EXAMEN OCULAIRE

MUSCLES EXTRINSÈQUES. — Nous avons trouvé six cas de paralysie du VI, ce qui est relativement peu. Il s'agissait le plus souvent de formes d’évolution rapide (Oppenheim, H. Bourgeois, Symmonds). Dans deux cas, cette paralysie est apparue au cours d'épisodes chroniques (Moscardi).

La paralysie siège presque toujours du côté de l’otite, plus rarement du côté opposé (Moscardi). Nous avons trouvé aussi des paralysies contro-latérales du VI dans deux observations de Douglas Guthrie et Simson Hall, qui sont malheureusement incomplètes, puisqu'on n’a pas pratiqué de ponction lombaire.

Ces paralysies du VI évoluent vite vers la guérison, en une ou deux semaines, à partir du moment où les phénomènes fonctionnels ont régressé. Dans le cas de H. Bourgeois, cette paralysie a régressé curieusement dès le lendemain de l’incision des méninges.

On est d’accord pour expliquer cette paralysie par une compression du VI au niveau de la pointe du rocher, produite par l’hypertension intra-cranienne. Si c’est le nerf contro-latéral qui est atteint, c’est qu'une disposition anatomique l’exposait sans doute plus que l’autre, mais le mécanisme de la paralysie est le même (Dutheillet de Lamothe).

La paralysie du IIT est beaucoup plus rare encore; nous n’en avons recueilli que deux cas : Moscardi et Muck.

MUSCLES INTRINSÈQUES. — Les pupilles ne présentent pas habituellement de modifications : elles sont égales et réagissent normalement. Dans les cas de torpeur prononcée ou de coma, elles sont habituellement en mydriase. Dans les cas de Moscardi, allant de pair avec la paralysie du II, il y avait une inégalité pupillaire.

MODIFICATIONS DU FOND D'ŒIL. -— Ces modifications du fond d’œil ont une importance capitale: dans tous les cas où on les a recherchées on a trouvé de la stase papillaire ou de la congestion papillaire à un

degré quelconque, même dans les cas frustes de symptomatologie clinique atténuée.

Dans les formes franches aiguës d'évolution rapide, l’œdème papillaire apparaît aussi très vite sans doute, encore qu’il soit rare qu’on ait songé à faire des examens ophtalmoscopiques précoces dans ces cas très graves. Mais quand on explore le fond d'œil, on trouve toujours, les jours suivants, un œdème intense, bilatéral habituellement et

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égal des deux côtés. La papille fait saillie, ses bords sont flous, les veines sont flexueuses, dilatées, en partie dissimulées dans l’œdème qui s'étend jusqu’à la zone rétinienne voisine. Si cette stase évolue vite et dure un peu, il est fréquent de voir apparaître de petites hémorragies rétiniennes qui sont le témoin d’une stase très importante et qui doivent être prises en considération. Dans les formes plus atténuées et en particulier dans les formes lentes, les modifications du fond d’œil sont plus délicates à apprécier, parce que moins évidentes; elles sont encore souvent bilatérales, mais parfois n'existent que du côté de l’oreille atteinte et, même si elles sont bilatérales, elles prédominent habituellement du côté de l’otite. Il s’agit dans ces cas souvent d’une simple dilatation des veines, de bords papillaires un peu flous surtout par rapport au côté opposé, de vaisseaux un peu flexueux.

C’est à di Marzio que nous devons surtout l’étude de ces modifications légères du fond d’œil dans les cas qui nous intéressent : di Marzio, en effet, a étudié spécialement les modifications oculaires au cours des méningites séreuses en général; il a pu distinguer quatre types fondamentaux de modifications du fond d’œil : a) œdème rétinien péri-papillaire dans les formes frustes incipientes ; b) œdème rétinien papillaire et maculaire dans les formes frustes anciennes ; c) œdème papillo-rétinien dans la forme subaiguë récente; d) œdème papillo-rétinien avec hémorragies dans les formes subaiguës anciennes et dans les formes aiguës.

Moscardi, dans son travail sur les modifications du fond d’œil au cours des méningites séreuses otitiques, a découvert les quatre types de di Marzio ; mais surtout étant donné qu’il a pratiqué ses examens systématiquement même chez des sujets qui, au cours d’oto -mastoïdites chroniques, ne paraissaient nullement atteints a priori de complications intra-craniennes, ce sont principalement les modifications légères qu’il a rencontrées, celles qui se rangent dans les deux premiers groupes de di Marzio.

Il apparaît doné bien que l'exploration du fond d'œil est, avec la ponction lombaire, la méthode d’exploration la plus fine et la plus commode que nous possédions pour dépister les petites hydrocéphalies otitiques. Malheureusement, tout au moins dans les cas frustes, l'interprétation d’une légère modification du fond d’œil est une chose difficile et souvent les réponses varient d’un ophtalmologiste à l’autre; il s’agit, en effet, d’une question d'appréciation subjective : la stase et l’œdème papillaire ne sont pas susceptibles de mensurations précises.

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ÉTUDE DE L’ACUITÉ VISUELLE DU CHAMP VISUEL. — Dans les stases aiguës on ne note pas de modifications de l’acuité visuelle. Au contraire, si la stase se prolonge ou dans les formes chroniques, il n’est pas rare de voir ces troubles visuels dominer le tableau clinique et même déterminer le malade à consulter, souvent d’ailleurs, un neurologiste ou un ophtalmologiste.

Aussi, l'étude de l’évolution de la stase et des modifications du fond d'œil a-t-elle une importance absolument primordiale : une fois qu’on a constaté une modification du fond d’œil, il faut suivre ces malades de très près et répéter les examens oculaires.

Les modifications oculaires ne semblent pas en rapport direct avec l'importance de la stase, mais bien avec sa durée; mais, évidemment, une grosse stase, si elle ne détermine pas tout de suite une baisse de - l’acuité visuelle, en déterminera plus vite une qu’une stase légère.

La baisse de l’acuité visuelle peut être très importante : 2/10° (Moscardi) et bilatérale. Le champ visuel est rétréci surtout pour les couleurs, et on note un agrandissement du point aveugle de Mariotte, surtout dans le sens vertical (Moscardi).

EVOLUTION. — Ces troubles de la vue ne sont pas constants heureusement. Dans nombre de cas aigus, lorsqu'on est intervenu rapidement, la stase se met à décroître avant que la moindre modification de l’acuité visuelle ait eu le temps d’apparaître. Pourtant, même dans ce Cas, pendant longtemps on note une légère modification du fond d’œil qui se traduit par des bords papillaires un peu flous et des veines encore un peu dilatées. La stase est, de tous les symptômes cliniques, de beaucoup le plus persistant, et ce symptôme est plus tenace du côté de l’oreille atteinte. Le fait est particulièrement net dans les formes d'installation subaigué.

Dans d’autres cas, au contraire, alors que le malade entre en convalescence et que tous les troubles fonctionnels sont en régression, alors qu’on peut le croire en bonne voie de guérison, ce sont les troubles visuels qui apparaissent et qui résument à eux seuls tout le pronostic : le malade de Gatscher en est un exemple typique : après un début bruyant avec fièvre, soudain il va mieux, sa température tombe et on le juge presque guéri. Mais il se plaint brusquement que sa vue baisse, et on découvre alors chez lui une grosse stase bilatérale qui demeure en dépit d’un excellent état général et qui résiste au traitement antisyphilitique. Gatscher, sur la présence de ce seul symptôme, fait avec ‘aison le diagnostic d’hydrocéphalie ou de méningite séreuse, comme il dit.

Dans quelques autres observations, l’évolution de la stase est plus

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grave encore. Les cas d’Halphen et de Cairns surtout le montrent bien. Remarquons tout de suite que, dans ces cas, il y avait une exclusion d’un ou de deux sinus latéraux.

Dans ces cas, en outre, la persistance de la stase en dépit des moyens thérapeutiques habituels, à savoir soustraction importante de liquide céphalo-rachidien par voie lombaire et répétée, est très particulière. La petite malade de Halphen conserve une grosse stase, malgré plusieurs ponctions lombaires et ponctions sous-occipitales. Sa vue baisse et on est sur le point de faire pratiquer par de Martel une ponction ventriculaire, quand enfin son état s’améliore.

Le cas de Cairns est encore plus impressionnant : son enfant, après une mastoidite aiguë compliquée d’une blessure accidentelle du sinus suivie de tamponnement, s'améliore, paraît même guéri quand on s’aperçoit que sa vue baisse. Dès lors, malgré les ponctions lombaires successives, la stase demeure et l’enfant devint finalement aveugle.

Nous avons recueilli, dans la littérature anglaise toute récente, deux observations qui se rapprochent tout à fait des cas de Halphen ou de Cairns, mais où les auteurs n’ont pas fait un diagnostic précis parce qu’ils n’ont pas songé à pratiquer une ponction lombaire.

Toutes deux, en effet, révèlent soit une blessure chirurgicale, soit une thrombose d’un sinus. Par la suite se développe une double stase et une paralysie contro-latérale du VI. Evidemment, nous devons nous étonner qu'aucun des deux auteurs n’ait songé à pratiquer une ponction lombaire et que Douglas Guthrie, en particulier, ait sans s’émouvoir laissé s’installer une double stase avec, par la suite, hémorragies rétiniennes, sans tenter aucune espèce de thérapeutique contre l’hypertension intra-cranienne, et nous sommes moins optimistes que lui quant aux suites du point de vue de la vision.

Nous devons regretter aussi l’absence de ponction lombaire et d'examen albumino-cytologique du liquide céphalo-rachidien, et nous ne devrions pas a priori faire, dans ces cas, le diagnostic d’hydrocéphalie, puisque certaines méningites puriformes aseptiques peuvent très bien donner les mêmes symptômes de stase et de paralysie du VI. De même, nous y reviendrons, les troubles vasculaires importants peuvent peut-être, à eux seuls, déterminer de pareils accidents (Ohnacker) en dehors de toute hydrocéphalie concomitante. Pourtant, à relire ces observations, nous avons l’impression qu’il pouvait très bien y avoir aussi une accumulation de liquide céphalo-rachidien contre laquelle on eût pu agir.

En résumé, l’étude du fond d’œil a, au cours des hydrocéphalies otitiques, un double intérêt :

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D'une part, un intérêt diagnostic, puisque nous voyons que ces modifications ne manquent jamais et qu’on peut, grâce à elles, rapprocher des hydrocéphalies des cas jusqu'alors mal classés. Mais il faut bien savoir qu’à côté de modifications importantes ou grossières, il existe des modifications plus fines d'interprétation et plus délicates.

D'autre part, cette étude a un intérêt pronostic considérable : une stase notable durable doit être considérée comme une indication formelle à intervenir sans tarder, si on ne veut pas voir persister des séquelles définitives pour la vision, qui peuvent aller jusqu’à la cécité complète avec les lésions caractéristiques de l’atrophie post-stase.