FORMES FRUSTES

Nous croyons, dès lors, qu’il serait extrêmement intéressant d’examiner attentivement tous les sujets qui, après une mastoiïdite, un évidement même parfaitement guéri localement, conservent cependant une céphalée diffuse ou localisée, quelques impressions vertigineuses, quelques petits troubles psychiques que trop souvent, en l’absence de tous symptômes locaux du côté de l’oreille, on qualifie de fonctionnels. Il y aurait lieu, dans ces cas, de faire des examens de fond d’œil répétés, de tenir compte, älors, de modifications même assez légères, de pratiquer des ponctions lombaires en se munissant d’un manomètre de Claude. On pourrait, dans certains cas, avoir la surprise à la fois de diagnostiquer une hydrocéphalie fruste et de soulager considérablement ces malades.

OBSERVATIONS

OBSERVATION I. — R. BourGeois (personnelle).

M°° Lucienne C.…., âgée de trente-huit ans, infirmière de l’Assistance publique, est conduite dans le service doto-rhino des Enfants malades, pour une céphalée extrêmement vive et une otite chronique moyenne suppurée gauche,

Nous apprenons que cette femme, par ailleurs toujours bien portante, souffre de cette otite depuis son enfance. À l’âge de vingt-cinq ans, lors d’une rougeole, elle eut quelques douleurs rétro-auriculaires et, en même temps, une otorrhée plus abondante, mais de façon transitoire. Depuis cette époque, l’oreille coule extrêmement peu et la malade ne la soigne absolument pas, se contentant de la nettoyer de temps à autre avec un coton.

Il y à un an, au début du mois de janvier 1934, la malade, alors fatiguée depuis quelque temps par un service de veille assez dur, est prise d’accidents extrêmement brutaux; une après-midi, dans la rue, alors qu’elle était en train de faire des courses, elle est prise de frissons, de maux de tête violents et elle rentre aussitôt chez elle. Là, elle est en proie à des vertiges intenses, bientôt accompagnés de vomissements profus, et surtout d’une céphalée qui prend très rapidement un caractère d’une intensité exceptionnelle. Elle à des brouillards devant les yeux, sa conscience se trouble et elle perd bientôt connaissance. Dès lors, elle ne se souvient plus de rien; mais on lui a raconté qu’on l’a transportée à l’hôpital Cochin, immédiatement, dans le coma le plus complet, alors que les accidents remontaient à quelques heures à peine. On lui aurait pratiqué alors une ponction lombaire et, le lendemain matin, elle revient à elle avec de la glace sur la tête, se plaignant encore de céphalée assez vive, avec toujours une impres-

SYMPTOMATOLOGIE 49

sion de brouillard devant les yeux. La température, qui était montée à 3905, descend rapidement, les vomissements cessent, et comme on a trouvé à la ponction lombaire un liquide absolument normal, on se contente de pratiquer un petit traitement anti-infectieux général, à savoir des injections intra-veineuses de salicylate de soude, et pas un instant on ne songe à incriminer l'oreille dont la malade, d’ailleurs, ne se plaignait absolument pas.

Après douze jours d’hospitalisation, la malade affaiblie, surtout très amaigrie, part en convalescence à Hendaye.

Elle reste parfaitement bien portante jusqu’au 4 avril 1934.

Le 4 au matin, après avoir pris son petit déjeuner de façon normale, sans aucun prodrome, elle est prise brusquement à nouveau de céphalée très intense et diffuse, de vomissements et de vertiges. Elle se couche aussitôt, un médecin vient la voir, prescrit de la glace sur la tête, de nouvelles piqûres intra-veineuses de salicylate de soude, Pendant dix jours, la malade reste allongée complètement, dans l’obscurité, en raison d’une photophobie très vive, avec de la glace sur la tête, et peu à peu son état s’améliore sans autre thérapeutique. ,

Cet épisode ne s’était cette fois pas accompagné d’élévation thermique, et il n’y avait eu toujours aucune douleur auriculaire. Du 15 avril au 1°" octobre, la malade reste à Hendaye. Elle est dans l’ensemble assez bien portante; pourtant, de temps à autre, elle a de petites poussées de céphalée, quelques nausées, quelques vertiges qui surviennent en particulier en position debout; aussi demeure-t-elle la plupart du temps allongée sur une chaise longue, évitant toute fatigue.

Au mois de juillet, sous ses yeux, son fils de treize ans est enlevé par une lame de fond : cet accident brutal la bouleverse, elle demeure longtemps très déprimée et pourtant, à cette époque, elle n’est pas reprise d’accidents analogues.

Du 1° octobre au 6 janvier 1935, la malade reprend son service de veille à l’hôpital, Elle est relativement bien portante, bien que facilement fatiguée.

Le 6 janvier après-midi, la malade était avec sa belle-sœur à une conférence à la Sorbonne; sans aucun prodrome, avec la brutalité d’un coup de massue, elle est prise d’une douleur de tête atroce : elle avait l’impression, dit-elle, que sa tête allait éclater. Elle a en même temps un grand vertige : elle voit les auditeurs et les murs de l’amphithéâtre basculer de haut en bas. Elle ferme les yeux, s’appuie contre sa belle-sœur, Celle-ci, frappée par sa pâleur, la fait sortir aussitôt.

Dans la rue, la céphalée redouble et lui arrache des cris, sa vue se brouille, On la met dans un taxi et elle arrive à l’hôpital Cochin, où elle est admise aussitôt. Elle a alors de grands vomissements.

On la couche dans l’obscurité, on lui met de la glace sur la tête et on lui fait une injection de morphine.

Le lendemain, à 1 heure de l’après-midi, elle se sent mieux, elle veut reprendre son service, sort de l’hôpital.

Pendant son travail de nuit, elle a encore des maux de tête et vomit à deux reprises. Les huit jours suivants, elle continue à travailler; mais elle est souvent vertigineuse, s’alimente mal, a des nausées fréquentes et une céphalée tenace.

Le mercredi 16 janvier, le soir, au reveil, elle est prise à nouveau de maux de tête atroces, de frissons, de vomissements, de vertiges et sa tem-

50 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

pérature monte cette fois à 39°5. Elle est à nouveau hospitalisée à Cochin, où on commence à bien la connaître, et on lui fait toujours la même thérapeutique : morphine, glace sur la tête.

Le matin, au réveil, elle n’a plus que 38°, mais elle se plaint de l’oreille gauche de façon d’ailleurs assez atténuée. On la conduit au service d’otorhino, où elle voit le docteur Leroux, qui, apprenant l’histoire de cette malade, exige qu’on pratique immédiatement une ponction lombaire, un examen du fond d’œil et un examen de sang.

La ponction lombaire ramène un liquide qui jaillit aussitôt par l’orifice de l’aiguille, mais dont on ne songe pas à mesurer sa pression. Il contient 0,18 d’albumine, de nombreux globules rouges du sang et, semble-t-il, au maximum 2 éléments par champ à la cellule de Nageotte.

L'examen oculaire, pratiqüé par le docteur Bollack, donne : légère divergence sans diplopie ni paralysie oculo-motrice. Pupilles normales. Fond d’œil : hyperhémie papillaire, sans stase papillaire nette.

A l'examen du sang, on trouve : globules rouges, 4.740.000 ; globules blancs, 5000; polys neutrophiles, 2 % : basophiles, 43 % ; éosinophiles, 1 % ; monos moyens, 22 %; grands monos, 21 %; lymphocytes, 9 %. En somme, la formule sanguine est absolument normale, à part une diminution notable des polynucléaires. La tension artérielle est à 71/2 -11.

Dès la ponction lombaire, la malade est très soulagée : elle a l'impression que sa tête se dégage et sa céphalée est moins vive. La température reste trois jours autour de 39°, puis descend progressivement à 37°. Comme l’examen neurologique complet est négatif, comme les épreuves de laboratoire ne semblent aussi apporter aucun élément de diagnostic, la malade sort le septième jour et elle est jugée comme une pithiatique.

Sitôt sortie de l’hôpital, la malade se sent encore vertigineuse et en proie à une céphalée très pénible. Elle passe une nuit sans sommeil et, le lendemain matin, en désespoir de cause, sentant que son cas n’est pas pris au sérieux en médecine, elle va à la consultation d’oto-rhino de Cochin. On décide alors de l’hospitaliser et elle est envoyée dans notre service.

Lorsque nous voyons la malade, le soir de son entrée à notre contrevisite, elle nous fait une impression très fâcheuse : très affaiblie, très pâle, très anémiée, elle geint de temps à autre et vomit à plusieurs reprises devant nous un peu de bile. Elle répond aux questions par monosyllabes, évite tout mouvement. Elle localise sa céphalée au vertex : ses maux de tête sont continus, mais sur eux se greffent de temps à autre des bouffées de douleurs qui lui donnent l’impression que sa tête va éclater.

La température est à 37°5, le pouls à 84,30 respirations à la minute. L’examen neurologique est complètement négatif, pas de raideur de la nuque, réflexes normaux, pas de Babinski, pas de troubles de la série cérébelleuse. Nous faisoris mettre la malade debout, ce qui d’ailleurs augmente sa céphalée : elle vacille et semble avoir tendance à tomber en arrière quelle que soit la position de la tête.

Pas de troubles de la sensibilité.

Pas de nystagmus net, mais quelques secouses nystagmiformes vers la droite.

Examen des oreilles: oreille droite, cicatrice d’otite ancienne SODAr ailleurs, tympan normal. Oreille gauche: fond de caisse présentant quelques granulations. Destruction totale du tÿmpan. Très léger écoulement, légère-

SYMPTOMATOLOGIE 51

ment fétide. Pas de sensibilité mastoïdienne à la pression. Audition : voix chuchotée, perçue à la conque. Weber latéralisé à gauche. Rinne négatif. Examen vestibulaire gauche : 5 centimètres cubes d’eau à 25° provoquent un vertige intense, avec un nystagmus droit très violent, horizontal, qui devient rotatoire en position III, des nausées, des vomissements, un redoublement de la céphalée, de la crise vertigineuse, ébranlent la malade pendant près d’une heure, nous obligeant à interrompre notre examen.

Le 1° février 1935, notre collègue et ami Guillaumat pratique sur notre demande un examen du fond d’œil ; iltrouve une stase papillaire bilatérale plus accentuée à gauche; œdème grisâtre effaçant les limites de la papille et repoussant en avant le plan vasculaire. Les veines sont très dilatées, sans flexuosités ni hémorragies. Pas de paralysies intrinsèques et extrinsèques, bons réflexes.

Sur la demande de notre maître, le docteur Le Mée, M. de Martel vient, le 2 février 1935, pratiquer une ventriculographie ; les ventricules sont normaux. On ne retire par l’aiguille qu’une goutte au plus de liquide céphalorachidien. À peine a-t-on injecté 5 centimètres cubes que l'air sort déjà par l'aiguille opposée. Sur la radiographie, on voit que ces ventricules ne sont nullement déformés, ce qui permet de rejeter à coup sûr le diagnostic d’abcès cérébral. Mais l’air a déjà fusé au niveau de la corticalité où il dessine manifestement les scissures.

Le 3 février 1935, la malade a une très violente réaction douloureuse, qui cède un peu à l’injection de 30 centimètres cubes de sérum glucosé hypertonique intra-veineux.

Les jours suivants, la malade va mieux, sa céphalée a notablement diminué, elle n’a plus de nausées et elle peut se réalimenter. Pourtant, ses maux de tête n’ont pas complètement cessé, elle a un fond permanent de céphalée gravative surtout frontale, sur lequel se greffent de petites poussées qui lui font craindre à tout moment la réapparition des douleurs anciennes.

Evidemment pétro-mastoïdien gauche, le 9 février 1935. Ostéite étendue de l’attique sans cholestéatome, évidement large, mise à nu de la duremère cérébrale au toit de l’attique et au toit de l’antre. Dure-mère saine ne bombant pas.

Le sinus latéral, légèrement procident, est découvert dans un os trèscondensé ; nous le découvrons largement pour mettre à nu la dure-mère cérébelleuse. Lorsque ce sinus est suffisamment degagé, nous nous apercevons qu’il est animé de battements extrêmement amples, synchrones au pouls et aux grands mouvements respiratoires, et il semble mal rempli. Il se collabe partiellement à de certains moments. Pourtant, ses parois sont saines, minces et aucun symptôme ne nous fait suspecter une thrombose.

Ponction de la dure-mère cérébelleuse en avant du sinus. Rien ne sort par l’aiguille de ponction; mais lorsque nous retirons l’aiguille par le petit pertuis dural, du liquide apparaît alors tourbillonnant et nous voyons se remplir environ trois fois la cavité d’évidement.

Nous terminons par une plastique large et un tamponnement à la mèche iodoformée.

Pendant deux jours après l’opération, la malade a une grosse réaction vertigineuse et, au bout de vingt-quatre heures, nous ôtons le tamponnement.

Les vertiges ayant cessé, la malade s’aperçoit que, pour la première fois depuis plus d’un mois, ses maux de tête ont complètement disparu.

52 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

Le sixième jour, elle peut se lever et marcher. Elle s’alimente et reprend du poids.

Le 13 février 1935, nouvel examen du fond d’œil : l’æœdème diminue nettement, on aperçoit maintenant les contours papillaires, mais les vaisseaux sont encore repoussés en avant au niveau de la papille.

La malade sort de l’hôpital le 22 février 1935, avec une cavité d’évidement qui semble en bonne voie de cicatrisation et sans nouvelle crise douloureuse.

OBSERVATION II. — R. BourGEeotïs (personnelle).

Enfant Jean H.., vingt mois. Bel et robuste enfant qui, jusqu’à cet âge, n’a présenté aucune affection.particulière, à part quelques coryzas.

Une poussée de fièvre un peu prolongée et des douleürs nocturnes sont rapidement attribuées à une otite double qui est paracentésée le 20 mai 1933. Les suites sont tout d’abord normales, la température tombe, l’état général est parfait. Des deux oreilles coule un pus verdâtre, extrêmement abondant. L’enfant est suivi régulièrement à la consultation. Le 5 juin, on l’amène à l’hôpital parce que son état s’est subitement aggravé ; depuis la veille au soir, il a refusé toute nourriture et a vomi à plusieurs reprises. Il geint et est dans un état de torpeur qui inquiète sa famille.

Nous examinons l’enfant : il semble en pleine méningite : sa nuque est aide, avec un Kernig absolu. Des deux oreilles continue à couler le même pus que les jours précédents, ni plus ni moins abondant. Les deux mastoïdes sont insensibles à la pression. Enfin, symptôme rassurant, la température est à 37°3. Nous pratiquons une ponction lombaire qui retire un liquide qui coule avec une pression considérable et qui paraît clair.

L’examen de l’albumine donne 0,30 %; glycorrachie, 1,08 %. Pas d’éléments. Le résultat de la ponction est merveilleux. L’enfant, qui quelques minutes auparavant était dans un état voisin du coma, semble revenir à lui. Au bout de quelques heures, il prend avec plaisir une bouillie et, l’après-midi, nous le trouvons jouant dans son lit.

Les jours suivants, l’état général est celui des jours qui ont précédé la méningite, et nous nous apprêtons à faire sortir l’enfant de l’hôpital lorsque, le 13 juin dans l’après-midi, à la contre-visite, nous trouvons le nourrisson dans le même état que lors de l’accès précédent.

Une nouvelle ponction lombaire amène en quelques instants le même résultat merveilleux. Même quantité d’albumine, mais cette fois 2 éléments par champ.

L'évolution ultérieure ne fut plus entrecoupée de pareilles attaques et l’enfant guérit, au bout de dix jours, de sa double otite.

OBSERVATION III. — ABouLxenr : in Thèse de PAssor (Paris, 1913).

Un homme âgé de quarante ans entre, le 20 mai 1902, à l’hôpital de

Mustapha pour otite moyenne aiguë, datant d’un mois, et des douleurs mastoïdiennes.

Paracentèse. — L’écoulement augmente, puis diminue : redoublement des douleurs mastoïdiennes.

Trépanation mastoïdienne. — Pus dans la mastoïde, résection étendue,

sans mettre à nu la dure-mère et le sinus latéral.

SYMPTOMATOLOGIE Gh

Au bout de dix jours, la céphalée redouble, irradiée au côté correspondant du crâne. Le malade se cachectise.

Trépanation cranienne. — Incision courbe à base inférieure s’étendant de la partie inférieure de la fosse temporale, à quatre travers de doigt du pavillon de l’oreille, et se recourbant pour repasser en arrière de l’incision mastoïdienne. On trépane au sommet de la surface dénudée; la dure-mère apparaît violacée, tendue; les battements du cerveau sont mal perçus : décollement très étendu de la dure-mère ; pas d’abcès extra-dural ; incision dure-mérienne de 2 centimètres; écoulement abondant de liquide clair. Trois ponctions blanches dans le cerveau avec une seringue de Pravaz.

Céphalée et vertiges diminuent et disparaissent en quelques semaines.

OBSERVATION IV. — BLumenT«aL : Zeitschr. f. Laryng. (1925).

En janvier 1924, le jeune W. B.., neuf ans, entre à l’hôpital parce qu’au décours d’une otorrhée droite qui date de plusieurs semaines, un gonflement des téguments est apparu en avant et en arrière du pavillon. L'enfant est somnolent, il crie de temps à autre. Température à 38°; pouls, 120. Examen du tympan : cicatrice au niveau du tympan droit, pas d'écoulement.

Examen neurologique. — Réflexes tendineux, vifs; Kernig et Oppenheim, nets ; Babinski douteux. Violent clonus du pied bilatéral.

L'examen du fond d’œil montre des veines fortement gonflées. Ponction lombaire : liquide hypertendu à 27. Pas d’éléments.

A l'intervention, on trouve une fistule de l’écaille avec un assez volumineux abcès extra-dural. Mise à nu de la dure-mère jusqu’en région saine. Pas de grosses lésions mastoïdiennes.

Jusqu'au 24, la température tombe et la cicatrisation de la plaie s’installe

‘rapidement, mais le Kernig et le clonus du pied persistent. Le patient est

absolument lucide.

Le 4 février 1924 : clonus plus faible, la plaie est presque fermée.

Le 16 février : le clonus est à nouveau violent, ainsi que le clonus de la rotule gauche; le fond d’œil présente toujours, à gauche surtout, une congestion des veines. La température demeure toujours subfébrile.

Le 18 février : état stationnaire. Ponction lombaire : pression à 40, 5 éléments par champ, pas d’hyperalbuminose.

Le 19 février : température, 38°. Deux vomissements.

Le 21 février : vomissements fréquents.

Le 2 mars : température, 37°3. Nouveau clonus du pied. Ponction lombaire : encore 40 dé pression.

À partir de ce moment, légère amélioration progressive, le clonus ne disparaît qu’à partir du 17 août. Guérison progressive.

OBSERVATION V. — Bonpy : Monatschr. f. Ohren. (juin 1923, p. 389).

Le jeune R. G.., quatorze ans, est opéré de mastoïdite aiguë droite : grosses lésions osseuses, les dures-mères ne sont pas découvertes. Amélioration rapide et l’enfant sort guéri au bout de quinze jours. Le dix-huitième jour, il est pris de fièvre, frissons, maux de tête. Nystagmus horizontal dans les deux directions. Cicatrice mastoïdienne sensible à sa partie supérieure, la température descend à 37° et, brusquement il tombe sans connaissance, le regard fixé en haut et à droite, pouls rapide, pas de symptômes méningés,

4 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

Cet accès s’atténue au bout de quelques minutes et l’enfant s'endort. Trois jours après, rechute analogue vers 9 heures du matin. Puis l’enfant se plaint d’une forte céphalée et de douleurs dans la région opératoire. Nouvelle crise deux jours après, coma presque complet, les deux globes oculaires sont fixés en haut et à droite et ne se modifient pas dans les mouvements de la tête. Pas de Babinski, pas de raideur de la nuque, analgésie presque complète, réflexes tendant à disparaître; puis surviennent quelques convulsions du tronc et des membres inférieurs: des secousses de tout le corps analogues à un frisson. Une ponction lombaire est pratiquée le lendemain. Liquide clair hypertendu, absolument normal. Depuis, amélioration très rapide. Pendant quelques jours, persistance d’un Babinski et d’une tendance à la chute en arrière ; puis, au bout de quelques jours, guérison complète.

OBSERVATION VI. — H. BourGeois : Ann. d'O.-R.-L. (1918, p. 550).

Homme de vingt-huit ans entrant à lPhôpital pour une otite aiguë, paracentésée depuis deux jours et compliquée, depuis cette date, d’une paralysie du VI. On note une sensibilité mastoïdienne droite, une paralysie du VI gauche, une stase papillaire bilatérale. Le lendemain, mastoïdectomie. Ponction lombaire : liquide clair non hypertendu, albumine normale, 15 lymphocytes par champ.

Les jours suivants : céphalée diffuse, le malade est abattu, silencieux, le pouls est à 60. La céphalée va en augmentant, nécessitant la morphine. L’amaigrissement est considérable. La température demeure normale. Comme la stase papillaire augmente, on décide de pratiquer une intervention :

Trépanation de l’écaille temporale à 3 centimètres au-dessus du conduit. Ponction du ventricule latéral négative ; mais, par le petit pertuis de la dure-mère, du liquide céphalo-rachidien semble sortir sous pression. Incision de la dure-mère sur 1 centimètre, qui donne issue à 3 cuillerées à soupe de liquide.

Mèche de drainage et suture partielle. Le lendemain, la paralysie du VI a presque disparu. Depuis lors, tous les Symptômes sont allés en régression, en particulier la stase papillaire. Au bout d’un mois et demi, la guérison était complète.

OBSERVATION VII. —— H. BourGeois et AUBRY : Ann. d'O.-R.-L. (1029-D #10);

Un homme à été opéré en 1914, juste avant la guerre, d’otite chronique droite, et depuis l’oreille a continué à couler avec des périodes d’aggravation et de rémission.

Depuis s’est installée progressivement une céphalée diffuse mal localisée, sensation de lourdeur; depuis plusieurs mois, cette céphalée semble aller en augmentant, entraînant avec elle un état de fatigue et d’obnubilation intellectuelle, de vagues troubles vertigineux et une pesanteur de la tête qui l’empêche absolument d'accomplir son métier d’employé des postes.

On décide une nouvelle intervention. Découverte d’un séquestre mobile au niveau du tegmen tympani ; le séquestre enlevé, la dure-mère mise à nu a une apparence parfaitement normale.

Les suites sont excellentes. L'état général s'améliore. La céphalée a beaucoup diminué, mais persiste dans la région temporo-pariétale droite.

SYMPTOMATOLOGIE 55

Les troubles vertigineux sont très légers et apparaissent seulement dans les mouvements brusques de la tête.

Cependant, la céphalée qui avait très diminué persiste encore; certain jour, elle semble reprendre. Le malade a encore son aspect triste et préoccupé ; on émet à plusieurs reprises l'hypothèse d’un abcès du cerveau, mais il n’y a pas de signes en foyer. On décide cependant de faire une ponction lombaire.

Tension, 57 au Claude; liquide absolument normal.

Examen du fond d’œil, normal.

On fait alors le diagnostic de méningite séreuse et on décide de pratiquer une opération décompressive. Incision de la dure-mère : issue de liquide céphalo-rachidien abondant par la brèche durale.

Les suites opératoires sont aussitôt excellentes, la céphalée a complètement régressé, l’état général devient meilleur et le malade, moins apathique, demande à sortir.

L'examen du fond d’œil montre ane stase papillaire bilatérale qui, apparue après l’intervention, régresse très rapidement.

On décide, avant de laisser sortir le malade, de pratiquer une ponction lombaire. Pression, 45 au Claude; après une soustraction de 5 centimètres cubes, la tension tombe à 23; le quotient d’Ayala est ici de 2,5.

Suites de la ponction : à la contre-visite du soir, on trouve le malade en pleine crise vertigineuse, avec nausées, vomissements; nystagmus violent, spontané rotatoire, battant vers la droite. Le lendemain, la crise vertigineuse a diminué d'intensité et la céphalée demeure intense, le malade est choqué, le pouls est à 55. La durée totale de la crise est de quatre jours. Le huitième jour, le malade peut sortir de l’hôpital.

OBSERVATION VIII. — Carrxs : Journ. of Laryng. et Otol. (1930, p. 385).

Le jeune J. K..., âgé de cinq ans, est opéré le 31 janvier 1929, pour mastoïdite aiguë gauche au cours de laquelle on a découvert la dure-mère et le sinus qui étaient sains.

Suites opératoires normales.

Le 29 juin 1929, il fait une rechute de son otite à la suite d’une amygdalectomie. Il vomit alors à plusieurs reprises.

Le 30 juin, on pratique alors une ponction lombaire qui retire un liquide très hypertendu, sans éléments figurés, normal au point de vue albumine. Réouverture de la mastoïdite gauche : on trouve du pus. On incise le sinus, mais il n’y a pas de thrombus et on termine par un tamponnement très serré du sinus. Les suites opératoires sont cette fois plus bruyantes. L’enfant ne peut reposer, se plaint de violents maux de tête et a des vomissements fréquents durant quelques jours. Néanmoins, il peut quitter lhôpital le 1 août. Les quinze jours suivants, il a encore des maux de tête, mais qui vont en diminuant. Les premiers troubles de la vue surviennent le 21 août; la mère note alors que son enfant trébuche en marchant.

En septembre, ces troubles s’aggravent et, le 14 octobre, on pratique le premier examen du fond d’œil : très gros œdème de la papille avec exsudat autour des régions maculaires, atrophie optique, très grosse baisse de la vision. Le 29 octobre, l’enfant est aveugle de l’œil gauche, il voit seulement

56 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

la lumière à droite. A ce moment, on ne trouve aucun autre symptôme objectif ou subjectif, à part la cécité, et l’enfant semble bien portant. Une ponction lombaire montre que la pression du liquide est à 230 millimètres.

Le Quickenstedt montre une occlusion du sinus latéral gauche. La formule albumineuse du liquide céphalo-rachidien est toujours normale.

Dès lors, il n’y eut aucune amélioration de la cécité, malgré les ponctions lombaires répétées; bien plus, on eut l’impression que la pression du liquide continuait à s'élever au cours des ponctions lembaires successives.

OBSERVATION IX. — H.-P. CHATELIER : Ann. d’O-R.-I. (1934, p. 593). s

Le 25 août 1931, dans le service de M. Baldenweck, à Beaujon, il fallut évider d’urgence une entrante. C’était une jeune fille de dix-sept ans que l’on amenait pour des accidents très sérieux dus au réchauffement soudain d’une oto-mastoïdite droite, vieille de deux années.

L'opération, immédiatement pratiquée par Lévy-Decker, fit découvrir non seulement un cholestéatome, mais encore une péri-sinusite fongueuse avec conservation de la perméabilité veineuse. La poursuite des lésions osseuses conduisit, par ailleurs, jusqu’aux méninges, tant cérébrale que cérébelleuse, dont rien ne permit de suspecter l’entière intégrité,

Malgré une intervention en tous points très correctement menée, les suites opératoires immédiates furent assez alarmantes pour faire redouter un abcès cérébral qui fut vainement recherché dans une seconde opération.

Pour vive qu’elle ait été, l’alerte fut cependant éphémère : les différents accidents, causes de l’inquiétude première, disparurent à l’exception de deux sur lesquels il faut insister.

Cétait d’abord une hypertension aussi marquée que tenace du liquide céphalo-rachidien. Ces deux caractères se manifestaient d’une manière d’autant plus évidente qu’on les contrôlait par des ponctions lombaires presque quotidiennement pratiquées.

Malgré des soustractions si fréquentes et si longtemps répétées de liquide, la pression enregistrée chaque fois au manomètre de Claude n'avait aucune tendance à s’abaisser. La courbe résultant de ces observations faites en série ne descendit guère au-dessous de 50 centimètres, et finit même par s’élever jusqu’à 80 centimètres.

Les examens aussi bien chimiques que cytologiques, biologiques et microbiologiques auxquels on soumit nombre de fois le liquide soustrait, ne révélèrent jamais le moindre caractère pathologique.

L'autre manifestation sur laquelle il y a lieu d’insister était une stase papillaire bilatérale que suivaient de façon quasi-continue les ophtalmologistes. Les rapports qu’ils fournissaient traduisaient l'inquiétude extrême qu’ils éprouvaient pour la persistance et surtout pour l’accentuation sans cesse progressive des lésions. Ils en vinrent même à multiplier des démarches de plus en plus pressantes pour que quelque chose fût au plus tôt tenté, afin d’épargner à la malade des accidents oculaires dont ils soulignaient l’imminence et la gravité pronostique.

Dans de telles conditions que restait-il à essayer pour faire cesser une hypertension du liquide céphalo-rachidien contre laquelle les ponctions

SYMPTOMATOLOGIE 57

lombaires se montraient tellement inefficaces, malgré leur fréquence et leur répétition ?

On se décida à une intervention directe sur les cavités ventriculaires qui fut pratiquée le 31 octobre 1931, par la voie squamo-temporale.

Les renseignements dont on disposait permettaient d’abord d'admettre l'existence d’une hypertension intra-cranienne sans doute considérable selon les ophtalmologistes. Par ailleurs, rien n’autorisait la supposition d’adhérences cloisonnant les espaces sous-arachnoïdiens. N’avait-on donc pas une occasion spécialement favorable, et de déterminer en toute précision la tension du liquide dans les ventricules latéraux qu’on allait ponctionner, et de la comparer à la pression du même liquide révélée par les ponctions lombaires ? Il suffisait, pour cela, de raccorder le trocart au manomètre de Claude avant de ponctionner l’encéphale.

On commença par le côté droit. La malade était horizontalement étendue sur la table d'opération, couchée à plat sur le dos sans le moindre coussin, et sa tête était complètement tournée vers la gauche, de manière à reposer sur la joue ; aucune condition statique n’est, en effet, négligeable en la matière, C’est donc dans une direction exactement verticale que l’on pratiqua la ponction : on constata alors avec surprise que l’aiguille du manomètre demeurait obstinément fixée à 0.

Maintenant en place le trocart, on fit tourner la tête de la malade jusqu’à lamener en position directe. Dans cette orientation nouvelle, l’aiguille du manomètre abandonna le 0 où elle était jusqu'ici restée, mais sa course fut de peu d'amplitude puisqu'elle ne dépassa pas la division 10.

La même manœuvre, identiquement répétée sur le ventricule gauche, donna des résultats en tous points semblables.

L'opération se termina d’une façon très simple : on soustrait une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien, puis on agrandit la brèche squamo-temporale gauche jusqu’à lui donner un diamètre de six centimètres dans un but décompressif. Les deux lambeaux cutanés se cicatrisèrent très simplement.

OBSERVATION X. — CraupE : Paris médical (octobre 1928, p. 277).

M'ie L.., infirmière, entre à l’hôpital, le 16 février 1921, pour céphalée, vomissements, bourdonnements d’oreille, vertiges. Il y a deux mois, otite suppurée double. Les maux de tête ont commencé vers la mi-janvier et se sont installés progressivement. Les vomissements ont disparu vers le 10 février. Le jour de l’entrée à l’hôpital, on ne constate ni raideur de la nuque ni fièvre. Il n’y a pas de signe de Kernig. La malade est somnolente. Elle ne peut supporter aucun aliment et vomit facilement. Elle a du hoquet et est constipée. L’éxamen oculaire montre un début de stase papillaire avec œdème léger. La pression rachidienne est à 36. Le quotient d’Ayala à 8. Le liquide est clair, sans éléments. L’albumine et le sucre sont normaux. Après une accalmie de quarante-huit heures, la céphalée réapparaît, ainsi que la torpeur. A la suite d’une nouvelle soustraction de 15 centimètres cubes de liquide, les maux de tête s’atténuent, la constipation disparaît, la malade n’est plus somnolente. Elle quitte l’hôpital trois semaines plus tard, complètement guérie, avec des signes oculaires en régression marquée.

58 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

OBSERVATION XI. — COLEMAN ScaL : Laryngoscope (décembre 1932, p. 936).

Un garçon de quatre ans est pris de douleurs d’oreille bilatérales et vives au décours d’une angine fébrile. Dès le lendemain, otorrhée purulente spontanée bilatérale; en même temps, céphalée vive, douleurs dans les yeux. Très grosse photophobie, nausées, vomissements. Légère raideur de la nuque, parésie faciale gauche. La fièvre demeure élevée, le pouls bat à 100, réflexes normaux, pas de Babinski. Comme on pense à une complication cérébrale de lotite, on pratique une ponction lombaire; liquide clair, légèrement hypertendu, de formule absolument normale.

L'état de l’enfant s’améliore les jours suivants: la parésie faciale persiste; un examen radiographique des mastoïdes les révèle normales. Mais on trouve un léger flou du sphénoïde. Le lendemain, brusquement, à 6 heures du soir, l’état de l’enfant s'aggrave : pâleur, respiration embarrassée, pouls imperceptible, apparition d’un Kernig léger, raideur de la nuque, disparition du réflexe cutané abdominal, clonus de la rotule. Léger œdème bilatéral de la papille. On pratique aussitôt une ponction lombaire, On retire un liquide clair légèrement hypertendu. Le Kernig et la raideur de la nuque ont entièrement disparu, mais persistent le elonus et la photophobie.

Le lendemain, nouvelle aggravation brutale de tous les symptômes, avec nouvelle élévation thermique. Pouls à 150. Deux ponctions lombaires de 20 centimètres cubes environ ramènent un liquide absolument normal, seulement hypertendu. Double mastoïdectomie : à gauche, mastoïde normale; à droite, on ne trouve qu’une grosse cellule purulente sous la corticale. La dure-mère, mise à nu des deux côtés, est normale et ne bombe pas. Le lendemain, on fait une transfusion sanguine de 130 centimètres cubes. Aussitôt après, réapparition des symptômes craniens qu’une ponction sousoccipitale de 15 centimètres cubes soulage encore. À partir de ce moment, l’état de l’enfant s'améliore régulièrement, les plaies mastoïdiennes bourgeonnèrent rapidement, et le malade quitte Phôpital dix-sept jours après son admission, complètement guéri.

OBSERVATION XII. — FÈèvre et MAGDELAINE : Société de Pédiatrie (séance du 18 novembre 1932).

L’enfant Eugénie A, cinq ans, entre dans le service du docteur Hallé parce que, depuis le matin, elle présente des crises subintrantes d’épilepsie localisée, interéssant l’hémiface et le bras droit. Elle est dans un état subcomateux.

À 16 heures, l’enfant est dans le coma avec hémiplégie droite et Babinski gauche. Dans son coma, l’enfant porte la main de temps à autre à la tête. A 18 heures, le coma est un peu moins profond, mais l’enfant ne parle toujours pas. Elle vient de présenter, au dire des infirmières, des crises convulsives du côté gauche du corps. On pratique alors une ponction lombaire. Le liquide coule goutte à goutte très lentement. Comme on n’a pas de manomètre de Claude, on ne peut en mesurer la pression, mais ni l’épreuve de Quickenstedt ni la poussée abdominale ne modifient cet écoulement. Il existe donc un blocage vraisemblable au trou occipital ?

Le pouls est à 120, la température à 39°. Pas d'écoulement auriculaire. Les parents déclarent que l’enfant n’a jamais rien eu aux oreilles, mais néan-

SYMPTOMATOLOGIE 59

moins qu’elle s’est un peu plainte de son oreille gauche les semaines précédentes.

On porte alors le diagnostic soit d’abcès du cerveau, soit de méningite séreuse localisée, étant donné le blocage du trou occipital.

L'intervention est pratiquée à l’anesthésie locale : trépanation temporale sus et rétro-auriculaire. Dure-mère tendue, bleutée, non battante. La ponction laisse jaillir de suite un liquide clair transparent, incolore, qui s’écoule sous une très grande pression. L’aiguille, même enfoncée sous une grande longueur de 2 cm. 1/2, laisse encore s’écouler du liquide, ce qui prouve l’épaisseur de la lame liquidienne. Peu à peu, la dure-mère s’affaisse. Suture de la peau aux points rapprochés, sans drainage. Les suites furent très simples. L’enfant fut revue deux heures environ après l’intervention : elle est revenue à elle pour la première fois de la journée. L’hémiplégie droite a disparu, mais il persiste un certain degré d’hypotonie.

L'examen de l'oreille montre alors une simple ofite séreuse qui est paracentésée. Les jours suivants, on trouve un œdème passager, sans ecchymose, de la paupière supérieure gauche et du côté gauche de la face, œdème qui se résorbe en quelques jours.

L’écoulement auriculaire est devenu purulent, puis guérit progressivement.

L'examen du liquide recueilli par voie lombaire donne : 1 lymphocyte ; albumine, 0,22. A la ponction cérébrale : 3 lymphocytes ; albumine, 0,30.

L'enfant, revue au bout de huit mois, est dans un état local et neurologique parfait.

OBSERVATION XIII. — GarscHERr : Monatschr. f. Ohren. (1915).

Au début de mai 1915, un soldat est opéré de mastoïdite aiguë. On lui trouve de grosses lésions osseuses et il y a déjà tendance à l’extériorisation. Les suites opératoires sont excellentés, à part une légère élévation thermique le cinquième jour.

Brusquement, quatre semaines après l'opération, la température monte à 39°. Pour la première fois, le malade se met à se plaindre de vertiges et présente des vomissements et de la bradycardie. Il a une vive céphalée.

On ne trouve cependant aucun symptôme neurologique en foyer, et non plus aucun symptôme auriculaire. Le seul signe pathologique que l’on puisse mettre en évidence, c’est un peu de raideur de la nuque pour les mouvements de torsion de la tête.

Pendant huit jours, l’état demeure stationnaire et on ne se décide à aucune intervention quand, le huitième jour, la température tombe; alors, il n’est plus question d’acte opératoire, d'autant que la plaie s’est cicatrisée. Mais le malade se plaint de troubles de la vue. L’examen du fond d’œil montre une stase papillairé bilatérale avec des hémorragies récentes. A des examens répétés cette stase demeure la même.

On pratique alors un Wassermann qui est positif et on entreprend un traitement anti-syphilitique; mais l’état du fond d’œil ne s'améliore nullement malgré cette thérapeutique et on doit admettre que la syphilis n'est pas en cause.

On doit donc supposer qu’il s’agit d’une méningite séreuse et on se propose de faire des ponctions lombaires.

60 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

OBSERVATION XIV. — DouGras GUTHRIE : The Journ. of Laryngologie (1933, p. 839).

Un garçon de seize ans a une otite aiguë de l'oreille droite qui s’est compliquée de mastoïdite. A son entrée à l’hôpital, il présente une grosse suppuration de cette oreille, un gonflement mastoïdien, mais son état général est excellent ct il n’a ni fièvre, ni maux de tête, ni malaise.

On l’opère, on trouve des tissus infiltrés et du pus sous la corticale mastoïdienne. Blessure accidentelle du sinus suivie de tamponnement. Ouverture de l’antre et des autres cellules. Le lendemain de l'opération, l’enfant se plaint de photophobie, qui oblige le port de verres noirs. Il est soporeux et agité. Le pouls est à 48; la température à 99°. On retire le tamponnement le huitième jour, mais on doit le remplacer aussitôt'en raison d’une hémorragie.

A ce moment, l’état de l’enfant est meilleur; il a moins de photophobie, mais il se plaint maintenant de diplopie et on lui trouve, en effet, une paralysie contro-latérale du VI gauche. On peut retirer le tamponnement sinusal le dixième jour, et la plaie mastoïdienne évolue rapidement vers la guérison,

Pourtant, la diplopie persistait et il y avait une diminution de la vision. On découvre alors une vision réduite à 5/10°*, une paralysie du VI gauche et une névrite optique double. Un examen ultérieur, sept jours après, montra que la névrite demeurait et, en plus, étaient apparues de petites hémorragies dans la région marginale des papilles œdémateuses.

L’auteur se propose de donner ultérieurement des nouvelles du malade.

OBSERVATION XV. — Simson Hair: The Journ. of Laryng. (1933, p. 840).

Une femme de trente-trois ans se plaint de maux de tête et de douleurs derrière l’orcille droite depuis quelques mois. Son oreille est sensible, mais ne suppure pas. Bourdonnements. .

À l’examen, l’oreille droite présente un tympan gonflé, mais pas de pus. Sensibilité mastoïdienne légère.

Audition de l’oreille droite : voix chuchotée à la conque, Weber latéralisé du côté droit.

Légère raideur de la nuque.

6 mars 1933. — Opération de Schwartze : os éburné; il y à du pus dans lantre et dans les cellules juxta-durales; la dure-mère, mise à nu au toit de l’antre, présente des granulations. Gros abcès péri-sinusal. Le sinus luimême est gris et d’aspect nécrotique. On met le golfe de la jugulaire à découvert par une opération de Grünert modifiée. Ouverture du sinus qui contient un peu de sang. Tamponnement du sinus et ligature de la jugulaire.

9 mars. — Trois jours après, le malade a été assez souffrant et on lui trouve un peu d’œdème papillaire à droite: à gauche, fond d’œil normal.

16 mars. — Au bout de huit jours, l’œdème papillaire persiste. Douleurs dans le dos. Etat général meilleur.

21 mars. — Œdème papillaire bilatéral, mais le malade a un état général bien meilleur.

25 mars. — Névrite optique double et légère parésie du VI gauche. La vue

s’améliore, le malade se lève.

SYMPTOMATOLOGIE 61

29 mars. — La vue continue à s’améliorer, la parésie oculaire a disparu. 29 avril. — Le malade va beaucoup mieux, la plaie est pratiquement guérie.

OBSERVATION XVI. — HarPrHEN (Observation obligeamment communiquée

par M. HALPHEN.)

Janine K.…., quatorze ans, se plaint, après un coryza violent, de ses deux oreilles et d’un malaise général. Température à 39°.

On découvre une otite double et on pratique une double paracentèse. Aucune modification de l’état général, fatigue, inappétence, nausées: écoulement des oreilles profus, la sérosité se reproduit après le nettoyage au porte-coton. Mastoïdes douloureuses à la pression. Douleurs provoquées par la palpation profonde et étendue non seulement le long de la traînée intersinuso-faciale, mais aussi très en arrière, sur l’écaille de l’occipital. Ces symptômes commandent l’ouverture des deux mastoïdes, ouverture qui fut faite le quatrième jour de l’otite.

Opération. — Os très spongieux, cellules pleines de sérosité, surtout au niveau et en arrière du sinus latéral, lequel est mis à nu sur toute sa portion verticale.

L'examen des sérosités donne une culture pure de streptocoques.

Les suites opératoires furent d’abord très simples : température après quarante-huit heures, descendue à 37°; les douleurs ont disparu, l’écoulement est presque tari. Mais le sinus de chaque côté donnait l’image de sinus déshabité faisant feuille morte à chaque inspiration.

Le septième jour, en retirant une mèche peu tassée dans la plaie mastoïdienne, une hémorragie formidable se produisit. Une petite tente introduite semble tarir l’écoulement.

Pendant la nuit, l’oreiller est taché de sang du côté opposé.

Le huitième jour après l’opération, sous anesthésie générale, on tamponne à distance les sinus derrière leur coude, de façon à obtenir une bonne hémostase correctement appliquée.

Après trois jours, la température est à 38°: apparition d’une céphalée et d’une rachialgie intense. Raideur de la nuque, Kernig.

Ponction lombaire au bout de onze jours. — Quelques gouttes de liquide céphalo-rachidien clair : 4 à 5 lymphocytes; albumine, 0,20.

Le cinquième jour, on retire les mèches comprimant les sinus sans réveiller d’hémorragies, on peut donc supposer que les maux de tête disparaîtraient. Mais la malade continue à se plaindre de son dos et de son épaule gauche. Le seizième jour appararaît un symptôme grave : la vue. baisse; pourtant, à ce moment, la température est redevenue normale; le pouls bat à 90; tout au plus, l’enfant est-elle abattue et somnolente.

Le docteur Bollack trouve alors une formidable papille de stase : œdème en bouton saillant de 1 millimètre, veines tortueuses, hémorragies en flammèches.

Nouvelle ponction lombaire. — Liquide céphalo-rachidien sous tension; on en recueille deux tubes à essais. Examen : 1 à 2 lymphocytes; albumine, 0,15.

La vue est réduite à 1/4 d’un côté, 1/20° de l’autre.

Les plaies bourgeonnent normalement sans suppurer, tympan cicatrisé.

Système nerveux normal, pas de nystagmus, mais légère parésie du VI.

62 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

Ponction sous-occipilale le lendemain : tension, 50 au Claude, et une troisième ponction, le lendemain, donne plus de 80 de pression. Le pouls est à 100, 120.

On fait le diagnostic d’hydropisie ventriculaire. Large volet temporal. Ponction ventriculaire négative.

Le lendemain, légère amélioration oculaire : œil gauche, vision, 1/2; mais œil droit, encore 1/1Œ%.

De Martel envisage une ponction ventriculaire par voie postérieure si la vision ne relève pas.

La vision reste en effet seule préoccupante; par ailleurs, état général excellent, sauf une somnolence et une torpeur exagérées.

Le 2 juillet, une ponction lombaire ramène 30 centimètres cubes de liquide.

Amélioration consécutive notable de la vision. % 54

Nouvelle ponction, trois jours plus tard, de 20 centimètres cubes. L’enfant se lève et commence à marcher. Vision, 1/2 à gauche, 1/8° à droite, avec cette réserve que la papille de ce côté paraît un peu blanche.

Le 7 juillet, l’enfant sort de la clinique.

Quatre mois après le début de la maladie, la vision est de 3/10°° à droite et de 6/10** à gauche. L’œdème papillaire a disparu et fait place à une décoloration définitive de la papille.

OBSERVATION XVII. — HamMERscHLAG : Wiener medic. Wochen. (1900).

Fillette de sept ans atteinte depuis un an d’otorrhée droite. Elle est prise le 11 février de douleurs violentes et de vomissements. Depuis quelques jours on remarque une prostration importante. En outre, l’enfant a perdu le sommeil et l'appétit, elle a de la fièvre et de violentes douleurs dans la nuque. Le 20 février, elle entre à l’hôpital.

A ce moment, la température est de 3825, le pouls est à 100° régulier: on note un peu d’hyperesthésie cutanée, la nuque est légèrement raide, mais les réflexes sont normaux et les pupilles en myosis réagissent bien. La malade se plaint de maux de tête violents et chaque mouvement lui arrache des cris. La mastoïde droite est très sensible, il Y a une grosse hypoacousie droite; oreille gauche normale.

Mastoïdectomie. Mise à nu des dures-mères cérébrale et cérébelleuse; le sinus est thrombosé. Incision de la dure-mère : on ne trouve ni liquide céphalo-rachidien, ni pus. On termine l'opération par une ponction lombaire. On retire 50 centimètres cubes de liquide hypertendu, mais normal. L’examen du fond d’œil montre une forte hyperémie. Chute de la température deux jours après l’intervention, guérison progressive définitive.

OBSERVATION XVIII. — HEecexer : Münchner med. Wochen. (1901).

Homme de trente-deux ans, porteur d’une otite chronique gauche moyenne. Depuis quelques jours, il se plaint de céphalée violente et a des vomissements. Température normale. Le pouls est ralenti à 44 et même tombe peu à peu à 38. L’examen des yeux montre une stase bilatérale.

Intervention : incision au bistouri des dures-mères cérébrale et cérébelleuse, toutes deux grisâtres, mais sans abcès extra-dural. Du liquide céphalorachidien s'échappe aussitôt sous pression.

Amélioration consécutive rapide : la céphalée disparaît, le pouls remonte,

SYMPTOMATOLOGIE 63

mais le liquide coule les jours suivants en quantités énormes, comme dans une fracture du crâne, et inonde l’orciller.

Le pouls remonte peu à peu et est à 84 au neuvième jour de l’opération. Le malade peut se lever le vingtième jour et la guérison est complète.

OBSERVATION XIX. — Macktewicz : Rev. neurol. (janvier 1932, p. 145).

A.-S. K.. est porteuse, depuis quelques années, d’une otite chronique suppurée qui s'accompagne d’un léger écoulement intermittent, lequel s’arrête lorsqu'elle tombe malade.

Elle présente, depuis cinq ans, des symptômes de poussées d’hypertension intra-cranienne : céphalées, vomissements, diminution de la vision et de l’ouïe. Ces crises durent de deux à trois semaines. Depuis deux ans, elle présente en outre, durant ces crises, des accès épileptiques et des troubles psychiques avec amnésie consécutive. Dans l’intervalle de ces accès, qui ont lieu surtout au printemps, elle se sent bien portante.

La malade, examinée lors d’un de ces accès, n’a ni raideur de la nuque ni Kernig, et la vision des deux côtés est à 2/3. Fond d’œil : stase bilatérale. Otoscopie : destruction tympanique large par où coule un peu de pus fétide et venant d’une zone d’ostéite. Le Bordet-Wassermann est normal dans le sang, ainsi que le liquide céphalo-rachidien. L’examen de celui-ci donne 20 lymphocytes, albumine et globuline normales.

On institue alors un traitement par des injections intra-veineuses de solutions glucosiques hypertoniques, et on fait faire deux séances de rayons X sur les plexus choroïdes. Le résultat est très bon, l’acuité visuelle remonte à 1 et la stase disparaît.

Le diagnostic est donc celui d’une méningite séreuse avec, comme origine, une infection du rocher.

OBSERVATION XX. — Paoro Moscarpt : Rev. d’'Oto-Neur.-Opht. Roma (juillet-août 1928, t. 5, p. 298).

Cas À. — Femme de trente-cinq ans, atteinte depuis un an d’otite chronique gauche avec otalgie assez violente. Depuis quelques mois, elle a de la céphalée et des vertiges.

Examen otologique. — Carie du temporal gauche.

Examen ophtalmoscopique. — Pupilles normales, papilles normales avec œdème péri-papillaire, en particulier en haut et en bas, le long des vaisseaux et surtout du côté droit. A droite, les veines sont turgescentes et flexueuses.

Le 6 décembre 1927, on pratique un évidement.

Le 9 décembre, ponction lombaire limpide; tension initiale, 44; finale, 34, après évacuation de 10 centimètres cubes de liquide.

Albumine, 0,12. Pandy, Nonne, négatifs. Quelques rares lymphocytes.

Le 12 janvier 1928, la malade est très améliorée. Sa céphalée a disparu, l’œil gauche est normal, l’œil droit présente un léger œdème péri-papillaire et une légère turgescence veineuse. .

Cas B. — Une femme de soixante ans a une otite droite datant de l'enfance. A dix-huit ans, elle a été prise de céphalée et de vertiges, et jusqu’à l’heure actuelle, elle présente des vomissements qui se répètent à des intervalles plus ou moins éloignés. On a, l’année dernière, pratiqué l’ablation d’un

64 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

polype de l’oreille. Depuis quelque temps, la céphalée a augmenté d’intensité.

Otoscopie. — Otite moyenne purulente chronique droite avec carie de l’attique et des osselets.

Radiographie. — Eburnation du rocher et de la mastoïde.

Le 18 novembre 1927, on pratique un évidement.

Le 19 décembre, la malade est prise de céphalée et de vertiges. L’examen oculaire montre des papilles normales, réagissant normalement; des papilles un peu hyperémiées avec un œdème rétinien péri-papillaire, spécialement én haut et en bas.

Ponction lombaire. — On obtient un jet de liquide céphalo-rachidien limpide; la pression initiale est de 39, la pression finale de 30, après évacuation de 5 centimètres cubes de liquide. Albumine, 0,20, Pandy, Nonne, négatifs. Quelques rares lymphocytes. * à à

Le 25 décembre, la céphalée diminue, il n’y a plus d’æœdème de l’œil gauche, mais il persiste un léger œdème péri-papillaire à droite.

Cas C. — Une fille de dix-huit ans est atteinte d’une otite chronique datant d’une scarlatine de l’enfance. En mars, on l’opère d’une mastoïdite gauche. Depuis l'opération, il y a une légère diminution de la vue de l'œil gauche.

Le 7 mars, on l’opère à nouveau de l'oreille gauche. Quelques jours après, elle est prise de diplopie, de diminution de la vision, de céphalée, de vertiges et de quelques vomissements. On lui fait deux ponctions lombaires dont on ne connaît pas le résultat.

Le 13 juillet, on lui trouve une légère parésie du VI gauche. L’examen ophtalmoscopique montre une papille légèrement hyperémiée. La rétine péripapillaire est grisâtre, œdémateuse, spécialement en haut et en bas le long des gros vaisseaux. L’œdème rétinien s'étend jusqu’à la région maculaire qui est rouge vif. Les veines sont turgescentes. Enfin, il y a un agrandissement de la tache aveugle de Mariotte, et surtout accentuée dans le sens vertical.

Du milieu d’août aux premiers jours de septembre, l’état s'aggrave, la céphalée devient violente, il y a des vomissements continus et des pertes de connaissance. La malade est admise alors dans un service de neurologie. On lui fait une ponction lombaire sous-occipitale dont le résultat est inconnu. Après la ponction sous-occipitale, il y a une amélioration notable des symptômes. La malade est revue par un oculiste le 16 septembre : il y a une parésie du VI gauche et son œil demeure inchangé.

Le 2 novembre, la céphalée est très intense et l’état général est plus grave. L’examen neurologique montre une hypocinésie du facial inférieur droit. La langue est déviée à droite. Il y a une asthénie légère du membre supérieur droit, réflexes rotuliens à gauche plus vifs qu’à droite, clonus du pied gauche, hypoesthésie cornéenne gauche, hypoesthésie tactile thermique, douloureuse sur toute la moitié gauche du cou. Hypotonie des quatre membres. On intervient alors et on incise la dure-mère cérébelleuse, car on suppose une lésion cérébelleuse, mais on ne trouve rien. à

Le 6 novembre, on fait une nouvelle ponction lombaire : pression initiale, 51; finale, 30, après évacuation de 20 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien limpide. Albumine, 0,30. Pandy négatif, quelques globules rouges.

Le 25 décembre, la céphalée a diminué, l’œdème papillaire a disparu à gauche, il persiste à droite un léger œdème péri-papillaire.

SYMPTOMATOLOGIE 65

Cas D. — Une femme de vingt-neuf ans a été opérée trois fois d’abcès froid de l’épaule droite. Elle à une otite depuis l’enfance. Depuis quinze jours, elle est prise d’une céphalée violente sans vomissement ni fièvre. Depuis quatre jours, sa bouche est déviée à droite.

A l’examen, on lui trouve une otite chronique droite avec parésie du facial inférieur gauche; les pupilles sont normales. L'examen du fond d'œil montre des papilles normales, mais il y a un œdème péri-papillaire plus accentué à droite.

Le 14 décembre 1927, on pratique un évidement.

Le 18 janvier 1928, la céphalée a disparu. L’examen neurologique est négatif. L’examen opthalmoscopique montre un léger œdème péri-papillaire qui persiste à droite seulement.

Cas E. — Une fille est atteinte d’une otite moyenne purulente chronique gauche. Depuis quatre mois, son oreille suppure plus abondamment et elle a quelques douleurs au niveau de son oreille gauche, et de la céphalée,

Le 20 janvier 1928, examen otologique : otite moyenne purulente chronique gauche, avec carie des osselets. Examen oculaire : pas de troubles moteurs ; pupilles normales réagissant bien ; œdème rétinien péri-papillaire, avec des papilles de coloration normale.

Le 26 janvier, on pratique un évidement.

Le 6 février, il n’y a pas de modification du fond d’œil et la malade se plaint de céphalée violente.

Le 10 février, on pratique une ponction lombaire : pression initiale, 50 ; finale, 35, après évacuation d’un liquide céphalo-rachidien parfaitement clair. Albumine, 0,20. Pandy négatif.

Le 25 février, persiste un léger œdème péri-papillaire, mais la malade se sent très bien et sa céphalée a disparu.

Cas F. — Une fille de quinze ans a eu, à l’âge de cinq ans, une rougeole suivie d’otite moyenne purulente bilatérale. En mai 1927, on pratique un évidement droit. Depuis deux mois, la céphalée est assez intense et est depuis quelque temps assez accentuée.

Le 2 mars 1928, on fait le diagnostic otologique d’ostéite du temporal droit.

L’examen oculaire montre les pupilles normales; mais, au niveau du fond d'œil, les papilles sont légèrement hyperémiées avec un bord œdémateux qui se continue avec un œdème rétinien péri-papillaire le long des vaisseaux rétiniens. Les veines sont turgescentes, elles font saillie sur l’æœdème péripapillaire qui les couvre en partie.

Le 8 mars, ponction lombaire : pression initiale, 50 ; terminale, 30, après évacuation de 15 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien. Albumine, 0,40. Pandy positif.

Cas G. — Une femme de vingt-huit ans a eu, en 1923, une opération de mastoïdite gauche. Depuis cette époque, elle accuse une céphalée intermittente, des vertiges et des vomissements. Actuellement, ces troubles viennent d'augmenter et elle se plaint de baïsse de la vue.

Le 10 février 1924, on fait le diagnostic dans un service de neurologie de méningite séreuse. On pratique une ponction lombaire qui montre une pression initiale de 45 et finale de 32, après évacuation de 7 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien clair. Albumine, 0,10. Pandy négatif.

Examen otoscopique. — Otite purulente chronique gauche.

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Examen oculaire. — Parésie du droit supérieur et du droit interne du côté droit. Pupilles inégales : la droite est plus grande que la gauche, mais elle réagit bien à la lumière et à l’accommodation.

Les papilles sont un peu hyperémiées avec un œdème péri-papillaire surtout marqué à gauche. Les veines sont turgescentes et flexueuses.

Le 25 mars, nouvelle ponction lombaire : pression initiale, 50; terminale, 32, après évacuation de 15 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien limpide. Albumine, 0,5. Pandy négatif.

Un mois après la deuxième ponction lombaire, l’examen oculaire montre un léger œdème rétinien avec tendance à la régression; les veines sont turgescentes, non tortueuses.

Cas H. — Une fille de dix-neuf ans est prise de céphalée intense avec vertiges et nausées depuis quelque temps. Elle dit avoir eu précédemment de la diplopie. Elle a été opérée d’évidement le 27 maï 1927.

Le 17 août 1927, on fait le diagnostic de carie des osselets à droite. Examen oculaire : légère paralysie du VI droit. Papille hyperémiée, œdème rétinien péri-papillaire spécialement en haut et en bas le long des vaisseaux. L’œdème s’étend jusqu’à la région maculaire dont la partie centrale est rouge vif. Vaisseaux très flexueux. La vision, pour l’œil droit, est de S/AlDSSE pour le gauche, 5/10.

La patiente refuse la ponction lombaire.

Le 29 octobre, fond d’œil inchangé.

Le 25 mai 1928, la patiente a une céphalée intense. On a pratiqué, dans l'intervalle, des ponctions lombaires qui l’auraient améliorée. La vision aux deux yeux est de 7/10, le fond d’œil montre un œdème péri-papillaire qui s'étend jusqu’à la région maculaire. On conseille une nouvelle ponction lornbaire, mais la malade disparaît sans laisser de traces.

Cas I. — Un homme de trente et un ans est pris de céphalée et de vertiges, et de temps à autre de vomissements, Ces symptômes se répètent au début tous les quinze jours, ensuite plus souvent et même ces derniers temps quotidiennement. Il y a une baisse de la vision à droite, le malade est d’ailleurs porteur d’une otite moyenne chronique droite avec phénomènes de compression labyrinthique. Otite moyenne catarrhale chronique gauche; paralysie du VI droit ; pupilles normales. Œdème rétinien péri-papillaire spécialement en haut et en bas le long des gros vaisseaux.

Le 27 décembre 1927, ponction lombaire : pression initiale, 57; finale, 27, après évacuation de 20 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien clair. Albumine, 0,40. Pandy négatif. Quelques lymphocytes dans le sédiment.

Le 21 juin 1928, le patient dit que vertiges et vomissements ont disparu, mais il persiste une légère céphalée frontale droite. Il n’y a plus de diplopie, fond d’œil et champ visuel sont redevenus normaux.

OBSERVATION XXI. — Mucx : Zeitschr. Î. Ohren. (t. 62, H. 2-8, p. 221).

Cas 1. — Une femme de trente-cinq ans souffre depuis son enfance d’une otite purulente gauche. Au début de mars apparaissent de violentes douleurs dans la moitié gauche de la nuque, principalement la nuit, en même temps des douleurs dans l’oreille; pas de vomissements, pas de vertiges.

Le 12 mars, la malade paraît un peu confuse, elle répond brièvement et d’une façon hésitante; pas de fièvre. Violentes douleurs à la pression au

SYMPTOMATOLOGIE 67

niveau de la nuque, Pas de paralysies, pouls à 55; dans le conduit, un peu de pus fétide. Grosse perforation du {tympan dans sa portion inférieure. Promontoire granuleux. Pupilles égales, réagissant vivement. Stase papillaire.

Diagnostic : abcès du cervelet.

Opération. — La mastoïde est hyperémiée, hémorragie de l’émissaire, le sinus et la dure-mère cérébelleuse ne battent pas. La dure-mère, sur une longueur de 2 à 3 centimètres, est mise à nu derrière le sinus; elle bombe fortement et ne semble pas altérée, On l’incise et du liquide céphalo-rachidien jaillit en quantité. L’écoulement reprend après un court tamponnement. La dure-mère se met ensuite à battre très fortement. Le pouls s'élève à 70.

Le lendemain, la malade n’a plus de céphalée, l’œdème de la papille a disparu. Une grande quantité de liquide céphalo-rachidien continue à couler, il traverse le pansement, ainsi que les mouchoirs et les linges que l’on met sur l’oreiller.

Le quatrième jour, l'écoulement cesse.

Trois semaines après l’opération apparaissent à nouveau de violents maux de tête, le pouls est normal. L’incision de la dure-mère évacue encore du liquide céphalo-rachidien sous pression, mais en moins grande abondance que la dernière fois. Ce liquide se montre stérile à la culture. A nouveau les maux de tête disparaissent, mais reviennent au bout de quatre semaines : douleurs lombaires. Apparition d’une néphrite : suites normales.

Cas 2. — K. M... vingt-neuf ans, se plaint depuis des années d’une suppuration de l'oreille droite intermittente; fin janvier apparaît une violente douleur d’oreille qui régresse fin mars. En même temps surviennent des vomissements. Le malade est vu le 31 mars; il s’agit d’un homme corpulent qui paraît hébété. Température, 40; pouls, 120; sue abondamment, marche chancelante; sensibilité vive à la pression et surtout à la percussion de la moitié droite de la tête. Peu de pus dans le conduit, perforation tympanique réniforme. Stase papillaire, paralysie du droit interne.

Opération. — Mise à nu de la dure-mère cérébelleuse en arrière et en avant du sinus. Le sinus et la dure-mère cérébelleuse ne battent pas. On incise la dure-mère en avant du sinus, une grande quantité de liquide céphalo-rachidien clair jaillit en jet qui, malheureusement, ne fut pas recueilli et ne put être examiné.

Après l’incision, la dure-mère cérébelleuse bat fortement, ainsi que dans la portion cérébrale qui a été mise à nu. Pas de pus dans l’antre. Muqueuse gonflée au niveau de la caisse. Pas de plastique.

Trois jours après l'intervention, la température et le pouls sont redevenus normaux, les maux de tête ont disparu; le huitième jour, stase papillaire et paralysie oculaire ont complètement disparu; lorsqu’on ôte le pansement fortement imprégné de liquide céphalo-rachidien, la dure-mère bat fortement et le malade sort de lhôpital, en bonne voie de guérison, le quatorzième jour.

CAs 3. — Un homme de quarante-huit ans est pris, fin novembre, de violentes douleurs dans l’oreille gauche qui suppure spontanément, ce qui, au bout de huit jours, l’amène à consulter. Homme amaiïigri, se plaignant de violents maux de tête du côté de l’oreille malade. La petite perforation postéro-inférieure est agrandie et les maux de tête régressent. Suppuration profuse. Quatre semaines après le début de la maladie, apparition de maux de

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tête dans toute la moitié gauche du crâne ; perte de l’appétit, anémie, démarche chancelante. Suppuration abondante dans l'oreille gauche. Pas d’œdème rétro-auriculaire. En-dessous et en arrière de la mastoïde, gonflement douloureux de la peau. Fond d’œil : à gauche, congestion des vaisseaux de la papille ; à droite, normal. Pas de fièvre. Pouls à 66.

Opération. — Le 18 janvier, au niveau de la pointe de la mastoïde, les orifices vasculaires sont élargis et saignent abondamment. Ouverture de l’antre, pas de pus. Os très congestif. Mise à nu de la dure-mère cérébelleuse. Sinus et dure-mère sont de couleur normale, mais bombent par la trépanation osseuse et ne battent pas. Pas d’abcès extra-dural. En raison de la stase papillaire et de la dure-mère cérébelleuse qui bombe, on pense qu’il doit s’agir d’une augmentation du liquide céphalo-rachidien. On décide alors de pratiquer une ponction lombaire. Aussitôt, sous pression, s’évacuent 25 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien clair. Immédiatement, la dure-mère cesse de bomber et bat fortement.

Sitôt après l’opération, les maux de tête ont disparu, la congestion papillaire s’efface le troisième jour. Au premier pansement, le cinquième jour, bon état de la plaie. La dure-mère ne bombe pas, mais ne bat pas non plus ; le pouls est petit et faible. On incise la dure-mère sans succès.

Par la suite, la plaie se cicatrise normalement en six semaines et la guérison survient peu à peu.

OBSERVATION XXII. — OPPENHEM : Berl. kl. Woch. (1897, p. 1061).

Malade de vingt-deux ans, présentant, depuis cinq ans, un écoulement d'oreille ; entre pour maux de tête, vomissements, malaises, vertiges, incertitude dans la marche. On trouve une double stase papillaire avec amaurose droite. Paralysie de l’abducens gauche, nystagmus, ataxie cérébelleuse. Pouls et température normaux. Pour ces raisons, Oppenheim écarte le diagnostic d’abcès du cerveau et pense à une méningite séreuse. A la ponction, il s’écoule 60 centimètres cubes de liquide hypertendu sans éléments figurés. Amélioration immédiate des phénomènes généraux, mais seule persiste lamaurose droite.

OBSERVATION XXIII. — MARCEL OMBRÉDANNE (observation communiquée obligeamment par M. MARCEL OMBRÉDANNE).

M'° Q.., soixante-quinze ans, a une otorrhée chronique gauche : suppuration abondante et très fétide surtout depuis quinze jours. Violentes douleurs mastoïdiennes : audition gauche = ©. e

Pas de paralysie du VI. Aucun signe méningé.

Douleurs spontanées très vives partant du conduit et irradiant au cou jusqu’à la clavicule.

Un ganglion pré-auriculaire petit, dur, mobile et douloureux.

Un ganglion sus-claviculaire gauche de même nature.

Empâtement péri-apexien léger. Région mastoïdienne normale.

Le 27 mars 1934, intervention à l’anesthésie locale.

Pas de cholestéatome. Pus abondant et fétide avec des fongosités dans la caisse, dans l’antre de la mastoïde.

Ouverture d’un abondant foyer suppuré du conduit : dure-mère découverte sur 50 centimètres, au toit de l’antre, normale d'aspect.

SYMPTOMATOLOGIE 69

Sinus latéral non découvert. Plastique large, fermeture totale. Biopsie du conduit et du ganglion — tuberculose.

Suites opératoires. — Le soir, hémorragies en nappe, aucune tendance à coaguler, sang rose clair : l’hémorragie ne s'arrête qu’avec une transfusion de 100 grammes. Le 28, température à 39°. Pas de causes pulmonaires, ni toux ni expectoration. Céphalée sans vertiges.

Pouls à 105, très régulier.

Le 1° mars 1934, la température monte à 39°4 et même à 39°5 le soir. Toujours aucun signe pulmonaire : débridement complet de la plaie; aspect absolument normal.

Légère réaction méningée. — Raideur de la nuque, Kernig léger, pas de Babinski, réflexes rotuliens un peu vifs, hyperesthésie cutanée.

Céphalée assez vive sans vomissements. Pouls à 90, 100, régulier.

Ponction lombaire en position couchée : on ne peut prendre la pression faute de manomètre. Le liquide s’écoule goutte à goutte, clair. Albumine, 0,27. Sucre, 0,45. 1 leucocyte. Culture et B. K. = O.

Immédiatement après la ponction lombaire, le pouls passe à 110-115. La céphalée disparaît dans la soirée.

Le 2 mars, chute de la température. Pouls à 100, disparition de la céphalée.

A partir du 3, la température descend régulièrement et la malade sort le 8 de l'hôpital sans incident.

OBSERVATION XXIV. — R. Passor : Thèse de Paris (1913).

Robert B... est entré, le 11 octobre, à l’hôpital Laënnec, pour une suppuration bilatérale d’oreilles consécutive à la scarlatine.

Le début remonte à un an, époque à laquelle les deux mastoïdes furent trépanées. Une paralysie faciale, qui existe à l’heure actuelle, serait antécédente à l’opération.

Depuis ce temps, suppuration persistante, très fétide ; l’exploration au stylet de l’oreille droite montre un séquestre assez mobile dans la paroi postérieure du conduit auditif.

Opération. — Radicale droite, le 15 novembre; sinus à fleur de corticale, non thrombosé ; os séquestré dans la région péri-sinusienne; séquestre mobile de la paroi postérieure du conduit auditif.

Radicale gauche, le 1° décembre.

Quatre jours après l’opération, maux de tête, somnolence, pas de signe de Kernig ; température, 38° ; une paralysie faciale se développe du côté gauche.

Ponction lombaire. — Liquide clair sous une pression excessive, sans éléments figurés, sans albumine, pas de microbes à l’examen direct et à la culture.

Guérison rapide après la ponction.

OBSERVATION XXV

HezmurH RICHTER : Münchner med. Woch. (1927, p. 1755).

Fillette de quatre ans porteuse, depuis quinze jours déjà, d’une otite moyenne aiguë suppurée droite qui vient de se compliquer d’une mastoïdite évidente. Empâtement périostique et douleur vive à la pression. Mastoïdectomic. Abcès sous la peau. Fonte purulente de toute la mastoïde. Mise à

70 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

nu des dures-mères cérébrale et cérébelleuse qui sont rouge brun et couvertes de granulations. Examen bactériologique du pus ; pneumocoques.

Les suites opératoires immédiates sont bonnes, bien qu’entrecoupées d’ure rougeole.

Brusquement, trois mois après l’opération, ascension brutale de la température sans qu’au point de vue auriculaire on trouve de quoi l'expliquer.

Deux jours après, brusquement, gonflement des paupières des deux yeux, fermant complètement les orbites.

Pas de signes méningés. Pas d’albumine dans les urines, mais présence de sucre.

On pense d’abord à une thrombose des sinus d’origine otitique, car, par ailleurs, lexamen du nez ct de la gorge demeure négatif. On réintervient sur la mastoïde. On curette quelques granulations grisâtres sur le sinus. Mais la ponction de celui-ci ramène du sang. STE

Ponction lombaire : liquide très hypertendu : 410 millimètres. Pas d’albumine. Eléments normaux.

Dès le lendemain de la ponction lombaire, l’œdème des paupières régresse et. quatre jours plus tard l'enfant est guérie.

OBSERVATION XXVI. — Ramanter et CHAUSSÉ : Ann. d'O.-R.-L. (1930, p. 292).

Garçon de neuf ans qui avait été opéré, trois mois auparavant, d’une sinusite fronto-ethmoïdale par voie externe et par voie nasale, et qui avait parfaitement guéri. Brusquement, en pleine santé apparente, apparaît une tuméfaction orbitaire gauche, comme avant la première opération. Température à 39°5, maux de tête et vomissements. Pouls à 90, torpeur progressive. Surviennent deux crises de convulsions généralisées.

Vingt-quatre heures après le début des accidents, l’enfant est dans un coma profond. Il présente un Kernig et une raideur de la nuque d’intensité moyenne. On fait le diagnostic de méningite foudroyante. Une ponction lombaire est pratiquée séance tenante, qui amène un jet tendu de liquide céphalo-rachidien absolument clair. On en recucille trois tubes et on retire l’aiguille avant d’obtenir le goutte-à-goutte, afin d'éviter une décompression trop brusque. À l’analyse, ce liquide présente 2 lymphocytes et seulement 0,07 d’albumine par litre. L'intervention sur le sinus permet de découvrir une cellule remplie de pus qui était restée inaperçue lors de la première intervention. La dure-mère, mise à nu, bombe fortement ; on l’incise et du liquide céphalo-rachidien sort en bavant. Les ponctions du cerveau et du ventricule sont négatives.

Après l’intervention, pendant cinq à six jours, le pansement est imbibé de liquide céphalo-rachidien; la température descend régulièrement, la plaie bourgeonne normalement et la guérison se fait de façon progressive et définitive.

OBSERVATION XXVII. — ScHLANDER : Monatschr. f. Ohren. (1926, p. 810)

Une fillette de sept ans est admise à la clinique du professeur Neumann pour otite aiguë droite qui coulait depuis quatre jours, à la suite d’une angine. L’oreille gauche coulait depuis vingt-quatre heures. L’enfant avait eu déjà des otalgies transitoires.

SYMPTOMATOLOGIE 71

Examen. — L’oreille droite est remplie de pus crémeux non fétide.

Le tympan a un aspect gonflé, macéré ; il n’y a pas de nystagmus, pas de vertiges. L'enfant entend mal.

L'enfant qui est arrivée avec ses parents, à pied, à la consultation, un peu après midi, se laisse mal examiner et pleure, mais on ne lui trouve aucun symptôme particulier et sa température est à 37°9. Elle déjeune cependant avec appétit et on la couche. À 2 heures de l'après-midi, on apprend que l'enfant vient de tomber dans une sorte de torpeur et ne reconnaît plus sa mère,

On s’aperçoit alors qu’elle est cyanosée et le pouls est à 144, très faible. On obtient une légère amélioration par les toni- ‘ardiaques. Mais, peu après, s'installent des contractions toniques et cloniques, d’abord dans le facial gauche, puis dans les extrémités supérieures et inférieures. Dès lors s’installe un véritable état de mal épileptique qui ne va pas cesser.

A quatre heures du soir, la cyanose se généralise, un vomissement profus survient par le nez et par la bouche et l’enfant meurt.

Autopsie. — Dure-mère tendue, méninges minces, cerveau suintant, mou, les circonvolutions sont aplaties au maximum. Grosse dilatation des vaisseaux méningés et cérébraux. Les vaisseaux de Ja dure-mère sont gorgés de sang. Le cerveau se montre, à la section, œdémateux dans son ensemble ; la substance grise est tachetée. Au niveau de la face interne de la dure-mère qui semble lisse et brillante, on ne remarque rien au premier abord: mais, d’un peu plus près, on regarde le rocher gauche et on voit de minuscules fausses membranes. On décolle alors la dure-mère du rocher et on découvre à ce moment un abcès extra-dural minuscule de la taille d’un haricot, au niveau d’une perforation du tegmen tympani et qui contient du streptocoque.

OBSERVATION XXVIII. — STENGER : Arch. f. Ohren. (t. 66.)

Une femme de soixante-quatre ans est porteuse, depuis un mois et demi, d’une otorrhée gauche. Comme elle est prise de fièvre, de céphalée, de torpeur, on décide de pratiquer un évidement : grosses lésions à l’intervention.

Pendant les trois jours qui suivent, la malade est améliorée; la température tombe, maïs le pouls demeure rapide et la malade a une forte tendance à la somnolence.

Le quatrième jour, brusquement, la malade est prise d’une céphalée intense avec agitation qui fait bientôt place à une torpeur progressive. Pas de paralysie, mais léger ptosis. Pouls, 130; température, 38°. Le fond d’œil présente des veines dilatées. On réintervient par la plaie opératoire précédente; la dure-mère cérébelleuse bombe fortement; on la découvre largement en arrière du sinus et on l’incise. Jet de liquide céphalo-rachidien extrêmement violent. On ponctionne ensuite le cervelet sans résultat.

Dès l'intervention, grosse amélioration; la malade semble revenue à elle. Le lendemain, température, 86°7 ; pouls, 92. Le pansement est traversé par le liquide céphalo-rachidien; l’écoulement dure huit jours environ. La malade s'améliore régulièrement, mais vers le cinquième jour, elle fait une rechute transitoire de céphalée avec tendance au sommeil. Guérison progressive. Au premier lever, la malade a un vertige qui ne se

reproduira plus.

72 & HYDROCÉPHALIES O1ITIQUES OBSERVATION XXIX. — SxEenGEr : Arch. f. Ohren. (1905, t. 66). 2° cas. — Homme de quarante ans opéré d’évidement pour otite chronique

droite datant de l’enfance. Les suites opératoires sont normales, et l’épidermisation se poursuit de façon régulière. Brusquement, deux mois après l'intervention, le malade se met à souffrir de la tête dans la région temporale droite. Il a une crise épileptique qui dure plusieurs minutes et dont il ne garde pas le souvenir. La nuit suivante, il a une céphalée violente et des vomissements. Insomnie complète.

L'examen neurologique montre des réflexes rotuliens vifs, une légère parésie des membres supérieurs gauches. Romberg douteux. Dans la marche, le malade tend à tomber à gauche. ;

Pas de fièvre, mais le pouls est accéléré. Il y a une altération psychique incontestable. Le malade demeure dans son lit apathique, avec une sorte d’engourdissement cérébral. A part cela, il a bon teint, et il n’a pas du tout l’allure d’un infecté.

Les jours suivants, l’état général s'aggrave; la torpeur intellectuelle augmente et de temps à autre le malade a du délire. Au fond d'œil apparaît un gros œdème de la papille avec tendance à la névrite optique. Le pouls s’est ralenti, il bat régulièrement à 64.

Le malade présente une crise brutale d’agitation : il tombe alors dans le coma et l’on croit sa fin proche, mais il revient à lui peu à peu, demeure cependant très confus et est incapable de répondre aux questions qu’on lui pose. Il a de l’incontinence des sphincters. Au fond d’œil sont apparues des hémorragies rétiniennes. Le pouls est à 62, la température à 37°4.

On se décide à réintervenir au niveau de la plaie opératoire. Au toit de l’antre, la dure-mère mise à nu bombe fortement. On l’incise et il s’écoule une quantité de liquide céphalo-rachidien eau de roche. On parvient à ponctionner le ventricule, mais on ne ramène que 2 centimètres cubes de liquide.

Le lendemain, le malade est sorti de son état de confusion mentale, il répond correctement aux questions. Le pansement est traversé de liquide céphalo-rachidien.

Le surlendemain, à nouveau, s’installe une torpeur progressive, mais le malade ne se plaint plus de la tête.

Peu à peu, les jours suivants, l’état général s’améliore; pendant cinq pours, il y a encore un écoulement de liquide céphalo-rachidien, et enfin la guérison survient d’une façon définitive et progressive.

OBSERVATION XXX. —— Symmonps : Brain COST RER

CI. M. fille de dix ans, est prise, le 28 juillet 1928, d’une otite aiguë suivie le lendemain de suppuration. Le mal de tête ne disparaît pas complètement. La température demeure élevée pendant une semaine.

Le 5 août au matin, frissons, nausées et vertiges. Le lendemain, amélioration.

Le 13 août, elle part en France, paraît-il, bien portante.

Le 15 août, brusque attaque de nausées. Elle paraît s’évanouir, vomit,

puis se plaint de raideur du côté gauche de la nuque et de douleurs dans l'oreille gauche.

SYMPTOMATOLOGIE 73

Le 27 août, son état s’est très amélioré, elle peut prendre un bain de mer,

Le 5 septembre, elle se plaint de photophobie, puis brusquement elle se met à voir double. A cette diplopie qui persiste se surajoutent à nouveau des nausées, des vomissements et des crises de maux de tête et de vertiges.

Le 17 septembre, elle est examinée : on lui trouve une paralysie du VI gauche et un gros œdème de la papille bilatérale. Le tympan gauche est rouge, le tympan droit est normal. Pas de nystagmus, pas de lésions des autres nerfs craniens et, en général, aucun autre signe neurologique ; en particulier, pas de symptômes méningés ni de symptômes cérébelleux.

Le 20 septembre, mastoïdectomie gauche, On trouve un os rouge congestionné, pas de pus, la dure-mère bombe surtout au niveau de la fosse cérébrale postérieure. Elle semble un peu plus congestionnée que normalement.

Le 6 octobre, la malade ne se plaint plus de la tête, la cicatrice mastoïdienne est guérie, l’oreille ne coule pas. Soudain, la malade est prise de sensations bizarres, elle a l’impression qu’elle va mourir, on examine son fond d’œil, on trouve une papille œdémateuse comme auparavant. Pas d’aphasie, pas de symptômes neurologiques. Pas de Kernig. Puis amélioration rapide et guérison durable.

Conclusions. — Cest la ponction lombaire et la constatation d’un liquide normal qui a fait faire le diagnostic et éviter de rechercher inutilement un abcès du cervelet. L’état général était d’ailleurs excellent.

OBSERVATION XXXI. — Symmonps : Brain (1931).

La petite W. B.., treize ans, est admise à l’hôpital le 20 novembre 1934. Elle a été opérée de mastoïdite droite il y a six ans. Depuis une semaine, elle se plaint de douleurs dans l’oreille. Le lendemain apparaît une suppuration par le conduit. La suppuration ne dure qu’un jour. Le lendemain, œdème de la région mastoïdienne, tension de la cicatrice, puis l’æœdème gagne la racine du zygoma et la cicatrice mastoïdienne se fistulise.

Le 1° mars, réintervention, évidement partiel. Après l’intervention, la température s’élève à 100, 104.

Le 24 mars, la malade commence à se plaindre de douleurs dans l’oreille droite et de céphalée frontale. Elle se sent vertigineuse, a des nausées, mais ne vomit pas. Pas de Kernig, maïs un peu de difficulté à remuer la tête. Léger nystagmus spontané vers la gauche. Pas de surdité complète gauche, labyrinthe excitable, pas de symptômes cérébelleux.

Le 25 mars, ponction lombaire : on ramène 30 centimètres cubes de liquide trouble sous tension.

Le 26 mars, réintervention : on trouve cette fois un abcès extra-dural au niveau du toit de l’antre.

Le 28 mars, céphalée violente, raideur de la nuque; ponction lombaire : on retire encore 25 centimètres cubes d’un liquide trouble avec grosse hyperleucocytose.

Le 31 mars, on retire de nouveau 25 centimètres cubes de liquide céphalorachidien, mais clair cette fois et avec 80 cellules.

Le 4 avril, nouvelle ponction, ainsi que le 24. Ces deux fois, on retire 50 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien clair, mais albuminocytologiquement normal.

Le 26 avril, on trouve une grosse stase de la papille plus marquée à droite qu’à gauche. Aucun autre signe neurologique.

74 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

On fait alors le diagnostic d’hydrocéphalie interne, plutôt que d’abcès du cerveau. Confirmation est donnée par l’évolution qui se fait spontanément vers la guérison. L’enfant quitte l’hôpital, guérie, le 17 mai.

OBSERVATION XXII. — Worms et FriBourG-BLanc : Ann. d'O.-R.-L. 924 Dar):

Un homme de vingt-quatre ans est pris de crises convulsives suivies, quelques semaines après, de céphalée fronto-pariétale violente, de vomissements, ralentissement du pouls, raideur de la nuque et troubles visuels.

La ponction lombaire montre un liquide très hypertendu (46 au manomètre de Claude), clair, non modifié dans sa composition chimique, ni dans sa teneur en éléments cellulaires. A l’ophtalmoscope, congestion manifeste des papilles. Bordet-Wassermann négatif. x >

On pense alors au développement intra-cranien d’une tumeur lorsque lexamen des fosses nasales, pratiqué bien que le malade m’attirât pas lPattention de ce côté, mit en évidence la présence de muco-pus dans le méat moyen gauche.

La radiographie (incidences de Hirtz) montre une obscurité du sinus maxillaire correspondant et des sinus postérieurs. L’extraction de la première prémolaire gauche, atteinte de carie, fut pratiquée. Elle suffit, ainsi qu’un traitement nasal très simple, à faire disparaître en quelques jours les accidents méningés.

ur

LES HYDROCÉPHALIES ENKYSTÉES VENTRICULAIRES

Les hydrocéphalies enkystées ventriculaires sont réalisées par une hypertension localisée aux ventricules latéraux avec ou sans participation du II et du IV° ventricule, suivant le siège du blocage. Leur étiologie, leur mode d’apparition et leur évolution les rapprochent aussi beaucoup des hydrocéphalies corticales diffuses, avec lesquelles elles peuvent être associées. Cependant l’enkystement ventriculaire leur donne parfois une symptomatologie clinique un peu particulière que nous allons nous efforcer de mettre en évidence.