CHAPITRE I
SOINS APRÈS LA NAISSANCE
Article i . — Soins généraux
L'accoucheur, aussitôt après la naissance de l'enfant, vérifie s'il existe quelques circulaires autour du cou. Dans ce cas il l'en débarrasse immédiatement, sous peine de voir apparaître l'asphyxie consécutive au défaut de respiration pulmonaire. En attendant la sortie du placenta, il place l'enfant sur le membre inférieur droit de sa mère, près du pli de l'aine, et à l'aide de l'index, extrait de la bouche les mucosités ou caillots sanguins qui ont pu s'y introduire pendant le travail. Il procède ensuite, lorsque la respiration pulmonaire s'est bien établie, à la section du cordon entre deux ligatures placées à trois travers de doigt de l'insertion ombilicale.
Section tardive du cordon. — Cazeaux, Depaul, Joulin, Verrier, Pénard, etc., ont conseillé de pratiquer cette section le plus tôt possible. Stolz, Nœgelé, Schrœder, Leishmann, Jacquemier, etc., préfèrent attendre. Budin a démontré que la section immédiate
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du cordon prive le nouveau-né d'environ 90 centimètres cubes de sang, dont il bénéficie lorsqu'on retarde cette section jusqu'à une ou deux minutes après la cessation des battements vasculaires de cette tige. Ces conclusions combattues par Meyer, ont été confirmées par les recherches de Kohly, Brunon, Hofîneier, Hélot, Schucking, Wiener, Zweifel, etc., et sont généralement adoptées aujourd'hui par la science. Porak, dans la crainte de déterminer chez le nouveau-né une tension vasculaire trop considérable, a pris le parti de lier la tige funiculaire, dès que les artères ombilicales cessent de battre.
Premier nettoyage et pansement de l'enfant. — Après la section du cordon, l'accoucheur remet le nouveau-né à la personne chargée de le laver et de l'habiller, et termine la délivrance. L'enfant est rapidement lavé avec de l'eau tiède à 35*^ c. et du savon. Si la couche caséeuse qui recouvre son corps est épaisse et consistante, le savon est impuissant à la faire disparaître. On se sert alors de beurre non salé, de cérat, de cold-créam, d'huile d'olive ou d'amandes douces, ou de jaunes d'œuf. Pendant qu'on essuie le petit être avec beaucoup de soin, on examine s'il n'a point de vices de conformation ou de lésions traumatiques survenues pendant l'accouchement. Pour prévenir le développement d'érythèmes et d'ulcérations, on étend sur tous les téguments et en particulier dans les régions oii existent des plis (aine, aisselle, etc.) , une légère couche de poudre de riz, d'amidon, de talc ou de lycopode.
On place ensuite le cordon au milieu d'une compresse enduite d'une substance grasse, vaseline phéniquée
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ou autre, et fixée sur l'abdomen, à l'aide de deux ou trois tours de bande. Ce pansement devra être renouvelé une fois par vingt-quatre heures jusqu'au cinquième jour, époque de la chute du cordon mortifié. S'il se produit au niveau de l'ombilic un suintement séro-purulent, on le réprime à l'aide d'une pincée d'alun, de tannin ou de suie. S'il y a des bourgeons charnus trop exubérants, on les cautérise au nitrate d'argent. Le pansement du cordon terminé, on procède à l'habillement suivant les règles qui seront exposées plus loin. L'enfant vêtu est enfin présenté à sa mère impatiente de l'embrasser, et aussitôt déposé dans sa couchette convenablement protégé contre le froid. Quand le berceau n'est pas prêt, pendant que l'on s'occupe d'en achever l'arrangement, on confie le nouveau-né à une femme qui le garde dans les bras. On veille à ce que, sous aucun prétexte, elle ne le dépose sur un canapé ou un fauteuil de la chambre. Dans l'émotion générale, on a vu des personnes oublier totalement la présence du nouveau-né sur un siège, et commettre l'insigne étourderie de s'asseoir sur lui.
Prophylaxie de Tophtlialmie purulente. — Lorsqu'on a des raisons pour redouter l'ophthalmie purulente, on instille dans chaque œil, pour la prévenir, quelques gouttes d'une solution d'acide borique 3 0/0 (Doléris), et l'on répète cette instillation matin et soir. Cette méthode appliquée 6 mois à la maternité de Paris, a abaissé la moyenne des ophthalmies de 12, 6 à 4, 76. Dans les maternités de Berlin, Bonn, Dresde, Munich, Vienne, Leipzig, Stuttgard, etc., on emploie d'après le procédé de Crédé, la solution de nitrate d'argent à 2 0/0. Avant cette méthode prophylactique.
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d'après Haussmann, la fréquence de l'ophthalmie purulente était de 13 0/0; en réalité, suivant les maternités, elle oscillait entre 4 et 370/0; depuis à Berlin elle est tombée à 1,5 0/0, à Bonn à o, 56 0/0, à Dresde à 0,69 0/0, à Vienne à 1,93 0/0, à Leipzig à 0,170/0, à Stuttgard à o, 10 0/0.
Article 2. — Soins spéciaux pour les enfants débiles ou venus avant ternie.
L'enfant venu avant terme, dont le poids inférieur à la moyenne oscille entre i 000 gr. et 2 500 gr., et le nouveau-né atteint de faiblesse congénitale ou d'une maladie quelconque, ont besoin dès la naissance d'un traitement spécial où la chaleur joue le principal rôle.
Il ne suffit pas, dit Gueniot, que l'enfant ne soit jamais refroidi; il faut plus, il est nécessaire que constamment il ait chaud; que la main au contact de ses pieds, de ses jambes, de son nez etc., éprouve une sensation de chaleur comparable à celle que détermine un bain chaud. Le'^nouveau-né doit être, en un mot, pour ainsi dire couvé, pénétré de chaleur. C'est à cette condition seulement, que la circulation, la respiration, et toutes les grandes fonctions, peuvent s'exercer dans son frêle organisme.
Jusqu'à ces dernières années, pour mettre les nouveau-nés de cette catégorie dans les conditions les plus favorables à leur développement, on les maintenait dans un appartement à température constante de 25^, la tête et le corps enveloppés d'une épaisse couche de ouate, laissant seul le visage à découvert, de plus ils étaient emmaillotés avec soin et entourés de cruchons
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d'eau chaude. Leur toilette s'effectuait devant un bon feu, précédée d'un bain chaud, tonique, dans lequel entraient deux ou trois litres de vin rouge, et au sortir duquel on pratiquait des frictions générales à la main, avec de l'huile chaude, ou des liniments stimulants.
Ces précautions, malgré les services rendus, restaient insuffisantes dans la plupart des cas, avant la découverte des couveuses pour enfant. On peut s'en faire une idée par les chiffres rapportés par Bouchaud.
Sur I 961 enfants nés en 1863 dans la maternité de Paris, I 3 20 étaient venus à terme, 641 avant terme. La mortalité de la première catégorie dans les deux premières semaines, a été 1 27, soit 9,62 0/0; celle de la 2® catégorie dans le même laps de temps 205, soit 32 0/0.
Couveuses. — L'idée première de ces couveuses appartient à Denucé (de Bordeaux), qui en 1857 s'est servi d'un berceau en zinc à double fond et à double paroi entre la cavité desquelles circulait un courant d'eau chaude apportée par un robinet supérieur, et sortant par une ouverture inférieure. Le foetus pour lequel l'appareil fut imaginé avait six mois et vécut sept jours. Peyraud de Libourne proposa une boîte à eau chaude à peu près semblable. Crédé a employé depuis 1866, à la maternité de Leipzig une baignoire identique qui lui a donné, jusqu'en 1884, les résultats suivants :
Sur 24 enfants de 1 000 à 1 500 grammes 20 morts 83 0/0;
Tarnier a eu l'heureuse inspiration en' 1880, de faire construire et d'installer à la maternité de Paris, une couveuse analogue à celle qu'on emploie pour obtenir
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artificiellement l'éclosion des œufs.
Je résume, d'après un mémoire d'Auvard, la description de cet appareil.
Une large boîte en bois, montée sur piédestal, est divisée en deux compartiments, l'un inférieur, pour un réservoir à eau chaude, l'autre supérieur pour l'enfant. Son couvercle formé de deux glaces de verre superposées et mobiles, permet de surveiller le nouveau-né et la température ambiante fournie par un thermomètre placé à l'intérieur. Une porte latérale sert à introduire ou à retirer le berceau. La communication avec l'air extérieur est facilitée par divers orifices ménagés dans les parois et la cloison de séparation des compartiments; cette disposition renouvelle constamment l'air du compartiment supérieur, grâce aux courants continus établis par la différence de température. L'air chaud tend à s'échapper par l'orifice le plus élevé et est immédiatement remplacé par l'air plus frais qui pénètre par l'orifice inférieur.
La chaleur est fournie par une lampe, allumée au dessous d'un thermo-siphon deux ou trois fois dans les 24 heures, et deux heures chaque fois. On éteint cette lampe aussitôt que le thermomètre du compartiment supérieur indique une moyenne inférieure de 1^ à celle que l'on veut obtenir, car la température continue à monter de 2° environ. La moyenne à maintenir dans l'appareil, peut varier de 30^ à 37° centigrades : elle doit être d'autant plus élévée que l'enfant est plus faible. Budin, afin d'éviter une température excessive, a fait adapter à la couveuse de la Charité, un régulateur Regnard, qui prévient immédiatement par un avertisseur électrique, si les limites fixées sont dépassées.
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Cette couveuse d'un prix élevé, est utile dans les hôpitaux, mais impropre à la clientèle privée. Aussi Tarnier a-t-il fait construire par Galante un autre modèle plus simple, de volume moindre, de chauffage plus facile, et de transport plus aisé. Il peut être construit rapidement et à bon marché par n'importe quel menuisier. Auvard nous fournit à son sujet les renseignements suivants :
Cette couveuse se compose d'une caisse en bois, longue de 0,65 centimètres, large de 0,36 centimètres haute de o, 50 centimètres (dimensions extérieures), l'épaisseur des parois étant de 0,025 millimètres.
L'intérieur de la caisse est divisé en deux parties, par une cloison horizontale incomplète, située à environ o, 1 5 centimètres de la paroi inférieure.
Dans l'étage inférieur, destiné à recevoir des boules d'eau chaude en grès, connues à Paris sous le nom de moines, sont pratiquées deux ouvertures, l'une latérale occupant toute la longueur de la paroi, fermée par une porte à coulisse et pouvant à volonté se tirer dans les deux sens, c'est la voie d'introduction des boules; l'autre percée à une des extrémités de la boîte, obturée par une porte incomplète, c'est-à-dire moins grande que l'orifice qu'elle recouvre, de manière à permettre toujours le passage d'une certaine quantité d'air.
L'étage supérieur, disposé pour recevoir l'enfant, garni de coussins à cet effet, s'ouvre en haut par un couvercle vitré, dont la fermeture est aussi complète que possible; deux boutons permettent de l'enlever facilement. Sur la paroi supérieure se trouve un orifice de sortie auquel est fixé, si on veut, un tube muni à son intérieur d'une petite hélice très mobile et pouvant
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tourner sous l'influence d'un faible courant d'air.
Dans l'ouverture de communication des deux compartiments, on place une éponge imbibée d'eau simple pour humidifier l'air, et aussi un thermomètre destiné à marquer la température de l'appareil.
Le chauffage se fait au moyen de boules en grès ou moines. Elles ont une longueur de 20 centimètres et une capacité d'un demi-litre. La couveuse peut en contenir cinq, mais quatre suffisent ordinairement pour maintenir la chaleur nécessaire, c'est-à-dire variant entre 31° et 32°: la température extérieure de la chambre étant 1 6° à 1 8°.
Pour chauffer la couveuse, on procède de la façon suivante ; on commence par mettre trois boules remplies d'eau bouillante dans l'appareil; au bout d'une demi-heure, elle a atteint le degré voulu et on peut y placer l'enfant. Si à ce moment, la température tend à s'élever au dessus de 32°, on ouvre légèrement le couvercle en verre pendant quelques instants.
Au bout de deux heures, on met une quatrième boule, et à partir de ce moment, toutes les heures et demie ou deux heures, il faut changer le contenu d'une des boules, celle qui est la moins chaude et avoir soin d'y faire verser de l'eau bouillante.
L'air pénétrant par la petite trappe décrite plus haut, s'échauffe au contact des boules, et, devenant ainsi plus léger, monte dans l'étage supérieur, s'imprégnant au passage de vapeur d'eau au contact de Téponge qu'on aura soin de conserver humide. Cet air vient ensuite entourer Tenfant, dont il balaye pour ainsi dire toute la surface, et s'échappe par l'orifice de sortie placé à l'extrémité opposée, en imprimant à Thélice un mouve-
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ment de rotation, preuve palpable de l'existence du courant d'air, qui est indispensable au bon fonctionnement de l'apareil (Auvard).
Berthod recommande un autre modèle de Luer, où la prise d'air supérieure est placée, non point sur la face la plus élevée, mais tout à fait en haut des parois latérales de la caisse. Cet orifice est surmonté d'une petite cheminée métallique, en tôle ou en laiton, dont l'extrémité dépasse le plan supérieur de l'instrument. Il s'établit ainsi un tirage qui augmente le courant d'air.
Furst a proposé un autre modèle de couveuse des plus simples dont il a obtenu de bons résultats. Il se compose d'une caisse de bois, dans laquelle est placé le nouveau-né reposant sur une sorte de hamac. La chaleur est fournie par des briques que l'on place sur le fond de l'appareil.
L'enfant placé dans la couveuse est emmailloté. Les vêtements et les langes entretiennent sur ses téguments une température supérieure de 2*^ à 3° à celle de l'endroit oij il est renfermé. On le retire de ce milieu pendant quelques instants, toutes les heures ou toutes les deux heures, pour l'alimenter et le changer.
Les meilleurs bois pour la construction des couveuses, sont les bois blancs, de sapin, de peuplier, de marronnier etc., dont la densité est peu considérable, ce qui diminue le poids total de l'appareil.
Laine ou coton. — La nécessité absolue de chaleur pour l'enfant débile ou venu avant terme, a fait prendre l'habitude de tenir constamment ces enfants dans de la ouate, d'oij l'expression « élevé dans du coton » pour rappeler les grands soins prodigués à l'enfant. Lucas- Championnière condamne l'usage du coton, et préfère
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la laine. Il motive ainsi sa manière de voir. La ouate serait excellente pour empêcher le refroidissement du nouveau-né, mais elle empêche aussi les sources de chaleur placées" auprès de lui, de lui en communiquer une partie. Un enfant enveloppé de ouate peut rester parfaitement froid entre deux boules chaudes. En outre, l'urine filtre tout le long de la ouate au lieu de la pénétrer, et l'enfant, ayant uriné, est souvent mouillé sur plus de la moitié du corps. Enfin, la laine se nettoie très bien, et sert de nouveau, tandis que la carde de coton, rejetée chaque fois, devient une dépense sérieuse, et expose aux dangers d'incendie, quand on la chauffe.
Résultats obtenus avec les couveuses. — Les résultats obtenus par les couveuses sont des plus satisfaisants, aussi bien chez les enfants nés avant terme que chez les enfants atteints de maladies ou traumatismes. On peut en juger par le relevé des cas qui ont été traités à celle de la maternité de Paris, depuis son installation en 1 88 1 jusqu'au Juillet 1883.
Diagnostics
Enfants
Vivants
Morts
Total
Naissance avant terme
Faiblesse
Cyanose
CBdème
Gêne respiratoire
Mort apparente
Athrepsie
Syphilis
Opéi'ation obstétricale
Fracture
Vices de conformation
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De 1 877 à 1 880, avant la couveuse, 1 8 1 enfants moururent à la maternité avec du sclérème ; de 1882 à 1885, avec la couveuse, 9 seulement succombèrent en présentant les signes de cette affection.
Dans son cours semestriel d'été en 1886, Tarnier a donné les autres résultats obtenus concernant le poids et l'âge des enfants.
Enfants
Nombre des enfants
Mortalité 0/0
Poids
Age
mis dans la
couveuse
qui ont vécu
j qui ont succombé
de 1000 à 1500gr.
de 1501 à 2000 gr.
de 200 là 2500 gr.
2 7e à 280 sera.
28«à32esem.
32«à35esem.
^ Plus tard, Berthod a comparé dans un tableau statistique, les résultats obtenus à la maternité de Paris du 21 novembre 1876 au 21 novembre 1881 avant l'emploi de la côuveuse,^et ceux de la période subséquente du 21 novembre 1881 au 21 novembre 1886, après l'emploi de la couveuse.
La première période renferme 5385 enfants : 4 0^4 du terme de 9 mois, 799 de 8 mois 1/2, 3 5 2 de 8 mois, 8j de 7 mois 1/2, 81 de 7 mois, 28 de 6 mois 1/2, 28 de 6 mois, 6 de 5 mois 1/2.
La seconde période comprend 8 266 enfants : 5^85 i du terme de 9 mois, i 5 10 de 8 mois 1/2, 741 de 8 mois, 220 de 7 mois 1/2, 194 de 7 mois, 82 de 6 mois 1/2, 50 de 6 mois, 18 de 5 mois 1/2.
Sur ces 8 266 enfants, 608 seulement ont été mis dans la couveuse ; 115 au terme de 9 mois, 107 de 8 mois 1/2, 177 de 8 mois, 84 de 7 mois 1/2, 77 de 7
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mois, 34 de 6 mois 1/2, 14 de 6 mois.
La proportion des enfants sortis vivants de la maternité est la suivante :
Age
Première période
Deuxième période
Enfants rais dans la couveuse
Six mois; Six mois 1 / 2 ; Sept mois; Sept mois 1/2; Huit mois; Huit mois 1 / 2 ; Neuf mois.
La couveuse de Tarnier est bien supérieure au berceau incubateur de Crédé, d'après la statistique de l'auteur allemand^ qui embrasse une période de 1866 à 1884.
Enfants
Nombre des enfants
Mortalité 0/0
Poids
Age
mis dans l'appareil
qui ont
vécu
qui ont succombé
de 1000 à 1500 gr.
de 1501 à 2000 gr.
de 2001 à 2500 gr.
de 2501 à 2900 gr.
27eà280sem.
28«à320sem.
32eà35<'sem.
au delà de 35" semaine.
Indications des couveuses. — Dans un résumé sur l'état de la température et les indications de la calorification artificielle chez les enfants nés avant terme, Eross les divise en trois groupes, d'après i 150 relevés de températures pris sur 50 nouveau-nés de cette catégorie.
A. — 19 enfants nés avant terme, mais bien portants ou du moins n'ayant pas eu d'affection qui ait pu influer
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d'une manière notable sur la marche de la température.
B. — i8 enfants nés avant terme, ayant eu des températures fébriles en rapport avec une affection quelconque.
C. — ij enfants nés avant terme, ayant à peu près constamment présenté de l'hypothermie.
Ce dernier groupe, renfermant le quart des cas, nécessitait seul pourÉross l'emploi des appareils de calorification artificielle. Les données utiles pour diriger l'emploi des couveuses seraient l'âge de la grossesse, le poids du corps, surtout l'activité de la nutrition presque en rapport direct avec l'élévation de la température et l'état de santé ou de maladie. Les maladies qui sont accompagnées d'hypothermie demandent une source artificielle de chaleur, formellement contre-indiquée dans les affections à température fébrile. D'où la conclusion, seul l'état de la température, et par suite l'emploi du thermomètre, peut fournir l'indication précise de l'opportunité de la calorification artificielle.
Concernant le 2^ et f groupe d'enfants observés par Eross, je partage entièrement les idées de cet auteur. Pour le premier groupe je crois les couveuses très utiles mais non pas indispensables. Les nombreuses expériences de Paris et de Berlin le prouvent surabondamment. La théorie est d'accord ici avec la pra- . tique. L'enfant né avant terme trouve dans la couveuse des conditions de température assez analogues à celles de l'utérus, et lutte avec plus d'avantage contre la tendance au refroidissement, augmentée par le petit volume de son corps. Berthod en signalant le mémoire d'Éross, s'étonne avec raison, de la faible proportion des cas d'hypothermie, sur les enfants nés avant terme qu'il a
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observés. Rien de semblable n'avait jusqu'ici été relevé dans la science, pour cette catégorie de nouveaunés.
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