PONCTION SOUS-OCCIPITALE

La ponction sous-occipitale est plus difficile à pratiquer que la ponction lombaire. Elle nécessite une immobilité parfaite du patient pour éviter de blesser le bulbe ; elle risque de faire saigner et ne semble pas avoir, dans les hydrocéphalies, de meilleurs résultats que la ponction lombaire. Nous ne lui voyons done pas d’indications particulières.

DÉCOUVERTE DE LA DURE-MÈRE ET EXPLORATION DES ESPACES SOUS-ARACHNOIÏDIENS PAR VOIE MASTOIÏDIENNE

Dans presque toutes les observations que nous avons recueillies, la dure-mère a été découverte dans la région mastoïdienne, puis incisée ou ponctionnée, très souvent dans l’espoir de trouver un abcès encéphalique. La brusque issue d’un liquide clair, tout en soulageant le malade, à fait diagnostiquer l’hydrocéphalie otitique.

Doit-on donc considérer que la voie mastoïdienne est la meilleure voie d’abord de nos diverses hydrocéphalies otiliques ?

Cette voie présente, on doit le reconnaître, de gros avantages :

En premier lieu, elle passe à travers le foyer infectieux primitif, elle permet de se rendre compte de l’importance des lésions osseuses et de les traiter du même coup.

Elle aborde en outre, en même temps, la dure-mère de la fosse moyenne et de la fosse postérieure dans la région juxta-mastoïdienne, là où cette dure-mère a le plus de chance d’être altérée.

S'il y a un foyer infectieux sous-dural d’origine otique, comme on le craint presque toujours, il doit être à proximité du rocher et, par cette voie, on a des chances sérieuses de le découvrir.

Enfin, il est incontestable qu’un certain nombre d’hydrocéphalies ont été guéries ainsi.

Cependant, cette voie trans-mastoïdienne permet-elle d’aborder toutes les hydrocéphalies avec les mêmes probabilités de succès ?

Il faut, croyons-nous, distinguer essentiellement l’hydrocéphalie de la fosse moyenne et celle de la fosse postérieure.

S'il s’agit d'hydrocépkhalie corticale de la fosse cérébrale, il est probable que la mise à nu de la dure-mère et même son incision seront inefficaces, pour ne pas dire dangereuses. La mise à nu de la dure-mère seule n’est jamais suffisante et jamais suffisamment étendue pour agir comme une opération décompressive. Si on incise la duremère, on ouvre tout d’abord des espaces sous-arachnoïdiens non cloisonnés, dans une cavité infectée, et a priori on peut avoir à redouter des complications septiques.

En pratique, il est vrai, on n’a pas observé ces cas de méningites infectieuses, parce que sitôt qu’on a incisé la dure-mère, il ne s'écoule qu’une quantité minime de liquide céphalo-rachidien et le cerveau œdémateux, refoulé par la masse liquidienne corticale sus-jacente,

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vient bomber entre les lèvres d’incision durale. Bæœnninghaus est intervenu de la sorte dans ses trois cas d’hydrocéphalies supposées ventriculaires, et il a chaque fois déterminé un prolapsus cérébral important qui a agi, dit-il, comme une soupape qui a permis au ventricule de se débloquer secondairement. Ce résultat, s’il est intéressant au point de vue pathogénique, n’est guère satisfaisant au point de vue thérapeutique, puisque nous avons d’autres méthodes plus rapides et plus logiques de guérir les hydrocéphalies enkystées ventriculaires.

En résumé, si on suppose une hydrocéphalie corticale diffuse, si on a découvert la dure-mère cérébrale, il sera préférable de passer par une autre voie pour effectuer une opération décompressive.

Il n’en est pas de même pour ce qui concerne la conduite à tenir vis-à-vis des hydrocéphalies cérébelleuses. La région mastoïdienne de cette dure-mère, dans sa portion antérieure pré-sinusale, correspond en effet au prolongement externe de la citerne protubérantielle munie de son plexus choroïde. Or, cette citerne est distendue dans toutes les hydrocéphalies, hormis les formes internes enkystées : qu'il s'agisse d’hydrocéphalies diffuses, d’hydrocéphalies localisées à la fosse postérieure, où d’arachnoïdites kystiques. Il sera donc facile d'aborder cette citerne et de l’évacuer par cette voie mastoïdienne.

On peut se contenter d’une simple ponction : après avoir découvert la dure-mère cérébelleuse dans sa région pré-sinusale, aussi en avant que possible, en amenuisant l’angle postéro-supérieur du rocher sans toutefois atteindre le labyrinthe postérieur, on ponctionne cette duremère, l’aiguille étant dirigée un peu obliquement en avant et en dedans.

On peut se servir aussi bien d’une aiguille que d’un petit trocart, et même nous croyons que l’aiguille, qui donne parfaitement issue à ce liquide très fluide, est préférable au trocart parce qu’elle traumatise la dure-mère au minimum et qu’elle prédispose: moins à l'infection des méninges.

On peut aussi inciser la dure-mère, ce qui permet de drainer la citerne, drainage que n’assure évidemment pas la ponction. Mais cette incision devrait êtré réservée aux seules arachnoïdites kystiques, car il paraît bien illogique de mettre en communication la cavité sous-arachnoïdienne et un foyer infectieux mastoïdien. Le cervelet, en effet, ne vient pas bomber secondairement dans la plaie comme le faisait tout à l’heure le cerveau, et on connaît le pronostic grave des lésions accidentelles de la dure-mère cérébelleuse au cours d’une mastoïdectomie, pronostic infiniment plus sérieux que celui

d’une lésion de la dure-mère cérébrale : la plaie de la méninge se trouve en effet au fond d’une véritable cuvette qui prédispose à l’envahissement des espaces sous-arachnoïdiens.

L'expérience montre qu’une seule ponction suffit pratiquement toujours pour guérir une arachnoïdite kystique.

S'il s’agit d’une hydrocéphalie diffuse de la fosse postérieure, ou bien les ponctions lombaires devront suffire à traiter les accidents hypertensifs ultérieurs, ou bien, si:ces ponctions lombaires ne suf-

fisent pas, il faudra y associer une des thé ‘apeutiques que nous allons étudier.

En résumé, alors que les ponctions et incisions de la dure-mère cérébrale par voie mastoïdienne ne sont jamais indiquées dans les hydrocéphalies otitiques, la ponction de la dure-mère cérébelleuse aura souvent des résultats remarquables en particulier s'il s’agit d’arachnoïdites kystiques.