PONCTION LOMBAIRE

La ponction lombaire fournit à elle seule les arguments qui ont la plus grosse valeur au point de vue du diagnostic : le liquide céphalorachidien est normal sahs augmentation du nombre des cellules ni de l’albumine; il parait mème parfois comme dilué dans les hydrocéphalies otitiques. Dans l’abcès cérébral, au contraire, il est altéré et cette altération même passe pour être un des symptômes les plus caractéristiques de la collection purulente encéphalique.

Eagleton écrit, à propos du diagnostic de l’abcès cérébral: « Pendant ces dernières années, toutes les fois que l’infection de l’oreille ou du nez est présente avec des symptômes cérébraux, la démonstration d’une méningite réactionnelle par la ponction lombaire est devenue une des pierres angulaires du diagnostic. La persistance de la méningite réactionnelle, après la cure du foyer infectieux primitif, est une preuve absolue de la suppuration intra-cranienne. »

Les articles de Borries et, plus récemment, de Meurmann, où se trouvent des statistiques assez importantes d’abcès du cerveau, montrent que, dans plus de la moitié des cas, le liquide céphalo-rachidien est trouble, et cette simple notion macroscopique permet d'éliminer

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immédiatement l’hydrocéphalie. Le liquide est limpide et hypertendu dans environ 30 % des cas. L’hypertension est d’ailleurs habituellement modérée et on n’observe de grosses hypertensions que dans ces rares abcès aigus qui, comme y a insisté Eagleton, se compliquent d’abcès cérébral.

Presque tous ces cas à liquide clair s’'accompagnent d’une augmentation discrète du nombre des cellules et d’une hyperalbuminose notable. 20 à 30 éléments, 0,70 d’albumine sont les chiffres les plus communs.

Mais le liquide céphalo-rachidien peut être de formule absolument normale dans les abcès cérébraux, comme dans les hydrocéphalies otitiques. Meurmann a trouvé, sur 45 abcès du cerveau et du cervelet, 6 fois seulement un liquide sans réaction cellulaire, mais il n’indique pas quel était le degré de l’albuminose dans ces cas. Borries déclare que le liquide céphalo-rachidien peut rester normal, mais que c’est là l'éventualité de beaucoup la plus rare.

On sait en réalité, depuis Eagleton, que la formule leucocytaire des abcès cérébraux d’origine otitique évolue habituellement en trois phases :

Un stade initial d'éléments nombreux avec polynucléaires, qui correspond au début de l’encéphalite associée à une réaction méningée : « Une numération cellulaire élevée dans le liquide céphalo-rachidien, avec augmentation de la globuline, se produit seulement au stade de début de presque tous les abcès du cerveau qui proviennent par extension directe du nez ou de l’oreille. >» (Eagleton.) Ces abcès d’origine otique, en effet, sont superficiels; il y a une zone d’encéphalite corticale associée à une réaction méningée légère. Dans un second stade, l’abcès s’enkyste, l’encéphalite périphérique régresse, avec elle la réaction méningée : dans le liquide, le nombre des cellules diminue, la formule tend à devenir normale. Dans un troisième stade enfin, alors que l’abcès évolue vers la corticalité, le nombre des cellules augmente considérablement.

En somme, le diagnostic ne prête à erreurs, nous le voyons, que si l’on a fait une ponction lombaire au moment de la phase d’enkystement, dans les cas rares où le liquide est redevenu tout à fait normal. C'est habituellement, d’ailleurs, la phase clinique où les symptômes sont atténués.

Les abcès qui, par leurs phénomènes tapageurs, se rapprochent le plus des hydrocéphalies, sont en général ces abcès assez diffus, entourés d’une grosse zone d’encéphalite périphérique sans enkystement, et qui déterminent donc les plus grosses réactions méningées.

Les abcès à liquide céphalo-rachidien normal, au contraire, sont beaucoup plutôt ces abcès peu microbiens, profonds, parfaitement

enkystés, à évolution lente pseudo-tumorale et qui ne ressemblent guère aux hydrocéphalies aiguës otitiques. Ces abcès, au surplus, sont relativement rares au cours des otites. Ce sont des abcès métastatiques par voie vasculaire, fréquents surtout dans les affections générales et dans les cardiopathies.

En résumé, le diagnostic entre l’abcès cérébral et les hydrocéphalies otitiques corticales ou ventriculaires repose sur certains arguments cliniques, mais avant toul sur les résultals de la ponction lombaire.

Ce diagnostic est donc faisable au moins dans les formes aiguës; il demeure, par contre, extrêmement difficile, et même cliniquement impossible dans les formes intermédiaires d’hydrocéphalies plus progressives, plus persistantes; les modifications papillaires sont alors plus discrètes, le retentissement sur l’état général plus notable, et on peut même trouver, nous l’avons dit, une réaction leucocytaire.

VENFRICULOGRAPHIE

Dans ces cas de diagnostic très difficile, il est probable qu’on aura de plus en plus intérêt à recourir à la ventriculographie. Cette épreuve ne peut être dangereuse que si on craint un abcès aigu mal limité et susceptible de se rompre. Au contraire, elle s’est montrée toujours inoffensive dans les cas lents ou chroniques.

S'il s’agit d’un abcès, on aura d’un côté un ventricule irrégulièrement rempli, déformé, refoulé, et d’après la déformation ventriculaire, on peut même préjuger du siège de la collection purulente, S'il s’agit, au contraire, d’une hydrocéphalie corticale diffuse, les ventricules assez difficiles à trouver sont petits, de forme régulière ou normale bien en place. Ces symptômes négatifs ont une valeur considérable.

S'il s’agit d’une hydrocéphalie enkystée, ventriculaire, déjà l’issue par l'aiguille d’un liquide céphalo-rachidien abondant, hypertendu et apparemment normal, fait suspecter l’hydrocéphalie. La constatation à la radiographie de ventricules légèrement distendus, mais de situation et de contours normaux, confirmera encore ce diagnostic.

ENCÉPHALOGRAPHIE

L'encéphalographie, qui apporte des renseignements cliniques très inférieurs à la ventriculographie, est dangereuse chaque fois qu’il y a une hypertension intra-cranienne un peu élevée, et la majorité des auteurs se refuse à la pratiquer dans ces cas. Lewy, pourtant, rappelons-le, a pu ainsi diagnostiquer et guérir certains kystes de la fosse postérieure.

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