SYPHILIS ET ALLAITEMENT

Fréquence de la syphilis mammaire. — Sur 595

cas de chancres infectants extra-génitaux, Nivet a relevé dans le service de Fournier 268 cas de chancres des lèvres, 50 cas à l'anus, 37 cas à la langue , 34 cas au sein , 3 1 cas au doigt , 3 1 au menton , 23 à l'amygdale, 20 à l'abdomen , 1 5 à l'œil et à la paupière , 1 2 à la cuisse , 1 1 à la joue , 11 au nez , 8 au cou etc. Le sein et la région anale sont plus souvent le siège du chancre, chez la femme que chez l'homme.

A l'Antiquaille de Lyon, où existe une crèche pour les nourrices et les nouveau-nés syphilitiques, Dron a trouvé que le nombre des nourrices infectées par des enfants pris à la maternité et envoyés à la crèche pour y être traités de 1860 à 1869 a été en :

1860 de 4 nourrices 1865 de 17 nourrices

Les nourrices qui allaitent les enfants trouvés, sont

plus exposées à la contagion que les autres, car d'après Dœpp de S*^ Pétersbourg, cette catégorie de nourrissons serait atteinte de syphilis dans la proportion d'un quart, proportion élevée si on la compare aux chiffres donnés pour Milan par Amilcar Ricordi. De 1855 à 1864, sur 44980 enfants trouvés qu'on avait envoyés en nourrice à la campagne, parce qu'on les croyait sains, 450 furent ramenés syphilitiques, après avoir infecté 471 nourrices.

Origine de la syphilis mammaire. — Après avoir été bien décrite par Ambroise Paré, par Fernel, Nicolas de Blégny, Botal, Boerhave, VanSwieten etc., l'origine de la syphilis mammaire a été ensuite méconnue sous l'influence des doctrines de l'école huntérienne. Ricord croyait que les nourrices s'inoculaient ellesmêmes le virus syphilique au mamelon. Affectées d'un chancre génital, disait-il, elles portent les doigts sur les parties malades, elles les souillent et puis, sans lavages préalables, elles prennent, elles travaillent le mamelon plus ou moins éraillé et s'implantent ainsi un chancre qu'elles ne manquent pas de transmettre au nourrisson.

Les conséquences de ces doctrines ont été déplorables. Un grand nombre de nourrices infectées par l'enfant qui leur avait été confié, ont été injustement soupçonnées, plus encore calomniées dans leur dignité de mère et d'épouse, et au malheur physique qui les avait frappées déjà, la science est venue ajouter le déshonneur (Diday).

Depuis les travaux de Diday en 1854, de Rollet en 1859, peu à peu la lumière s'est faite sur ce triste sujet. Ricord lui même a modifié son sentiment , et Fournier n'hésite pas à affirmer que presque toujours,

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dix-neuf fois sur vingt environ, le chancre du sein dérive du nourrisson et est transmis dans l'allaitement.

L'enfant, dit Trousseau, contamine par la succion le mamelon de sa nourrice. Les lésions de la bouche sont souvent les premières qui apparaissent chez le nouveau-né syphilitique. Lorsque l'enfant approche ses lèvres pour téter, le mamelon entre en érection. Cette érection se répète à de fréquents intervalles et les femmes, pour endormir leurs nourrissons, les laissent quelquefois au sein, deux, trois, quatre heures de suite. Un contact très prolongé dans des conditions si actives, est déjà très dangereux. L'inoculation est rendue encore plus facile, et s'opère directement des lèvres de l'enfant au mamelon de la nourrice, quand ce dernier est le siège d'excoriations ou de fissures.

Nulle part, observe Rollet, si ce n'est peut-être aux parties génitales, on ne rencontre les conditions favorables à la contagion, au même degré que sur les organes mis en jeu dans l'allaitement.

Syphilis congénitale du nouveau-né. — Dans l'infection syphilitique du produit de la conception, ou la grossesse est entravée dans son cours et il y a avortement , ou l'enfant naît à terme, dans un état de cachexie avancée, ou encore il vient au monde avec tous les caractères de la santé la plus parfaite.

Le nouveau-né atteint de cachexie syphilitique peut se présenter sous divers aspects. On croyait autrefois que la syphilis devait toujours se traduire par des manifestations cutanées, dès la naissance ; c'est une erreur : ces symptômes font souvent défaut. Lorsqu'ils existent, c'est une forme de pemphigus siégeant de préférence à la paume des mains et à la plante des pieds. Ces bulles

remplies d'un liquide semi-purulent, circonscrites par une zone bleuâtre, ne tardent pas à se crever pour faire place à des ulcérations de mauvais aspect. Le pemphigus coexiste avec le coryza, les ulcérations du voile du palais, les plaques muqueuses etc., les lésions des viscères thoraciques et abdominaux. Même en l'absence de manifestations cutanées, on peut reconnaître la nature réelle de l'affection. La peau présente, dans quelques cas, des plis et des rides que l'on pourrait comparer à du parchemin légèrement humecté, toute l'habitude du corps offre un ensemble qu'il est difficile d'exprimer, mais dont le caractère particulier n'échappe point au médecin éclairé par une observation répétée de ces sortes de cas. Enfin, comme Doublet l'a défini par une expression heureuse, ils présentent la miniature de la décrépitude; suum fatalem typwn insculpsit senedus maxime prœcox, a dit après lui Faguer, qui va même jusqu'à présenter cet aspect comme un des symptômes les plus certains de l'infection syphilitique (Bertin). Les cils ne se sont pas développés ou sont tombés, les paupières sont souvent éraillées, et à l'angle externe, on trouve quelquefois des fissures analogues à celles que l'on voit aux lèvres ou à Touverture des narines. A la place des sourcils dont les poils sont tombés, s'étale une tache jaunâtre bistrée, avec production considérable de squames, et ces mêmes taches bistrées, qui ne sont en définitive que des papules syphilitiques psoriasiformes, se retrouvent surtout au menton et autour de la bouche. La teinte bistrée du visage est toute spéciale, il semble qu'on a passé sur les traits, une légère couche de marc de café ou de suie délayée dans une ample quantité d'eau. Ce n'est ni de

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la pâleur, ni de l'ictère, ni le jaune paille des autres cachexies. Cette teinte beaucoup moins foncée mais presque du même ton que le masque des accouchées, ne s'étend pas, ou s'étend à peine sur le reste du corps. Elle n'existe dans aucune autre maladie de l'enfance, et quand elle est bien marquée, elle vaut les meilleurs symptômes ( Trousseau ).

Ces enfants chétifs, amaigris, squelettiques, semblent des avortons de 6 à 7 mois, et encore des avortons malades. Ils ne pèsent guère que i kilogramme et demi à 2 kilogrammes. Leur température axillaire ou rectale est abaissée à ^4^, 33*^ centigrades et l'on peut à peine les réchauffer de quelques dixièmes de degré. La faiblesse est excessive ; la sterteur et la dyspnée, le cri grêle et la toux éteinte, la diarrhée verte, l'inanitiation etc., indiquent les altérations profondes des voies respiratoires et digestives qui vont précipiter la terminaison fatale ; et celle-ci 's'explique par de nombreuses lésions des organes internes ( Roger ). Quand l'enfant vient au monde avec l'apparence de la santé, les premières manifestations morbides apparaissent généralement de la 2* semaine à la fin du troisième mois.

Sur 124 cas, dans lesquels Kassowitz put observer la première apparition de la syphilis héréditaire ou l'établir exactement, 1 1 se montrèrent dans la première semaine, 21 dans la seconde, 3 4 dans la troisième et la quatrième, 40 dans le second mois, et 18 dans le troisième; ce qui fait 5 3 0/0 des cas pour le premier mois, 32 0/0 pour le second et 45 0/0 pour le troisième.

Dans la statistique de Roger comprenant 272 cas de syphilis héréditaire, celle-ci s'est déclarée 122 fois

dans le premier mois, 128 fois dans le second et le troisième, et 32 fois seulement plus tard.

Sur 249 cas, d'après Lancereaux, 217 se sont manifestés avant le troisième mois. •

On peut donc poser en règle générale que les symptômes de la syphilis héréditaire apparaissent dans le premier trimestre de la vie.

Ce qui distingue les manifestations cutanées de la syphilis congénitale, c'est la fréquence de l'apparition simultanée ou successive à courte échéance de syphilides secondaires ( bulles , roséole , squames , papules etc.) et de syphilides analogues à celles de la période tertiaire de l'adulte (tubercules, ulcérations serpigineuses, etc.). Ces diverses éruptions peuvent aussi se montrer isolément et caractériser à elles seules la maladie (D'Espine et Picot). Parmi ces syphilides, les plus constantes et les plus graves pour la contagion sont les plaques muqueuses. On les rencontre sur la peau et les muqueuses, mais de préférence vers l'anus, le scrotum, les grandes lèvres, le cou, les aisselles, les lèvres, les oreilles etc., partout en un mot où la peau est semée de replis ; on les observe aussi sur la langue, les amygdales, la muqueuse buccale et pharyngée. La plupart des chancres du sein des nourrices sont communiqués par les plaques muqueuses des lèvres du nourrisson.

Après les éruptions cutanées, un des accidents les' plus fréquents de la syphilis héréditaire, est le coryza,, qui devient un obstacle sérieux pour l'allaitement. Lesj affections du larynx , celles des yeux (iritis, kératite,] choroïdite etc.), des oreilles, des ganglions, sont plus rares ou moins accentuées. La coïncidence de lésions

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viscérales entraîne la production de symptômes particuliers en rapport avec leur localisation.

Syphilis acquise des nourrissons. — La syphilis acquise pendant le premier âge de la vie, est moins grave que la syphilis héréditaire et ne diffère point de celle de l'adulte. Le nourrisson peut la contracter de bien des manières.

1° En prenant accidentellement le sein d'une nourrice atteinte de syphilis, circonstance qui se reproduit fréquemment par suite de l'habitude qu'ont les nourrices de se prêter mutuellement leurs nourrissons, ou de la nécessité pour les familles de recourir temporairement à une nourrice bénévole.

2° En prenant le biberon immédiatement après un enfant atteint d'accidents primitifs ou secondaires à la bouche. Ces cas sont moins rares qu'on ne croit à la campagne où l'on est peu scrupuleux sur la question de propreté.

• 3° En étant embrassé sur la bouche, par une personne atteinte de chancre induré ou de plaques muqueuses des lèvres. Un excellent moyen pour prévenir de pareils accidents, est d'interdire absolument aux nourrices et bonnes d'enfants de laisser embrasser un nourrisson par des étrangers.

Dans ces trois cas, la syphilis acquise se traduit généralement par un chancre buccal. La lésion primitive peut avoir un siège variable dans les cas suivants :

4° Dans les contacts avec les gardes ou les personnes chargées de le soigner, l'enfant est encore exposé à la syphilis ; surtout lorsqu'il est confié à des femmes corrompues, qui se livrent sur lui à des attouchements impurs.

5° Quoique beaucoup plus rare qu'on ne le pensait autrefois, la contagion au moyen de cuillères ou de gobelets n'en a pas moins été observée.

6° A la région ano-génitale l'inoculation peut avoir lieu par les couches, les éponges, les canules d'irrigateur etc. On a accusé la circoncision et la vaccination d'avoir donné la syphilis à des nourrissons. Quelle est la valeur de ces accusations ?

Circoncision. — Chez les Israélites, la circoncision est prescrite par la loi de Moïse. On la pratique le huitième jour après la naissance, d'après un rituel spécial; elle est confiée à un opérateur, nommé Mohelqui, après la section du prépuce, suce fortement la plaie pour étancher le sang. Cet usage a souvent pour effet de transmettre la syphilis de l'enfant contaminé au Mohel, | ou de ce dernier au nouveau circoncis (Lubeski,Ricord, CuUerier, Bierkowski, Nowakoski, Kosinski etc.). Aussi, à la suite de protestations de médecins Israélites ou non, de Ricord en particulier, et de sociétés savantes de Paris, le consistoire modifia l'ancienne pratique et supprima la succion. Des opérateurs attitrés exécutent suivant le nouveau mode, qui n'étant malheureusement pas obligatoire, n'est point encore admis dans une foule de familles attachées aux anciennes coutumes. Dernièrement encore (juillet 1888), à la demande du consistoire Israélite de Paris, Duplay, Klein, Leven, Périer, Marc Sée et Worms se sont réunis sous la présidence de M^ Zadoc Khan, grand rabin de Paris, pour étudier les modiHcations à introduire dans le règlement de la circoncision. Par cinq voix contre une, nos confrères ont rejeté le procédé de la succion; ils ont proposé de rétablir le poste

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d'inspecteur de la péritomie, supprimé l'article limitant le nombre des péritomistes à Paris, et préconisé les soins de propreté que doit prendre l'opérateur. Il serait à désirer que l'exemple du consistoire de Paris fut suivi par tous les consistoires du monde entier.

Syphilis vaccinale. — La transmission de la syphilis par la vaccine n'est plus aujourd'hui niée par personne. Les épidémies de la Sciblino en 1814, de N. en 1821 rapportée par Cérioli, de Crémone en 1841, de Goblentz en 1849 (d'après Wegeler), de Freimfel en 1 8 5 2 , de Lupara en 1 8 5 6, de Rivalta en 1 86 1 , de Bergame en 1862, de Paris en 1865, d'Auray en 1866, de Rosheim ( Bas-Rhin ) et de Lachapelle-Morival (Lot) la même année etc., et un mémoire remarquable de Viennois (1860), alors interne de Rollet à l'Antiquaille, ont contribué à faire étudier cette question. Portée à la tribune de l'Académie de médecine, en 1 864, elle y était vivement et spirituellement discutée. Depaul. Trousseau, Bouvier, Devergie etc., établirent irréfutablement la possibilité de la transmission de la syphilis par la vaccine. Cette question fut de nouveau remise en discussion en 1869 dans le même corps savant, sans que les débats aient contribué à la faire avancer davantage. S^il a été démontré que certaines observations reposent sur une erreur de diagnostic, d'autres offrent tous les caractères de la certitude, et entraînent invinciblement la conviction.

Un certain doute peut subsister sur la détermination des agents contagieux. Les expériences de Delzenne ont donné des résultats négatifs dans les inoculations de vaccin d'origine syphilitique, et Ricord a appuyé sur

ce fait, que si l'on admet avec Viennois et RoUet que la transmission diathésique s'effectuait par le globule sanguin péri- vaccinal, les exemples de contagion devraient être beaucoup plus multipliés, car Robin a rencontré des globules sanguins dans tous les échantillons de vaccin sur plaque conservés à l'Académie. Généra- • lement, on croit avec les syphiligraphes lyonnais que la transmission se fait par le globule sanguin. Mais de ce qu'elle se produit souvent, il ne faut point conclure qu'elle doive toujours avoir lieu. Les expériences négatives ont donc moins de valeur que les expériences positives de Waller, Pellizzari etc. Tout se réduit ici à une question de réceptivité individuelle.

Agent de la contagion. — Quoiqu'il existe seulement jusqu'ici des présomptions sur la nature de l'agent contagieux de la syphilis vaccinale, on n'ignore pas que la transmission de la diathèse est possible même en l'absence de tout symptôme extérieur chez le sujet infectant. A Rivalta, on a vu un enfant sain, vacciné avec du vaccin de syphilitique transmettre, huit jours après, la vérole, avant l'éclosion apparente de cette maladie, par le vaccin recueilli sur lui.

Sources de la contagion, — Étudiant les sources de la contagion de la syphilis vaccinale, Simonet a montré qu'elle peut provenir i° du vaccinateur ; 2^ du vaccinifère;ou 3° du vacciné.

Du vaccinateur, par un instrument malpropre ou par la salive de l'opérateur obligé de délayer du vaccin désséché, s'il est lui même atteint de syphilides buccales ulcérées. Ce mode de contagion doit être extrêmement rare.

Du vaccinifère, si la lancette du vaccinateur se char-

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ge de vaccin mélangé au sang du vaccinifère syphilitique.

L'infection du vaccinifère par le vacciné, paraît étrange au premier abord. Elle s'explique aisément après réflexion. La lancette du vaccinateur, en pénétrant dans les tissus du vacciné, se charge de lymphe ou de sang, qu'elle rapporte avec elle sur la pustule ouverte, si bien qu'il s'établit ainsi entre le vaccinifère et le vacciné un échange de lymphe pouvant servir au transport de la syphilis.

A propos de la contagion par le vaccinifère, J. Icard .( de Lyon ) a fait observer, (ainsi que l'ont admis, Melchior Robert, Davasse, Gallard etc. ), que maintes fois, une erreur de diagnostic a permis de prendre une manifestation syphilitique, une pustule d'ecthyma par exemple, pour un bouton vaccinal, et de puiser dans celui-ci, le virus avec lequel on a inoculé la syphiHs, croyant inoculer la vaccine. On sait en effet, que sous l'influence de celle-ci, on a vu éclater les manifestations d'une syphilis héréditaire jusqu'alors latente, et l'une de ces manifestations a pu se localiser de préférence sur les points piqués par le vaccinateur.

Evolution. — Dans ses leçons sur la syphilis vaccinale, Fournier a montré que chez un individu inoculé avec du vaccin contaminé, deux cas peuvent se produire :

1° La vaccine avorte, la syphilis se développe seule, avec tous ses caractères classiques. Le chancre et ses bubons, sont suivis à bref délai de l'explosion des accidents secondaires.

2° Quelquefois, la vaccine et la syphilis se développent après rinoculation. La première entre en scène

dès le quatrième jour et parcourt ses diverses périodes en trois semaines. Quelques jours après, se manifestent les premiers signes du chancre.

Mais si l'évolution de la vaccine est plus longue, si l'éclosion du chancre est plus précoce, les deux lésions pourront coïncider. Que se produira-t-il alors Dans certains cas, les lésions, bien que contemporaines, sont néanmoins isolées. Quelques piqûres ne donnent que la vaccine. Au niveau d'une autre qui était restée stérile, un chancre se développe vers la 3^ semaine avec tous ses caractères. Mais d'autres fois, les lésions de la vaccine et celles de la syphilis empiètent les unes sur les autres. Les mêmes piqûres déterminent et le vaccin et la syphilis. Dans ce cas, le chancre peut se produire au niveau d'une cicatrice de vaccine. S'il se développe vers le 1 5® jour, avant la guérison de la vaccine, la croûte de la vaccine qui devrait tomber persiste, et devient de plus en plus dure, de plus en plus épaisse. En même temps se montrent des phénomènes inflammatoires absolument étrangers à cette période. Le développement du chancre se fait sous la croûte du vaccin; il est absolument larvé, et l'on comprend la difficulté, l'impossibilité même du diagnostic à cette période ; puis la croûte tombe et laisse à nu l'ulcération (Fournier).

Applications médico-légales. — La présence du chancre au niveau des piqûres vaccinales a une importance extrême en médecine légale. Viennois, Rollet, Fournier ont bien insisté sur ce point. Quand le sujet a été infecté par la vaccination, le chancre est Texorde obligé de la syphilis, et se développe toujours sur les point piqués par la lancette. Il n'est au contraire

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jamais constaté, lorsque le sujet étant déjà en posses- • sion de syphilis latente, la vaccine, comme la variole, la rougeole etc., a hâté l'éclosion des symptômes spécifiques. Les accidents observés dans ces derniers cas, sont des éruptions générales, papuleuses, vésiculeuses ou pustuleuses etc.

Prophylaxie. — Pour prévenir la syphilis vaccinale , Mireur conseille avec raison 1° De ne se servir, pour ses inoculations que du cowpox de la génisse ou de l'humeur vaccinale prise sur un enfant parfaitement sain dont les parents ont toujours joui d'une excellente santé; 2° D'attendre que le vaccinifère, dans tous les cas douteux, ait atteint, sans présenter aucun symptôme, l'âge de 6 mois; D'éviter de faire saigner la pustule du vaccinifère, et en outre de laver et d'essuyer la lancette avec le plus grand soin, après chaque piqûre d'inoculation.

Agents de transmission de la syphilis des nourrissons aux nourrices et réciproquement. — Depuis la grande découverte de la contagiosité des accidents secondaires, on admet sans conteste que la nourrice peut infecter le nourrisson, lorsque sous le coup d'une I syphilis primitive ou secondaire, elle allaite un enfant ■ sain. Le plus ordinairement l'infection se produit par j les plaques muqueuses développées autour et au dessus du mamelon. Le nourrisson infecte la nourrice, I lorsque contaminé par une syphilis héréditaire ou une syphilis acquise, il est affecté de lésions contagieuses de la cavité buccale ou, comme l'a montré Roger, de coryza spécifique.

Quand ces lésions du nez et de la bouche font défaut, faut-il croire aux propriétés contagieuses de la salive

et des larmes?Diday, Viennois, Rollet ont établi expérimentalement que ces sécrétions, autrefois incriminées, ne sont pas inoculables, et ne peuvent transmettre la syphilis, à moins qu'elles ne soient mêlées aux produits de quelque lésion syphilitique. Quoique n'ayant pas' observé ou recueilli de faits contraires à ces conclusions, je suis porté à une plus grande réserve que ces auteurs. Roger a fait ressortir qu'il y a dans l'allaitement des conditions particulières de contamination ; une succion qui se répète quinze à vingt fois par jour, et dure de cinq à dix minutes, est assez forte pour déterminer au sein des gerçures, des fissures, dans lesquelles la salive du nourrisson malade déposera la syphilis pour peu qu'elle ait des propriétés infectieuses. Cette virulence de la salive constatée dans la rage, pourquoi n'existerait-elle pas dans la syphilis? L'inoculation de la rage par la salive humaine avait été niée à la suite des expériences de Gauthier , Vaughan, Babington, Giraud, Girard de Lyon, Paroisse, Bezard etc., et cependant elle a pu être pratiquée avec, succès par Magendie, Breschet, Earle, etc. Ne verronsnous pas quelque chose d'analogue se produire pour la syphilis? Sans en être certain, je suis porté à le croire, reconnaissant toutefois que de pareils faits seront toujours exceptionnels.

Conséquences de la syphilis mammaire des nourrices. Endémo-épidémies de syphilis. — Une fois contractée par les nourrices, la syphilis a les plus graves conséquences et se propage de proche en proche comme une véritable épidémie, qui fait de nombreuses victimes. La nourrice communique le mal à son mari, dans les rapports conjugaux, à ses enfants par

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ses caresses, aux enfants que lui confient momentanément ses voisines occupées, en les mettant au sein infecté, enfin à un grand nombre de personnes qui se servent sans précautions d'objets à son usage, verre dans lequel elle a bu, cuillères et fourchettes avec lesquelles elle a mangé, mouchoir, etc. La première génération de victimes ne tarde pas à communiquer le mal à une seconde, et ainsi de suite, jusqu'à ce que la science intervienne. Tels sont les faits de Nérac en 1 7 5 1 , où plus de 40 femmes et enfants, ainsi que plusieurs hommes ont été atteints, et les observations recueillies par Lugol en 1844, parFacen en 1849, ^^s suivants.

En mars 1844, Petrini soigna un enfant adultérin qu'on avait confié à une nourrice de la campagne. Les parents étaient restés inconnus; seulement on avait appris que sa mère avait la vérole constitutionnelle, lorsqu'elle lui donna le jour. Très faible et mal développé, cet enfant fut bientôt affecté d'ulcères dans la bouche et l'arrière-bouche et de taches cuivrées sur tout le corps. Il mourut à trois mois. La nourrice accusant la mauvaise qualité de son lait d'être la cause du dépérissement de ce nourrisson, le donnait souvent à allaiter à deux de ses amies, deux sœurs, qui étaient aussi nourrices. Au bout de peu de temps, apparurent chez toutes deux des ulcères au mamelon, puis aux parties génitales, avec des douleurs ostéocopes. Elles communiquèrent des ulcères à leurs maris. Enfin, voyant que leurs propres enfants jusqu'alors sains et robustes allaient en s'affaiblissant, ces deux femmes prièrent Petrini de les examiner. Celui-ci, sûr de la moralité de ses deux clientes, découvrit sans peine l'origine du mal; les deux enfants de ces deux femmes

succombèrent malgré les remèdes administrés.

Un enfant trouvé de Bruxelles fut placé à Alsemberg chez la femme H. Elle prit au bout de quelque temps, mal aux seins, et comme ils s'engorgeaient, elle se les fit téter par son fils âgé de lo ans. Il y réussit si bien que plusieurs autres femmes s'adressèrent à lui pour le même office. Plusieurs furent infectées de cette manière, entr 'autres la femme Dem., qui contracta des ulcères aux seins. Nourrice elle-même, elle communiqua à son enfant qui la tétait , des excoriations aux lèvres et dans la bouche. Comme elle ignorait la nature de ses ulcères, elle donna accidentellement le sein à l'enfant de sa sœur la femme Der... Peu de temps après, celui-ci eut des chancres à la gorge et des pustules syphilitiques sur le corps ; sa mère eut également des chancres aux seins et à la gorge et des pustules humides à la vulve et près de l'anus. Sa fille aînée, en portant à sa bouche la cuillère avec laquelle elle donnait la bouillie à son jeune frère, s'infecta aussi et contracta des ulcères à la gorge. Le mari, en cohabitant, avec sa femme, gagna la maladie etc. ( Joly).

Ricordi a observé trois épidémies de syphilis, en 1863. A Cazorezzo, un enfant trouvé infecté de cette diathèse fut la cause première de la contamination de 23 personnes. A Ubalde, un autre enfant trouvé transmit la même maladie à sa nourrice et par elle à 1 8 individus. A Marcallo, une première nourrice fut contaminée par un nourrisson pris à l'hospice S^^ Catherine de Milan, et infecté héréditairement. Le caractère spécifique de cette affection fut méconnu dans le principe; et la nourrice manquant de lait, porta le bébé chez les nourrices du pays, qui l'allaitèrent tour à tour par cha-

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rité. Huit contractèrent ainsi la vérole, qu'elles donnèrent à leur propre nourrisson.

Sur les 69 nourrices observées par Pellizzari, de 1876 à 1882, dont la syphilis avait débuté par les seins, plus du tiers avaient déjà infecté leurs maris au moment où elles furent soignées par lui. Cet auteur cite l'observation de Tune d'elles, comme un exemple de Ion- I gue durée des accidents, et du long espace de temps pendant lequel la syphilis peut être transmissible. Cette femme d'une excellente santé fut infectée au sein par un nourrisson syphilitique en 1862. Elle communiqua la syphilis à son propre enfant, qu'elle nour- ' rissait en même temps : ce dernier succomba à l'affection. Bientôt son mari devint syphilitique. Depuis lors, le mari et la femme suivirent un traitement à plusieurs ^reprises. Néanmoins, les 4 premiers enfants qu'ils eurent ensuite furent des enfants mort-nés. Puis ils en eurent deux qui vécurent quelque temps, mais qui succombèrent au bout de quelques jours à l'infection syphilitique. Un septième enfant fut sauvé avec la plus grande difficulté par le traitement antisyphilitique. Le huitième et dernier, à l'âge de cinq ans, fut apporté à Pellizzari, en juillet 1877, avec des signes évidents de syphilis héréditaire, bien qu'il se fut écoulé 1 5 ans depuis que la mère avait pris la syphilis.

Dans l'observation de Dron, une femme contracte de son nourrisson des chancres au sein. L'enfant succombe à l'âge de trois mois. La nourrice, pour soulager son sein gonflé de lait, vint se faire téter dans la nuit même par l'enfant âgé de huit jours, d'une de ses voisines, la femme R..., alitée par suites de couches. Ce nouveau-né ne suffisant pas à vider ses seins, elle

s'adressa à différentes mères, ses voisines, pour qu'elles lui laissassent allaiter leurs enfants. Trois seulement le lui permirent, et toutes trois eurent lieu de s'en repentir. L'enfant P... communiqua la maladie à sa mère et celle-ci contamina son mari. Mêmes accidents survinrent aux époux M,.., père et mère d'un second enfant âgé de 4 mois et aux parents du troisième enfant âgé de huit mois, prêté à la nourrice. Le mari de cette dernière, n'échappa pas à la maladie. Sur les 3 enfants atteints, un mourut; et parmi les femmes infectées redevenues enceintes plus tard, } avortèrent, et une accoucha prématurément.

Il faut rattacher à la syphilis toutes ces endémo-épidémies, observées à différentes époques et en diverses régions, décrites sous les noms de pian, scherlievo, maladie de S' Paul, sibbens d'Écosse, radezyge, etc.^

Après combien de temps d'allaitement la sypliilis d'un nourrisson passe-t-elle à sa nourrice ? — Il est important dans la pratique de savoir exactement au bout de combien de temps une nourrice chargée d'un nourrisson syphilitique aura contracté la syphilis. Trois questions sont à élucider. 1° L'infection est-elle obligatoire; 2° Au bout de combien de temps se manifeste-t-elle avant l'éclosion des symptômes spécifiques dans la syphilis héréditaire; 3^ Au bout de combien temps apparaît-elle lorsque les symptômes de syphilis sont apparents chez le nourrisson.

1° La nourrice ne contracte pas nécessairement la syphilis dans l'allaitement. Roger a montré qu'elle peut échapper à la contamination dans deux observations. Dans la première, l'allaitement dura deux mois, et dans la seconde i o mois.

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2° Dans la syphilis héréditaire, avant les manifestations extérieures de la diathèse, la contamination ne peut guère avoir lieu que par le sang du nourrisson. Mais pour cela, il faut que sur les lèvres ou sur la muqueuse buccale du nourrisson en même temps que sur le mamelon de la nourrice existent des érosions. De pareilles conditions se présentant rarement ensemble, les chances de contagion de la nourrice sont donc minimes, et il est à peu près impossible de prévoir à quel moment elles se rencontreront.

3° Le temps mis par un enfant à infecter sa nourrice varie beaucoup ; quelquefois il est très court. Un seul contact même peut suffire pour l'inoculation. Campbell a vu une nourrice infectée par un enfant qu'elle a gardé seulement du dimanche au jeudi ; Diday et Rollet ont chacun observé un fait semblable après trois jours. Une autre femme dont Rollet rapporte l'observation, ne donna le sein que quatre jours à un syphilitique et le chancre se développa chez elle au bout d'un mois. Dans les observations de Dron, le chancre du sein ne s'est montré qu'après un allaitement de 7 àç semaines, et même plus tard.

Nombre et localisations des chancres mammaires. — Dans un relevé de 56 cas, un élève de Fournier a noté 30 cas de chancres mammaires uniques, et 26 cas de chancres multiples.

Sur 5 1 cas observés par Audoynaud, les chancres étaient localisés.

Aux deux seins, dans 24 cas ;

Au sem droit, dans 12 cas ;

Au sein gauche, dans 12 cas .

Sur 24 cas de chancres mammaires, empruntés à di-

vers auteurs ou tirés de sa propre pratique, Rollet en a trouvé 24, où l'ulcération occupait le mamelon, 17 où elle était située à la base de celui-ci et 1 6 où elle siégeait à son pourtour.

Les malades se divisaient en plusieurs catégories :

Malades affectées de chancres multiples des deux seina 26

— — — — d'un seul sein 13

— — d'un chancre unique du sein gauche 25

— — — — du sein droit 14

— — — — sans indication de sein malade 9

Total 87

Le nombre de chancres multiples généralement limité à deux ou trois, est parfois assez considérable. Pacchioti et Ricordi ont rapporté des exemples de chancres mammaires au nombre de 5 ou 6 d'un seul côté. Ce nombre était de huit, trois à gauche et cinq à droite, chez une nourrice observée par Ricordi. Chez une femme aussi infectée par un nourrisson syphilitique, Fournier a compté 23 chancres mammaires, dont sept sur l'aréole du mamelon gauche et 16 sur l'aréole du mamelon droit.

Symptômes de la syphilis mammaire. — Les débuts du chancre mammaire sont généralement insidieux; c'est dans le principe un bouton, une gerçure, ou une crevasse (accidents fréquents dans cette région pendant l'allaitement ), auxquels on attache d'autant moins d'importance qu'ils ne causent aucune douleur. Puis la lésion s'accroît, s'accentue, et alors seulement on songe à la montrer à un médecin.

Pour Fournier, à sa période de complet développement, le chancre mammaire se présente sous deux formes principales.

SYPHILIS

1° Une lésion croûteuse, ecthymateuse d'aspect, rencontrée spécialement chez les femmes qui n'allaitent plus, parce que la croûte qui se forme à sa surface n'a pas de raison pour tomber. Cette croûte assez adhérente, peu épaisse, brunâtre, d'étendue variable, du diamètre d'une lentille jusqu'à la largeur de l'ongle du petit doigt, sans forme précise , recouvre l'érosion chancreuse que l'on observe dans la seconde forme de chancre.

2° Une lésion érosive, papulo-érosive ou dans quelques cas légèrement ulcéreuse. Son étendue varie depuis deux ou trois millimètres jusqu'à quatre centimètres de diamètre. Hunter et d'autres auteurs rapportent des observations de chancres qui ont détruit le mamelon, et Ricordi en a vu présenter les dimensions d'aune pièce de 5 francs.

Fournier donne encore au chancre les caractères suivants : sur le sein èt sur l'aréole oij il a toute liberté de s'étaler en surface, le chancre est généralement régulier, arrondi, ou ovalaire ; sur le mamelon et à sa base, il est au contraire irrégulier, allongé en forme de fissure, de crevasse, parfois même linéaire ou divisé en deux segments que sépare un sillon ulcéreux. Souvent il contourne le mamelon en forme de croissant, de demi-lune. On l'a vu aussi encadrer tout le bout du sein en constituant autour de lui une sorte de couronne érosive ou croûteuse. Tous les autres caractères, teinte, contour, sécrétion, induration de la base, etc., 'répondent au type classique de l'érosion syphilitique primitive.

Le chancre syphilitique du sein est presque toujours proéminent, il subit fréquemment la transformation msitu en papule ( Rollet ).

J'ai parlé plus haut (page 305 ) des traces qu'il laisse de son passage, après sa cicatrisation. Cette lésion s'accompagne le plus souvent d'adénite axillaire indolente.

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