CHAPITRE XVIII

DE l'organisation DE LA MÉDECINE PUBLIQUE DANS LES CAMPAGNES COMME MOYEN DE MODERER L'ÉMI- GRATION DES CAMPAGNARDS VERS LES VILLES.

§ 175. — Be la néeetisité d'orn^aniser, dans les campa^nefl, Fasslstance de flioiiiiiie malade et la préservation de riiomiiie sain. —

En 1845, le Congrès médical de Paris, préoccupé, à juste titre, de la situation défavorable que l'insuffisance des secours médicaux faisait aux populations rurales, concluait h la création de dispensaires ruraux, au traitement gratuit des malades indigents des campagnes par les médecins praticiens des communes rurales librement appelés par eux.

En 1851, le Congrès central d'agriculture, proposait à son tour, en ce qui concerne le service médical des campagnes :

1^ Que les préfets et conseils généraux fussent invités à prendre les mesures qui leur paraîtraient les plus efficaces et les mieux appropriées aux besoins de chaque département pour l'amélioration

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du son'ice médical et pharmaceutique des indi^erî dans les communes rurales.

2" Que des encouragrements et des distincûo::^ honorifiques fussent accordés aux médecins ei u ;: personnes qui se seront consacrés au soulagexei; des indig'ents malades.

Ce mouvement qui tournait ainsi les esprits vr •? l'assistance du malade dans les campagnes, pro v dait directement de l'idée généreuse qui avait L/ décréter. par la Convention, que l'assistance du;--vre est une dette iiatianale.

S'il est un fait qui puisse démontrer, une fois •.. plus, combien l'œuvre de cette assemblée illu>'.:était posée sur des bases inébranlables, c est «^ voir, après de longues années d'hésitations e; 1 reculs, les projets élaborés dans son sein, s'imf - : de nouveau, dans toute leur vigueur, à la soci actuelle. En voulant substituer la charité publi-i à la charité privée, la Convention aflirniait aic^i : principe moralisateur de FAssistance nationale.

Or, l'expérience de tous les jours démontre q les agissements de la charité privée, fort respect r blés en eux-mêmes, sont, par leur nature, sous :. dépendance de mobiles et de sentiments intiuvextrêmement variables , souvent opposés dans !• :: application et dans leurs résultats, etparcelan>'i. éminemment propres à favoriser le développem^:* de l'individualisme.

Quand il s'agit de solidarité sociale, le dro'i » l'assistance ne saurait avoir d'autres bases que r: misère, la maladie ou l'abandon; parce quecesir choses : misère, maladie et abandon ont les coii? quences les plus désastreuses pour toute sooi» ' constituée.

Ce n'est pas que l'Etat, qui est le représentant ï tous les intérêts, qui en a la sauvegarde, doive îdaig-ner la charité individuelle; loin de nous une ireille pensée"; mais il ne saurait compter sur le dans la mission qu'il doit accomplir, alors que L responsabilité seule est en jeu, alors qu'il s'agit assurer une égale répartition de secours dans >ut le pays.

Si dans les villes, l'administration de la charité ublique se trouve le plus souvent secondée par îs associations de charité privée que la seule inuence du groupement urbain^fait naître ; si dans îs villes, les secours médicaux, sollicités ainsi ar de nombreuses institutions de bienfaisance ne aanquent pas aux indigents malades , il est loin L'en être de môme dans les campagnes, où l'isoement est un obstacle à la charité, où l'abandon le vient la règle.

La nécessité de l'organisation de l'assistance nédicale dans les campagnes a été, en France, 'objet des préoccupations des Constituants de L848, comme elle l'avait été de la part des Conventionnels de 1793. Elle devait également être inscrite dans le programme des revendications sociales de nos Assemblées républicaines actuelles.

La société fournit l'assistance aux enfants abandonnés, aux infirmes et aux vieillards sans ressource. Tel était l'esprit de l'article 13 de la Constitution républicaine de 1848.

Or, dans quelle partie de la population d'un pays, ces principes de droit social sont-ils plus applicables que chez les populations rurales ? Et d'un autre côté, en quel temps mieux préparé que le nôtre, pourrait-on les appliquer, dans le sens le

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plus favorable, à la fois, h la dignité des citoyens et aux intérêts d'un Etat î

L'étude, que nous avons faite de lavis matérielle des paysans, démontre suffisamment combien, au point de vue humanitaire, il est juste de faire bénéficier les campagnes des mesures sanitaires prévoyantes qui se rattachent en même temps, par les liens les plus étroits, au développement social. Aujourd'hui surtout, que le législateur est autorisé, par l'expérience et par le progrès des études économiques, à considérer la santé de l'homme comme le facteur le plus important de la prospérité nationale, il est naturel, il est logique, d'imposer à tous les groupes sociaux les suprêmes règles de salubrité publique.

Quand on étudie, dans leur évolution, ces idées d'assistance publique et d'assistance médicale, qui. à différentes époques se sont montrées comme une des aspirations les plus pures du progrès social, oo ne peut s'empêcher de reconnaître que la plupan des systèmes proposés, nés sous Timpulsion d'une excessive générosité, n'étaient pas capables de conduire au but qu'on doit atteindre.

Il est incontestable que les encouragements et les distinctions honorifiques sont une récompense délicate à offrir h des esprits élevés, à des hommes rompus par le devoir aux exigences de leur profession; mais combien n'est-il pas puéril de prétendre organiser une administration d'assistance et de santé publiques, en faisant appel aux seuU sentiments d'abnégation et de charité individuelles.

On comprend, jusqu'à un certain point* que dan:^ les villes, la notoriété et la satisfaction morale que donnent les fonctions honorifiques, soient regar-

DES CABIPAGNâRDS EN EUROPE 521

dées par un grand nombre comme un avantage, et que, par suite, le recrutement des fonctionnaires de l'assistance publique soit généralement facile. Mais combien grande n'en est pas moins Terreur qui permet de croire qu'une telle facilité de recrutement répond exactement aux exigences de l'institution.

Dans les campagnes, la tâche est des plus ingrates; et, en ce qui concerne l'assistance médicale, il est impossible de compter sur le désintéressement absolu de modestes praticiens que la profession rémunère à peine de leurs fatigues, et qu'il faudrait avant tout chercher à retenir au milieu des populations rurales par une organisation judicieuse et éminemment profitable pour tous, de la médecine publique rurale.

L* organisation de la médecine publique dans les campagnes, tel est en effet le remède à apporter k un état de choses qui touche de si près aux intérêts vitaux d'un pays. Dans le précédent chapitre, nous avons montré combien les progrès de l'instruction générale et professionnelle, combien la création de sociétés de patronage et de crédit agricoles, étaient capables d'enrayer le mouvement des campagnards vers les villes , et d'amener une équilibration naturelle entre les deux grandes catégories de classes qui composent une nation : les classes urbaines et les classes rurales.

Mais, s'il est vrai que de tels moyens doivent conduire, tôt ou tard, au résultat désiré, il en est un qui, dans les conditions actuelles des localités rurales, aurait une action sinon plus fréquente, du moins plus immédiate : ce sont les institutions d'hygiène rurale et les secours médicaux gratuits assurés aux paysans indigents malades.

Administration sanitaire et assistance médiantelles sont donc les deux questions qu'il nou:? i::. maintenant étudier au point de vue de leur orçu: sation dans les campagrnes.

Nous n'SiVons pas Tintention de faire ici u!i^ étude critique des divers systèmes qui ont e:»^ r sayés en France. Partant de ce principe, qu^» l i rftitution la plus favorable, celle qui répond le u:î a au double but qu'on doit se proposer, c*est-à-d:: i l'assistance des malades indigents et h lapréserstion de la santé générale, est une institution u intéresse autant les individus que la sctfif^r nous ne saurions chercher ailleurs que dans 1o:j ■ nisation d'un service public , la solution du i o blême.

Ce n'est pas que les institutions privées de M^'faisance doivent être regardées comme inutiles mais elles ne sauraient entrer, en ligne de coni] dans une organisation qui doit être h la fois pn: ^^ nature et par son application, essentiellement •> ministrative.

C'est une profonde erreur de continuer à or- ' et c'est même, selon nous, la principale raison p ' laquelle on n'a pas réussi jusqu'ici k lagéuêrali? ' qu'une pareille création puisse trouver des éléni ^^^ de succès dans la seule initiative des Conseils 1 partementaux et dans la direction des commii:: - Les administrations préfectorales et munici^i!^ interviennent de droit, sans doute ; mais elle> : sauraient donner à aucun des systèmes d'assister, le caractère d'institution nationale et desen > obligatoire qui doit en assurer le fonctionnenhet le succès.

Certes, nous pourrions citer bon nombre de ipartements français, où l'autorité préfectorale a ]

083 CAMPAGNARDS EN EUROPE 'sgS

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emândATÏ-^ organisation a été plus d'une fois emandee ; bien des raisons convaincantes ont M& 'voquees , bien des faits ont été mis eréWdenc^ our démontrer la nécessité d'une directirl .ême d'un ministère de la santé publique ^^°^ °^ cette Idée qui n'est pas nouvelle, qui se tr^. n germe dans les projets de la Convention ,? 7! iprise, dans ces dernières années surtout . J^ 'ndue avec beaucoup d'autorité par d-é^-^ ^^ygiénistes en Angleterre, en Italie; en P^?'"^^***» llemagne. "^ûce, en

Hé bien, selon nous, c'est à sa réalisât^». ue soient les allures administratives o' ^l^^^lea

524 ÉTUDE SUR LA TIB MÀXéRIBLIf

vienne de lui donner, qu'il faut rapporter la meilleure org'anisation de l'assistance médicale dans les campagnes.

L'assistance médicale, en effet, telle qu'elle convient au but qu'on veut atteindre, est une partie intégrante des institutions sanitaires, et quand il s'agit de populations rurales, c'est-à-dire de groupements sociaux de faible importance et de ressources forcément limitées, comment croire encore à l'efficacité de mesures qui ne sortent pas du domaine de la persuasion, de l'exhortation, ou d'une simple pression morale de la part de l'autorité.

Oui, l'assistance de l'homme malade, comme la préservation de l'homme sain, appartiennent à l'Etat. C'est à lui de déterminer la part d'action, ou mieux de participation qui revient aux provinces, aux départements ou aux communes ; mais il a le devoir de prendre la direction d'une œuvre qui touche de si près à ses forces vives.

Nous sommes profondément convaincu, en ce qui concerne la France, que le moment est venu de décréter, dans tout son ensemble, l'administration de la santé publique, comme on a décrété Tinsiruction obligatoire, cette grande mesure de salubrité physique et morale.

§ 176. — Hjmième d'ar^mniumUmn «e la deeine publique dans 1<mi campa^iics. — Après cela, le système d'assistance et de préservation sanitaire que nous regaj'dons comme le plus susceptible de produire d'heureux résultats dans le:» campagnes, est celui qui consiste dans la création de médecins cantonaux ou médecins sanitaires de canton chargés de tout ce qui se rattache à la préser-

vation de la santé publique c*est-à-dire, à l'hygiène, h la police sanitaire, à la médecine légale, et si l'on veut aussi à l'assistance médicale proprement dite. Mais, en ce qui concerne ce dernier point, le médecin cantonal ne serait qu'un simple médecin communal délégué par sa commune respective à la visite des indigents malades.

Dans le but, en eflTet, de sauvegarder le droit que nous reconnaissons à l'indigent malade de choisir son médecin, la faculté doit être laissée à chaque commune de dresser une liste de tous les médecins adhérents à l'assistance publique.

Ces médecins communaux contribueraient à fournir au médecin cantonal les éléments d'une statistique sanitaire cantonale, laquelle deviendrait à son tour un élément de la statistique sanitaire régionale ou départementale.

Au chef-lieu du département ou de la province, résiderait un médecin sanitaire départemental ou directeur sanitaire qui aurait pour fonctions d'assurer le service de la médecine publique dans toute la région.

Directeurs sanitaires régionaux et médecins cantonaux appartiendraient à l'administration sanitaire nationale et relèveraient d'une autorité centrale ; les simples délégués communaux ou médecins de . l'assistance publique seraient tenus, par leur contrat avec les communes, de se mettre en relation directe avec le médecin cantonal de la santé, pour tout ce qui concerne la statistique médicale de la circonscription communale.

On comprend, d'ailleurs, combien il serait difficile, pour ne pas dire impossible, d'imposer aux communes rurales un rôle sanitaire étendu. En limi-

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tant leur part d'action dans l'œuvre de la salubrité publique h la seule assistance médicale de leur pauvres, en exigeant d'elles les seuls renseig^oements de statistique qui dépendent de l'état civil ; c'est là en vérité tout ce qu'on doit, tout ce qu'on peut en attendre.

Le rôle du médecin cantonal, fonctionnaire de l'État, muni des connaissances spéciales qui doivent lui donner le caractère d'agent de la médecine publique se trouve ainsi naturellement indiqué : il est l'intermédiaire nécessaire entre les cornmunes et la direction sanitaire du cbef-lieu. C'est à lui que revient le soin de recueillir les faits intéressant la salubrité de la contrée ; c'est à lui de s'assurer le concours des médecins communaux dans les questions de morbidité et de mortalité locales. Représentant de la direction régionale (.département ou province) de la santé, c'est lui encore qui sera chargé de toutes les enquêtes dans sa circonscription sanitaire ; c'est lui qui veillera à l'application des mesures de préservation reconnues nécessaires, et qui en rendra compte à Tautorite régionale.

Certes, nous ne voulons pas ici faire la critique des institutions d'hygiène qui fonctionnent actuellement en France ; mais, èi l'exception de quelques Conseils centraux départementaux, appelés le plus souvent à statuer sur des questions qui sont du ressort de l'autorité préfectorale, il faut reconnaître, en ce qui concerne les Conseils d'arrondissement, que leur action ne s'est jamais beaucoup fait sentir sur les localités rurales. Nul doute, d'ailleurs, que, dans cette organisation de la médecine publique, que noua réclamons avec tant d'autre, il ne

soit possible de donner aux Conseils d'hygiène une composition et un rôle en rapport avec le but qu'on se propose.

Mais ce que nous avons voulu faire ressortir ici, c'est la nécessité qu'il y a, surtout au point de vue de la saluârité des campagnes, de la prospérité des populations agricoles, d'instituer une direction sanitaire assez puissante pour surmonter l'indifférence ou le mauvais vouloir, l'incapacité ou l'inertie des municipalités rurales en matière de salubrité publique.

Et qu'on ne nous accuse pas de vouloir donner à l'État le monopole absolu de la santé publique; nous avons nous-même, dans d'autres travaux, démontré l'utilité du concours que l'autorité centrale est en droit d'attendre des institutions d'hygiène municipale concernant les grandes villes (1).

Mais, nous le répétons, quel concours efficace peut-on attendre, dans les campagnes, des admi* nistrations communales? Si nous sommes autoritaire dans cette question ; du moins le sommes^ nous avec tous ceux qui gémissent sur l'incroyable laisser-aller des populations rurales, sur leur complète ignorance des choses de la santé publique, sur leur misère physique.

En Italie, où la déplorable situation sanitaire des campagnes est actuellement l'objet de Tattention générale et de nombreuses enquêtes ; en Italie, où la province de Turin, k l'occasion du récent Congrès inteniational d'hygiène, a cru devoir consacrer ce généreux mouvement des esprits par la

(i) Un mot sur la création et les attributions d'un Bureau municipal d*Hygièiic, k Bordeaux, i879. — A. La^fol.

création d'un prix international destiné k Tautenr du meilleur livre sur Thygiène des populations des campagnes ; en Italie, disons-nous, il n'est aucun hygiéniste, aucun philanthrope qui ne réclame la direction autoritaire de l'Etat, en matière d'assainissement des campagnes.

Écoutons, à ce sujet, ce que la Chambre de commerce de Pavie répondait elle-même, lors de lenquôte nationale sur les causes de la pellagre : « En présence d'une situation aussi douloureuse et aussi anormale que celle que nous venons de signaler dans nos campagnes, il est du devoir absolu de l'État d'intervenir. S'il y a des économistes qui ont cru devoir demander cette inter\ention pour régler "l'émigration, réglementer le travail des enfants et des femmes dans les manufactures, combien ne semble-t-il pas aussi rationnel de réclamer la protection de l'État en faveur de la classe si nombreuse et si méritante des Contadini !

» Sans doute, il existe çà et là des règlements provinciaux et communaux et des prescriptions d'hygiène sur les habitations, tant en ce qui concerne leur emplacement, leur construction, leur voisinage que leur encombrement ; mais nous demeurons persuadés que de semblables prescriptions, fussent-elles l'objet d'une loi générale, resteront sans effet dans la pratique, si leur application est laissée à Tunique soin des autorités provinciales et communales. Nous avons la conviction que, sans un service spécial d'inspecteurs gouvernementaux, il sera impossible d'obtenir une amélioration quelconque à cet état de choses > \)).

(1) Annaii di Agricoltura, no 48. Publicaiioni del Minût di Âgnu indust. ot commercio. Rome, i880«

Maintenant que nous venons d'exprimer toute notre pensée : et que. partisan absolu d'.une organisation nationale de la médecine publique, nous avons essayé d'en démontrer le rôle utile par un de ses côtés les plus pratiques, en portant plus spécialement l'étude de la question sur le terrain rural, nous croyons qu'il serait vraiment puéril de rechercher à qui peut revenir la priorité dans cette évolution des esprits vers un pareil programme d'administration sanitaire. Nous avons déjà dit, qu'en France ce programme était en germe dans les projets de la Convention et qu'il a été agité, à différentes reprises, de 1843 à 1853, toutes les fois qu'il s'est agi d'assistance publique ; nous ajouterons seulement, et cela à l'adresse des revendications à outrance, qu'il y a bientôt trente ans, dans un journal de médecine : la Presse médicale (n^ du 23 juin 1833), paraissait un projet d'organisation de la médecine publique, auquel, on en jugera par la composition qui était proposée, alors, du «corps de la médecine publique», il n'y aurait pas beau coup à retrancher ni à ajouter, aujourd'hui, au point de vue hiérarchique :

Corps de la médecine publique (1)