MORT APPARENTE DES NOUVEAU-NÉS

Définition. — La mort apparente des nouveau-nés est un état, dans lequel on constate l'arrêt des manifestations fonctionnelles de la vie animale, ainsi que l'apnée, soit avec affaiblissement, soit avec cessation même des battements du cœur (Martel).

Continuation de la vie avec arrêt des battements du cœur. — Dans un mémoire couronné par l'Institut en 1849, signes de la mort et les moyens de

prévenir les enterrements précipités, Bouchut soutient que l'absence des battements du cœur à l'auscultation, entraîne la certitude du trépas. Cette opinion basée sur des expériences incomplètes, ne doit pas être considérée comme l'expression de la vérité. Depaul, Rendu ont réussi en effet à sauver des enfants chez lesquels il leur fut impossible de retrouver les frémissements cardiaques au moment de la naissance. Parrot admet non-seulement la continuation de la vie, chez le nouveau-né, avec arrêt momentané des battements du cœur, mais fait de ce symptôme le trait caractéristique de la mort apparente.

L'arrêt des battements du cœur implique celui de la circulation et de la respiration, la surcharge du sang par l'acide carbonique. L'asphyxie incompatible avec

la vie à n'importe quel âge, ne l'est plus dans les premiers moments de l'existence. Dans cette situation, la vie est bien précaire, il est vrai ; elle subsiste à peine à l'état de vestige dans cet organisme qu'elle semble avoir abandonné. Néanmoins, par des soins intelligents, elle est encore susceptible de se réveiller et de reprendre ses droits.

Résistance du nouveau-né à l'asphyxie. — Bardinet évalue à 1 5 heures, la durée maximum de la vie sans respiration chez le nouveau-né.

Portai ranima par l'insufflation un enfant dont il allait pratiquer l'autopsie. Weëse en 1845, ressuscita un autre enterré dans une sablonnière pendant une demiheure.

Une fille accoucha clandestinement à 4 h. 1/2 du matm. Privée de tout secours, elle perdit connaissance. Lorsqu'elle reprit ses sens, l'enfant était déjà froid. Elle le crut mort et l'enterra à 30 centimètres environ, dans un jardin, la face tournée vers le fond. A 7 h., on s'aperçut de son accouchement. A 9 h. 1/2, on retira l'enfant, qu'un chirurgien parvint à ressusciter, après deux heures de travail; mais il mourut le troisième jour (Marschka).

Marschka a entendu, en janvier, les battements cardiaques chez un enfant, cru mort après une heure de soins inutiles : 23 heures s'étaient écoulées depuis sa mise au^ cercueil et son séjour dans une chambre très froide.

^ Le 18 aôût 1854, à 10 h. du matin,une fille accoucha d'un enfant. Elle l'enterra dans une chénevière, à 25 centimètres du niveau du sol. Exhumé à 6 h. du soir et convenablement soigné, l'enfant fut ranimé et vécut quatre jours. Il était anencéphale et hydrocéphale (Bardinet).

SOINS SPECIAUX

Le nommé Urbain G. habitait avec ses deux filles Marie et Renée, à Vernantes, arrondissement de Beaugé. Le i6 mai 1849, vers 9 h. du matin, Marie G. resta seule dans la maison de son père. Vers 6 h. et 1/2 environ, sa sœur Renée, en rentrant, la trouva étendue à terre et évanouie. Elle appela à son aide des voisins pour lui porter des secours, à la suite desquels la malade reprit bientôt sa connaissance. Une des voisines qui avait aperçu dans la chambre de nombreuses taches de sang, demanda alors à Marie si elle était accouchée. Non, lui fut-il répondu, il n'est pas encore temps. Le père qui était survenu et avait, en arrivant, remarqué dans son jardin de la terre fraîchement remuée, en demanda la signification à sa fille. Celle-ci répondit après un moment d'hésitation : je suis accouchée, mais mon enfant étant venu mort, je l'ai enterré dans le jardin. Des recherches aussitôt faites, amenèrent la découverte de l'enfant, enfoui la face en bas et la bouche pleine de terre. Il tenait au placenta. Malgré son séjour dans le sol remontant approximativement à trois quarts d'heure, ses flancs battaient encore. Grâce aux soins qui lui furent prodigués, son existence cessa bientôt d'être menacée.

Bardinet fait remarquer que c'est principalement lorsque la naissance est prématurée, que l'on observe la vie sans respiration. Il va même plus loin, et se demande- si les enfants ne vivent pas, précisément parce qu'ils ne respirent pas ; et si cette vie imparfaite que l'on a considéré comme une exception, ne serait pas au contraire une règle pour ces cas particuliers.

Tardieu, à propos de faits semblables, a émis une hypothèse. La vie se maintiendrait chez les enfants, grâce

à la persistance de la circulation qui continuerait pendant un certain temps, à s'accomplir d'une manière régulière et constante, même en l'absence de la respiration.

P. Bert attribue la résistance des nouveau-nés, à la force d'accommodation vitale qui est l'attribut de leur âge. D'autres y voient une conséquence de leur capacité de produire la chaleur inférieure à celle des adultes.Quoiqu'il en soit, cette résistance est des plus marquées chez le nouveau-né venu avant terme, et dans certaines conditions de température extérieure du milieu ambiant ou de température individuelle (Destez).

Formes de la mort apparente. — La mort apparente se présente chez le nouveau-né sous la forme anémique ou sous la forme asphyxique.

Dans la première, le corps flasque et inerte est dans la résolution la plus complète. La mâchoire inférieure cédant à l'action de la pesanteur est fléchie sur le thorax. La bouche béante laisse apercevoir la muqueuse décolorée. Les téguments ont pris une pâleur cadavérique. Du sphincter anal s'échappe le méconium qui souille d'une teinte verdâtre le corps et les linges du nouveau-né. Les pupilles plus ou moins dilatées sont masquées par les paupières à moitié entr'ouvertes. Les yeux sont ternes. Le cœur ne fonctionne plus en apparence. Ses contractions à peine perceptibles au doigt et à l'oreille des praticiens les plus exercés, passent souvent inaperçues.

Dans la forme asphyxique plus commune et moins grave que la précédente, l'aspect de l'enfant est tout autre. Dans son ensemble et surtout vers la tête, le corps rouge livide, couvert sur divers points de taches

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verdâtres, le corps présente des signes de la congestion la plus intense. La face est bouflie, les lèvres tuméfiées. Les yeux injectés sont saillants hors des orbites. La langue considérablement augmentée de volume est accolée à la muqueuse palatine, colorée en violet foncé. Les membres généralement moins flasques que dans la forme anémique, sont dans la résolution et quelquefois rigides. Le cordon très développé est distendu par le sang. Les battements du cœur, largement espacés, sont difficilement appréciables ; ils éveillent à peine la sensation du frémissement ou de l'ondulation.

Les caractères communs aux deux formes sont: l'absence complète de mouvements respiratoires et l'insensibilité aux excitations extérieures.

Causes des formes de la mort apparente. — Les auteurs ne sont pas d'accord pour expliquer les causes qui provoquent ces deux aspects de l'enfant. D'après Nœgelé, P. Dubois, Depaul, la forme anémique reconnaît pour origine la naissance prématurée, l'imperfection de développement, la faiblesse congénitale, les maladies graves de la mère, les hémorrhagies par déchirure du cordon ou du placenta. La forme apoplectique s'observe à la suite de durée anormale du travail, de compression de la tête ou du cordon, de contractions tétaniques de l'utérus, enfin d'accumulation de mucus dans les voies aériennes.

Cazeaux, Jacquemier, Pajot, Tarnier, Budin, Charpentier, Ribemont considèrent les deux formes comme les degrés d'un même état pathologique, l'asphyxie, brusque dans un cas (forme anémique), lente dans l'autre (forme apoplectique). Pour Martel, elles sont de nature

complètement différente; la même cause peut bien les produire au début, mais la marche n'est pas la même. La forme apoplectique est produite par une asphyxie progressive mais rapide, la forme anémique plus lente par un affaiblissement cardiaque.

La mort apparente est plus fréquente dans les accouchements des primipares que dans ceux des multipares. Les garçons y sont plus exposés que les filles.

Diagnostic de la mort apparente. — En venant au monde, l'enfant à terme convenablement développé doit crier. S'il ne crie pas, c'est parce qu'il a déjà succombé ou qu'il est en état de mort apparente. Il importe d'établir à ce sujet un diagnostic bien précis ; I Sur la vie ou la mort du nouveau-né ; 2*^ Sur le degré d'asphyxie.

L'examen du corps sera pratiqué avec minutie et lenteur. Le succès ne dépend pas de la rapidité, mais de la justesse du jugement porté.

La macération est un signe de mort évidente.

L'enfant est encore en vie lorsqu'on constate chez lui des battements cardiaques même faibles et éloignés, ou de simples frémissements; si ces bruits ne sont pas perçus, la mort est possible mais non pas certaine. Elle est peu probable si le corps est livide et non flasque, si l'auscultation pendant le travail a démontré le fonctionnement du cœur.

Pronostic— Le rétablissement partiel ou total de la respiration chez le nouveau-né en état de mort apparente, ne dénote pas l'absence de tout danger prochain ou éloigné. Chez quelques enfants, après de rares efforts d'mspiration à peine ébauchés, les battements du cœur dimmuent de nombre et d'énergie, la température

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^baisse, et les téguments continuent à pâlir. Ce sont tout autant d'indices de pronostic fatal. Dans d'autres cas, le premier danger a été écarté, mais des épanchements hémorrhagiques se sont formés dans le poumon, la plèvre, le foie, les méninges, le cerveau etc; l'enfant succombe alors un peu plus tard à une pneumonie, une méningite ou une apoplexie du cerveau, favorisée par l'accroissement du foyer hémorrhagique. La mort apparente, consécutive aux tiraillements de la moelle épinière,est toujours d'un pronostic très sérieux.

Traitement prophylactique. — Le meilleur moyen de prévenir, dans bien des accouchements, cet état pathologique, est de surveiller attentivement par l'auscultation le cœur du fœtus. S'il fonctionne régulièrement, pendant un travail normal, inutile d'intervenir : il est préférable de laisser agir la nature. Mais si les battements s'affaiblissent et ne sont plus perçus qu'à des intervalles plus longs; si en même temps, le travail languit ou se complique, il n'y a pas à hésiter; il convient de terminer au plus tôt l'accouchement pour ne point recevoir un cadavre. En terminant dans un cas semblable un accouchement par une application de forceps, aussitôt après l'arrêt des battements du cœur fœtal. Rendu a ranimé, au bout de 45 minutes de tentatives persistantes, un nouveau-né de 2 000 grammes, venu en état de mort apparente, sans la moindre respiration sans le moindre frémissement cardiaque.

Traitement curatif . Nettoyage de la cavité buccale et du pharynx. — Dès que l'on a constaté l'état de mort apparente, on s'empresse d'écarter le plus possible les divers obstacles à l'introduction de l'air dans les voies respiratoires. L'enfant est couché sur le dos,

la tête pendante, au bord d'une table. A l'aide d'un doigt ou d'un linge fin , on débarrasse sa cavité buccale et son pharynx des mucosités et caillots sanguins, qui s'y sont accumulés pendant le travail. Une plume d'oie ou de poule facilite la même opération pour les fosses nasales. Si les mucosités ont franchi la glotte, et pénétré dans la trachée et les bronches, cette méthode est insuffisante; on recourt à celle de Champneys.

Les soins préliminaires précédents terminés, on exerce de bas en haut sur le thorax, de douces pressions avec une main que l'on dirige jusqu'à l'origine de la trachée. Le mucus ayant remonté vers les orifices postérieurs des fosses nasales, on met un mouchoir sur la bouche de l'enfant, on souffle doucement, et le mucus s'échappe par les narines.

Si les mucosités sont trop abondantes, on introduit dans la trachée une sonde en gomme n°9, de façon à ce que sa pointe soit à trois pouces 1/2 des lèvres. On presse doucement le thorax avec une main, pour prévenir l'entrée de l'air et on souffle par la sonde. L'air et le mucus avec lui, ne pouvant pénétrer dans le poumon, ressortiront par la glotte, et arriveront dans le pharynx. Cette manœuvre est plus efficace et moins rebutante que la succion habituellement recommandée (Champneys).

Saignée. — Si la respiration ne s'établit pas, et si la circulation laisse à désirer, sans perdre un temps précieux, on sectionne le cordon. Même dans la forme anémique, attendre pour faire bénéficier l'enfant d'un surcroît de sang, ne donnerait aucun résultat. La section opérée, on laisse couler quatre ou cinq cuillerées de sang, dans la forme asphyxique. Si le sang coule avec

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difficulté, on rafraîchit de temps en temps la section à coups de ciseaux (Champion). D'autres préfèrent placer des sangsues derrière l'oreille (Dubois), ouvrir une veine avec la lancette (Orfila), ou plonger pendant quelques minutes l'enfant dans un bain chaud avant de lier le cordon. Budin combat cette pratique comme dangereuse. D'après son estimation, la section rapide du cordon, privant l'enfant de 92 gr. de sang, et une saignée de deux à quatre cuillerées, soit 40 à 80 gr. correspondent à une saignée de 2 5oogr. chez l'adulte. Dans ces conditions, dit-il, la teinte asphyxique disparaît rapidement; mais la peau au lieu de prendre la teinte rose-vif, qui lui est habituelle, devient bientôt d'une pâleur extrême, et l'enfant présente un certain état d'apathie.

Malgré ces objections, les effets salutaires et subits de la saignée, dans la forme asphyxique de la mort apparente, sont démontrés par l'expérience. La saignée n'est point indispensable, et dans un grand nombre de cas, les accidents se dissipent spontanément sans nécessiter en l'emploi. Mais avec elle l'amélioration est incomparablement plus rapide. Porak croit que le sang est loin d'avoir chez le nouveau-né l'importance qu'il a chez l'adulte. Il est moins dangereux de soustraire un peu de sang à l'enfant, que de lui en donner trop.

Autres soins. — Après la ligature du cordon, on frictionne vigoureusement la peau avec des liniraents alcooliques. Puis, enveloppant l'enfant, de linges chauds, on cherche à exciter les actions réflexes pour mettre en jeu les muscles de la respiration. On titille, sans trop insister, les narines avec une plume légèrement

inhibée d'ammoniaque. On chatouille la plante des pieds. Suivant le conseil de Désormeaux, Dubois, Velpeau, Cazeaux, on projette sur la poitrine avec la main, la bouche, ou des instruments spéciaux, en formé de douches, de l'eau ou d'autres liquides.

Sous prétexte que le gros intestin destiné à la vie végétative, est, sous l'influence du système ganglionnaire, le dernier à s'éteindre dans ces circonstances. Van Hengel d'Hesversum fait des injections d'eau froide dans le rectum.

Bains. — Au bout de dix minutes, si l'on n'a pas réussi par ces divers moyens, on donne un bain chaud, élevé graduellement de 38° à 48'^. Ce traitement, indiqué en 1872 par Gustave Le Bon, a procuré un succès remarquable àGoyarden 1881. Les battements du cœur avaient entièrement cessé, et les tentatives pour ranimer le nouveau-né avaient duré deux heures. En 1882, Campardon est également parvenu, par le même procédé, après deux minutes à peine d'immersion, à sauver un enfant chez lequel les autres moyens avaient échoué.

Electricité. — Les bons effets de l'électricité sous forme de courant galvanique ou d'électro-puncture, ont été vantés dans l'asphyxie des nouveaux-nés par Boer, Désormeaux, Pape, Stolz, José de Alarcon y Salcedo etc. Helly a ranimé, à l'aide du galvanisme, un enfant en état de mort apparente depuis 45 minutes. Leroy (d'Etiolles) a enfoncé de quelques millimètres entre la huitième et la neuvième côte du corps, une aiguille courte et fine, vers les attaches du diaphragme. Le courant établi et suspendu alternativement, a produit dans ce muscle des contractions et des relâchements,

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et provoqué chez les animaux asphyxiés par submersion le retour de la respiration et de la vie. Duchenne (de Boulogne) et Pernice,ont proposé la faradisation des nerfs phréniques. Lauth a conseillé les courants induits de l'appareil de Gailfe et tracé de bonnes règles pour leur application. Il faut promener les réophores secs de l'appareil, le long de la colonne vertébrale, et sur le plexus brachial à son émergence entre lesscalènes, le long du bord interne du sterno-cléido-mastoïdien; de plus, ne pas oublier d'agir sur le nerf phrénique. Chaque application dure deux à trois minutes, et l'on profite des moments où l'on cesse l'électrisation pour recourir à l'insufflation.

Avec Depaul, je crois que l'emploi de l'électricité offre de nombreuses difficultés dans la pratique, entraîne des lenteurs, et n'est pas toujours sans danger. Son efficacité n'est pas suffisamment démontrée pour compenser les inconvénients qu'elle présente.

Respiration artificielle. Méthode de Marshall- Hall. — Nœgelé et Grenser, Spiegelberg regardent comme très avantageux le procédé de Marshall-Hall pour provoquer les mouvements inspiratoires. du thorax, en faisant prendre coup sur coup au nouveau-né des positions différentes. L'enfant est couché sur la face, la poitrine soutenue par un linge, et la tête par les bras croisés au dessous d'elle. Après quelques secondes, on fait pivoter lentement le corps autour de son axe longitudinal, de manière à le placer sur le côté, et même au peu au delà. Puis on le ramène vivement dans la première position; ensuite on le tourne du côté opposé. On continue ainsi, en lui faisant exécuter un mouvement complet environ 1 5 fois par

minute. Pendant qu'il est sur le ventre, on exerce des frictions le long de la colonne vertébrale, et en même temps une pression modérée. Pour éviter les refroidissements, on plonge le nouveau-né à divers intervalles dans un bain chaud, où on le frictionne avec une flanelle chaude. Dans le décubitus ventral, la langue tombe sur le devant de la bouche, les liquides aspirés s'écoulent spontanément au dehors, ou dans le pharynx et les fosses nasales, et l'air trouve un libre accès. Dans ces changements de position, le thorax est d'abord légèrement comprimé par le poids même du corps (décubitus latéral) puis il se dilate de nouveau (décubitus ventral). Cette alternative de mouvements en sens contraire, suffit pour donner le branle à l'acte respiratoire.

Méthode de Schult^e. — Schultze décrit un autre procédé dont il est l'inventeur. L'accoucheur debout, le haut du corps légèrement penché en avant, les jambes modérément écartées, les bras étendus vers le sol, tient l'enfant suspendu à ses indicateurs passés d'arrière en avant, sous les creux axillaires et recourbés en crochets. Les pouces reposent doucement sur le sommet de la face antérieure du thorax fœtal; les trois derniers doigts sont appliqués dans une direction oblique en bas et en dedans sur la face postérieure du thorax. La tête de l'enfant qui tend à tomber inerte, trouve un point d'appui en arrière sur les bords cubitaux^ tournés l'un vers l'autre, et sur une partie de la face palmaire des mains. Sans perdre un instant, l'accoucheur lance l'enfant en avant et en haut. Quand les bras de l'accoucheur commencent à dépasser un plan horizontal, ils arrêtent leur mouvement, si doucement que l'extrémité inférieure du corps fœtal n'est pas projetée

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violemment en avant, mais culbute lentement dans cette direction, c'est-à-dire vers l'accoucheur, par une flexion de la colonne lombaire, et comprime fortement le ventre par le poids du l'extrémité pelvienne. Tout le poids de l'enfant repose, dans cette position, sur les pouces de l'accoucheur placés à la face antérieure du thorax. Dans le balancement supérieur, il faut prendre quelques précautions : la flexion de la colonne vertébrale ne doit pas se localiser dans le segment thoracique, ce qui résulterait nécessairement d'une propulsion trop rapide, mais bien dans le segment lombaire. Le soulèvement des bras jusqu'à l'horizontale se fait par un mouvement brusque et vigoureux dans l'articulation scapulo-humérale. L'élévation se continue de plus en plus lentement. L'opérateur, les yeux toujours fixés sur l'enfant, règle par des mouvements soigneusement mesurés dans les articulations cubitales, par le déplacement des omoplates, au besoin par un mouvement de toute la partie supérieure du corps, la chute graduelle en avant de l'extrémité inférieure du tronc fœtal. De cette chute graduelle en avant du bassin de l'enfant par dessus le ventre, résulte une notable compression des viscères thoraciques, tant de la part du diaphragme que de toute la paroi du thorax. A ce moment déjà, les résultats de ce mouvement passif d'expiration se manifestent souvent par l'écoulement abondant des liquides aspirés à travers les orifices respiratoires. Après la chute en avant de l'enfant opérée lentement, mais complètement, l'accoucheur abaisse de nouveau ses bras entre ses jambes écartées. Le corps de l'enfant est ainsi étendu en subissant une secousse. Le thorax libre de toute pression (les pouces de l'opérateur se

trouvent appliqués lâchement sur la paroi thoracique antérieure) s'élargit par l'effet de son élasticité. Comme l'enfant est suspendu par ses extrémités supérieures aux indicateurs du médecin, et comme les extrémités sternales des côtes sont ainsi fixées, tout le poids du corps agit pour opérer le soulèvement des côtes. De plus le diaphragme s'abaisse, par suite de la secousse éprouvée par le contenu de la cavité abdominale. Ainsi se produit, d'une façon purement passive, une large inspiration. Après une pause de peu de secondes, l'enfant est de nouveau élevé, dans la position qu'il vient de quitter, et, pendant sa descente en avant, la pression de tout son poids sur les pouces appliqués sur la paroi antérieure du thorax, produit encore l'expiration mécanique. A ce moment, les liquides, s'il y en a eu d'aspirés, s'écoulent toujours abondamment du nez et de la bouche, et le plus souvent du méconium s'échappe de l'anus. Lors de l'inspiration, l'air traverse d'ordinaire la glotte avec bruit. Si, lors de l'expiration, par laquelle il faut toujours commencer, des liquides abondants sortent du nez et de la bouche, il faut prolonger ce temps. S'il se manifeste des mouvements spontanés d'inspiration, ce qui a lieu le plus souvent vers la fin de l'expiration artificielle, il faut, ou bien en abaissant aussitôt l'enfant, joindre à l'effet de l'inspiration active celui de l'inspiration passive, ou bien mterrompre la respiration artificielle, mettre l'enfant au bain, et se contenter de l'observer, pour que le processus de la respiration spontanée ne soit pas troublé par la respiration artificielle.

Méthode de S Ibester. — S'ûvester conseille: De placer l'enfant sur le dos, les épaules soulevées et

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supportées par un coussin ; 2^ D'assurer la libre entrée de l'air dans la trachée, en tirant la langue en avant. 3*^ D'imiter les mouvements de la respiration profonde, en élevant les bras de l'enfant sur les côtés de la tête. On les tend ensuite doucement en haut et en avant pendant quelques instants. On les ramène ensuite en bas et on les presse doucement pendant quelques instants sur les côtés du thorax.

Méthodes de Pacini et de Bain. — Pacini et Bain ont modifié cette méthode. Le premier fixe les pieds de l'enfant, dont la tête repose sur le ventre de l'opérateur. Il saisit solidement avec ses mains la partie supérieure du bras, l'index en arrière dans l'aisselle, le pouce devant la tête humérale. Tenant ainsi les épaules, il les tire à lui, et les élève perpendiculairement, puis les laisse revenir. Bain se place devant l'enfant, couché sur un plan incliné, les pouces sur l'extrémité interne des clavicules, les quatre autres doigts en arrière. Il tire ensuite les épaules en haut et en arrière (inspiration) puis les laisse retomber. L'expiration se fait par l'élasticité des côtes et la pression latérale sur le thorax.

Méthode d'Howard. — Howard tient sur son bras gauche l'enfant dans le décubitus dorsal, la tête pendante, afin d'ouvrir le larynx. Avec la main droite, il comprime et relâche de douze à seize fois par minute, le thorax et l'abdomen de l'enfant.

Je ne dirai rien de la méthode de Schuller regardée comme peu pratique.

Appréciation de ces méthodes. — Cari Behm a recherché la valeur comparative de ces diverses méthodes, dans un cas d'asphyxie. Ses expériences consistaient à mesurer la pression de l'air contenu dans

les poumons pendant l'inspiration et l'expiration artificielles produites dans chaque méthode. Dans ce but, la cavité pulmonaire était mise en communication avec un manomètre de Waldenburg, à l'aide d'un tube de caoutchouc et d'une petite canule fixée hermétiquement sur la trachée. lia obtenu les résultats suivants.

1° La méthode de Schûller ne saurait être recommandée chez les nouveau-nés, à cause de la faiblesse de son action.

2° Les méthodes de Marshall-Hall et d'Howard ne produisent que des expirations, et par conséquent sont surtout efficaces pour l'expulsion des matières étrangères contenues dans les voies respiratoires.

3° Les méthodes de Silvester, Pacini et Bain, donnent les plus grandes différences de pression entre l'expiration et l'inspiration: ce sont elles qui répondent le mieux aux deux premières indications. En dehors du cathétérisme, la méthode de Bain est la méthode la plus sûre pour faire pénétrer l'air dans les poumons du nouveau-né. C'est aussi la conclusion d'un comité nommé par la société chirurgicale et médicale, composé de C. J. B. Williams, Brown-Séquard, Burdon, Sanderson et Savory.

4° La méthode de Schultze répond en même temps aux trois indications, mais est en certains points, inférieure aux précédentes. Par cette méthode, l'enfant passe trop brusquement et trop énergiquement de l'expiration à l'inspiration. Il en résulte, au moment de l'inspiration, une occlusion plus ou moins complète de la glotte, qui s'oppose à l'entrée de l'air dans les poumons. Elle a, en outre, l'inconvénient de refroidir l'enfant, et n'est indiquée que dans les cas d'asphyxie légère.

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Champncys reconnaît aussi la supériorité des méthodes de Schultze, Silvester, Pacini et Bain.

Cathétérisme laryngé. — Néanmoins, dans les cas graves, Behm et Champneys donnent la préférence au cathétérisme laryngé, qu'ils pratiquent différemment. On connaît (page 1 87) le procédé de Champneys. Celui de Behm consiste à introduire une sonde élastique, adaptée à une double seringue de son invention, propre à la fois à aspirer les matières étrangères et à insuffler l'air. La substitution de la seringue à l'aspiration buccale dispense de retirer à chaque instant le tube pour le nettoyer et écarte tout danger de contagion.

Insufflation pulmonaire. — En France, on est peu

enthousiaste pour les différentes méthodes rapportées plus haut. Généralement on pratique l'insufflation pulmonaire d'après les conseils de Depaul.

Cette manœuvre était très répandue et avait déjà rendu de grands services, lorsqu'elle fut combattue comme nuisible. En 1829, Leroy d'Etiolles, dans un mémoire présenté à l'Académie des sciences, l'accusa de pouvoir donner subitement la mort, et de produire l'emphysème pulmonaire. Les rapporteurs de ce travail, Duméril et Magendie, arrivèrent dans leurs expériences aux mêmes conclusions. Piédagnel partagea les mêmes craintes. Albert de Wiesentheid la regarda comme inéxécutable sur le vivant. Piorry, Marc, Velpeau, Désormeaux et Dubois nièrent son efficacité.

Depaul en 1845 démontra que, bien pratiquée, elle était non seulement inoffensive chez les nouveau-nés, mais encore très avantageuse. Ce qui a empêché d'apprécier généralement l'insufflation à sa juste valeur,

c'est d'une part, parce qu'en la pratiquant avec la bouche, elle atteint trop incomplètement le but qu'on se propose, et de l'autre, parcequ'on n'a recours au tube qu'après avoir constaté l'insuffisance d'autres moyens, c'est-à-dire après un temps assez long (Jacquemier).

Procédé pour la pratiquer. — L'insufflation pulmonaire se pratique de trois manières, insufflation de bouche à bouche, insufflation pharyngienne, insufflation trachéale. Cette dernière est le seul moyen de faire pénétrer sûrement l'air dans les ramifications bronchiques. On y arrive à l'aide d'un tube laryngien, celui de Chaussier modifié par Depaul.

Tube de Depaul. — Ce tube métallique, en argent ou en maillechort, conique, de 18 à 20 centimètres de long, est assez analogue à une sonde vésicale. Sa grosse extrémité arrondie, évasée en pavillon, s'adapte aux lèvres ou au tuyau d'un soufflet. L'autre extrémité plus petite se termine par une ouverture à bords mousses. A 3 5 millimètres de cette extrémité, le tube décrit une courbure arrondie, de manière à permettre l'introduction dans le larynx. Pour empêcher l'air de refluer par la glotte, on a soudé à la hauteur de la courbure du tube, une rondelle transversale percée de quelques trous, servant à fixer une petite éponge fine, ou une tranche d'agaric, ou de peau de buffle. Par cette disposition, l'instrument s'adapte sur la coupe oblique du larynx, et en ferme exactement l'ouverture.

Procédé de Depaul. — Depaul décrit ainsi le manuel opératoire de l'insufflation trachéale :

L'enfant, enveloppé de linges chauds, est couché sur un coussin de manière à avoir la tète plus élevée

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que le bassin et un peu inclinée en arrière. Après avoir débarrassé la bouche et le pharynx de tout corps étranger, on glisse l'index ou le petit doigt sur la partie médiane de la langue jusqu'à l'épiglotte. Saisissant alors de la main droite et comme une plume à écrire le tube laryngien, près de son extrémité renflée, on fait glisser dans la bouche l'autre extrémité sur le doigt conducteur. Au niveau de la glotte, on incline l'instrument vers la commissure gauche des lèvres, et par de légers mouvements, on réussit à soulever l'épiglotte. On redresse aussitôt le tube et on le porte en même temps vers la ligne médiane pour mieux franchir l'entrée du larynx. Avant de commencer les insufflations, on s'assure de la bonne position de l'instrument. Si l'air pénètre dans les poumons, la dilatation de la poitrine est uniforme et l'abaissement du diaphragme seul produit une saillie moins considérable de la partie supérieure du ventre. Pour empêcher le reflux de l'air, on lui ferme toute issue par l'œsophage, la bouche et les narines. Avec le pouce et l'index on ferme les lèvres, un aide pince les narines. Le tube poussé en arrière refoule la paroi antérieure de l'œsophage contre la postérieure. L'air pénètre toujours sans difficulté dans les bronches à moins qu'elles ne soient obstruées, complication grave qui est la cause habituelle de la mort des enfants. Pour insuffler un air relativement riche en oxygène, Depaul ne voit pas la nécessité d'employer les soufflets. Il suffit de faire avant chaque insufflation avec la bouche une grande inspiration de manière à remplir, suivant la coutume, non seulement les divisions bronchiques, mais la trachée et la cavité buccale. On répète les insufflations dix à quinze fois par minute, et on faci-

lite l'expiration par des pressions convenablement exercées avec la main ou les mains largement appliquées sur la poitrine. Quand le passage de l'air produit une sorte de gargouillement, c'est un signe de la présence de liquides dans le tube, et on le retire pour le désobstruer. La durée de l'insufflation varie de quelques minutes à une heure et même plus.

Résultats de V insufflation pulmonaire. — Si l'insufflation doit amener de bons résultats, on voit les battements du cœur devenir plus forts, plus nets, plus fréquents. Avant toute inspiration spontanée, la peau de la face et de la poitrine commence à se colorer par places d'une» teinte rose qui ne tarde pas à se généraliser. Les ailes du nez sont agitées de petits mouvements. De légères contractions du diaphragme précèdent la première inspiration spontanée. On ne retire le tube que lorsque la respiration normale est rétablie et la coloration revenue sur toute la peau. Mais on n'abandonne pas l'enfant avant de le plonger dans un bain chaud. Lorsqu'il ouvre les yeux et qu'il commence à crier, il est sauvé. Chez d'autres enfants on est moins ' heureux. Lorsqu'au bout de 20 ou 30 minutes on ne réveille ni battements du cœur, ni inspirations spontanées, la mort est définitive; elle survient aussi, lorsqu'après des efforts persistants, les inspirations sont toujours irrégulières, et les battements du cœur s'affaiblissent en même temps que l'on cesse les insufflations.

Appareils divers. — Dans ces dernières années, plusieurs inventeurs ont essayé de perfectionner l'insufflation pulmonaire. Ribemont (1877) a fait construire un tube laryngien très critiqué par Depaul;

SOINS SPÉCIAUX

Gairal, ( 1876) un aérophore ; Pros de la Rochelle (1877} un insufflateur; Woillez (1875) un spirophore. Aucun de ces instruments n'a réussi jusqu'à présent à remplacer dans la pratique le tube de Chaussier modifié par Depaul.

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