PONCTION LOMBAIRE

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Chacune des variétés anatomiques et cliniques des hydrocéphalies que nous avons étudiées nécessite, bien entendu, une thérapeutique qui lui est propre. Mais nous venons de voir que si leur diagnostic est déjà délicat, il est plus difficile encore de savoir à quelle variété d'hydrocéphalie on a affaire.

Or dans la pratique, pour aider à ces diagnostics hésitants, on commence par faire une ponction lombaire. Cette ponction lombaire s’est révélée souvent ensuite un excellent moyen thérapeutique: nous l’avons vu en particulier lors des hydrocéphalies corticales diffuses. Aussi certains auteurs, comme Symmonds, estiment qu’elle est le traitement de choix des hydrocéphalies otitiques.

Le principal avantage de cette méthode est sa grande simplicité et aussi son énorme valeur clinique, puisque c’est l’examen albumino-cytologique du liquide céphalo-rachidien qui permet à lui seul de distinguer ces hydrocéphalies de la plupart des autres complications endo-craniennes des otites.

TECHNIQUE. —— Le malade sera placé couché sur le bord du lit, faisant le gros dos, bien immobilisé : on aura la précaution de se munir d’un manomètre de Claude. Si la pression est élevée, si le liquide céphalo-rachidien sort rapidement, on s’efforcera d’en modérer le jet, et après avoir recueilli la quantité de liquide céphalo-rachidien nécessaire à l’examen, on pourra réintroduire partiellement le mandrin que l’on aura évité de souiller.

La quantité de liquide évacué dépendra évidemment de l’'hypertension et de la rapidité de l’écoulement. Mais nous croyons qu'il n’y a pas intérêt à évacuer trop de liquide, et que 20 à 25 centimètres cubes au maximum doivent suffire.

Il sera bon de rechercher la tension terminale qui permettra l’étude du quotient d’Ayala. Mais il est inutile, et même sans doute dangereux, de chercher à obtenir une pression terminale normale.

RÉSULTATS. — Les résultats obtenus sont remarquables surtout dans les hydrocéphalies aiguës corticales diffuses. C’est là qu’on observe ces guérisons instantanées quasi miraculeuses, parfois définitives, dont nous avons déjà parlé. Les résultats sont excellents encore dans nombre de ces hypertensions légères, subaiguës ou chroniques, analogues à celles qu'a étudiées Moscardi. De même on parviendra parfois à soulager ces séquelles de mastoïdectomie ou d’évidement qui se traduisent par de la céphalée, des vertiges, et qui sont en rapport avec un certain degré d’hypertension intra-cranienne chronique d’origine semblable.

Il est probable aussi que cette ponction lombaire a des résultats remarquables dans un certain nombre d’hypertensions localisées à la fosse cérébrale postérieure; nous avons vu en effet que les cas de blocage du trou occipital sont relativement très rares. Malheureusement nous ne pouvons pas préciser la proportion exacte de ces hydrocéphalies de la fosse postérieure.

Dans l’ensemble ces résultats peuvent être définitivement acquis, et dans les cas heureux le malade est guéri par une seule soustraction liquidienne. Mais nous savons combien sont fréquentes les rechutes. Ces rechutes sont justiciables elles aussi de la même thérapeutique et on devra répéter les ponctions lombaires aussi souvent qu’il sera nécessaire.

CONTRE-INDICATIONS. -— La ponction lombaire est loin d'apporter toujours une amélioration et elle peut même être dangereuse.

Tout d’abord elle n’améliore pas les hydrocéphalies enkystées ventriculaires ni les hydrocéphalies kystiques cérébelleuses, et cela se conçoit aisément. On s’abstiendra même de la pratiquer chaque fois qu'on pensera se trouver en présence d’une de ces deux variétés. Si on la pratique pour étayer un diagnostic hésitant, on le fera avec une grande prudence et on ne sousiraira qu’une petite quantité de liquide. L’absence d’amélioration apportée par la ponction lombaire sera un bon appoint au diagnostic d’hydrocéphalie enkystée.

La ponction lombaire en outre est parfois insuffisante : même dans les hydrocéphalies externes elle ne soulage le malade qu’un temps très bref et très vite les signes d’hypertension réapparaissent. D'une ponction à l’autre on s’aperçoit que la tension du liquide céphalo-rachidien ne baisse pas ou même tend à augmenter (Cairns). Fréquemment alors le pronostic se trouve considérablement aggravé par l’importance et la persistance des altérations du fond d’œil, qui font redouter pour la vision des séquelles très sérieuses (Chatellier). Nous avons vu qu’il y avait souvent, à l’origine de ces accidents, une altération d’un ou des

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deux sinus latéraux. Dans ces cas, la temporisation serait une erreur grave : il faut d'urgence pratiquer une opération décompressive.

La ponction lombaire peut surtout donner lieu par elle-même à des accidents de compression bulbaire et nous n’y reviendrons pas. Bien que nous n’ayons recueilli, au cours d’hydrocéphalies otitiques, aucun accident semblable, il est certain que la ponction lombaire est ici aussi dangereuse que dans les autres cas d’hypertension cranienne élevée.

Nous avons trouvé relaté seulement un incident de ponction lombaire, celui de Bourgeois et Aubry. Il était à vrai dire survenu dans des conditions un peu spéciales : il s'agissait d’un, malade en voie de guérison après une hydrocéphalie corticale diffuse traitée par trépanation et incision de la dure-mère. La ponction lombaire ne fut qu'une manœuvre de contrôle pour vérifier si la tension lombaire était redevenue normale. Elle déclancha une très grande crise de vertiges qui dura plusieurs jours.

Nous croyons en résumé que la ponction lombaire est permise dans les hydrocéphalies otitiques, à condition qu’elle soit pratiquée avec prudence : elle à en effet une importance très grande pour diagnostiquer cette affection par ailleurs si difficile à reconnaître, et elle a dans certains cas des résultats thérapeutiques excellents. Pourtant si cette ponction lombaire ne donne pas d'amélioration suffisante, et en particulier si les troubles oculaires persistent ou s’aggravent, il ne faudra pas temporiser et on devra recourir à une intervention plus radicale. #