ABCÈS DU CERVELET

Si, aux symptômes d’hypertension intra-cranienne, s'ajoutent des signes cérébelleux plus ou moins nombreux, le diagnostic qui semble s'imposer alors est celui d’abcès cérébelleux. De fait, presque toutes les arachnoïdites kystiques qui déterminent, elles aussi, ces symptômes, ont été opérées avec le diagnostic d’abcès du cervelet. Est-ce à dire que l’on ne puisse absolument pas les différencier les unes des autres? Nous ne le croyons pas.

L'évolution des arachnoïdes kystiques de la fosse postérieure est infiniment plus lente en général que celle de l’abcès du cervelet même le plus latent : le malade de Moulonguet, par exemple, présentait, lorsqu'on l’a opéré, le tableau le plus schématique de l’abcès du cervelet avec ses signes d’hypertension intra-cranienne, des symptômes cérébelleux presque au complet, son énorme amaigrissement. Pourtant, les symptômes évoluaient depuis plus de dix mois, ce qui est une durée anormale pour un abcès du cervelet.

Très caractéristique aussi est l’évolution par poussées successives des arachnoïdes kystiques, poussées entrecoupées parfois de rémissions prolongées avec une santé normale. Barany a pu écarter le diagnostic d’abcès cérébelleux, précisément en raison de ces poussées successives chez un de ses malades.

Néanmoins, si on n’a pas suivi le sujet, on peut toujours se demander si les symptômes prodromiques qu’il raconte, les vertiges, le déséquilibre, ne sont pas dus à une atteinte labyrinthique qui a précédé la formation d’un abcès.

La ponction lombaire demeure, pour reprendre le mot d’Eagleton, la pierre angulaire du diagnostic. Dans l’abcès du cervelet, comme dans l’abcès du cerveau, il y à presque toujours hyperalbuminose et hyperleucocytose du liquide céphalo-rachidien.

La ventriculographie et, si on l’ose, l’encéphalographie, pourront être ici d’un précieux secours.

ABCÈS SOUS-DURAL

L’abcès sous-dural ou méningite kystique suppurée est à rattacher à l’abcès du cerveau qu’il simule complètement : il détermine encore plus souvent que lui une réaction leucocytaire du liquide céphalo-

rachidien, et on peut donc le distinguer facilement des hydrocéphalies.

MÉNINGITES AIGUËES

A. — MÉNINGITE SEPTIQUE AIGUË

Certaines hydrocéphalies corticales diffuses peuvent déterminer des signes méningés qui, associés à une grosse hypertermie et à un état général apparemment grave, peuvent faire penser à une méningite septique aiguë. La rapidité d'évolution de l’infection, sa précocité, font songer même à une méningite très virulente.

Pourtant, les méningites aiguës très septiques ont, dans la règle, une symptomatologie clinique assez différente de celle des hydrocéphalies aiguës : leur température élevée, régulièrement croissante, l’importance du trépied méningitique classique, au contraire toujours estompé dans les hydrocéphalies, les caractères d’irritation corticale diffuse avec agitation psychomotrice, sont des symptômes cliniques sur lesquels on peut porter à coup sûr le pronostic le plus désespéré.

La ponction lombaire peut tout d’abord sembler ne pas trancher à elle seule le diagnostic. Certaines méningites septiques au début, en effet, donnent à la ponction lombaire un liquide céphalo-rachidien hypertendu, limpide, eau de roche. Mais l’examen albumino-cytologique et les cultures montrent rapidement qu’on se trouve en présence d'une méningite hyperseptique à liquide clair, où les microbes fourmillent déjà, alors que la réaction leucocytaire est encore discrète.

Mais il est aussi des méningites qui diffusent plus lentement et qui peuvent simuler, pendant la première partie de leur évolution, les hydrocéphalies otitiques. La ponction lombaire, au début, retire un liquide normal, seulement très hypertendu. La disparition du sucre aurait, dans ces cas, une très grosse valeur prodromique. Pourtant, et il nous à été donné d’en observer un cas récemment, le liquide céphalorachidien peut être, même à ce point de vue, absolument normal et tout se passe comme si, à l’atteinte méningée d’abord localisée, se surajoutaient de gros accidents vaso-moteurs d’hypersécrétion, comme dans les hydrocéphalies. Cette méningite pourtant diffusera secondairement, et l’évolution immédiate est encore un gros appoint au diagnostic : tandis qu'après la ponction lombaire, l’hydrocéphalie s’améliore de façon surprenante, dans les méningites septiques, au contraire, l’état général demeure grave ; aux ponctions ultérieures, le liquide deviendra purulent, des germes apparaîtront en quantité et le malade ne tardera pas à succomber.

130 HYDROCÉPHALIES OTITIQUES

B. — MÉNINGITE SÉREUSE ET MÉNINGITE PURIFORME ASEPTIQUE

Nous avons défini déjà ce qu’il fallait entendre, selon nous, par méningite séreuse : un liquide clair, habituellement hypertendu, d'aspect normal, avec hyperleucocytose et hyperalbuminose. Conçue ainsi, la méningite séreuse apparaît comme une méningite aseptique, une forme atténuée de la méningjte dite puriforme aseptique, en laquelle elle peut très bien se transformer secondairement. Elle est le témoin incontestable d’une lésion infectieuse des: méninges molles au voisinage du rocher. Son pronostic est variable : très souvent, grâce à la cure du foyer infectieux primitif faite à temps, elle régresse et guérit; elle simule alors complètement l’hydrocéphalie otitique, et le diagnostic ne peut être tranché que par la ponction lombaire et l'examen du liquide. Mais parfois, au contraire, elle n’est qu’un épiphénomène d’un abcès cérébral, d’un abcès extra ou sous-dural d’une plaque de méningite; aussi doit-on, dans l’ensemble, réserver son pronostic, en particulier quand elle persiste, bien que le foyer auriculaire a été traité.

Le diagnostic de l’hydrocéphalie otitique et de la méningite dite séreuse ne peut donc être fait dans les formes curables que par la ponction lombaire, car la symptomatologie est, par ailleurs, absolument identique. C’est pourquoi, dans notre travail, nous n’avons conservé que les cas d’hydrocéphalie où on avait fait un examen du liquide, ou pris la tension rachidienne ou ventriculaire.

Nous devons reconnaitre aussi qu’il n’y a pas de limite parfaitement tranchée entre la méningite séreuse et l’hydrocéphalie : si l'hydrocéphalie, dans ses formes typiques, se caractérise uniquement par des phénomènes vaso-moteurs, il existe des cas de transition où il y a une légère hyperleucocytose et une légère hyperalbuminose, qui prouve une atteinte méningée discrète, mais ce qui domine encore, c’est l’hypersécrétion et l’æœdème. De même, dans certaines méningites séreuses, C’est l'hypertension intra-cranienne qui domine, er relation encore sans doute avec des phénomènes vaso-moteurs et d’æœdème. Ces méningites séreuses sont alors très proches parentes de nos hydrocéphalies. On peut concevoir que le point de départ du phénomène vasomoteur, au lieu d’être à distance des méninges, est au contraire juxta-méningé : il a, peut-on dire, léché la méninge.