LA PONCTION LOMBAIRE ET LE LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

La ponction lombaire est l'élément essentiel du diagnostic de l’hydrocéphalie diffuse : elle permet en effet de montrer d’une part l’hypertension du liquide, d'autre part son intégrité au point de vue albumino-cytologique. Cet examen à donc une importance absolument primordiale.

Malheureusement, dans un assez grand nombre des observations que nous avons recueillies, la ponction lombaire n’a pas été pratiquée. Le diagnostic de l’hydrocéphalie a été fait à l'intervention lorsqu'on a incisé les méninges, ou bien par les seuls symptômes cliniques et l’évolution favorable en dehors de toute autre thérapeutique que celle du foyer infectieux primitif. Ces observations émanent presque toutes d'auteurs allemands qui semblent plus avares que nous de ce mode d'exploration.

PRESSION DU LIQUIDE. — Dans beaucoup d'observations, malheureusement, les auteurs se contentent de rapporter que le liquide était très fortement hypertendu, mais ils n’en donnent pas la pression exacte. Evidemment, ils ne s’attendaient pas à trouver une hydrocéphalie otitique, ils n’étaient pas munis du manomètre de Claude et ils ont été surpris par cette curieuse hypertension lombaire, Néanmoins, plusieurs auteurs ont eu l’idée de mesurer cette pression dès la première ponction et surtout aux ponctions successives. Elle est toujours très importante. Elle peut atteindre, dans certains cas, des taux qu’on ne rencontre, peut-on dire, dans presqu’aucune autre affection intra-cranienne, même dans les méningites septiques les plus aiguës. Il semble que la plus forte trouvée ait été celle de Symmonds, puisque, dans

un de ses cas, la pression du liquide dépassait le maximum du manomètre à eau.

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Worms a trouvé 46; Richter, 41; Claude, 36. Halphen, en ponction sous-occipitale, a trouvé le chiffre considérable de 50, lors d’une des premières ponctions de sa petite malade. Cairns ne trouve que 23 et, pourtant, il y a une stase considérable; mais, par la suite, il nous dit qu’au lieu de baisser, la pression tendait à monter lors des ponctions lombaires ultérieures.

Dans quelques cas, où la pression n’a pas été mesurée, on peut supposer que celle-ci était néanmoins considérable : Ramadier et Chaussé obtiennent un liquide qui coule en jet et qui remplit très rapidement trois tubes. Ils s'arrêtent, disent-ils, avant que le liquide ne s'écoule goutte à goutte, car ils craignent un accident de décompression brusque. De même, quand on ponctionna à Cochin notre malade (obs. 1), le liquide jaillit aussitôt en jet.

En somme, les chiffres les plus élevés que l’on rencontre appartiennent au cas les plus aigus, cliniquement à ceux qui déterminent des convulsions et une torpeur progressive, et dans l’ensemble à un tableau clinique grave. Nous verrons toutefois des exceptions au chapitre de l’évolution. Ces très hautes pressions seraient absolument caractéristiques des hydrocéphalies aiguës.

Au contraire, dans certaines formes plus lentes et que nous étudierons, la pression du liquide céphalo-rachidien peut être modérée. Moscardi a rapporté des chiffres, qui sont voisins des chiffres physiologiques; il y avait pourtant, dans ces cas, des troubles fonctionnels importants et de la stase papillaire. La ponction lombaire eut cependant une très belle action thérapeutique.

Il n’en reste pas moins vrai que l’étude de la pression du liquide céphalo-rachidien reste un des bons éléments diagnostics des hydrocéphalies otitiques. Elle permet aussi de suivre parfois l’évolution de l'affection : il est fréquent de constater que cette pression ne descend d’une ponction lombaire à l’autre que progressivement, avec parfois des rechutes d’hypertension. Nous avons déjà vu que, dans le cas de Cairns, la pression, loin de diminuer, augmentait à chaque nouvelle évacuation. Nous verrons quelles conclusions il faut tirer de ces faits au point de vue thérapeutique.

EXAMEN ALBUMINO-CYTOLOGIQUE

Cet examen est l’autre élément du diagnostic de l’hydrocéphalie otitique par la ponction lombaire; le liquide est d’aspect clair eau de roche. Le point capital et le plus fondamental est l’absence constante d’hyperalbuminose. Bien plus, le liquide est souvent pauvre en albumine : il est dilué.

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Richter, Passot, disent qu’ils ne trouvent pas d’albumine dans le liquide; dans le cas de Ramadier, il y avait seulement 0,07; Moscardi, 0,10; dans les autres cas, l’albumine est absolument normale,

Fleischmann a résumé, dit-il, 45 cas d’hydrocéphalie aiguë : 35 fois, le liquide céphalo-rachidien était normal ; 10 fois, il y avait une légère leucocytose, mais jamais d’hyperalbuminose.

Les chiffres du glucose et des chlorures se sont montrés, chaque fois qu’ils ont été établis, absolument parallèles à ceux de l’albumine. Certains attachent aussi beaucoup d’importance à la recherche de la globuline dans le liquide céphalo-rachidien par les réactions de Nonne-Pandy-Weitbrocht. Or, ces réactions se montrent constamment négatives : il n’y a donc pas de globuline dosable dans le liquide céphalo-rachidien. Un Nonne ou un Pandy positifs, par contre, seraient une des preuves les plus sensibles d’une réaction inflammatoire même légère.

De même le nombre des éléments est normal ou au-dessous de la normale. On trouve moins d’un élément dans les observations de Passot, de Claude, et chez notre malade (n° 2) lors de sa première ponction lombaire.

On peut dire en gros que plus l’évolution de l’hydrocéphalie est aiguë, plus le liquide céphalo-rachidien est pauvre en albumine et moins il contient d'éléments, ce qui d’ailleurs se conçoit aisément. Pourtant, le fait n’est pas toujours exact et, même dans les formes d'évolution plus lentes, il est fréquent d’observer des liquides céphalorachidiens qui, quoique peu hypertendus, ont une formule très diluée comme dans certaines observations de Moscardi.

Dans quelques cas, enfin, on note une légère hyperleucocytose, et le chiffre le plus haut que nous ayons eu est celui de Mackiewicz, où nous trouvons 20 leucocytes, mais une albuminose normale.

Ces chiffres d’hyperleucocytose légère ou de légère hyperalbuminose se rencontrent surtout dans les formes chroniques, et le fait ne doit pas nous étonner. On sait, en effet, que toute hypertension intra-cranienne, quelle qu’en soit la cause et qui dure, peut déterminer ces réactions du liquide. Peut-être enfin, s’agit-il, comme nous y reviendrons, de formes de passage avec les méningites séreuses proprement dites.

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