CHAPITRE III

SEVRAGE

Dans l'espèce humaine, on rencontre trois types d'alimentation bien tranchés correspondant à trois périodes de la vie. Le type utéroplacentaire existe pendant la période fœtale, et prend fin à la section du cordon après la délivrance. Le type transitoire de l'allaitement où l'enfant emprunte encore à l'organisme maternel, sous forme liquide, les éléments nécessaires à sa subsistance, est celui de la période qui s'étend de la naissance au sevrage. Enfin le type définitif de l'alimentation complète, où l'estomac est capable de transformer par la digestion et de rendre assimilables les aliments les plus divers, solides ou liquides, se manifeste dans la période la plus longue du sevrage au trépas.

Le sevrage s'impose à un moment donné. De nombreuses causes peuvent tarir la sécrétion lactée, dont la durée est forcément limitée, et il est nécessaire que l'enfant soit capable d'user d^une autre nourriture. D'autre part, les besoins du nourrisson s'accroissent en relation directe de son développement, et il survient une époque où l'organisme maternel serait incapable de fournir la totalité d'aliments indispensables à l'existence, si l'enfant ne trouvait au dehors, sous diverses

formes, les substances capables de remplacer le lait qui lui fait défaut.

Il ne faut pas se dissimuler l'importance du sevrage; cet acte met fin à la période d'allaitement et inaugure une ère nouvelle. Il doit être soumis à certaines règles et précautions spéciales, et ne point se pratiquer indifféremment à tout âge, si l'on tient à éviter toute espèce d'accidents.

Le sevrage ne s'effectue dans de bonnes conditions que si l'estomac est apte à fonctionner régulièrement.

La digestibilité des aliments en général est inférieure à celle du lait ; leur "transformation pour les rendre assimilables impose à l'estomac un surcroît de travail,' auquel il ne pourra suffire s'il ne remplit certaines conditions.

Santé de l'enfant. — L'état de bonne santé de l'enfant est une des premières conditions à exiger pour le sevrage. Les maladies de la période infantile n'entravent pas seulement le développement du corps, elles exercent aussi leur influence sur le fonctionnement des organes, en particulier sur ceux de la digestion, comme le prouvent les altérations de couleur, de consistance, de quantité etc., desselles à Tétat pathologique. Ce serait donc une grave imprudence de choisir pour effectuer la révolution du sevrage, une époque où l'organisme est en souffrance.

Age favorable. — A part les circonstances exceptionnelles qui peuvent obliger à sevrer de bonne heure un enfant, y a-t-il un âge où le sevrage est plus particulièrement indiqué? Graves fixe cet âge à neuf mois, Parrot entre douze et quinze mois, Hervieux à quatorze mois. En Angleterre et en Allemagne, on sèvre les

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enfants à la fin de la première année : c'est une bonne époque. En France, autrefois on continuait l'allaitement jusqu'à 24 mois ; c'était la pratique des Grecs et des Romains dans l'antiquité qui s'est continuée chez les populations Arabes d'Orient. En général, dans les pays plus froids, le sevrage est plus précoce que dans. les latitudes méridionales. Trousseau se basait sur l'état de la dentition pour conseiller le sevrage. Bouchut a suivi son exemple.

Eruption dentaire. — L'éruption dentaire a une importance majeure dans la détermination de l'époque du sevrage. Le rôle physiologique auquel les dents sont destinées dans la fonction digestive démontre péremptoirement que Tenfant ne saurait sans danger suspendre la lactation, avant l'apparition de plusieurs groupes dentaires. Ici, on constate deux courants dans les auteurs qui ont discuté la question. Les uns repoussent le sevrage jusqu'après la sortie de tel groupe en particulier; les autres (et ce sentiment est plus acceptable ) se bornent à choisir approximativement un certain âge à condition que la dentition s'effectuera régu-

) lièrement, et que plusieurs dents seront déjà sorties.

f On est d'accord pour fixer le changement d'alimentation à une époque intermédiaire de repos, entre la sortie de deux groupes, mais jamais pendant l'éruption d'un groupe.

Il ne faut pas sevrer pendant l'éruption d'un groupe dentaire, par crainte des affections gastro-intestinales, si fréquentes à cette époque.

Blot conseille de pratiquer le sevrage après la sortie des deux premiers groupes entre le onzième et le douzième mois. L'usage s'est répandu de sevrer entre le

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quatorzième et le quinzième mois ; Trousseau préférait du seizième au dix-neuvième mois.

Je n'attache d'importance à l'éruption des groupes dentaires, qu'à cause des deux remarques signalées plus haut, sans me laisser guider par elle. Le sevrage sera pratiqué du douzième au quinzième mois, suivant la saison et la santé de l'enfant, à condition que l'enfant ait au moins douze dents. Dès le moment oii le baby possède douze dents sur vingt, qui lui suffisent amplement pour exercer la mastication, et faciliter le mélange des aliments à la salive, ce n'est pas l'éruption de tel groupe en particulier qui pourra beaucoup améliorer la situation. De plus, la sortie des premières dents sans difficulté est de bon augure pour la sortie des suivantes.

La présence de dents est un signe de sevrage, et de changement d^alimentation, mais non une preuve que ces dents doivent immédiatement servir à diviser, dilacérer et triturer les aliments.

Epoque de la marche. — L'exercice favorise le développement du corps, et facilite le fonctionnement régulier des organes. Si les dépenses sont accrues, il faut pour les compenser que les acquisitions augmentent. Une activité plus grande des organes digestifs accompagne l'établissement de la marche. L'enfant vigoureux commence à marcher plus tôt; l'enfant débile est en retard. C'est sur ces données de l'expérience, qu'on s'est basé pour établir à ce moment le sevrage. Elles sont justes, mais leur importance n'est que relative ; tout en en tenant compte, on ne se basera pas exclusivement sur elles pour conseiller le sevrage.

Saison. — Michel Lévy croit qu'on peut sevrer un

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enfant en toute saison. Cazeaux conseille l'été ou le printemps. Trousseau, Brochard, Delore proscrivent la saison chaude, de crainte des entérites et autres affections estivales. L'hiver n'est pas moins à redouter à cause de la coqueluche et des affections des voies respiratoires. Les saisons opportunes sont donc le printemps et l'automne, quand on jouit d'une température moyenne et régulière.

Sevrage brusque et sevrage progressif. — Le sevrage brusque est condamné par tous les auteurs sans exception : avant de supprimer l'allaitement, il est bon d'accoutumer graduellement l'estomac à supporter les autres genres de nourriture. C'est tout un apprentissage à faire. Sans cette précaution, on s'exposerait infailliblement à voir survenir des inflammations gastrointestinales. Avec des ménagements, le sevrage devient facile et n'expose plus à aucun danger. En général, on nourrit l'enfant au sein exclusivement jusqu'à l'âge de 6 mois. A partir de cette époque, suivant les règles exposées plus loin, on administre concurremment avec le lait, des aliments de plus en plus substantiels, jusqu'au moment où le sevrage définitif est institué. Pour s'assurer si les aliments sont bien supportés, on surveille les fonctions digestives. Si la diarrhée se manifeste, et si l'enfant perd de son poids, on cesse de lui donner des aliments qui le fatiguent, et on reprend l'allaitement.

Sevrage prématuré et sevrage tardif.— Le sevrage prématuré est très nuisible à la santé de l'enfant. Il accroît dans une forte proportion la mortalité du premier âge. Souvent il est pratiqué dans un but intéressé par des femmes qui veulent se placer comme nourrices,

d'autres fois il est imposé par la nécessité surtout dans les familles pauvres, comme par l'obligation de travailler à la journée, ou par une grossesse survenue dans le cours de l'allaitement, par une maladie grave (phthisie, fièvre typhoïde, choléra, etc.)

Le sevrage tardif n'est pas non plus avantageux à l'enfant. Il expose à des accidents d'inanition. A partir de dix mois, le lait sécrété par les mamelles devient insuffisant pour les nourrissons; la nécessité d'une autre alimentation s'impose. Autre source d'inconvénients. Plus on retarde l'époque du sevrage, plus l'enfant aura de difficulté à quitter le sein de sa nourrice et à s'habituer à un autre genre d'alimentation.

Difficultés soulevées par les nourrices. — Les nourrices qui ont peu de lait, administrent de bonne heure en cachette, des aliments indigestes à leurs nourrissons. C'est là l'origine de bien des diarrhées inexplicables. Les nourrices qui ont beaucoup de lait tombent dans l'excès opposé. Dans un but facile à comprendre, il n^est point de prétexte qu'elles ne mettent en avant, pour ajourner indéfiniment l'administration de la première bouillie. Si l'enfant souffie d'inanition elles s'appuient précisément sur cette débilité consécutive à un allaitement exclusif trop prolongé, pour assurer que l'enfant ne supporterait pas les autres aliments. Après avoir reconnu la cause vraie de cet état de souffiance, il ne faut pas hésiter à donner le seul remède indiqué, l'introduction de nouvelles susbstances autres que le lait dans le régime alimentaire.

Procédés pour dégoûter l'enfant du lait de sa nourrice. — On a quelquefois de la peine à éloigner les enfants des seins de leurs nourrices. Quelques-uns

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s'y refusent absolument. On réussit à les dégoûter sans aucun danger, en appliquant sur le mamelon des solutions très amères de sulfate de quinine, de quassia amara, d'aloès, de gentiane, etc.

Aliments employés. — Les aliments employés lors du sevrage sont ( en dehors du lait naturel ou condensé et des produits qui en dérivent directement comme la crème de Biedert), des œufs, des substances amylacées et azotées. Les plus usités sont les suivants.

La farine lactée de Nestlé, mélange de farine de froment et de lait desséché dans le vide. D'après Lebert(de Vevey), les cendres de cette farine contiennent des traces de chaux, de soude, de magnésie, d'oxyde de fer et d'albumine, des acides phosphorique sulfurique, chlorhydrique et lactique en proportion également très minime; looo parties de cette poudre renferment 2,1 5 d'acide phosphorique et 1000 parties mélangées à 3000 d'eau contiennent (pour 1000) 232,77 de matières organiques, 4,875 de sels, 5,25 de matières azotées; 20 grammes de ce produit donnent avec 100 grammes d'eau un lait de composition normale de bon goût.

D'autres farines lactées se trouvent aussi dans le commerce. Hofmann les apprécie dans les termes suivants : Ces préparations alimentaires, dit-il, se conservent très bien, même dans les chambres malpropres. Elles n'aigrissent pas comme le lait, ne se dessèchent pas comme le lait condensé. Le dosage en est facile. On les fabrique avec de la fleur de farine dont la fécule est plus ou moins transformée en sucre et en dextrine et on y ajoute du lait. Mais on ne doit pas s^attendre à

retrouver dans les farines lactées, cet ensemble de substances nutritives propres aux laits de femme et de vache. La proportion de lait qu'elles renferment est toujours relativement faible et ne saurait être accrue sans inconvénient, car la farine deviendrait gluante et grasse et rancirait facilement. Une préparation qui contient de 3 à 4 0/0 de graisse, se compose d'un dixième de lait et de neuf dixièmes de farine de céréales. Les farines lactées sont assez bien tolérées, même par les enfants qui ne supportent pas le lait de vache. Cependant leur richesse en matières hydro-carbonées, peut produire à la longue des troubles digestifs. La composition des farines lactées inférieures est très analogue à celle des pommes de terre desséchées et pulvérisées.

J'emprunte au compte-rendu des travaux du laboratoire municipal de Paris, la composition des farines

lactées.

1° Farines lactées faites avec le pain :

Origine

Eau et

matières volatiles

Sels

Graisse

Albuminates

Hydrate b

Solubles

)S de car-

3ne

Insolubles

Nestlé »

Gerber et Oie Anglo-suisse

Geffay, Schich Faust, Schuster

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2° Farines lactées faites avec des farines.

Origine

Lacto-légumineuse de Gerber

Malto-légum. Liébig Soupe de Liébig Farine de Preric hs Farine D'' Bridge Produit D'' CofSn.

Eau et

matières volatiles

Sels

Graisse

Matières albuminoides

Hydrates de carbone

Solubles

Insolubles

Les farines préparées se divisent en deux catégories. Les unes sont très riches en albumine, telles sont les divers dérivés de la iéguminose, les autres renferment à peu près uniquement de la fécule telles sont le mai^ena, le corn-fiower etc.

On a fait beaucoup de bruit 'autour d'une certaine formule de Liébig connue sous le nom de lait artificiel. Ce produit ne ressemble en rien au lait de femme, et ne donne que de mauvais résultats. Il a été essayé par Depaul sur quatre enfants, qui sont morts tous en moins de quatre jours, après avoir présenté des accidents du côté du tube digestif. Ce lait artificiel a soulevé en France, surtout au sein de l'Académie de médecine les protestations les plus énérgiques de la part de tous les hommes les plus compétents, Guibourt, Depaul, Larrey, Boudet, Vulpian, Bouley, Poggiale etc.

On a fait remarquer à ce sujet qu'il ne suffit pas pour être complètement identifiés en physiologie, que deux aliments possèdent la même composition chimique, la même quantité de matières pouvant remplir le rôle d'a-

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liments plastiques et d'aliments respiratoires.il faut encore qu'ils possèdent les mêmes degrés de digestibilité.

Les bouillies se préparent avec de la farine de riz, d'orge de froment, de l'avoine, du racahout dans le lait. D'autres avecles fécules, le tapioca, Tarrow-root, le pain dans l'eau ou le bouillon gras. Toutes doivent être bien cuites et sans grumeaux, sans quoi elles exposent aux indigestions et aux affections vermineuses ( Brochard ).

Les panades surtout demandent des soins spéciaux. Au lieu de pain ordinaire, on emploie les biscottes, qu'on trouve dans le commerce ou qu'on prépare soimême. La biscotte est un pain de choix séché et grillé au four. Au bout d'une cuisson suffisamment longue, la panade doit toujours être passée au tamis.

Nombre et composition des repas suivant l'âge de l'enfant. — A l'âge de six mois, si rien ne s'y oppose, on donne une fois d'abord, puis deux fois par jour une crème préparée avec du lait et de la fécule de riz ou de l'arrow-root dont l'extrême finesse facilite l'assimilation. La quantité administrée ne doit pas dépas ser quatre à six cuillères à bouche par repas. Cett quantité est augmentée progressivement jusqu'à sep ou huit cuillères, vers dix mois. La fécule de riz es choisie de préférence s'il y a de la tendance à la diar rhée ; la fécule de pomme de terre dans le cas opposé De sept à dix mois, on peut délayer dans du bouillo un jaune d'œuf. Les potages à ce moment seront variés et composés de farines diverses, semoule, tapioca, pain, sagou etc. A un an, on peut ajouter de temps en temps à ce régime, du poisson, des gelées de viande, du jus de boeuf et de volaille ( J. Simon ). Le nom-

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bre de potages est porté à trois par jour et les œufs à la coque sont tolérés.

Après la sortie des canines, on peut commencer à donner des viandes de veau, d'agneau et de mouton, hachées, pilées et râpées après cuisson préalable; on commence à faire boire de l'eau faiblement rougie avec du vin. Mais on interdit les légumes verts, les fruits, la viande crue ( cause fréquente du ver solitaire dans le midi de la France et en orient, ), les mets épicés, le gibier, les viandes noires, le saucisson, le vin pur et les liqueurs.

Quoique l'enfant soit déjà sevré à cette époque, il est bon de ne pas le priver entièrement de lait, on lui en fait encore boire trois ou quatre fois par jour, avec les autres aliments.

A partir de deux ans, quand la première dentition est terminée, le régime alimentaire est distribué en quatre repas dans les vingt-quatre heures. Au lever de sept à huit heures du matin, ou plus tôt en été, l'enfant fait un premier déjeuner d'une soupe au lait, d'un bouillon, ou d'une bouillie ; de 1 1 heures à midi a lieu le second déjeuner composé d'un potage, d'un peu de viande, d'un œuf à la coque, d'un plat sucré ou déconfiture. Vers quatre heures est le goûter composé de biscuits, ou de chocolat et d'un peu de pain. Enfin le soir vers six heures et demie à sept heures un potage, un plat de viande et de légumes et un petit dessert.

Contrairement à l'opinion répandue dans le vulgaire, le sucre à dosemodérée n'est pas nuisible à l'enfant après le sixième mois. Il en est tout autrement des pâtisseries, gâteaux et friandises, très lourdes à digérer, qui provoquent souvent des accidents gastro-intestinaux.

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Jusqu'à la troisième année, les aliments semblables à ceux des adultes, introduits dans le régime des enfants, seront toujours donnés à très petite dose pour ne point fatiguer l'estomac.

Athrepsie. — Un sevrage prématuré ou mal conduit devient l'origine de nombreuses affections des plus graves, parmi lesquelles au premier rang se place l'athrepsie. Dans son étude sur la mortalité des enfants du premier âge à Amiens ( 1874 ), Faucon signale dans les deux tiers des cas au moins, comme cause des maladies mortelles, l'allaitement artificiel et l'usage prématuré des bouillies et des soupes.

Entérite. — L'entérite et l'entéro-colite sont aussi un accident du sevrage. Depuis la simple diarrhée jusqu'au choléra infantile, on observe tous les degrés intermédiaires. Ces maladies gastro-intestinales se manifestent fatalement lorsqu^'on s'écarte des règles tracées plus haut.

Rachitisme. — J. L. Petit en 1740, le premier, a avancé qu'un sevrage prématuré provoque le rachitisme, et Benevoli en 1747, partageait la même opinion lorsqu'il recommandait l'allaitement prolongé comme remède à cette affection. Elle est assez communément répandue depuis les expériences de J. Guérinen 1838, et les leçons cliniques de Trousseau. Cette cause paraît logique en jetant les yeux sur la statistique de J. Guérin oii sur 344 cas de rachitisme

3 cas se sont produits avant la naissance ;

— pendant la première année ;

— pendant la deuxième année ;

— pendant les années suivantes ;

Si avec Ritter on remarque que les statistiques com-

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prennent des enfants déjà atteints de lésions avancées, on sera disposé à adopter le sentiment des auteurs précédents. Il a été combattu récemment par Léon Tripier, dont les expériences ont été contradictoires. La question n'est donc pas encore tranchée définitivement en "l'état actuel de la science.

Soins à donner à la nourrice au moment du sevrage. — Quand le sevrage a été graduellement amené, il n'entraîne aucun retentissement sur la santé de la nourrice dont la sécrétion lactée est beaucoup diminuée. Il peut être une cause de fatigue dans le cas contraire. Dans tous les cas, il est utile, pour ne point contrecarrer une opinion généralement reçue de prendre quelques précautions : de conseiller de garder la chambre, de prendre un purgatif salin ( sulfate de soude ou de magnésie, eau de Pullna etc. ), des boissons diurétiques (nitrate de potasse, frêne, chiendent), mais en petite quantité, de diminuer le régime ajimentaire. On peut encore couvrir les seins de ouate , faire des frictions avec l'huile de chénevis obtenue par expression et apliquée chaude (Coutenot), ou avec un liminent camphré. Brochard vante l'administration du camphre en pilules à la dose d'un gramme par jour.

Un curieux moyen empirique rapporté par Van Holsbeck dans la presse médicale belge consiste à introduire dans un bout de plume d'oie, préparé comme pour les cigarettes de camphre, une quantité de mercure métallique qui en remplit la capacité. On bouche les deux extrémités avec de la cire à cacheter. L'accouchée ou la nourrice suspend ce petit appareil au devant du sternum. En moins de 24 heures, la sécrétion

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laiteuse a cessé, et deux heures après, les seins ont repris leur état normal !

Bibliographie.

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BouDET : Académ. de médec. 2$ juin 1867. — Bouley : Académ. de médec. 2<, juin 1867. — Brochard : Du sevrage. Ga{. hôpit. 1878. p. 451. — Cazeaux : Loc. cit. p. iij2. — Coutenot : Ann. méd. delà Flandre occid. 1856. — Delore : Art. Sevrage. Dict. ency. se. méd. — Donné : Loc. cit. — Depaul : Acad. de méd. 25 juin 1867. — Devilliers : Art. Sevrage. Noui>. dict. de méd. et chir. prat. — Faucon : Mortalité des enfants du premier âge à Amiens 1874. — J. Guérin : Rachitisme artificiel chez les chiens. Ga^. médic t. VI. i8j8 p. jp. — Guibourt : Académ. de médec. 25 juin 1867. — Franz Hofmann : Aliment des enfants en bas âge. Ann. d'hygiène publiq. et de médec. lég. II p. 87 juillet 1876, — Larrey : Académ. de méd. 25 juin 1867.— Lebert (de Vevey) : Le lait et la poudre lactée de Nestlé. Deutsche Zeitsch. f. prakt. med. 1875 n» 24 à 26. — LiEBiG : Lait artificiel. Acad. des sciences. 29 mai 1867. — Parrot : Loc. cit. — PoGGiALE : Académ. de médecine 2j juillet 1867. — RiTTER Von Ritershain: Die pathologie und therapis der Rachitis.Bcrlin i86j. — J. Simon : Confér. clin, sur les malad. des enfants. — Léon Tripier : Art. Rachitisme. Dict. ency. se. méd. — Trousseau : Leçons cliniques t. IH. — Van Holsbeck : Presse médicale Belge.