CHAPITRE II

Couches. — Les modifications profondes imprimées à l'organisme féminin durant le cours de la gestation, subsistent encore après la délivrance. Pour revenir à l'état normal, le corps et les organes de la génération sont soumis durant un certain laps de temps, en moyenne pendant six à huit semaines, à un travail inverse de celui de la grossesse. Cette période de transition est désignée sous le nom de couches ou d'état puerpéral physiologique.

Modifications de divers organes. Respiration. — La respiration pulmonaire, légèrement entravée pendant la grossesse, reprend en général avec une énergie nouvelle. Les poumons cessent d'être comprimés de bas en haut dans la cavité thoracique et se dilatent plus librement. Leur capacité augmente. Dohrn a trouvé une augmentation moyenne de 233 cent, cubes chez 60 0/0 des accouchées, une diminution de 154 cent, cubes chez 24 0/0 ; la capacité est restée la même chez 1 6 0/0. Par contre, Wintrich, Fabius et Kuchenmeister ont rencontré toujours une diminution de la capacité j^Mionaire.

^rculation. — Le ralentissement du pouls chez les accouchées a été signalé à peu près en même temps

en Angleterre par Mac-Clintock, en France par Blot et Pajot, et confirmé par Olshausen, Périclès Véjas, I Hémey, Baumfelder, Deubel, Meyburg, Louge, etc. La limite extrême du ralentissement du pouls a été 34 pulsations à la minute. Sur 320 accouchées n'offrant ni lésion cardiaque ni affection fébrile, Olshausen en a trouvé 220, soit 63 0/0, dont le pouls ne dépassait pas 60 pulsations à la minute , parmi lesquelles 5 3 ne comptaient que 40 à 50 pulsations, et 3, de 34 à 39 pulsations. Le ralentissement du pouls commence souvent dès les premières heures après l'accouchement; il arrive à son apogée du cinquième au septième jour ou un peu plus tard. Il peut durer de un à douze jours, et quelquefois trois ou quatre semaines. Il persiste plus longtemps chez les multipares que chez les primipares. C'est un signe favorable de pronostic.

Blot etMarey expliquent ce ralentissement du pouls par l'augmentation de la tension artérielle consécutive à la suppression brusque de la circulation si importante des parois utérines pendant la grossesse. Dumas et Perreymond regardent cette tension comme résultant aussi de l'hypertrophie temporaire du ventricule gauche. Lohlein et Meyburg l'attribuent 'aux modifications de l'innervation et en particulier à l'excitation du pneumogastrique, Olshausen à l'augmentation des principes graisseux dans le' sang, déterminée par l'involution utérine. Quoique cette cause n'ait pas été constatée par l'analyse chimique, cet auteur se base pour la soupçonner, sur les expériences de Rassmann (Halle 1880) montrant que l'injection à petites doses d'huile de foie de morue dans la jugulaire d'un chien, détermine le ralentissement du pouls. Jusqu'à présent, aucune

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de ces théories n'a été définitivement adoptée par la science.

Température. — Dans les premières heures consécutives à l'accouchement, il se produit une légère élévation de température de o''5 environ. Elle est plus accusée, 38° ou 39° c, lorsque le travail a été pénible, sans devenir cependant un symptôme de complications pathologiques. De la 12^ à la 24® heure après la délivrance existe d'ordinaire un léger abaissement de température, suivi ensuite d'une petite augmentation (0^3 à o^ 8 c.) et d'un état stationnaire pendant une semaine. Si le thermomètre placé régulièrement à heures fixes sous l'aisselle monte progressivement au-dessus de 38^, on doit redouter l'apparition de phénomènes pathologiques.

Sécrétions. — Dans le premier septennaire après les couches, une transpiration abondante s'établit et expose l'accouchée aux refroidissements. La soif est assez vive, mais l'appétit diminue. La quantité d'urine s'accroît, elle a atteint jusqu'à 2 360 gr. le premier jour; en moyenne elle est de i 600 gr. (Quinquaud). Winckel donne le chiffre moyen de i 745 grammes. Dans les suites de couches normales, la densité varie de i 010 à I 018; la fièvre la fait monter à i 022. Ce dernier chiffre devient normal à partir du troisième jour. Même sans fièvre, chez la nourrice, la densité est souvent 1025 (Quinquaud). La quantité d'urée excrétée est au-dessous de la moyenne fournie pendant la grossesse, 20 à 22 gr. chez les nourrices, au lieu de 30 à 38. Il en est de même des chlorures (Quinquaud). Du deuxième au dixième jour, les urines renferment des peptones (Fischel).

Perte de poids. — Les sécrétions abondantes de la peau et des reins, unies à la diète relative et aux écoulements des voies génitales, font perdre à l'accouchée dans les premiers jours consécutifs à la parturition, environ cinq kilos. La sortie du foetus, du placenta, des membranes, du liquide amniotique et du sang qui accompagne la délivrance, l'avaient déjà débarrassée d'au moins six kilos. Il y a donc entre le poids de la femme pris immédiatement avant le travail et ce même poids pris huit jours après, un écart approximatif de onze kilos.

Système nerveux. — Les troubles nerveux qui s'étaient manifestés pendant la grossesse, disparaissent après l'accouchement. Mais la sensibilité du système encéphalo-rachidien s'exalte encore. La moindre émotion ou inquiétude suffit parfois pour susciter de véritables accès de fièvre. Il faut les éviter à tout prix. Un bon m'oyen est de placer auprès de l'accouchée, une garde intelligente dont la présence ne lui soit pas à charge, et d'interdire le plus possible, pendant les dix ou douze premiers jours, les visites des parents, amis et connaissances.

Retrait des parois abdominales. — Après l'expulsion du placenta, l'utérus se contracte, et les parois abdominales moins distendues reviennent peu-à-peu sur elles-mêmes. Ce retour est toujours imparfait. Bien souvent persiste du relâchement, plus manifeste lorsque les grossesses se sont succédées à court intervalle ou lorsqu'elles ont entraîné des éraillures de la ligne blanche.

Vulve et vagin. — Les organes génitaux sont aussi le siège de modifications permanentes. Le vagin et l'orifice vulvaire distendus outre mesure pendant le

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travail pour le passage de l'enfant, ne recouvrent plus leurs dimensions primitives. Le vagin conserve un certain degré de dilatation plus marqué dans sa moitié supérieure. L'orifice vulvaire est agrandi dans tous ses diamètres, surtout dans l'antéro-postérieur, à cause des déchirures de la fourchette presque constantes dans un premier accouchement. Les grandes lèvres désormais moins fermes, semblent un peu flétries. L'hymen, dilacéré sur plusieurs points, disparaît en se transformant. Ses débris constituent après cicatrisation, les caroncules myrtiformes.

Col de l'utérus. — Le col de l'utérus entièrement effacé pendant le travail, se reforme après la délivrance. Sa longueur est beaucoup plus grande à ce moment (C. Braun, E. Martin, Hecker, Breisky, Lott,Florinsky), et atteint en moyenne 7 centimètres (Lott). Elle s'abaisse progressivement jusqu'à 3 centimètres vers le douzième jour en même temps que le corps; mais c'est seulement dix ou onze semaines après l'accouchement, que le col est tout à fait revenu à son état normal (Wieland). L'orifice externe, de forme linéaire, à direction transversale, se rapproche davantage de la paroi gauche. Cette migration apparente est la trace d'une déchirure survenue pendant l'accouchement, dans les positions occipito-iliaques gauches qui sont les plus fréquentes.

Involution de l'utérus. — Le travail de régression de l'utérus à l'état normal porte le nom d'involution utérine. Il modifie le poids, le volume, la constitution anatomique de l'organe. Quand ce travail est entravé, on dit qu'il y a subinvolution, état dans lequel l'utérus reste définitivement hypertrophié. Lorsque au contraire le travail est excessif, il détermine l'atrophie de l'utérus

par superinvolution : l'organe est réduit à un volume inférieur à celui de l'état physiologique.

Poids de V utérus. — En dehors de la grossesse, l'utérus pèse de 45 à 50 gr. chez les multipares. A terme, ce poids varie de 900 gr. à 1500 gr. et est en moyenne de 1000 gr. (Spiegelberg). Il tombe à 750 gr. le 4® jour après l'accouchement, à 500 gr. le 8® jour, à 375 le 15® jour. 11 ne redevient normal que lorsque l'utérus a repris son volume primitif (Spiegelberg, Hecker et Buhl).

Volume de l'utérus. — Après la délivrance, le fond de l'utérus est, suivant Depaul, àun travers de doigt audessus de l'ombilic; le deuxième jour, il correspond à ce niveau; le troisième, il se trouve un peu au-dessous; les 5® et 6® jours, il est à deux travers de doigt au-dessous; les 7^, 8® et cf jours, à trois ou quatre travers de doigt au-dessus du pubis; les 10, 11® et 12 jours, au niveau ou un peu au dessus de la symphyse (Depaul). [1 ne disparaît pas dans l'excavation avant le quinzième jour. A la fin du travail, le volume rappelle celui de la tête du nouveau-né. Dans les 12 premières heures consécutives, il subit une augmentation occasionnée 5oit par la congestion des parois de l'organe, soit 3ar leur inertie et l'accumulation de caillots dans la :avité utérine (Wieland, Serdukoff et Autefage). Puis a diminution quotidienne s'effectue régulièrement; en longueur et en largeur; elle est en moyenne de un cenlimètre. L'involution est complètement terminée à la in du deuxième mois dans la moitié des cas, à la fin du Toisième dans l'autre moitié. La plus courte durée :>bservée a été de quatre semaines (Hansen). Il y a ionc deux types réguliers d'involution, l'un plus rapide

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dans lequel le fond de l'utérus disparaît derrière le pubis entre le 1 1*' et le 12® jour après raccouchement, l'autre plus lent oij le même résultat n'est obtenu que du 15® au 16® jour (Ganzinotty). La régression utérine est plus active chez l'accouchée bien portante que chez celle qui est malade, chez les primipares que chez les multipares, dans les accouchements à terme que dans les avortements (toute proportion gardée).

Modifications histologiques. — Je renvoie aux ouvrages spéciaux pour les modifications de structure et de consistance, bien étudiées dans ces dernières années par Heschl, Rolleston, Jenks,Friedlander, Léopold, de Sinéty, Williams, J. Balin etc.

Lochies. — Le travail d'involution de l'utérus est favorisé par la dégénérescence graisseuse de ses éléments anatomiques (Heschl, KoUiker, Duncan, Jenks et Rolleston), et par la contraction continue de ses parois qui, du premier au quatrième jour, occasionne des douleurs abdominales intermittentes, plus ou moins vives , appelées tranchées. Il est accompagné d'un écoulement de sang et de matières muco-purulentes par les voies génitales. La quantité et la qualité de cet écoulement puerpéral, connu sous le nom de lochies, varient suivant le moment où on l'examine. D'abord constitué par du sang pur, il ne possède aucune odeur particulière; sa couleur rouge clair au début, s'accentue d'une teinte plus foncée ultérieurement. A l'hémorrhagie succède un liquide muqueux, brun-rougeâtre, entremêlé de flocons, doué quelquefois vers le troisième jour d'une odeur pénétrante et désagréable. Cette perte, lochies rouges ou sanguinolentes, augmente trois ou quatre jours assez régulièrement sauf quelques inter-

•Liptions. Puis, elle pâlit, se liquéfie davantage, revêt 'aspect de la lavure de chair, lochies séreuses, pour ^rendre vers le huitième ou le dixième jour une appa- •ence plus muqueuse, plus consistante, une "teinte d'un )lanc plus laiteux, avec une odeur sui generis. Ces ochies blanches ou laiteuses, muco-purulentes, durent labituellement, en diminuant peu à peu d'abondance, rois ou quatre semaines chez les femmes qui nourris- ;ent, six semaines et plus chez celles qui n'allaitent )as leur enfant.

Cette succession régulière des diverses variétés de ochies n'est pas constante. Parfois, à l'écoulement à )eine teinté des premiers jours, succède un suintement are d'un liquide tout à fait transparent, d'une discréion telle que c'est à peine s'il mérite le nom de lochies Doléris). Comme on l'a constaté dans les cliniques .'accouchements de Prague, de Paris etc., grâce aux Técautions antiseptiques, les lochies blanches ou laisuses muco-purulentes,' ne se manifestent pas, et l'éoulement ne possède jamais d'odeur fétide signalée ans les anciens ouvrages. Pour que les lochies delennent fétides, il faut qu'elles contiennent certains licrobes de nature particulière.

Micro-organismes des lochies. — A l'état normal, îs lochies contiennent fréquemment des bactéries Carewski, Doléris, H. Rendu), qui présentent une rande variété de forme et de volume. Sphériques, valaires, ou en bâtonnets, elles sont tantôt immobiles^ mtôt animées de mouvements variés. On les trouve parses dans le liquide, ou réunies deux à deux, ou en haînes, ou en masses zoogléiques (Karewski). '

Les principales de ces bactéries sont la grande

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bactérie de la suppuration et la bactérie termo appartenant au groupe des microbes aérobies qui vivent dans des milieux oxygénés. Ni l'une ni l'autre ne fait courir de dangers sérieux aux malades. Elles pullulent au niveau des organes génitaux externes, et sont rares dans les parties profondes. Sur la vulve se rencontrent également des micrococcus en point simple, en point double et en chapelet (H. Rendu).

L'existence de vibrions dans les lochies septiques a été constatée pour la première fois par Mayrhofer, Coze et Feltz; un peu plus tard par Recklinghausen et Waldeyer. Les lochies fétides en renferment cons-. tamment (Lefebvre).

L'élément caractéristique de ces lochies altérées, a été décrit sous le nom de bactérie septique par Doléris et par Chauveau. Ce microbe anaérobie serait l'agent de l'infection puerpérale. Il se développe dans les milieux pauvres en oxygène et mieux encore dans les milieux complètement privés de ce métalloïde (Doléris, Arloing). Lomer et Karewski croient que la bactérie septique affecte de préférence la forme de chapelet ou de chaîne. Le même microbe existe dans d'autres affections, la scarlatine, l'érysipèle, ladiphthérie et lapyohémie. Il est illogique de regarder ce microorganisme comme le seul agent infectieux de la fièvre puerpérale. Lomer a observé trois cas de cette maladie, où les recherches histologiques ont été absolument infructueuses au point de vue de la présence des microbes.

Anal/se. — L'analyse chimique ou microscopique des lochies a été pratiquée par Schœrer, Wertheimer, Winckel etc. Ils y ont signalé de l'albumine, des globules sanguins, des amas d'épithélium utérin et vaginal.

un infusoire le trichomonas vaginalis (Tarnier, Doléris, Schœrer etc.), des débris de la caduque en voie de décomposition, de la cholestérine, des chlorures, des phosphates alcalins, du fer et des sels de chaux. Les globules de pus, si on ne pratique pas l'antisepsie, se manifestent dès le cinquième jour.

Quantité. — Il est difficile d'évaluer exactement en poids la totalité des lochies. Gassner donne les chiffies suivants : lochies sanguinolentes du premier au troisième jour, looo grammes; lochies séreuses du quatrième au cinquième jour, 280. grammes; lochies blanches du sixième au huitième jour, 20 grammes. ^

Une accouchée perd en moyenne du premier au huitième jour 1485 grammes par les lochies. Une nourrice ne perd en tout que 1085 grammes; une accouchée qui ne nourrit pas, perd jusqu'à 1880 grammes.

Sécrétion lactée. — La distension de l'utérus par le produit de la conception, détermine dans les glandes mammaires une circulation plus active, les prépare à entrer en fonction après l'accouchement. Dès cette époque, elles ont un rôle à remplir, celui de fournir au nouveau-né le lait qui composera sa nourriture exclusive pendant les premiers mois de son existence. Ces glandes servent alors de trait d'union entre la mère et l'enfant; elles continuent, sous une autre forme, les rapports intimes qui ont duré pendant toute la période intra-utérine (Bouchacourt).

L'établissement de la sécrétion lactée est marquée par divers phénomènes. De la fin du deuxième jour au troisième, les seins augmentent de volume, sont plus tendus ; le réseau veineux est plus apparent. La pression exercée au niveau de l'aréole, fait sourdre le lait par

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les différents orifices du mamelon. Blot a remarqué en 1856, que l'entrée en fonction des mamelles coïncide avec la présence du sucre dans les urines. Cette glycosurie observée également par Benecke, Winckel etc. , persiste jusqu'à la cessation de l'allaitement. Jehannovski l'attribue à une production de lait supérieure à la consommation, et Spiegelberg à la résorption de ce liquide.

Fièvre de lait. — Autrefois, on croyait que la sécrétion lactée devait s'accompagner au début de troubles généraux, névralgies de la tête et de régions diverses, frissons suivis de chaleur et de sueur, soif vive, anorexie, accélération du pouls, injection du visage, état saburral de la langue, etc., dont l'ensemble constituait la fièvre de lait. On s'accorde de nos jours, à regarder cette fièvre comme tout à fait exceptionnelle.

Dans un travail important sur ce sujet, travail couronné par l'Académie de médecine en 1873 , Chanireuil a posé les conclusions suivantes :

1° L'entité morbide, désignée sous le nom de fièvre de lait, n'existe que très rarement.

2^ Dans les cas tout à fait normaux, le pouls ne dépasse pas 76, dans la période d'établissement de la sécrétion laiteuse ; par conséquent, il ne peut être question de fièvre.

3° La température suit les variations du pouls.

A. Dans les cas normaux, la température absolue ne s'élève pas, pendant la période de la sécrétion lactée, audessus de 38^2 et même 37° 8, chiffres qui ont été adoptés comme exprimant la température moyenne, par tous les auteurs qui se sont occupés de thermométrie.

B. Nos observations nous apprennent que la tempé-

rature après avoir été élevée immédiatement après •accoùlment, baisse le jour suivant remonte dans es cas normaux d'une légère fraction de degré, compne ent e o" et o°, 5 pendant la période de la sécré.on

du Tait, puis s'abaisse ou s'élève plus tard, suivant les

circonstances.

C Cette légère différence de température peut être'attribuée au travail physiologique des mamelles, mais aussi aux processus des solutions de contmui e des organes génitaux, et même aux modifications qui surviennent dans tout l'organisme à cette époque. ^

D Une différence de température supérieure a i«, indiquait la coïncidence d'un état morbide avec la montée du lait (Chantreuil).

Bouchacourt pense que dans certains cas, la prétendue fièvre de lait succède à la distension des conduits galactophores avec reflux vers les agglomérations glandulaires et les acini, lorsque l'allaitement ne se fait pas, ou commence trop tard. Il y aurait alors des troubles fébriles, analogues à ceux qui accompagnent la rétention d'urine ou la constipation ancienne et opiniâtre. ' Quand les femmes ne nourrissent pas, la sécrétion lactée, après être sortie d'abord spontanément des seins, diminue peu à peu et finit par disparaître au bout de 1 5 à 20 jours.

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