CHAPITRE IV

ANTISEPSIE DES SUITES DE COUCHES

Antisepsie en obstétrique. — Depuis quelques années la méthode antiseptique a été introduite avec grand succès en obstétrique. Grâce à elle, les accidents sont devenus très rares pendant les suites de couches, et la terrible fièvre puerpérale est à peu près inconnue dans les maternités comme dans la clientèle civile.

On l'appHque généralement de la façon suivante. Dans les derniers jours de la grossesse et au début du travail, la femme prend une injection vaginale composée d'une solution antiseptique. L'accoucheur ne pratique jamais le toucher sans désinfecter préalablement ses mains. Avant de se servir d'instruments, il use des mêmes précautions. La délivrance normale est suivie d'une injection vaginale de même nature que la précédente. La solution est poussée dans l'utérus après une intervention opératoire. Cette injection est répétée au bout de cinq ou six heures. Ensuite on se borne, hormis les cas de complications pathologiques, à employer quatre ou cinq fois par jour, des lotions antiseptiques sur les parties génitales externes.

Injections vaginales. — Pour les injections vaginales, on emploie un liquide tiède, porté dans les voies génitales, à l'aide d'un irrigateur Eguisier, ou

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d'une seringue en caoutchouc dite d'Higginson, ou d'un tube siphon en caoutchouc communiquant avec un réservoir en zinc placé à une certaine hauteur. Ces appareils permettent d'injecter une grande quantité de liquide sans avoir à retirer l'embout vaginal, et ont une supériorité incontestable sur les poires en caoutchouc, les seringues de Ricord coudées ou non, en verre ou en toute autre composition. Les seringues en verre seront réservées pour les injections de sublimé.

Pour procéder convenablement à un lavage du vagin, il n'est pas besoin d'amener la femme au bord de son lit. On introduit sous Je siège sur place, une cuvette quelconque, de préférence celle d'un bidet, pour recevoir le liquide à sa sortie des parties sexuelles.

Injections intra-utérines.— Charpentier se sert pour les injections intra-utérines, de la sonde à double courant de Stolz et d'une seringue à canule pointue dont la capacité est d'environ 300 grammes. A chaque tubulure de la sonde est adapté un tube en caoutchouc préalablement désinfecté, ayant 2 5 centimètres de long. L'un des tubes est destiné à recevoir la canule de la seringue, l'autre à ramener dans une cuvette le liquide de l'injection. La malade est placée en travers de son lit. Sa tête et ses épaules reposent sur un coussin, et sont situées sur un plan un peu plus élevé que le siège. Au-dessous d'elle, des toiles ou taffetas imperméables préservent les pièces de literie. L'index de l'opérateur, glissé jusqu'au col, devient le conducteur de la sonde engagée aussi profondément que possible. Ses pavillons disparaissent dans le vagin, et les tubes en caoutchouc restent seuls visibles. Chargeant et amorçant la

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seringue, on l'adapte alors à l'un des tubes, et l'on pousse lentement l'injection. Le liquide doit être peu concentré, et chauffé à une température de 30^ à ^2"". On renouvelle au besoin l'injection deux ou trois fois jusqu'à ce que le liquide ressorte à peu près limpide. A ce moment, on retire la sonde et on fait une injection vaginale. L'opération peut être répétée au bout de douze heures. Pour que les injections intra-utérines soient exemptes de danger, Jenks recommande certaines précautions : i*^ Le col de l'utérus doit être assez dilaté pour permettre la sortie des liquides injectés. L'emploi exclusif d'une sonde à double courant me paraît plus prudent. 2° L'injection doit être poussée lentement et sans violence. 3*^ Le liquide à injecter ne doit être ni trop caustique, ni trop astringent; sa température doit être un peu inférieure à celle du corps.

Les injections dans le vagin et l'utérus, ont des partisans et des adversaires. Fry, Taber Johnson, Bailly, Gueniot, Lucas Championnière, Depaul, rejettent les injections vaginales comme pratique courante, et les injections intra-utérines même à titre exceptionnel. Runge, Hofmeier, Frommel repoussent formellement les unes et les autres. Ces accoucheurs emploient l'antisepsie externe seulement.

Inconvénients des injections antiseptiques. — Les adversaires des injections soit vaginales, soit utérines, leur reprochent :

1° D'exposer les malades à la pénétration du liquide dans le péritoine à travers les trompes. Les exemples signalés par Kern, Barnes, Haselberg, se rapportent tous à des cas d'inertie utérine, où l'injection avait été poussée avec une trop grande force, la sortie du liquide

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n'étant pas assurée par une sonde à double courant. Les expériences de Fontaine sur le cadavre, lui font regarder la pénétration du liquide de l'injection dans le péritoine, comme hypothétique.

2" De déterminer le détachement des thromboses et de provoquer des hémorrhagies subséquentes. Les faits exceptionnels de Munster, Schûlein et Richter sur lesquels on s'appuie, n'ont jamais eu de gravité.

3^ D'entraîner l'irritation de l'utérus par la canule pressant sur le fond de cet organe. Par erreur d'interprétation, on impute aux injections les troubles pathologiques qui en avaient motivé l'emploi.

4° De favoriser l'entrée de l'air dans les sinus utérins. Rendu fait remarquer que les observations citées par Fischer, Depaul, Olshausen, Litzmann, Spiegelberg, Scanzoni, Wynn, Williams, Swirmburn, Winckel, Kezmarsky, parlent toutes d'injections faites pour provoquer l'accouchement ou l'avortement, et non d'injections antiseptiques. Her vieux seul relate un fait incontestable. Ce serait bien le cas de dire a testis anus testis nullus » malgré la compétence reconnue de ce savant médecin.

5° De faire pénétrer le liquide injecté dans les sinus utérins. Un fait malheureux de Mathews Duncan démontre la réalité de cet accident. A la suite d'une injection de perchlorure de fer en solution concentrée, il y eut coagulation instantanée des sinus utérins suivie de mort de la malade. Ici on peut incriminer la nature du liquide choisi, mais non pas la méthode.

(f De provoquer des troubles nerveux réflexes par le choc du liquide sur la muqueuse utérine. Les faits de Kustner , Fritsch et Reimann, regardés à tort comme de§

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intoxications, et ceux de Herdegen n'ont pas eu d'autre cause. Pour prévenir ces phénomènes pathologiques, il suffit de se conformer aux règles déjà décrites.

Indications des injections. — Les inconvénients reprochés aux injections sont peu de chose, eu égard aux grands avantages qu'elles procurent. Sur un total de plus de 25 000 lavages utérins, on n'a constaté que des accidents insignifiants. Tel est le motif du grand nombre de partisans qu'elles comptent aujourd'hui, parmi lesquels J. Rendu, Playfair, Math. Duncan, Braxton-Hicks, Schrœder, Gusserow, Muller de Berne, Dominico Tibone de Turin, Chiara de Milan, Fehling, Toporski, Stolz, Courty, Laroyenne, Bouchacourt, Berne, Brose, Thorn, Delore, Bondet, Fochier, Pajot, Otto von Herff, etc.

Il est néanmoins utile de distinguer en pratique les injections du vagin de celles de l'utérus. Les premières sont à peu près toujours inoffensives et acceptées à ce titre par Blot, Jacquemier, Depaul, etc., qui ne veulent point des . secondes, exigeant plus de précautions. Avec Fritsch et Charpentier j'emploie volontiers les injections vaginales, dans tous les accouchements; et avec Weisl de Prague, Schûlein, Haussmann, Floystrup de Copenhague, Budin et Tarnier, Thomson Lusk, je réserve les injections intra-utérines à certains cas spéciaux.

Les injections vaginales seront confiées sans crainte aux infirmières et aux gardes d'accouchées; les injections intra-utérines seront données par le médecin luimême, seul juge de leurs indications et contre-indications. Les indications sont les suivantes ( Croom, Barnes, H. Rendu) :

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I ° Lorsqu'il y a coïncidence avec une sensibilité localisée en un point de l'utérus, de l'accélération du pouls, de l'élévation de la température et de la fétidité des lochies; la fétidité doit être liée à des phénomènes de putréfaction développés dans la cavité utérine. Pour apprécier s'il en est ainsi, il importe de laver d'abord le vagin avec une solution antiseptique, inodore, une solution de sublimé par exemple, puis de porter le doigt dans la cavité du col. Cet examen démontre si les sécrétions utérines sont réellement fétides (Groom).

Si après un abaissement du pouls et de la température, et après un amendement des symptômes consécutifs à l'injection pratiquée deux fois par jour, il se manifeste une rechute, elle est probablement due surtout à la reproduction de la matière nocive. Il convient alors de répéter l'injection (Barnes).

^ 2° Lorsqu'il y a de l'accélération du pouls et de l'élévation de la température, si l'on n'est pas absolument sûr que la délivrance a été complète.

f Si des portions de membranes étant restées dans l'utérus, leur séjour s'accompagne des symptômes précités. Toutefois, il y a quelque danger parfois à s'obstiner, à vouloir retirer quand même, en totalité, les membranes au moment de la délivrance. Mieux vaut en effet laisser in utero un débris de membrane à minimes

dimensions, que de dilater le canal génital, dans le but de le retirer.

4^ Après l'expulsion d'un fœtus macéré et putride.

Ç Quand l'utérus reste anormalement volumineux après le travail, et que, par suite de la présence de caillots dans sa cavité, et d'un commencement de putréfaction, des symptômes d'infection septique se

la' Génération

développent ^spontanément. Dans ces cas, il faut en pratiquer le lavage y y introduire la main pour enlever les caillots et administrer la quinine à dose massive.

6^ Quand, tardivement au cours du puerpérium, surviennent des phénomènes de septicémie.

7° Dans les cas plus fréquents où, par suite d'une flexion excesisive- de la matrice, il y a rétention et décomposition des lochies.

8^ Dans les quelques cas d'avortement incomplet, et d'accouchement prématuré; toutes les fois qu'on aura fait le curettage de l'utérus.

9° Dans tous les cas enfin, où certaines circonstances, hémorrhagies post-partum, adhérences pathologiques du placenta, hydatides de l'utérus, auront nécessité l'introduction de la main dans la matrice.

Les idées de Croom sont aussi celles de Campbell, Schrœder, Hunter de New-York, Spiegelberg, Ahlfeld de Leipzig, Liebmann, Hubert de Louvain, etc.

Croom regarde les lavages intra-utérins comme dangereux s'il existe de la métrite et de la paramétrite. Ils peuvent donner un coup de fouet aux processus inflammatoires développés autour de l'organe. Ces deux affections constitueraient une contre-indication formelle, d'après cet auteur. Ce sentiment n'est pas partagé par Richter, Schulein, Munster, etc.

Solutions antiseptiques employées. — Les solutions antiseptiques employées en obstétrique, sont :

1° L'acide phénique à i et 2 o/o (Haase, Beinlich, Langenbuck , Charpentier, Ehrendorfer ) ; de 3 à 5 0/0 (Egermann, Weber, Riegel, Schulein, Radecki, Spiegelberg, Fasbender, Schoeller, Schucking). Schiilein conseille la désinfection des mains et des bras de

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l'accoucheur avec une solution phéni>qu^e 321/2 p. 100, celle du doigt explorateur avec une solution à 10 0/0. A la clinique de Berlin, les instruments sont lavés avec une solution de 5 0/0. L'emploi de la solution à 5 0/0 a donné àRichter, à Abegg, une sensation de brûlure inquiétante et quelques symptômes d'intoxication phéniquée, de l'eczéma des orgafies génitaux, enfin une coloration noire des urines qui y atteste la présence de l'acide phénique : Mikulicz, W. Thorn, la préfèrent cependant au sublimé. Fehling, Richter, Munster, ont renoncé à l'acide phénique pour l'acide salicylique.

i"" L'acide salicylique à i ou 2 p. 1000 (Munster), à I p. 500 pour la désinfection des mains et des instruments (Fehling), de i p. 1000 jusqu'à i p. 600 pour les lavages internes (Fehling).

f Le sublimé à 0,10 p. 1000 ( Battlehner ), à 0,25 p. 1000 (Kehrer,Croom),deo, 5 a i p. 1000 (cliniques de Berne, de Breslau), à i p. 1000 (Taenzer, Fry), de I à 2 p. 1000 (clinique de Berlin), à i p. 1000, p. ^000 et p. 5000 (Otto von Herff) , à 4 p. 1000 (Schutz). Brose trouve au sublimé l'avantage de pouvoir être transporté sous un plus petit volume en solution concentrée, et Toporski celui de coûter moins cher que l'acide phénique.

Sur 221 accouchées traitées par Kehrer à l'aide du sublimé en injections vaginales, 1/3 seulement a eu la fièvre; avec l'acide phénique, 78 0/0 l'avaient eue. Kustner et Hégar ont aussi trouvé le sublimé supérieur comme antiseptique à l'acide phénique;

L'usage du sublimé en injections exige que l'on ne se serve plus que d'instruments en verre. Pour tourner

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cette difficulté, Thorn condamne son emploi pour les lavages à l'intérieur, mais il le conseille pour désinfecter les parties génitales externes, les instruments, et les personnes qui pratiquent le toucher ou qui opèrent.

Cet auteur fait remarquer que cet agent est excessivement dangereux, et que son emploi a été quelquefois suivi d'accidents subits. Le traitement des plaies ordinaires par le sublimé expose déjà à de grands dangers. Mais l'accoucheur traite des plaies d'une nature spéciale, douées d'une vitalité supérieure à celle des plaies chirurgicales. L'organisme des femmes en couches se trouve dans les conditions les plus favorables pour l'intoxication par le sublimé. La surface d'insertion placentaire, toutes les petites plaies de l'utérus et du vagin, ont un pouvoir d'absorption trèspuissant. Doléris et Butte ont développé les mêmes idées à la société de biologie (1886).

Otto van Herff proscrit aussi le sublimé d'une façon courante dans les accouchements normaux. Cette préparation en novembre 1884, avait déjà donné lieu, en Allemagne, à i j cas d'intoxication dont 4 suivis de mort. Butte a publié (1886) 20 cas de mort, et Partridge (de New-York) quatre autres dus à l'usage du même antiseptique en obstétrique et en gynécologie.

Son emploi est contre-indiqué , s'il y a atonie ou blessures de l'utérus, lésions néphrétiques ou anémie considérable.

Le maniement du sublimé n'est pas toujours inoffensif pour le personnel hospitalier. A Hambourg, Prochownich dit qu'il y a eu des cas de dysenterie dus à l'emploi de solutions à 0,50 p. 1000.

4° Le biiodure de mercure additionné d'un peu

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d'iodure de potassium, en solution de 0,25 pour 1000 au 'maximum (Bernardy).

5° Le sulfate de cuivre à i 0/0 est vanté -.par Charpentier. D'un prix très-modéré, d'un maniement facile, ce sel n'est point toxique pour les malades, sous forme d'injection dans le vagin et l'utérus. A ses propriétés antiseptiques, il joint celles d'être astringent et coagulant comme le perchlorure de fer, sans salir les plaies comme ce dernier.

6*^ Le permanganate de potasse, malgré les éloges de Napier, a été trouvé insuffisant par Fehling.

Le danger parfois inhérent aux lavages intra-utérins, a conduit des accoucheurs à les remplacer par l'iodoforme en suppositoires (Napier, Porak ), ou en crayons ainsi formulés : iodoforme en poudre 20 grammes, gomme arabique, glycérine , amidon pur 2 grammes, pour ^ crayons de 5 à 6 centimètres de long. L'introduction dans l'utérus de ces crayons, est faite à l'aide d'une pince à polype, dirigée sur deux doigts conducteurs. Elle doit être précédée d'une injection détersive (Ehrendorfer). Longaker porte directement dans la matrice 7 grammes d'iodoforme avec un pinceau.

A mon avis, les sels mercuriaux sont trop dangereux à manier; l'acide phénique et l'iodoforme (à moins d'être uni à la fève de Tonka) possèdent une odeur trop désagréable, dont s'imprègnent facilement les vêtement du médecin et des personnes qui soignent l'accouchée. Le sulfate de cuivre tache le linge et n'a pas encore fait ses preuves. Je préfère à ces antiseptiques une solution d'essence de thym 20 grammes, avec salicylate de soude 20 gr., dans alcool ordinaire 300 gr., dont je fais mettre deux cuillerées à soupe par litre

LA GÉNÉRATION

d'eau. Ce liquide à odeur aromatique, m'a toujours depuis six ans, donné les meilleurs effets, sans offrir jamais aucun inconvénient.

Résultats de l'antisepsie. — Les résultats de l'application de la méthode antiseptique à l'obstétrique, sont des plus remarquables :

Sur 5 accouchements du semestre d'hiver 1874-75 à celui d'été 1876, Schulein avait eu une proportion de 29,7 0/0 de cas de complications et 5,450/0 de morts. Depuis le traitement par l'acide phénique dans le semestre d'hiver 1876-77, sur 287 accouchements il a eu 28,2 0/0 de complications et 2,4 0/0 de morts.

Charpentier sur environ 600 accouchées en ville n'a eu que deux décès de 1877 à 1883.

Par l'acide phénique et l'iodoforme à la deuxième clinique de Vienne, la mortalité puerpérale a été en

1882, sur 2 898 accouchées 15 mortes, 0,37 0/0; en

1883, sur 2669 accouchées 9 mortes, 0,33 0/0; en

1884, sur 2788 accouchées 13 mortes, 0,32 0/0. Munster a fait des injections intra-utérines de solution

d'acide salicylique, comme moyen prophylactique dans 27 cas d'interventions graves, au moment de l'accouchement. Dans aucun il n'eut de complication, et la fièvre céda toujours rapidement. Comme moyen thérapeutique, il employa 1 7 fois les mêmes injections, 5 fois à la suite de rétention des lochies, i 2 fois à la suite d'endo ou de paramétrite. 11 n'eut qu'un cas de mort par endométrite diphthéritique, maladie contre laquelle tout autre traitement eût aussi échoué.

Le sublimé a remplacé l'acide phénique depuis le commencement du semestre d'été 1883 à la clinique

ANTISEPSIE DES COUCHES

obstétricale de Berlin. Sur 330 accouchées, il n^y a eu dans cette période que 10 cas de complications soit 3, 5 0/0 et 2 morts, soit o, 6 0/0. Cependant la proportion des accouchements pathologiques et des opérations n'a pas été inférieure au chiffre habituel : 4 placenta prgevia, 27 applications de forceps, 19 versions, 4 extractions du placenta avec la main, deux accouchements prématurés artificiels. Le seul cas observé de mercurialisme a été bénin (Brose).

Pendant le semestre d'été 1883, à la clinique de Breslau, les accouchées ont été traitées par le sublimé. En comparant les résultats de ce semestre avec ceux du semestre d'été 1882, pendant lequel les pansements étaient à l'acide phénique, Toporski a trouvé une durée moyenne de traitement plus courte 8 jours 90 en 1883 sur 1 20 accouchées ; 11 jours 37 en 1882 par 129 accouchées. La morbidité a été moindre, 9 cas sur 120 en 1883 soit7,5o/o; 21 sur 129 en 1882, soit 16, 27 0/0. Les accidents de rétention des membranes entraînaient habituellement des métrites très violentes. Les 8 cas de 1883 n'ont provoqué aucun mouvement fébrile.

. Du 28 octobre 1883 28 octobre 1884, le sublimé a été employé exclusivement chez 218 accouchées dans la clinique obstétricale de Halle; du r^^' novembre 1883 au i*^^ novembre 1884, chez 3 26 à la policlinique; 1 1 1 autres femmes ont été traitées par les injections phéniquées. La mortalité avec le sublimé fut à la cli- - nique de 0,9 0/0, à la policlinique 0,3 0/0; et avec l'acide phénique de i , 8 0/0 (Thorn).

A l'hôpital des cliniques de Paris le sulfate de cuivre a servid u 1 5 juin au 3 1 octobre 1883 • Dans le semés-

lOO

LA GÉNÉRATION

tre précédent il y eut 12 morts sur 397 accouchements. Pendant i mois et demi, du 1 5 juin au i''^ août, le traitement antiseptique fut institué à l'aide de l'acide phénique, 3 cas de mort survinrent. Du i'''' août au 3 1 octobre, on se servit de la solution de sulfate de cuivre : 2 1 2 accouchements se terminèrent sans décès pendant les couches (Charpentier). A l'hôpital Cochin, grâce à la méthode Listérienne, sur i 45 5 accouchements ayant eu lieu en 1878 et 1879, ^-"cas Championnière n'a eu que 6 décès, soit 0,41 0/0. Dans le même service, en cinq ans, Polaillon, sur 3 697 accouchements n'a eu que 34 morts soit 0,92 0/0. Dans le pavillon Tarnier, jusqu'en 1880, 710 accouchements ont donné 6 décès soit 0,84 0/0.

En Saxe d'après Winckel, la mortalité est tombée de 5 0/0 à 0,59; 692 décès sur 116 892 accouchements. A Bâle, les chiffres de mortalité étaient de 6,40/0 de 1862 à 1867; de 3 0/0 en 1868; de 8,3 3 en 1869; en 1875, point de décès sur 204 accouchements. A Copenhague, la proportion des décès variait il y a 25 ans, entre 7,14 0/0 et 3, 50 0/0. Depuis l'établissement de la méthode antiseptique par Stadfeldt, elle s'est abaissée à 1,14 0/0. A S'^ Pétersbourg, de 6 0/0 en 1873 nous tombons à 1,900/0 en 1876 (Tarnowski). A Munich, la mortalité est 1,6 0/0. A Prague, Weber obtient la moyenne de 0,36 0/0.

Toutes les statistiques concordent pour faire ressortir ces beaux résultats.

R. Dohrn a recherché d'une façon générale l'influence de la méthode antiseptique dans les maternités allemandes de 1874 à 1883. Son étude concerne 47 maternités et 104 287 accouchements, et donne une

ANTISEPSIE DES COUCHES loi

mortalité de 1,37 0/0, chiffre favorable si on le compare au chiffre indiqué pour la mortalité des maternités, par Lefort 3,4 0/0 (1866) ou à celui de Winckel 3 0/0 (1869).

Comme l'avait indiqué Semmelweis, les maternités non consacrées à l'enseignement, fournissent la plus faible mortalité (0,56 0/0.) Viennent ensuite par rang d'ordre les maternités qui reçoivent des sages-femmes (1,13 0/0), et en dernière ligne celles consacrées à l'instruction des étudiants (1,90 0/0).

B. G. Hirst donne 2,59 0/0 pour moyenne de la mortalité des maternités américaines de 1880 à 1885 sur 19902 accouchées. Les statistiques de Dohrn fournissent des chiffres un peu différents : 3 ,4 0/0 avant l'emploi des antiseptiques, et 1,37 0/0 après, comme en Allemagne.

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