaires.

Cette portion est la plus étroite et la plus profonde des citernes de la base.

Le lac calleux est situé sur la face inférieure des lobes frontaux, en avant du chiasma optique.

Le prolongement latéral : le lac sylvien, occupe toute la vallée sylvienne et prolonge latéralement la citerne chiasmatique.

c) LE SYSTÈME MÉDIAN SUPÉRIEUR DE LA CONVEXITÉ :

Comparé aux lacs de la base, ce système à un développement et une importance physiologique infiniment moindres. Il est constitué par :

Le lac cérébelleux supérieur, situé au niveau des tubercules quadrijumeaux : sa forme est à peu près losangique, l’angle antérieur tronqué répond au bourrelet du corps calleux constituant le velum triangulaire. Les angles latéraux se prolongent par les canaux cireumpédonculaires séparés des ventricules latéraux par le formix. L’angle postérieur répond au vermis cérébelleux. Ce lac repose ainsi en partie sur le toit du ITI[° ventricule.

Ce lac important est à la convexité ce que la citerne inter-pédonculaire est à la base du crâne. L’arachnoïde qui recouvre ce confluent est remarquable par son épaisseur, par sa résistance et par son adhérence à la tente du cervelet.

On appelle encore citerne ambiante l’ensemble des canaux des pédoncules et de leur réservoir supérieur : cette citerne, en forme de gorgeret moulé sur le bord libre de la tente cérébelleuse, longe toute la partie moyenne de la fente de Bichat, par où le III ventricule communiquerait avec les espaces sous-arachnoïdiens pour certains.

De même que nous avons décrit pour le système ventriculaire des orifices de communication qui unissaient les divers éléments de ce système entre eux, de même devons-nous maintenant décrire aux

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espaces sous-arachnoïdiens des rétrécissements situés entre les citernes.

Bize a particulièrement insisté sur ces étranglements extra-ventriculaires.

Il en existe trois : le trou occipital, le foramen ovale de Paccioni, l’orifice sagittal inter-hémisphérique :

a) LE TROU OCCIPITAL. — Il loge le point de jonction du bulbe et de la moelle cervicale, les artères vertébrales et de très importants plexus veineux. Au cours des hypertensions intra-craniennes se produit un phénomène bien connu au niveau du trou occipital : l’engagement des amygdales cérébelleuses; les amygdales deviennent alors procidentes, s’amincissent et se délaminent, s'étendant sur les faces latéro-postérieures du bulbe susceptibles de provoquer l’étranglement de ce dernier. Ces phénomènes mécaniques sont maintenant admis.

b) LE FORAMEN OVALE DE PACCIONI. — Il est ménagé entre la tente cérébelleuse et la gouttière basilaire : il fait communiquer la cavité cérébelleuse et la cavité cérébrale ; il correspond au passage du cerveau moyen et loge les tubercules quadrijumeaux, lorigine des pédoncules cérébraux, la glande pinéale, l'extrémité du vermis cérébelleux supérieur, et enfin l’artère basilaire et la veine de Galien.

Les rapports de cet orifice avec les méninges sont des plus importants : les deux feuillets de l’arachnoïde sont là intimement accolés. Les espaces sous-arachnoïdiens sont représentés là: en bas et en avant, par la citerne inter-pédonculaire; en haut et en arrière, par la citerne cérébelleuse supérieure ; latéralement, par les canaux internes ou pédonculaires : l’ensemble constituant la citerne ambiante.

Pour Dandy et Nott, l’oblitération de ce foramen serait responsable de la plupart des hydrocéphalies dites essentielles.

Remarquons, en tous cas, que cet orifice mi-osseux, mi-fibreux, est absolument inextensible, Nous verrons ultérieurement que, selon nous, il doit se produire à son niveau des phénomènes de blocage mécanique analogues à ceux que l’on a décrits pour le trou occipital.

C) L’ORIFICE SAGITTAL INTER-HÉMISPHÉRIQUE. Il est ménagé entre le bord interne de la faux du cerveau et le corps du sphénoïde. Il fait communiquer les deux cavités hémisphériques, mais son rôle semble secondaire.

Avant d'exposer les modifications circulatoires telles que nous allons les rencontrer au cours de nos hydrocéphalies otitiques, et surtout avant d’essayer d’en donner une explication, il nous paraît essentiel de faire un rappel des diverses conceptions de ja circulation de ce liquide les plus en faveur.

Malheureusement sur un sujet pourtant aussi fondamental les expérimentateurs sont actuellement join d’être d’accord et on a pu voir même à quelques années d'intervalle des physiologistes de la valeur de Mestrézat soutenir successivement deux théories opposées.

Parmi ces conceptions la théorie dite plexuelle est de beaucoup celle qui a rallié le plus de partisans, aussi bien en France qu’à l'étranger, surtout depuis les fameuses expériences de Dandy. En France récemment encore Riser et Bize s’en sont faits les défenseurs.

Les blocages pathologiques et les blocages expérimentaux tels que ceux réalisés par Dandy, Blacfan, Frazier et Peet, puis repris par Riser et Bize, portant soit sur l’aqueduc de Sylvius, soit sur le IV° ventricule ou les trous de Luschka, ont abouti toujours à réaliser des obstructions ventriculaires progressives. En outre, la simple obturation d’un trou de Monro aboutit à la distension ventriculaire du côté de lorifice obstrué. Inversement, la destruction de l’épithélium choroïdoépendymaire est suivie d’une diminution très marquée du volume liquidien. Il y a donc dans les ventricules latéraux une très importante source de liquide céphalo-rachidien. C’est là un fait incontestable. Est-eile plexuelle ou épendymaire ?

Pour arriver à affirmer l’origine plexuelle du liquide céphalo-rachidien, il faudrait extirper les plexus choroïdes, mais c’est là une opération délicate qui n’a jamais été réalisée complètement. Dandy, Blacfan et Zand y sont parvenus partiellement. Chaque fois, ils ont

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constaté une considérable diminution de la production du liquide céphalo-rachidien. Bize, grâce à des procédés de micro-photographie dans l’infra-rouge, a étudié l’activité des plexus choroïdes et de leurs cellules : celles-ci semblent bien se rapprocher par leurs formations cytoplasmiques spéciales, granulations mitochondriales, vacuoles, des cellules sécrétoires.

D'autre part Riser et Sorel reprenant les recherches de Bungart, Ropke et Weigelt, ont étudié la possibilité de sécrétion extra-plexuelle en créant au niveau de la moelle un cul-de-sac méningé-inférieur complètement soustrait à l’influence des plexus choroïdes. Ils n’ont pas observé l'existence d’un liquide de renouvellement extra-plexuel, si bien qu’on peut conclure que, si cette sécrétion extra-plexuelle existe, elle n’est produite qu’en quantités tout à fait infimes.

On peut donc considérer l’origine plexuelle du liquide céphalorachidien comme non douteuse; mais, nous le verrons, cette sécrétion est à l’état normal infiniment peu abondante.

Le liquide céphalo-rachidien, avant tout issu des plexus choroïdes des ventricules latéraux, sort de ces ventricules par les étroits trous de Monro. Il passe dans le III° ventricule dont nous avons vu le toit contenir d’autres plexus sécrétants, puis passe dans l’aqueduc de Sylvius pour arriver dans le IV° ventricule. I1 y a là, nous l’avons vu, de nouveaux plexus et donc une nouvelle source de liquide. Le liquide céphalo-rachidien sort alors du système ventriculaire par les étroits trous de Luschka et par l’orifice médian de Magendie, plus large. Il s’accumule dans la grande citerne postérieure cérébellobulbaire. De là, une petite portion descend vers le sac spinal; la plus grande portion gagne les lacs de la base, d’abord la citerne protubérantielle, en contournant latéralement l’axe nerveux, puis le système des lacs de la base : il franchit alors le foramen de Paccioni à peu près au niveau de la citerne inter-pédonculaire, gagne les citernes plus antérieures de la base et se répand sur la corticalité en suivant les grandes vallées sylviennes qui contournent les lobes temporaux.

Cette circulation est en principe très lente, mais elle est continue. L'étude de cette circulation et de son débit n’est pas chose aisée, et il semble que toute intervention sur le crâne en fausse la quantité par des phénomènes d’hypersécrétion réflexe. On croyait jadis que cette circulation était rapide et que la sécrétion des plexus était toujours assez considérable. La plupart des auteurs se basaient, en effet, sur

les énormes quantités de liquide céphalo-rachidien sécrété et émis à l’extérieur chez les sujets porteurs d’une fracture du crâne, une fracture du rocher, par exemple, ouverte dans le conduit auditif externe, Mais dans ces cas interviennent alors des phénomènes vasomoteurs sur lesquels nous aurons l’occasion de revenir, phénomènes complexes qui déterminent à la fois de l’æœdème cérébral et de lhypersécrétion des plexus choroïdes.

Au contraire, quand on se place dans des conditions physiologiques les plus proches possibles de la normale, on s'aperçoit que cette circulation liquidienne doit être extrêmement lente. Sicard et Haguenau ont pratiqué le drainage chez l’homme des espaces sous-arachnoïdiens pendant des durées d'observation prolongées : ils ont noté que pendant la première heure la quantité de liquide recueillie est de 100 centimètres cubes. Puis pendant les heures suivantes elle n’est plus que de 2 à 3 centimètres cubes par heure.

Cette circulation est donc extrêmement lente, mais les mouvements respiratoires, qui déterminent à chaque inspiration un afflux de sang veineux cérébral dans la cage thoracique, diminuent d’autant le volume du cerveau (brain flap des Américains); les efforts de toux, les mouvements, produisent un constant brassage des eaux dormantes que constituent les nappes et les citernes du liquide céphalo-rachidien.

Puisque le liquide céphalo-rachidien est sécrété de façon lente et continue, et puisque sa pression reste constante à l’état physiologique normal, il est nécessaire qu’il soit résorbé sur le même rythme. Weed, en utilisant des réactifs colorés, a montré le rôle essentiel dans cette résorption des villosités arachnoïdiennes, villosités qui déversent ensuite le liquide dans les sinus veineux. Cestan, Riser et Laborde ont pu montrer chez l’homme, par des injections de substances colorantes dans les espaces sous-arachnoïdiens peu avant la mort, que tous les vaisseaux veineux ou capillaires, même ceux qui gagnent le parenchyme, peuvent résorber le liquide céphalo-rachidien. Au niveau des méninges médullaires les mêmes phénomènes s’observent, quoique moins accusés.

Il ne semble pas, au contraire, qu’il y ait une résorption lymphatique. Cushing, Kramer, Sicard et Cestan sont d’accord à ce sujet. En tous cas, si cette résorption existe, elle ne représente qu’une voie d'élimination absolument infime par rapport à la voie sanguine.

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a) EN POSITION COUCHÉE. — Si on ponctionne chez un même sujet simultanément un ventricule latéral, la fosse cérébello-bulbaire et le cul-de-sac terminal lombaire, et qu’on fixe un manomètre de Claude aux trois aiguilles, on s'aperçoit que la pression est à peu près la même dans les trois endroits : toutefois, le manomètre ventriculaire montrera souvent des chiffres un peu plus faihles-et demandera à être amorcé par des efforts de toux. Les chiffres respectifs seront en moyenne : 15 dans le cul-de-sac lombo-sacré et dans la fosse bulbo-cérébelleuse, 7 à 10 dans les ventricules (Riser).

b) EN POSITION VERTICALE. —— Les résultats sont complètement différents : au niveau du ventricule le liquide ne sort pas spontanément par l’aiguille même quand le malade tousse, et le manomètre reste à zéro. D'ailleurs si on aspire, si on retire 5 à 6 centimètres cubes de liquide et si on lâche ensuite le piston de la seringue, le liquide reflue spontanément dans le ventricule.

Au niveau de la fosse occipitale la pression est peu élevée : elle oscille entre 4 et 6 centimètres d’eau. L’aiguille dorsale indique une pression de 6 à 15, et l’aiguille lombaire de 25 à 40 (Riser).

RAPPORTS DE LA PRESSION ET DE LA QUANTITÉ DU LIQUIDE CÉPHALO- RACHIDIEN. — Pression et quantité de liquide céphalo-rachidien ne sont nullement des termes parallèles : l’une ne mesure pas l’autre forcément. S’il y a des cas où, comme nous le verrons dans nos observations, l'hypertension du liquide était en rapport avec une très grosse augmentation de la quantité du liquide, il en est d’autres où on peut observer de grosses hyperpressions et une quantité de liquide céphalo-rachidien voisine de la normale. Le fait s’observe au cours de certaines tumeurs cérébrales très volumineuses. De même, quand on pratique l’épreuve de Stuckie, on n’augmente pas instantanément le débit des plexus choroïdes, mais on provoque seulement une stase veineuse encéphalique brusque, qui à elle seule augmente le volume du contenu de la boîte cranienne et, par suite, la pression intra-cranienne et lombaire.

a) ALBUMINE. —— On à habitude de la mesurer par le tube de Sicard.

Les chiffres moyens habituels sont :

POUrPSICSIUIdENENERICULAITE. 2... 0,08 — = PÉTIEDUIDAITE RE rec. 0,20 — — M'ACHIdIENE ee Tea 0,20

Le liquide ventriculaire est toujours nettement, par tous les procédés, beaucoup moins riche en albumine que le liquide méningé.

b) GLOBULINE. — On désigne sous ce nom des matières protéiques insolubles dans l’eau, solubles dans les solutions étendues de certains sels, précipitées par le sulfate de magnésie et par le sulfate d’ammoniaque.

I n’y à jamais d’hyperglobulinose sans hyperalbuminose. Les réactions de Nonne, de Weitbrodt et de Pandy ne décèlent pas la globuline quand elle est aux taux normaux, c’est-à-dire extrêmement faibles. Quand ces réactions sont positives, elles permettent d’affirmer qu’il y a une hyperglobulinose, ce qui est un excellent signe d’état inflammatoire aigu ou chronique des méninges.

c) Sucre. — Le taux normal chez le sujet jeune et à jeun est de 0,45. d) CHLORURES. -— Leur taux est remarquablement fixe : 7 à 7 gr. 36 par litre.

Le gros abaissement du taux du sucre et des chlorures se voit surtout dans les méningites septiques et tuberculeuses.

e) CYTOLOGIE DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN. — La cytologie normale du liquide céphalo-rachidien, telle que l’ont définie Sicard, Ravaut et Nageotte, est de 0,1 à 3 éléments par millimètre cube, Iymphocytes ou cellules mononucléées.

Dans les états inflammatoires, l’hyperalbuminose et l’hyperleucocytose vont habituellement de pair. Pourtant, il n’est pas rare d’observer des dissociations dans l’un ou l’autre sens :

1° Dissociation cyto-albuminique : le nombre des cellules est nettement augmenté : plus de 10 par millimètre cube, et le taux de l’albumine est normal. On peut l’interpréter soit comme une réaction méningée tout à fait au début, soit comme une Iymphocytose rési-

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duelle (Sicard et Roger) et dont on observe des exemples typiques après les méningites aseptiques (Aubertot).

2° Dissociation albumino-cytologique : elle est caractérisée par une cytose normale de 2 à 3 éléments et une très nette hyperalbuminose dépassant, par exemple, 0,50. Elle est bien connue dans les compressions de la moelle et dans certaines tumeurs cérébrales.

En dehors des tumeurs, cette dissociation peut se rencontrer dans des affections cérébrales infectieuses : dans l’abcès du cerveau (Pollet, Riser), dans la syphilis cérébrale, dans les séquelles de certaines méningites aiguës et au cours de certaines névraxites aiguës.

La grande imprécision qui règne encore dans l’étude des méningites séreuses tient précisément au fait qu’on connaît imparfaitement le substratum anatomique exact de cette affection. Il s’agit, en effet, d’une maladie essentiellement curable par des thérapeutiques souvent simples, et les vérifications anatomiques macroscopiques et microscopiques manquent.

Il en est exactement de même dans nos hydrocéphalies otitiques. Tous les cas que nous avons recueillis, sauf celui de Schlander, ont guéri. Lorsque nous avons voulu classer nos observations suivant le siège de l’hydrocéphalie, nous n’avons pu tenir compte que des découvertes opératoires et des résultats des diverses thérapeutiques que l’on avait employées : ponction lombaire, trépanation décompressive, incision de la dure-mère, ponction ventriculaire.

Dans un certain nombre d’observations, pourtant, nous pouvons à coup sûr affirmer la localisation et l’enkystement de l’hydrocéphalie : ce sont ces cas où, après échec des diverses thérapeutiques et en particulier de la ponction lombaire, seule la ponction ventriculaire, ou celle de la dure-mère cérébelleuse, a soulagé le malade par issue de liquide céphalo-rachidien sous tension, ce qui prouve évidemment que nous nous trouvions en présence d’une collection enkystée là où a été introduit le trocart.

Malheureusement dans de très nombreuses observations ces renseignements anatomiques fondamentaux nous manquent : souvent, par exemple, on n’a pas pratiqué de ponction lombaire ; souvent, aussi, une simple trépanation décompressive à été effectuée, sans ou avec incision de la dure-mère. Ainsi en était-il dans les trois cas de Bœnninghaus où, malgré ce que pense cet auteur, on ne peut être absolument certain de l’enkystement ventriculaire. De même, il est possible que, dans certains cas où on a incisé la dure-mère cérébelleuse, la ponction lombaire n’eût pas montré d’hypertension, et nous ne pouvons dire avec certitude si nous nous trouvons en présence d’une hydrocéphalie corticale diffuse ou d’une hydrocéphalie localisée à la fosse postérieure.

Let

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La difficulté de cette classification est d’autant plus grande que, du point de vue clinique pur, il est presque toujours impossible d’attribuer tel ou tel cas à telle ou telle localisation anatomique.

Néanmoins, nous nous sommes résolu à classer nos cas de localisation un peu douteuse dans les cadres qui nous ont paru les plus vraisemblables, et qui d’ailleurs ne sont pas toujours ceux que leur avaient attribués leurs auteurs.

Suivant la localisation du liquide céphalo-rachidien, nous avons donc divisé nos observations en trois grands groupes :

a) hydrocéphalie externe corticale diffuse ;

b) hydrocéphalies enkystées ventriculaires ; -

c) hydrocéphalie de la fosse postérieure.

Nous n’avons, remarquons-le, recueilli aucun cas certain d’hydrocéphalie enkystée de la corticalité cérébrale d’origine otitique.

Les hydrocéphalies diffuses sont les moins bien étudiées de toutes au point de vue anatomo-pathologique, car une simple ponction lombaire peut suffire à les guérir. ;

Pourtant, dans un certain nombre d'observations, après un traitement opératoire du foyer infectieux local, on a mis à nu la duremère, on l’a incisée et on a même exploré le cerveau. Nous avons aussi, à vrai dire, la belle observation de Schlander d'évolution suraiguë, qui s’est terminée par la mort et qui fut suivie d’autopsie.

On pourrait cependant nous reprocher de faire entrer cette observation dans le cadre de nos hydrocéphalies. Il s’agissait peut-être bien après tout du premier stade d’une méningite septique, et si lenfant de Schlander avait survécu aux premiers accidents, peut-être eüt-elle présenté vers le deuxième ou le troisième jour un liquide céphalo-rachidien trouble, et aurait-elle finalement succombé à une méningite à streptocoques, par exemple. Néanmoins, il est incontestable que, comme lPautopsie l’a prouvé, cette enfant est morte d’un œdème aigu cérébro-méningé, sans aucune lésion infectieuse apparente des méninges molles, et c’est là précisément ce que nous entendons par hydrocéphalie otitique aiguë.

Dans la grande majorité de nos cas, la dure-mère ne présente aucun symptôme inflammatoire. Mise à nu, elle paraît absolument normale; parfois elle semble fine, amincie, bleutée; mais elle présente un sYMmp-

tôme capital : elle ne bat pas et elle bombe. Lorsqu'on découvre à la fois la dure-mère cérébrale et la dure-mère cérébelleuse, toutes deux peuvent bomber de façon à peu près égale. Assez fréquemment, pourtant, il semble que la dure-mère cérébelleuse bombe plus nettement que la dure-mère cérébrale, aussi bien en avant qu’en arrière du sinus ; aussi est-ce elle que l’on se décide le plus souvent à ponctionner.

Si on ponctionne cette dure-mère, du liquide apparaît aussitôt à l’orifice de l’aiguille et coule en gouttes plus ou moins pressées. Parfois, sans doute dans les hypertensions moindres, ce n’est qu’en retirant l'aiguille qu’on voit, par le petit pertuis dural, du liquide s’écouler.

A l’incision de la dure-mère, du liquide s'échappe en plus ou moins grande quantité. Il est rare qu’on observe cet aspect gélatineux de l’arachnoïde et de la pie-mère, qui est si bien connu des neuro-chirurgiens. En général, en effet, on a pratiqué une incision durale insuffisante, et surtout on n’a pas pris garde à ménager l’arachnoïde. Après l’évacuation du liquide, on peut voir une pie-mère congestive, œdémateuse; ses vaisseaux sont dilatés, gorgés de sang, ainsi d’ailleurs que ceux de ia dure-mère (Schlander). Il y a une véritable stase vasculaire, surtout veineuse vraisemblablement, et on ne peut s’empêcher de la comparer à la stase papillaire que lon observe constamment dans ces cas, comme nous le verrons.

Le cerveau, lui aussi, est œdémateux; ses circonvolutions sont comme étalées, aplaties; l’œdème s’étend à toute la masse cérébrale qui, à la coupe, est œdémateuse et suintante, et dont les vaisseaux, eux aussi, sont dilatés. Cet œdème cérébral a, selon nous, une importance primordiale dans la genèse et l’évolution des accidents, et nous y reviendrons au chapitre de la pathogénie.

I1 est vraisemblable, par ailleurs, que cet œdème cérébral et cette stase vasculaire peuvent prédominer du côté de l’oreille atteinte, et c’est ce qui explique la possibilité de symptômes cliniques de localisation simulant l’abcès cérébral : épilepsie bravais-jacksonienne, paralysie surtout que l’on observe dans certains cas.

Dans ces hydrocéphalies corticales, les ventricules sont-ils dilatés ? Il est probable que non, bien que très peu d’auteurs aient songé à les explorer. A l’autopsie de la petite malade de Schlander, les ventricules n'étaient pas dilatés. Chatellier trouva, chez son malade, des ventricules petits, vides de liquide. Ici donc, comme dans les méningites séreuses médicales, l’accumulation de liquide est purement corticale, les ventricules sont petits, aplatis et vides, et il sera absolument inutile de chercher à intervenir sur eux.

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