VI. — DIAGNOSTIC. — FIÈVRE PERNICIEUSE. — CHOLÉRA

C’est entre la fièvrè pernicieuse et le choléra que s’est partagé le diagnostic de l’épidémie. Je commencerai par dire un mot des fièvres pernicieuses, puis j’établirai les différences qui séparent ces maladies du choléra, tel qu’il a été observé à la Guadeloupe, afin qu’il ne reste aucun doute sur la nature de l’épidémie. Nous touchons ici au point le plus débattu de son histoire, sans même excepter les questions d’origine spontanée et d’importation. Etrange dissidence, en présence d’une maladie dont la nature était aussi claire que le jour; elle a pourtant eu lieu et elle a duré des mois, en face de milliers de malades, dont les maladies se ressemblaient comme deux gouttes d’eau et ne ressemblaient à rien autre chose qu’au choléra le plus grave et le plus complet qu’on pût voir 1

Funeste dissidence, qui accuse peut-être l’enseignement médical lui-même. Quoi! il est possible d’errer entre la lièvre pernicieuse et le choléra ? Quoi! voilà une épidémie qui fait douze ou quinze mille victimes sur une population qui compte à peine dix fois ce nombre d’habitants, et cette épidémie sera, pendant tout le temps qu’elle durera, pour les uns la fièvre pernicieuse, et elle sera pour les autres le choléra ! La pathologie dogmatique est-elle donc une vérité, au moins approximative, ou bien n’est-elle qu’un amas de vaines notions, et devons-nous, au lieu de perdre notre temps à les étudier, lacérer les livres qui la contiennent ? Elle existe certainement, mais la nature seule, c’est-à-dire les malades, nous en offrent un fidèle tableau, et c’est dans ces livres-là surtout qu’il faut l’étudier. Les mots abstraits dont fourmille la médecine prêtent aisément aux confusions et à des discussions d’où ne jaillit pas toujours la lumière. Le choléra n’existe pas plus que la fièvre pernicieuse, si ce n’est à titre de notion purement intellectuelle, de simple produit de l’abstraction. Ce sont des substantifs, non des substances, et de même pour toutes les maladies abstraites de l’homme malade.

Il n’y a que des malades. Voir des malades et les traiter ne suffît pas, il faut observer ; on peut avoir vu et traité toute sa vie la même maladie, et, un beau jour, prendre pour elle une autre maladie qui ne lui ressemble pas, comme on 1 a fait à la Guadeloupe. Telle est la nature des objets dont s’occupe la médecine, . qu’ils prêtent aisément à l’erreur si l’on n’apporte, dans leur étude, une observation attentive affranchie du joug de la routine.

Le côté faible des études médicales c’est, sans doute, la connaissance expérimentale des maladies, sans laquelle, cependant, on ne peut appliquer à leur traitement qu’une méthode pleine d’incertitude et de dangers, et sans laquelle on n’arrêtera jamais à temps la propagation des fléaux contagieux, choléra, fièvre jaune, peste, typhus, syphilis, variole et autres.

Il y a un groupe de maladies dont l’étude clinique et anatomique est encore à faire, ce sont les fièvres appelées pernicieuses. Ces maladies se prêtent à toutes les confusions, à raison de la connaissance peu avancée, pour ainsi dire nulle ou peu exacte, que nous en avons. A celui qui voudrait contester la justesse de cette appréciation, je répondrai par l’irréfutable preuve de l’épidémie de la Guadeloupe, où l’on a pu voir dans le choléra une fièvre pernicieuse. Ces fièvres forment un groupe tout artificiel, et n’ont quelquefois de commun que le nom, de sorte que quand on nous dit qu’un homme est mort de fièvre pernicieuse, nous pouvons encore, quelquefois, demander de quoi il est mort. Un homme meurt dans le frisson d’un accès de fièvre, fièvre pernicieuse, dit-on : l’autopsie montre une déchirure de l’oreillette droite ; un second, atteint de stricture uréthrale et de rétention d’urine consécutive, est rapidement enlevé, quelque temps après une tentative de cathétérisme qui n’a pas réussi, fièvre pernicieuse; un troisième meurt à la suite d’accidents graves, survenus dans le cours d’une maladie considérée comme une fièvre essentielle, on trouve un abcès du foie que rien n’avait fait soupçonner pendant la vie; chez un quatrième, qui tombe dans le coma et la résolution des forces, au milieu d’un accès de fièvre, c’est une hémorrhagie cérébrale qui cause la mort. Ce dernier cas s’est présenté dans mon service. J’avais soupçonné' le diagnostic anatomique, tout en sacrifiant à l’idée de fièvre pernicieuse par l’administration du sulfate de quinine. Combien d’exemples semblables ne pourrait-on pas citer, non-seulement aux colonies, mais ailleurs aussi ? Ce ne sont pas là, dira-t-on,

des fièvres pernicieuses, mais des erreurs de diagnostic; d’accord, mais je dis que le mot de fièvre pernicieuse implique, bien sou- • vent, un diagnostic erroné. Ce que quelques pathologistes nomment ingénieusement des fièvres pernicieuses symptomatiques est dans ce cas, car du moment que la fièvre est symptomatique, elle n’appartient plus au groupe nosologique des fièvres pernicieuses, théoriquement du moins. Selon moi, toutes, ou presque toutes les fièvres dites pernicieuses sont symptomatiques, mais, si l’on reste dans la doctrine de l’essentialité, ces maladies ne sont plus des fièvres.

On ne saurait trop s’élever contre le vague, la futilité des divisions admises entre les diverses formes des fièvres d’accès arrivées au degré pernicieux. Avec cette commode classification, qui ne repose sur rien autre chose qu’une forme symptomatique aussi superficielle que fugitive, il arrive que la même maladie est susceptible de recevoir des noms différents, aux divers moments de sa durée, car le tableau symptomatique change plusieurs fois. Un inconvénient plus grave, c’est que l’on confondra aisément la fièvre pernicieuse avec une autre maladie; un symptôme commun en imposera aux esprits prévenus ou qui s’arrêteront à la surlace; le choléra, par exemple, sera pris pour une fièvre algide, deux mots qui hurlent de se trouver ensemble. Le meilleur moyen de confondre des choses différentes sera toujours de n’en comparer que des fragments. On conclura, d’après un symptôme commun, à l’identité de deux maladies, en négligeant les différences radicales qui les séparent. Mais l’épithète algide peut-elle spécifier une forme particulière de fièvre, puisque toutes les fièvres, la plupart des maladies même, qui se terminent par la mort, ont une période algide ? Pour que 1 algidité puisse servir à caractériser une maladie, il faut quelle ait quelque chose de constant, soit dans la cause qui la produit, soit dans les phénomènes qui la précèdent ou l’accompagnent, soit dans l’époque de son apparition; c’est ce qui a lieu dans le choléra. Rien de semblable dans la fièvre; l’algidité n est ici, comme dans le plus grand nombre des maladies, qu’un phénomène ultime ou un accident variable, dans toutes ses circonstances. Autant dirai-je de la fièvre cholérique; les évacuations abondantes, qui lui ont valu ce nom, n’ont rien de spécial, rien de i commun avec le flux cholérique.

La fièvre pernicieuse ne représente pas un tableau patholo-

gique complet; ce n’est pas une maladie entière, depuis le commencement jusqu’à la fin. Ici, le commencement manque, nous n'avons que la fin; c’est un fragment détaché de l’ensemble; si on néglige de le rattacher à ce qui l’a précédé, on peut arriver aux erreurs les plus graves. Ce qu’on est convenu d’appeler fièvre pernicieuse n’est qu’un syndrome grave ou mortel survenu dans le cours d’une fièvre; mais, comme cette maladie dure ordinairement longtemps, quelle a eu des phases tranquilles et des phases de troubles, ou, si l’on veut, des guérisons incomplètes et des rechutes, on néglige ce passé qui a conduit au présent et peut seul l’expliquer, pour ne voir que les symptômes du moment, dont on fait une maladie particulière, sous le nom de fièvre pernicieuse. C’est comme si l’on formait un groupe de pneumonies pernicieuses, fondé sur les symptômes graves qui peuvent apparaître, d’une manière imprévue, dans le cours de la pneumonie. La seule différence, c’est que la pneumonie pernicieuse serait plus rare que la fièvre du même nom. La difficulté d’ohserver, sans lacune, une maladie d’une aussi longue durée que les fièvres d’accès et leurs dérivées, a fait admettre, pour elles, ce qu’on n’admet pas pour les maladies d’un seul jet, dont toutes les phases se déroulent dans un laps de temps relativement court et qu’on peut observer, sans peine, depuis le commencement jusqu’à la fin; on a scindé l’ensemble, pour faire de ses diverses parties comme autant de maladies particulières, introduisant ainsi dans l’histoire des fièvres d’accès, intermittentes, rémittentes, pseudo-continues, etc., une multitude de divisions et de subdivisions tout artificielles, qui ne sont bonnes qu’à en embarrasser l’étude, à en faire la thérapeutique, se fourvoyer, à entretenir de fâcheuses confusions. C’est ainsi qu’on a constitué je ne sais combien de sortes de fièvres pernicieuses, qui ne reposent, quelquefois, que sur une complication fortuite ou ultime, ou, tout au plus, sur une forme symptomatique passagère. Dans un instant, cette forme va être remplacée par une autre, qu’on pourrait tout aussi bien prendre pour en tirer l’attribut nominal delà maladie. Il y a plus, un accès pernicieux se caractérise, en général, par un ensemble de phénomènes graves, qui appartiennent à la plupart des grandes fonctions de l’économie, et il est susceptible de recevoir, au même moment, plusieurs noms dillérents, comme il peut en recevoir plusieurs à des moments successifs de sa durée. Il ne faut pas être surpris s’il y a presque

autant de classifications de ces fièvres pernicieuses que d’auteurs qui ont écrit sur ces maladies. Si l’on ne pouvait confondre les . fièvres pernicieuses qu’entre elles, le mal ne serait pas grand ; malheureusement, l’arbitraire de ces divisions, grossièrement symptomatiques et nullement scientifiques, prête à d’autres confusions et à d’autres erreurs. Plus la méthode suivie par les monographes et les classiques fragmente l’élude des fièvres, plus elle les distingue par des accidents de surface, pour ainsi dire, plus elle en rend la confusion facile avec les autres maladies. La fièvre pernicieuse n’est qu’une période critique de la fièvre d’accès arrivée à un certain terme de son développement; c’est ainsi qu’elle doit être considérée. Si on l’eût toujours fait à la Guadeloupe, on n’aurait pas eu l’idée par trop originale de prendre le choléra pour une fièvre pernicieuse. Ce terme, la fièvre d’accès l’atteint à des époques extrêmement variables de ■ sa durée, au bout de quelques jours ou au bout de plusieurs années; mais je crois pouvoir affirmer que la fièvre ne débute jamais par l’état pernicieux.

Il y a quelques fièvres pernicieuses mieux définies que les autres, ce sont celles qui ont des caractères anatomiques connus. Ces caractères indiquent ordinairement l’âge de la fièvre, qui ne les présente guère que quand elle a duré longtemps ; à mesure que la fièvre vieillit, elle jette des racines plus profondes dans l’organisme; la fièvre bilieuse, par exemple, n’attaque d’abord que la rate et le foie ; plus tard, elle affecte les reins, y excite des hémorrhagies et finit par les désorganiser ; je connais quelques cas de néphrite albumineuse, qui ont succédé à dès attaques réitérées de fièvre bilieuse hématurique; celle-ci, dont j’ai, le premier, fait connaître la lésion rénale, est une des fièvres pernicieuses les plus légitimes, c’est à-dire les mieux caractérisées qu’il y ait. Au lieu du foie et des reins, c’est quelquefois le cerveau qui s’affecte de prime abord : les graves désordres de ce côté s’observent surtout dans les fièvres à marche rapide. Frerichs, en faisant connaître, dans son traité des maladies du foie, quelques-unes des formes anatomiques de la fièvre pernicieuse, a rendu un vrai service à la science, car c’est dans cette voie qu’est le progrès, et c’est en la suivant qu’on finira par substituer, dans cette partie de la pathologie, des connaissances réelles aux notions nominales et artificielles, qui ne sont bonnes qu’à engendrer toute espèce de confusions entre les fièvres per-

nicieuses et les autres maladies. A cet égard, le choléra de la Guadeloupe n’est qu’un exemple plus grand, plus remarquable que les autres.

La longue durée de la maladie que suppose un accès pernicieux, dans les cas ordinaires, peut être remplacée par quelque condition fâcheuse où se sera trouvé placé le malade; un travail quelconque, intellectuel ou physique, poursuivi quand on est déjà malade, la fatigue, l’encombrement, l’insolation ou l’exposition à d’autres intempéries, tous les vices-de l’hygiène, enfin, deviennent des causes fréquentes, trop méconnues, d’accès pernicieux précoces ; les livres n’apprennent pas à connaître ces causes. Les diverses circonstances de voyages, de colonisation, de guerre sont des sources fécondes de maladies pernicieuses de toute espèce, parce que les hommes, placés dans ces circonstances, ont en général beaucoup à souffrir. L’importance de la question hygiénique, — condition de santé et de vie, — ne frappe pas assez les esprits, et on néglige de la résoudre en faveur des hommes exposés à ces dangers, autant qu’il le faudrait pour éviter des maladies qu’il est difficile de guérir, quand on ne peut soustraire ceux qui en sont atteints aux conditions où ils les ont contractées.

Je connais fort peu d’exemples de fièvres arrivées au degré pernicieux dès la première attaque. J’en ai observé un fort remarquable en 1860. 11 s’agissait d’un militaire qui garda la fièvre trois jours, sans se soigner, et voulut continuer son service. Cet homme, arrivé au bout de ses forces, fit un suprême effort pour se rendre à pied à l’hôpital, où il mourut quelques heures après son entrée.

Quand le caractère pernicieux se manifeste, comme ici, à la suite d’un premier accès, c’est qu’il y a eu quelque circonstance aggravante, du genre de celles que je viens d’indiquer, qui l’a fait se développer. La perniciosité provient alors des conditions fâcheuses où est placé le malade; elle est due non à la quantité ou à la malignité des miasmes absorbés, mais plutôt aux troubles des sécrétions, des actes nutritifs, de l’hématose et à la perturbation nerveuse qui accompagne ces phénomènes, comme cause ou comme elfet. La fatigue, le défaut seul de repos, aggravent rapidement les fièvres dans les pays chauds; il arrive alors, chez l’homme atteint d’une fièvre bénigne, quelque chose de semblable à ce qui a lieu chez les animaux

surmenés auxquels un excès de fatigue donne des fièvres du plus mauvais caractère ; cette fièvre, bénigne au début, devient une ■ fièvre pernicieuse, parce que l’on n’a pas réalisé, dès qu’elle s’est déclarée, la condition hygiénique de sa guérison qui, peutêtre, eût suffi toute seule à la guérir. A moins de circonstances particulières, les accès pernicieux ne se montrent que dans les fièvres anciennes. La rate, le l'oie, la partie supérieure du tube digestif, les reins, le cerveau ou ses enveloppes sont toujours altérés, les uns ou les autres, dans les fièvres pernicieuses. Tant que nous ne connaîtrons pas mieux ces lésions en elles-mêmes, dans leurs rapports entre elles ou avec les altérations du sang, avec les symptômes de la fièvre, dans les différences qu’elles présentent avec les lésions de ces mêmes organes propres à d’autres maladies, nous ne connaîtrons pas les fièvres pernicieuses. On aura beau en revoir et en décrire à nouveau les symptômes, si on ne peut les rattacher aux divers états organiques dont ils dépendent, on ne parviendra jamais qu’à établir de nouvelles formes de fièvres pernicieuses, de nouvelles classifications aussi artificielles que celles qui existent déjà, à compliquer enfin, sinon à obscurcir davantage, cette partie de la pathologie. Le livre de Frerichssur les maladies du foie et celui de Griesinger sur les fièvres bilieuses de l’Égypte sont, à ma connaissance, ceux qui, dans ces dernières années, ont jeté le plus de lumière sur les fièvres pernicieuses, parce qu’ils nous donnent des notions nouvelles sur les états anatomiques qui sont liés aux symptômes de ces maladies, et que c’est là ce que nous connaissons le moins.

Quand j’étais chargé d’un service de fiévreux, dans les hôpitaux de la marine aux colonies, j’avais l’habitude de distinguer les fièvres par le type d’abord, puis en simples, graves et pernicieuses pour chaque type, sans établir d’autres divisions entre les fièvres pernicieuses, parce que ces divisions ne peuvent être que nominales, plus ou moins arbitraires, qu’elles ont l’inconvénient de présenter, comme des maladies particulières, des accidents, des complications, de simples formes ou des degrés d’une même maladie, et l’inconvénient plus grave de prêter à la confusion entre ces tronçons symptomatiques d’une même maladie et des affections tout à fait différentes.

Voilà ce que sont les fièvres pernicieuses, des maladies ordinairement simples au début, qui ont acquis une très-grande

LE CIIOLÉUA DE LA GUADELOUPE. 22ü

gravité, par suite de circonstances fort diverses. La manière ontologique dont on considère les fièvres qui seraient dans ce point de vue, des maladies presque sans lésions, dues à des causes simples, sinon uniques, miasmes pour les uns, impondérables pour les autres, détourne l’esprit de l’étude do leurs caractères anatomiques, qui peuvent seuls fournir une base solide aux divisions que l’on établit entre elles, et de l’étude encore plus importante des influences multiples qui contribuent à les faire naître, qui les aggravent et les rendent pernicieuses.

Je résumerai ces considérations en disant que la fièvre pernicieuse existe au même titre que la pneumonie, la pleurésie, la phthisie, la dysenterie, la péritonite ou la fièvre typhoïde, pernicieuses, ni plus ni moins. Tout ce que je puis accorder c’est que la gravité brusque et imprévue est plus fréquente dans la fièvre que dans les autres maladies, et, s’il en est ainsi, c’est parce que nous connaissons moins bien les fièvres que les autres maladies.

D’après les idées que je viens d’exposer, on peut prévoir que je repousse toute espèce d’assimilation entre la fièvre pernicieuse et le choléra. Les différences sont si grandes, les ressemblances si faibles, que l’assimilation des deux maladies me paraît impossible, et impossible surtout la confusion qui ferait prendre l’une pour l’autre. Le diagnostic différentiel entre ces maladies ne me paraît susceptible d’offrir de motifs d’incertitude ou d’hésitation qu’en présence de quelques cas tout à fait exceptionnels, comme il peut sans doute s’en présenter, mais de tels cas sont toujours extrêmement rares, au début des épidémies.

C’est pour une fièvre algide et une fièvre cholérique ou cholériforme qu’a été pris le choléra. Voyons d’abord en quoi diffèrent ces deux fièvres.

La fièvre cholérique devient ordinairement algide, mais la fièvre algide n’est pas aussi souvent cholérique, c’est-à-dire qu’elle n’est pas toujours précédée d’abondantes évacuations alvines ; l’algidité succède quelquefois, dans les fièvres, à une diaphorèse abondante, sans déjections alvines. Prenons, pour terme de comparaison avec le choléra, la fièvre pernicieuse cholérique et algide ou cholériforme et algide, c’est tout un, puisque, réunissant les deux grands traits d’analogie avec le choléra, elle est de toutes les fièvres celle qui s’en rapproche le plus.

Remontons aux principes élémentaires. Qu’est-ce que la fièvre

pernicieuse algide cholérique ou cholériforme? C’est un accès fébrile survenant dans le cours d’une pyrexie intermittente, ré- ’ || miltente ou pseudo-continue, accès dont les sjmptômes sont si graves (pi 'il y a danger de mort et qui se caractérise par d’abondantes évacuations et un refroidissement considérable de la surface du corps.

Qu’est-ce que le choléra? Une maladie apyrétique à son début, caractérisée immédiatement par un flux gastro-intestinal, blanchâtre, d’une nature spéciale, la chute rapide du pouls et de la chaleur de la peau, puis par des crampes, un amaigrissement rapide, la cyanose, l’aphonie, l’anurie, un trouble profond de l’innervation, de la circulation, de l’hématose, de la calorification et des sécrétions succédant rapidement aux premiers symptômes. Quand la mort n’arrive pas comme terme de ces phénomènes, la maladie change de face et il y a une seconde période, dite de réaction, caractérisée par de la fièvre et des mouvements fluxionnaires.

D’un côté une maladie primitivement et essentiellement fébrile, de l’autre une maladie qui existe souvent sans fièvre dans les cas les plus graves, et où la fièvre, quand elle apparaît, est toujours secondaire, la différence ne peut' être plus grande, la distinction plus complète ni plus radicale.

Mais le choléra peut se déclarer chez un homme atteint de fièvre, car la fièvre n’empêche pas d’avoir le choléra. Il apparaît alors, pendant la fièvre ou après la chute du mouvement fébrile. J’ai rapporté des exemples de ces deux cas, ils ont été rares pendant l’épidémie, et nous avons vu qu’ils ne modifient en rien le choléra, qui devient tout de suite la maladie principale. Il y a un troisième cas, plus rare encore : la fièvre et le choléra se déclarent en même temps, ou celui-ci suit de très-près l’invasion de la fièvre. Ce sera, si l’on veut, la forme fébrile ou inflammatoire du choléra. Ce dernier cas m’a paru tenir à des prédispositions individuelles, à des habitudes particulières; les quelques exemples que j’en ai vus se sont présentés chez des sujets d’un tempérament sanguin, adonnés à la boisson ou qui s’étaient stimulés outre mesure, pendant l’épidémie, pour mieux se mettre à l’abri de ses coups. Il est possible que cette forme soit plus commune dans les pays tempérés, mais elle a été extrêmement rare à la Basse-Terre, encore ai-je à me demander si le mouvement fébrile dans des cas semblables dépendait réelle-

ment du choléra ou s’il n’était pas plutôt une affection concomitante,une complication accidentelle. De toute laçon le diagnostic n’en pouvait être obscurci, car, comme dans les cas précédents et comme dans l’immense majorité de ceux où il n’y avait aucune fièvre , les phénomènes graves du choléra se succédaient dans le même ordre, avec tous les caractères que uous leur connaissons.

Ainsi le choléra n’est point modifié par la fièvre, soit qu’elle le précède ou qu’il se montre, seulement, accompagné de fièvre à son début. D’ailleurs, l’immense proportion des cas où il est complètement apyrétique suffit pour prouver qu’il n’a rien de commun avec la fièvre; il en serait plutôt l’opposé. Quand celleci existe, en même temps, c’est à titre de maladie accidentelle ou de complication. Ces accidents, cette complication ont peu d’importance, car ils ne modifient en rien la maladie principale.

Je n’ai pas besoin de parler de la fièvre de réaction; ce n’est pas au nom d’une période secondaire du choléra qu’il est possible d’établir son identité ou sa ressemblance avec une fièvre essentielle et primitive. Je sais bien qu’une fièvre dite essentielle et primitive ne l’est pas autant que ce nom porte à le supposer, car elle succède toujours, quelque théorie qu’on adopte, à une intoxication du sang ou au trouble de l’innervation ; mais n’importe, elle suit immédiatement ces actes cachés dans l’intimité de l’organisme, elle est le premier phénomène objectif qui les révèle et, à ce titre, elle sera toujours assez profondément distincte de la fièvre, qui succède à la période phlegmorrhéique et microzoïque et aux autres symptômes de la première période du choléra, pour qu’il soit superllu d’insister sur ce point; car encore une fois nous devons rester dans la pathologie spéciale. On risque fort de s’égarer quand on vise à la transcendance dans un sujet où nous avons encore tant à demander à l’étude expérimentale des faits ; d’ailleurs, ce n’est pas du côté de la transcendance qu’ont penché les théories médicales qui ont, trop longtemps, fait passer le choléra de la Guadeloupe pour une fièvre pernicieuse.

Voyons les traits d’analogie, évacuations alvines, refroidissement périphérique .

• 1° Je ne connais pas un seul exemple de fièvre pernicieuse où les déjections blanches, liquides, riziformes du choléra aient

existé la Guadeloupe, ni où on en ait parlé avant l’épidémie de choléra. C’est la réunion de ces trois caractères qui différencie le plus nettement, le plus simplement, le flux intestinal du choléra de celui qu’on peut observer dans la fièvre ou tout autre maladie. Je ne parle pas de la présence des cercomonades, autre caractère spécial des déjections cholériques, parce qu’il nécessite, pour être constaté, l’examen microscopique. Pour moi, je n’ai jamais vu dans aucune fièvre pernicieuse de déjections qui ressemblassent, même de loin, à celles du choléra; elles sont, en outre, moins abondantes et elles apparaissent à une époque plus avancée de la maladie. Les llux intestinaux de la fièvre pernicieuse sont, en général, des flux hépatiques, cœliaques, dysentériques même, ou simplement des flux séro-muqueux, plus ou moins troubles ou colorés. Ils m’ont presque toujours paru dépendre de quelque circonstance accidentelle; par exemple, une imprudence du malade ou bien l’administration intempestive d’un purgatif, d’un vomitif.

Je trouve cette appréciation-ci dans le Dictionnaire de Thérapeutique médicale et chirurgicale de MM. Bouchut et Desprès, article choléra : « Le flux cholérique intermittent, quotidien ou » tierce régulier, n’est autre chose qu’une des formes de la fièvre » pernicieuse cholérique; il doit être traité, dès le second accès, » par une forte dose de sulfate de quinine. »

Malgré cette sorte de consécration donnée à la fièvre pernicieuse cholérique par des hommes qui font justement autorité, je pense que cette métaphore, qui semble établir une assimilation entre la fièvre pernicieuse et le choléra, a des inconvénients. Si M. Bouchut avait assisté à l’épidémie de la Guadeloupe, il est probable qu’il penserait de même ; on peut douter d’ailleurs que le flux dit cholérique des fièvres ait la même composition que celui du choléra. Jugeant d’après mon expérience personnelle, je n’ai jamais admis et j’admets aujourd’hui moins que jamais une fièvre pernicieuse cholérique.

2° Voyons le refroidissement de la peau :

Il succède dans la fièvre cholérique algide, comme dans le choléra, aux déjections alvines ; ce qui le distingue dans les deux maladies, c’est qu’il est moins prononcé dans la fièvre que dans le choléra, à la fois moins rapide et moins régulier dans sa marche progressive, moins rapproché du début de la maladie ; enfin la température du corps descend plus bas dans le choléra

que dans la fièvre pernicieuse ou n’importe quelle autre maladie. Les expériences de M. Charcot sont venues dernièrement confirmer sur ce point les résultats de celles qu’avaient faites MM. Gaimard et Gérardin, lors de la première invasion du choléra en Europe. J’ajouterai que la fièvre intermittente, dont toutes les lièvres pernicieuses ne sont que des fragments détachés, est, d’après les recherches de M. le docteur de Robert de Latour, la maladie où la température de la peau acquiert le degré le plus élevé. Le contraste est frappant ; sous ce rapport, comme sous celui de l’ordre de succession de leurs principales périodes, la fièvre et le choléra sont placés aux antipodes de la pathologie : c’est dans le choléra que la température descend le plus bas, c’est dans la fièvre qu’elle s’élève le plus haut. L’abaissement de la température, à la surface du corps, est au nombre des premiers symptômes du choléra ; la chaleur de la peau et la fréquence du pouls au nombre des premiers symptômes de la fièvre; l’abaissement de la température, au-dessous du degré physiologique dans la fièvre, est toujours consécutif à son élévation, il la précède toujours dans le choléra qui a une période fébrile.

On parle beaucoup de spécificité, en médecine, malheureusement ce n’est encore là, le plus souvent, qu’un mot bien vague.

La physique, la chimie spécifient clairement les objets et les phénomènes dont elles s’occupent, parce qu’elles peuvent exprimer la spécificité par des mesures précises ou des caractères aisément constatables. Les naturalistes placent la spécificité dans des états physiques plus ou moins stables. La pathologie est obligée d’attacher cette notion à des états organiques plus difficiles à déterminer et quelquefois passagers, ou bien à des phénomènes fonctionnels plus mobiles encore, c’est pour cela que la spécificité est plus difficile à déterminer en pathologie que dans les autres sciences naturelles ; elle existe cependant en pathologie, elle existe pour les maladies, pour leurs causes, pour leurs remèdes; mais elle se manifeste rarement comme un fait facilement saisissable, comme une qualité matériellement appréciable, elle se réduit presque toujours à une notion intelligible, sujette à discussion, parce qu’elle varie comme l’état de l’esprit qui la conçoit. La spécificité n’est le plus souvent qu’une qualité virtuelle et qu’un caractère idéal de la maladie et de scs causes, mais une qualité, un caractère nécessaires, car, sans eux, il n’y

aurait pas de classification possible et la pathologie ne serait qu’un obscur grimoire.

Le spécificisme a du bon, mais il a ses abus; il n’en faut ni trop ni trop peu. Il m’a été donné d’assister à la Guadeloupe à cet excès dans les deux sens. C’est dans ce même pays, où naguère M. Dutroulau essayait d’asseoir sur un spécificisme fort exagéré, selon moi, toute la pathologie des pays chauds, en rattachant chaque maladie endémique, jusqu’à la dysenterie elle-même, à des émanations spécifiques du sol, que nous avons vu, quelques années plus tard, prendre le choléra pour une fièvre pernicieuse, soutenir ensuite l’identité des deux maladies et les attribuer à la même cause. Confondre le choléra avec la fièvre pernicieuse, c’est évidemment confondre des choses spécifiquement distinctes. Cette conception ne mérite certainement pas les mêmes égards que la première et elle ne saurait être trop sévèrement jugée; mais je ne saurais, non plus, admettre avec M. Dutroulau un miasme spécial pour chacune des maladies endémiques de ces pays. Le prétendu miasme de la dysenterie, par exemple, ce sont surtout les eaux potables plus ou moins chaudes et impures, et d’autres ingesta également propres à la faire naître, qui sont d’un usage très-répandu dans ces pays ; le miasme de la colique sèche, c’est le plomb qui est de tous les pays; seulement il produit dans les pays chauds, à doses beaucoup plus faibles que dans les pays froids, les mêmes effets toxiques; les fièvres elles-mêmes sont probablement causées par des influences diverses et complexes. La climatologie excessive de ces contrées, en imprimant une plus grande énergie aux causes particulières de ces maladies et en prédisposant, d’autre part, l’organisme à en ressentir plus fortement les effets, par son action essentiellement débilitante, est en définitive le plus puissant facteur de toutes les maladies endémiques qu’on y observe.

Les deux symptômes graves les plus ressemblants de la fièvre cholérique algide et du choléra, le flux gastro-intestinal et l’algidité, présentent donc dans ces deux maladies d’importantes différences ; il en existe de semblables ou de plus grandes encore dans les autres symptômes. On peut les résumer ainsi :

1° Pouls toujours fébrile au début de la fièvre, presque jamais dans le choléra, où il est au contraire ordinairement ralenti et déprimé dès le début.

2° La peau est chaude au début de la fièvre, au moins sur la plus grande partie du corps, et sa température est plus élevée pendant le frisson qu’à tout autre moment de la maladie; la peau est sans chaleur accrue ou plus froide qu’à l’état normal, pendant l’invasion du choléra. La chaleur de la peau est exceptionnelle, comme l’état fébrile du pouls, au commencement d’une attaque de choléra, et elle est probablement alors indépendante de cette maladie, ou du moins elle n’en fait pas essentiellement partie.

3° Les évacuations intestinales n’ont le plus souvent aucun caractère spécial dans les fièvres, et, quand elles en ont un, ce n’est point celui qu’elles présentent dans le choléra ; elles se déclarent dans les fièvres à des époques variables de la maladie, et rarement au début; dans le choléra elles sont le premier symptôme caractéristique.

4° La cyanose n’existe pas dans la fièvre ou ne s’y montre que très-rarement et à l’état de vestige; elle paraît à époque fixe, est constante et ordinairement bien marquée dans le choléra grave.

5° L’amaigrissement rapide du corps et surtout de la figure, la perte de tonicité de la peau, à peine apparents dans la fièvre, atteignent un haut degré et sont caractéristiques dans le choléra. L’amaigrissement rapide du visage et l’enfoncement des yeux ; le dessèchement de la cornée qui la rend opaque, trouble la vue et abolit le regard ; le nez effilé, la face ridée, immobile, contractée, l’altération profonde et générale des traits, sont un ensemble d’expressions qu’on ne voit jamais se développer en quelques heures, si ce n’est dans le choléra, et qui suffisent pour le faire distinguer de toute autre maladie.

6° La suppression des urines est plus rare et plus tardive dans la fièvre ; elle est précoce et constante dans le choléra grave et elle dure plus longtemps.

7° L’aphonie existe dans la fièvre qui se complique d’évacuations alvines ou d’une diaphorèse abondantes, mais jamais au même degré que dans le choléra; c’est la voix affaiblie et altérée, non la voix rauque, éteinte, soufflée, l’aphonie vraie du choléra.

8° Le choléra foudroyant n’a qu’une seule période, il est apyrétique pendant toute sa durée et se termine par la mort. Le choléra moins violent a deux périodes : la première et la plus

caractéristique est sans fièvre; la seconde se manifeste par de la fièvre et des congestions ; la place qu’occupe cette fièvre dans le choléra la distingue suffisamment de toute fièvre pernicieuse* son absence dans les cas de choléra les plus graves montre qu’elle ne fait pas essentiellement partie de la maladie et que, par conséquent, elle ne peut servir à la dénommer.

Pour parvenir à établir une apparence de similitude entre la fièvre et le choléra, il faut prendre l’algidité dans la première période de cette dernière maladie, la fièvre dans la seconde, intervertir l’ordre naturel de leur succession et placer la fièvre avant l’algidité, on a alors quelque chose qui ressemble de loin à certaines fièvres graves, mais qui n’est qu’un mythe.

9° Les causes qui engendrent les fièvres sont susceptibles de produire leurs effets sur l’organisme, longtemps après qu’il a été soustrait à leur action; l’effet survit à la cause pendant des mois, quelquefois des années; la fièvre laisse dans les organes des modifications durables, qui suffisent à rappeler le retour des accès, c’est du moins ce qui arrive dans les fièvres paludéennes invétérées. Il n’en est jamais ainsi dans le choléra une fois qu’on a cessé d’être exposé à l’action de la cause qui le produit, il ne faut pas longtemps pour être à l’abri de ses atteintes, aussi n’a-t-on jamais ni attaques ni récidives de choléra, quand on a quitté, depuis quelque temps, les lieux où il règne. On voit, au contraire, la fièvre revenir, ou même se montrer, pour la première fois, plusieurs mois après s’être éloigné des pays ou elle est endémique.

Considérés comme épidémies, le choléra et la fièvre ne diffèrent pas moins qu’ils ne le font comme espèces morbides.

La fièvre se montre comme épidémie saisonnière annuelle, après les fortes chaleurs et les pluies de l’hivernage, c’est-à-dire après les excès de la météorologie et les fermentations qu’ils développent à la surface du sol : ce n’est pas même une épidémie dans le vrai sens du mot, c’est l’exacerbation périodique d’une endémie, sous l’influence d’une action plus énergique des causes fébrigènes locales, une endémo-épidémie, selon l’heureuse expression de Félix Jacquot.

Quand le choléra a éclaté à la Guadeloupe, l’endémo-épidémie annuelle des fièvres n’avait jamais été plus bénigne ou plutôt elle n’existait pas, ainsi que l’ont attesté M. L’IIcrminier et d’autres.

La fièvre endémo-épidémique ne sort pas delà sphère d acti- -vité des marais, qui ne s’étend jamais beaucoup au delà de leurs limites; sa fréquence et son intensité sont en raison directe du voisinage des marais ou de l’étendue des communications établies avec leur atmosphère par les courants aériens ; c’est ainsi qu’un hameau situé sous le vent des marais peut être atteint par les fièvres paludéennes, à une distance plus grande que s’il était situé au vent ; l’endémo-épidémie enfin reste fixée au sol, elle se localise autour des marais, elle ne se transporte pas au loin, elle ne se transmet pas par les malades.

L’épidémie de choléra s’est montrée toute autre; elle s’est répandue dans toute la colonie et, loin de rechercher les marais, elle a au contraire, été plus bénigne sur le sol marécageux, que sur les flancs escarpés de l’île volcanique où les fièvres sont moins fréquentes et moins graves. Le choléra, en un mot, s’est comporté à l’inverse de la fièvre dans son expansion épidémique.

De la Pointe-à-Pitre où il a été importé de France, le fléau a rayonné dans tous les sens, mais avec plus d’intensité du côté ou il y avait le moins de marais et où se portait la masse des émigrants, qui croyaient fuir une fièvre pernicieuse ; il les a suivis partout où ils sont allés, s’est arrêté avec eux et ne s’est transporté plus loin qu’après avoir créé, dans sa première étape, un nouveau foyer et après avoir préparé de nouveaux moyens de transport, en contaminant les hommes et les choses; il s’est identifié avec les hommes, s’est transmis dans leurs rapports, si bien que l’ordre chronologique de son apparition, dans les diverses localités, est le même que l’ordre dans lequel elles ont reçu les premiers malades, et sensiblement le même que l’ordre suivant lequel ces localités peuvent se ranger, au point de vue de la fréquence et de la rapidité de leurs communications avec la Pointe-à-Pître.

Viendra -t-on argumenter en faveur d’une identité de nature ou d’une communauté d’origine de la fièvre et du choléra, en s’appuyant sur ce fait que l’épidémie a été moins grave dans la partie marécageuse de la colonie que dans celle qui n’est pas marécageuse et en avançant que, si la première a été plus épargnée que la seconde, c’est parcfc que ses habitants sont en quelque sorte acclimatés aux fièvres. C’est plutôt le raisonnement - contraire qu il faudrait tenir; si le choléra a sévi moins forte-

LE CllOLEHA DE LA GUADELOUPE.

ment sur le sol marécageux et fébrigène, que sur la terre volcanique, c’est sans doute qu’il n’est pas une fièvre ni une maladie congénère, car l’expérience prouve qu’on ne s’acclimatejamais aux fièvres et que ces maladies exercent toujours leurs plus grands ravages épidémiques sur le théâtre même des endémies.

Quant â la fièvre pernicieuse cholérique, je n’en dirai qu’un mot, je n’ai vu à la Guadeloupe d’autre fièvre cholérique que le choléra suivi de réaction, je repousse donc ce nom de fièvre cholérique qui n’est propre qu’à induire en erreur et à faire croire à une autre maladie que le choléra lui -même.

Il y a bien des maladies auxquelles on a donné le nom de cholériques, à cause de la ressemblance de quelques-uns de leurs symptômes avec ceux du choléra; c’est ainsi qu’on a admis une dysenterie cholérique, des choléras infantiles ou entérites cholériformes des nouveau més, un choléra herniaire, un choléra antimonial, etc.; ces maladies ont pour caractères particuliers des évacuations excessivement abondantes ou de violentes douleurs abdominales, qui épuisent promptement ceux qui en sont atteints, amènenUa chute du pouls, le refroidissement de la peau et une mort rapide. Gomme pour les fièvres pernicieuses appelées aussi cholériques, il ne faut voir ici que des métaphores qui peuvent avoir des inconvénients. Il y a encore le choléra sporadique; celui-ci a été quelquefois observé aux Antilles. Mon frère le docteur Constant Pellarin en a vu à la Martinique, il y a quelques années, un cas très-caractérisé, qui fut suivi de mort. Je ne saurais admettre l’identité de nature du choléra sporadique et du choléra épidémique, bien que telle paraisse être l’opinion de quelques médecins éminents, M. Bouchut entre autres. Si les deux maladies se ressemblent sous plusieurs rapports, elles présentent aussi, sous d’autres rapports, des différences irréductibles. L’origine exotique et la contagiosité du choléra épidémique sont des caractères d’une grande valeur dans une question de nature, laquelle ne saurait être pour nous qu’une question de spécialité ou de profonde distinction. Le choléra épidémique ne fût-il, comme le dit M. Bouchut, qu’un degré plus élevé du choléra sporadique, du moment qu'il acquiert une propriété nouvelle aussi importante que celle de se transmettre par contagion, il s’y est ajouté, par cela même, quelque chose de très-spécial et de très-grave, qui en tait une autre maladie; sa cause, du reste, paraît être tout à fait diilé-

rente et spéciale aussi, tandis que celle de 1 autre est-multiple et variable. Le choléra épidémique n’est jamais né, en Europe, du choléra sporadique. Rien ne justifie la supposition qu une pareille transformation a eu lieu à la Guadeloupe, pas plus que cette autre supposition qui a voulu faire naître le choléra de la fièvre pernicieuse. Je ne saurais voir, dans ces hypothèses, que des arguments désespérés en faveur de l’origine locale de l’épidémie, après qu'il eut été démontré qu’elle n’était pas unë fièvre pernicieuse. Il n’était pas question de choléra sporadique à la Guadeloupe quand l’épidémie a paru, ce n’est que plus tard qu’on en a parlé, mais alors même qu’on en eût observé quelques cas, ce n’était pas une raison de penser, en présence des faits que j’ai rapportés, que l’innocent choléra sporadique avait engendré l’épidémie. Pour moi, je repousse également toutes ces opinions, dont la gratuité, pour n’en rien dire de trop fort, rendrait la discussion inutile, si elles n’avaient trouvé tant d’appui et tant de crédit dans les hautes régions médicales et administratives de la Guadeloupe. Il y a mieux, pour expliquer l’épidémie, que des hypothèses contraires à l’expérience universelle, il y a l’importation, qui serait une nécessité logique, si elle n’était pas prouvée aussi clairement qu’elle l’est.