CORPS ÉTRANGERS DU NEZ

Ils se placent dans le nez, le plus souvent dans le méat inférieur, surtout ceux qui ont été introduits par la narine. Ceux qui ont pénétré par la partie postérieure sont de préférence situés plus haut, dans le méat moyen en général.

La présence du corps étranger enflamme la muqueuse, celle-ci devient rouge, injectée, tuméfiée, ulcérée. Elle s'infecte et suppure, produisant ainsi un écoulement très fétide et purulent avec des traces de sang. Cet écoulement peut être assez fétide pour entraîner une erreur de diagnostic et faire penser à une gomme du nez.

A ce symptôme de la modification dans les sécrétions s'ajoute Tobstruction plus ou moins complète d'une fosse nasale. Le malade ressent tous les symptômes qui en sont la conséquence et que nous avons bien des fois décrits, toutefois le fait caractéristique, dans le cas présent, c'est que l'obstruction est unilatérale, correspondante bien entendu à la narine qui renferme le corps étranger.

Quand on pratique l'examen rhinoscopique on aperçoit une muqueuse rouge, gonflée, sécrétante, mais on ne voit pas toujours d'emblée le corps étranger. Il faut, avec un pinceau de coton imbibé de cocaïne, nettoyer la fosse nasale et la

déterger de ses mucosités : on aperçoit alors, au bout de quelques minutes, le corps étranger. On le touche et on le contourne avec le stylet, on se rend compte de sa nature. Le diagnostic se fait ainsi de lui-même et un seul traitement est possible, c'est l'extraction .

Quand on voit bien un corps étranger, il n'y a pas qu'un seul procédé pour l'extraire; le plus commode sera le meilleur. Faire moucher fortement le patient par la narine malade, l'autre narine étant bouchée, est assurément la chose la plus simple ; cela ne suffit pas le plus souvent et ne réussit que si le corps étranger est très antérieur ou peu encastré.

Les lavages ne donnent pas un meilleur résultai et présentent des inconvénients qui peuvent être sérieux.

11 vaudra mieux se servir d'un instrument, pince prenante ou stylet recourbé, qui ramènera le corps étranger. S'il est en avant, il n'y a pas d'hésitation possible, on le fait venir par la narine. S'il est très postérieur il est permis d'hésiler et on serait souvent tenté de le repousser d'avant en arrière vers les choanes. Par malheur ceci ne va pas sans exposer à un danger; on sait bien que le réflexe pharyngé est généralement

CORPS ÉTRANGERS DU NEZ i23

suffisant pour barrer le passage et pour fain» passer le corps étranger dans la bouche, ce qui permet de le cracher immédiatement. Mais aussi bien souvent il peut tomber dans Toesophage ou pis encore dans le larynx et la trachée. Ce dernier accident s'est produit et il est assez ennuyeux pour qu'il suffise de sa possibilité pour tâcher de l'éviter

Mieux vaut donc toujours les ramener par lîi narine en les attirant en avant. Dans la grande majorité des cas où nous avons eu à pralicpier cette opération nous nous sommes servis de stylets recourbés en crochets à bottines; il est toujours possible de les passer soit par dessus, soit par dessous pour arriver en arrière du corps étranger, et dès lors, avec quelques précautions, on vient toujours à bout de sa tûche.

La littérature médicale rapporte des cas où il s'était formé dans la fosse nasale des rhinolilhes tellement volumineux que, pour les extraire, il fallut les morceler avec une pince. La chose est rationnelle.

En tout état de cause il est certain que le fait d'amener des corps volumineux, durs et souvent rugueux, à travers un conduit toujours étroit, ne peut manquer de blesser les muqueuses et de les enflammer.

126 HYGIKNE DES M.VLADIES DES FOSSES NASALES

Le traitement lui aussi est constant. Il n'y a donc plus lieu de compter des classifications et on peut dire que toute épistaxis spontanée est la conséquence de la rupture d'un vaisseau du nez dit « artère ascendante de la cloison ». C'est en cherchant sur le septum, le long du trajet de ce vaisseau, que l'on trouve d'une façon constante le point ulcéré et saignant, la cause de l'accident est seule à déterminer.

La muqueuse nasale est un point de rencontre entre le système des carotides internes et celui des carotides externes. Sur la partie antéro-inférieure de la cloison osseuse et le centre de la cloison cartilagineuse la vascularisation est plus intense. Un plexus de ramifications vasculaires s'entrccroisant entre elles mélange les dernières branches de l'artère ophtalmique et de l'artère faciale. Au milieu de ces vaisseaux capillaires minuscules il est possible quelquefois d'en reconnaître un plus grand que les autres, c'est « l'artère ascendante de la cloison ».

Ces vaisseaux, très insuffisamment soutenus par la trame de la muqueuse de la cloison, se Irouvent donc très exposés à toutes les modifications de la tension intra-vasculaire. La muqueuse, très mince en cet endroit, enflammée elle-même

l'épistaxis !27

dans bien des cas, les protège mal contre les divers traumatismes si fréquents sur cette partie du nez, aussi leur tunique gonflée se détache sur le reste de la muqueuse et, à Texamen rhinoscopique antérieur, on voit tout en avant, sur la muqueuse du septum, un treillis de petits vaisseaux dilatés et gorgés de sang, qui se montrent par transparence. La rupture de Tun ou de plusieurs de ces vaisseaux produit Tépistaxis.

Les causes qui peuvent Tentraîner sont de deux sortes; il y a d'abord des causes générales. En premier lieu, ce sont toutes les maladies générales qui modifient la texture des vaisseaux, telle d'abord Tartério-sclérose. Aussi, chez le vieillard, Fépistaxis prend-elle souvent Timporlancc d'un premier symptôme précurseur qui dénote un étal artériel mauvais, et qui permet de juger ce qui se passe dans les autres vaisseaux. On connaît aussi la fréquence des hémorragies nasales dans les affections du foie, sans doute par altération du sang, et dans le début des fièvres typhoïdes par afflux trop considérable du sang dans le système artériel et capillaire. A vrai dire, ces causes gêné* raies devraient plutôt être appelées prédisposantes, car elles entraînent un état particulier dans lequel la muqueuse et les vaisseaux sont

prédisposés aux épistaxis et offrent une moindre résistance au traumatisme.

Ceux-ci, médiatement ou immédiatement, sont la principale cause déterminante des épistaxis. Le vestibule des fosses nasales, très exposé aux poussières et aux contaminations extérieures, est souvent rempli de croûtes grisâtres, adhérentes, difficiles à détacher et à moucher. Pour peu que la pituitaire ne soit pas tout à fait saine, il suffira d'un effort violent, d'un nettoyage un peu trop vif avec le mouchoir, peut-être même avec les ongles directement, pour provoquer une ulcération et du même fait une hémorragie peu importante la première fois, et qui s'arrête vite par la formation d'un caillot sanguin qui maintient l'obstruction du vaisseau. Il suffira de remuer un peu fortement la lèvre supérieure pour détruire le parallélisme de la muqueuse et du coagulum et pour faire tomber cette eschare trop peu adhérente, d'où la répétition des épistaxis et la reproduction de ces accidents.

Au point de vue clinique, les épistaxis se présentent sous deux aspects différents.

Dans un premier cas on se trouve en présence dim individu qui saigne abondamment; le sang sort par les deux narines et, pour peu que le

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patient laisse pencher sa iHe en arrière, le san<i^ revient même par la bouche. Aussi on le voit assis sur son lit, n'osant pas faire le moindre mouvement et respirant avec peine par la bouche, car les narines sont obstruées par des caillots. Dans ce cas une première difficulté s'impose : reconnaître quelle est la narine qui saigne? Un bon moyen pour la reconnaître est le suivant. On fait moucher énergiquement Tune des deux narines et, aussitôt qu'elle s'est trouvée ainsi débarrassée, en appliquant le doigt sur l'aile du nez, on la comprime contre la cloison. 11 y a bien des chances pour que si le saignement continue, il vienne de la narine opposée.

Il faut noter Fétat psychique de ces malades : il est déplorable. Comme généralement ces sortes d'épistaxis sont venues sans cause apparente appréciable, le malade, qui n'en connaît pas la raison, se demande pourquoi elles cesseraient, et il a la terreur de perdre tout son sang. On doit le rassurer et bien le convaincre qu'on aura sûrement raison de cet accident. Le calme du médecin et sa présence d'esprit sont un grand élément de succès dans la thérapeutique des épistaxis comme d'ailleurs dans celle de toutes les hémorragies.

Lubet-Barbon. 9

La narine d'où vient le sang étant connue, il est facile de découvrir quel est le point qui saigne, pui^^qiK* nous avons vu qu'il était à peu près constant. Pour débarrasser la narine des caillots de sang qu'elle peut contenir, on fait moucher éncr^iqiicment le patient, on examine tout de s ni Le après, et pour peu qu'avec un pinceau de ro Lu II on balaie la surface de la cloison encore criienlée, on voit le vaisseau qui donne le sang.

Ci^s consLalations faites, il n'y a plus qu'à appliquer une canlérisation; nous en donnerons tout à llieure latedinique.

Dans d^auUes cas, le tableau est moins tragique. Le pal ion t vient nous trouver dans notre cabinet, el il nous rat onteque depuis plus ou moins longtemps, chaque fois qu'il se mouche il trouve dans son mouchoir de petits filets de sang. Ceci d'au- Lint pluîà vohïntiers que souvent il est obligé de faire oITorl jjour détacher quelques croûtes qui rcsleiil allarliées dans le vestibule des fosses nasales; il est même obligé daller jusqu a s'aider du doigt recouvert du mouchoir pour les enlever. Il se plaint aussi que lorsqu'il fait un effort pour aller à la stalle, pour soulever un objet, il est pris d'épislaxjs : quelques gouttes s'écoulent et

l'épistaxis 131

r hémorragie s'arrête presque spontanément. Mais cela le préoccupe et TaiTaiblil, il veut en guérir.

Dans ce cas le diagnostic est plus facile, il suffit d'introduire le spéculum dans le nez, et, sur la cloison, on voit le ou les points qui saignent, car le plus souvent il y en a plusieurs dans cette forme d'hémorragie. On les reconnaît à une tache blanchâtre qui fait saillie sur la pituitaire, et qui est constituée par un petit caillot sanguin. Veuton le toucher avec un stylet pour se rendre compte de sa solidité, aussitôt il tombe et Thémorragie recommence.

Ici, comme auparavant, il faut cautériser, en premier lieu pour produire une eschare qui arrêtera le sang comme le ferait un tampon comprimant le point saignant; en second lieu, si le noz ne saigne plus, pour remplacer le caillot obturateur peu adhérent et fragile par une eschare dure et pénétrante dans les tissus.

Le meilleur des caustiques est Tacidc chromique. On a recommandé le nitrate d'argent; Teschare produite par celui-ci est moins adhérente et aussi moins douloureuse. Il y a donc quelques cas où le nitrate d'argent peut suffire. Les cautérisations des points saignants avec la pointe d'un galvano-cautère seraient assez indiquées.

Elles ont Tinconvénient d'être difficiles à faire de façon convenable. On sait en effet que si Teschare est dure, résistante et exsangue lorsque la cautérisation est faite au rouge sombre, elle est au contraire peu adhérente et saignante si le cautère a été chauffé à blanc. Nous avons cependant mieux réussi avec le galvano-cautère qu'avec toute autre chose chez un homm^ âgé dont la cloison était sillonnée par de gros vaisseaux athéromateux. Dans ces cas, on doit avec la pointe d'un galvano-cautère tracer une raie profonde autour de Tespace ulcéré et de cette façon, on sectionne les vaisseaux et on isole l'espace ulcéré.

Le plus souvent/ avons-nous dit, c'est avec l'acide chromique que nous faisons nos cautérisations. Avant de l'employer, il faut bien insensibiliser la partie saignante, ce que l'on fait en promenant un tampon de coton monté sur un stylet et trempé dans une solution de cocaïne à 1/20. Si le nez a cessé de saigner, il faut autant que possible éviter de faire tomber le caillot qui se trouve sur le point ulcéré.

Le nez étant cocaïne, il faut préparer son acide cliromiquc. Sur un stylet qui se termine par une spatule allongée et large de 4 à 5 millimètres, on charge quelques cristaux d'acide chromique. Pour

l'épistaxis 133

les rendre adhérents entre eux et sur le stylet, on promène celui-ci sur la flamme d'une lampe, les cristaux se mélangent entre eux, fondent et forment une perle adhérente sur Textrémité du stylet. Cette perle doit rester rouge; quand, en fondant, elle est devenue noirâtre, c'est qu'il s'est formé de l'oxyde de chrome, lequel n'est pas causti(|ue; laissée à elle-même après avoir fondu, la perle redevient rouge si on n'a pas exagéré la fusion.

Il n'y a plus qu'à l'appliquer et à faire la cautérisation. On passe le stylet sur les points reconnus ulcérés, les réunissant entre eux dans un(^ mémo eschare, mais en limitant celle-ci autant que possible à la région de la cloison dont la muqueuse parait malade. Immédiatement il se forme une cicatrice gris jaunâtre; il faut la limiter, car en se répandant sur des parties non cor aînées, Tacide chromique deviendrait douloureux, et de plus encore certaines personnes sont fort sensibles à l'intoxication par ce produit. On y parvient, soit en essuyant attentivement les bords de l'eschare avec de petits tampons de coton préalablement préparés, soit plutôt en faisant renifler au malade un peu d'eau tiède. L'eau dissout instantanément l'acide en excès dans le nez et lui enlève sa causticité.

Quand le nez est bien séché, et qu'on s'est bien convaincu qu'il n'y a pas de point ulcéré qui ait échappé à la cautérisation, il ne faut pas craindre de faire moucher deux ou trois fois le patient, ce qui ne manquera pas de le rassurer.

Nous avons écrit ici le cas simple où le nez bien nettoyé, il était facile de voir et de traiter le point qui saignait. Il n'en est pas ainsi lorsque nous sommes appelés auprès d'une hémorragie abondante et encore en activité, premier cas que nous avons supposé. Il faut cependant suivre les mêmes principes. Avec un assez gros tampon de coton imbibé de cocaïne, on passe un coup de ballet sur le cloison. Quelquefois la rétraction des vaisseaux qui en est la conséquence entraîne la diminution momentanée de l'écoulement et on voit nettement le point qui saigne; dans tous les cas, il s'écoule une seconde avant que le sang n'ait recouvert tout le champ opératoire, et on peut voir quel est le point qu'il est nécessaire de cautériser. C'est un peu à tâtons, avec une large perle d'acide chromique, qu'on essaye de l'atteindre. Mais alors il faut laisser son stylet en place pendant quelques secondes, de façon à faire un peu de compression et à produire une cautérisation profonde. Si une première cautérisa-

L'ipiSTAXIS !:i5

lion n>st pas suffisante, on on fait uni* s(H-on(l(\ celle-ci est généralement plus facile.

Les soins consécutifs ont une f^ramlr importance si on veut éviter la récidive, au>>i fînit-il suivre le malade de très près. Suivant son «Hal, on le met au lit ou on lui permet <le resler dan*i ^a chambre, en tout cas il faut, autant cpie fain* se peut, le condamner au repos. Ce sont en riïrl les efforts physiques qui sont une dt»s «-nuscs o<fîi «ionnelles les plus fréquentes des réridi\es. \j--s ^mouvements de mastication par la mobilisation répétée des diverses parties du nez, par la coii^^rs- ~lion de la face qu'ils amènent doivent être trrs surveillés, on prescrira donc une nourriture farih» Ravaler et à mâcher. De plus, il faudra, [»ar un T)ansement à la pommade boriqnée, rai nier Tinilammation qui résulte de la cautérisai ion. On emploiera de la vaseline boriquée à 1/.%, et, pour l'introduire dans ses narines, le malade; ne» doit se servir ni du doigt, ni d'un pinceau, mais la laiss(»r pénétrer seule. On en charge une spatuh» (le manche d'une cuiller à café par exemple) cpie Ton passe devant la narine. La pommadt» (»st arrêtée par les ailes du nez et par la sous-cloison, il n'y a plus qu'à la renifler et à pencher la tête en arrière. La vaseline fond et elle pénètre jusque dans la

136 nvOlENE DES MALADIES DES FOSSES NASAtES

gorge^ on la crache ou on Tavalc, ce qui est sans grand inconvénient. ^

Knfin il faut, ilonner au patienl quelques conseil sur la façon de se niou<.dier. Il faut bien lui faire comprendre quel est le point qui saigne, et rintérêt qu'il y a pour lui à ne pas détacher Teschare de la cloison avant que la muqueuse soit reformée en dessous. 11 aura donc a éviter de se moucher^ et quand Tobstruction des fosses nasales rendra cette manœuvre nécessaire, il devra le faire avec quelques précautions; surtout en essuyant le nez. et les lèvres, il prendra îa;arde de ne pas trop mobiliser le cartilage quadrangulaire ni la sous-cloison, ^

Du sixième au dixième jour, il faut redoubler de prudence, car c'est à ce moment que Teschare se détache pour tomber, C/est par les bords qu^elle commence à se soulever, on verra alors si la muqueuse est suffisamment refaite en dessous. Dans le cas où elle ne Test pas, avec un caustique moins violent que Tacide chromique, avec du nitrate d'argent solide ou en solution à 1/3, on consolide les bords jusqu'à ce que la partie centrale soit à même de se détacher.

Dans CCS derniers temps est entré dans la thérapeutique des maladies des fosses nasales un agent

l'kpistaxis 137

hémostatique qui donne les résultats les plus intéressants; c'est le penghawar, hémostatique végétal qui semble donner des résultats fort satisfaisants. L'un de nous a communiqué, dans une séance de la Société parisienne de laryngologie (novembre 1902), les résultats de ses expériences là-dessus *. Agissant un peu à la manière de Tamadou, le penghawar trouve surtout son application dans les cas d'hémorragies consécutives à une opération intra-nasale, après l'ablation des polypes, des cornets, etc. Dans les épistaxis proprement dites, il ne nous a pas semblé donner de très bons résultats, en tous cas il ne donne pas la même sécurité que la cautérisation. Nous l'avons employé avec beaucoup de succès comme adjuvant de cette dernière. Au moment où l'eschare commence à se détacher, au lieu de cautériser à nouveau ses bords, ainsi que nous le disions tout à l'heure, on applique une pincée de penghawar, et on la laisse en place. Ceci permet de gagner quelques jours pour la guérison complète.

Nous aimons peu les autres agents hémostatiques : l'adrénaline, l'eau oxygénée, le perchlo-

1. Du penghawar considéré comme agent hémostatique des hémorragies nasales, par le D' Lubet-Barbon, Société parisienne de laryngologie, nov. 1902.

rure de fer, Tantipyrine, etc. L'adrénaline, si vantée dans ces derniers temps, ne trouve pas son indication dans les épistaxis : elle resserre les vaisseaux et elle diminue la perte de sang dans les opérations, mais en présence d'un vaisseau qui saigne, elle nous a semblé sans efficacité.

L'eau oxygénée facilite la formation d'un caillot de sang à l'entrée du nez et de cette façon elle peut amener l'arrêt de l'hémorragie.

L'action du perchlorure de fer est difficile à limiter dans le nez. Il est très irritant, il brûle inutilement toute la muqueuse et la peau des lèvres. L'antipyrine est un hémostatique bien douteux.

En un mot, nous pensons que la manœuvre à laquelle il faut se livrer pour faire pénétrer dans le nez ces divers agents expose à des traumatismes plus ennuyeux par la suite que l'épistaxis elle-même, et que, loin de simplifier le traitement ultérieur, elle le complique plutôt. Aussi quand le malade nous demande ce qu'il devrait faire s'il recommençait à saigner, nous nous contentons de lui recommander l'immobilité et le calnie. Avec un peu de patience, il verra son épistaxis diminuer, et s'il tente quelque chose ce sera de roniflcM- de l'eau bouillie encore très chaude. De plus, prévenu d'une façon approximative du point

l'épistaxis 139

qui saigne, il pourra très utilement appliquer son doigt extérieurement sur Taile du nez (4 comprimer pendant quelques minutes sa cloison, ('cci lui réussira souvent. Nous avons vu un petit a[)pareil très simple qui peut réaliser ce but. C'est une pince à ressort, analogue à celles que les blanchisseuses emploient pour tenir leur linge suspendu. On pince avec elle les ailes du nez, [)arallèlenient au bord inférieur des os propres, et on a bien des chances d'appuyer ainsi sur le point d'où [)art l'hémorragie.

Le nez et ses cavités accessoires.

Le système osseux qui entoure les fosses nasales est composé de cellules pneumatiques réunies en masses qui forment des groupes indépendants les uns des autres et variables par le nombre comme par le volume de ces cellules. En haut et sur les parties latérales, ce sont les cellules ethmoïdales; en haut et en avant, les sinus frontaux; en arrière, les sinus sphénoïdaux; sur les parois supéro-latérales, les sinus maxillaires.

Au point de vue tant physiologique que pathologique, on devrait ranger parmi les cavités accessoires du nez le cavum ou pharynx nasal, car son importance est considérable au point de vue de la formation des sons d'abord, au point de vue de la connexité des maladies ensuite.

C'est qu'en effet, les sinus et les cavités accessoires du nez, d'une façon générale, doivent être considérés à ce double point de vue. Ils sont

les caisses de résonnance dans lesquelles le -^ vient prendre sa tonalité et sa qualité, joi^*^^ ainsi par rapport aux cordes vocales du laryn '^^^ rôle que remplit la caisse d'un violon vis-à-vi^ ses cordes, ou bien encore le tuyau des org'*^^' vis-à-vis de leur anche. D'autre part, comme ^ parois des sinus sont tapissées d'une muquei^ analogue à celle des fosses nasales, se continu^^ ^ même avec celles-ci par des orifices de commu:^'^ cation, il s'ensuit que la pathologie des uns ^ des autres est intimement liée et que les inflar^^ mations septiques ou non les intéressent en mênr"^^ temps.

Sans étudier ici le mécanisme de la voix et c^ ^ la formation des sons, des sons musicaux chc^^ les chanteurs en partieaUer, il convient cepeim^ dant, dans un manuel d'hygiène, de montrer Fir»^^ fluence qu'exerce le nez sur le larynx, el le?^ caisses de résonnance sur le son.

Pour que les cordes vocales puissent émettre un son, il faut qu'elles soient mises en vibration par une colonne d'air qui vient du poumon sous une pression déterminée, mais toujours assez considérable. La voix que l'on obtient lorsque le poumon no contient plus que son air résidual sans pression, est la voix chuchotée, sans tonalité,

et fournie seulement par les mouvements des lèvres. Aussi la voix chuchotée est toujours constante à elle-même et identique, en otologie nous remployons pour juger de Taudition de nos malades, et elle est notre meilleur acoumètre. Ghez le chanteur et chez l'orateur, ce n'est point ce qu'il faut; il faut une voix vibrante, susceptible de se modeler et capable de tenir une période suffisamment longue.

Nous l'avons dit dans un chapitre précédent, la formule de la pénétration de l'air dans les poumons est donnée par les rapports des facteurs suivants : la rapidité du passage de l'air résultant de l'effort des muscles inspiratoires, la largeur de Torifice par lequel il pénètre, et le bon fonctionnement du conduit qu'il traverse, c'est-à-dire les fosses nasales.

La parfaite perméabilité des narines est donc une des premières conditions pour pouvoir remplir d'air les poumons dans le minimun de temps possible, avec une faible dépense d'énergie dans le travail musculaire, ce qui permet de maintenir le son sans fatigue et pendant plus longtemps. Une des premières conditions pour bien chanter, disent les professeurs en la matière, c'est de bien respirer ; la seconde, c'est de bien placer la voix.

14i HYGIENE DES MALADIES DES FOSSES NASALES

La respiration sera d'autant plus normale ^^® Tair rencontrera dans son chemin des voies p^^^^ libres et plus saines. Un éperon de la cloison, v^^^ hypertrophie catarrhale du cornet, etc., ^rvèi^^ la colonne d'air comme le ferait une digue en i ^^' vers du cours d'une rivière, ou comme Tenvah ^^" sèment des berges en rétrécirait le lit.

En second lieu, il faut bien placer la voix. « ^f^^ son doit s'émettre sans effort, et le plus en av^ ^ possible ; il doit frapper la voûte du palais qui l ^^^ sert de table d'harmonie et le répercute ^^^ dehors. » Tel est l'un des premiers préceptes <î^^ donne M. P. Marcel dans son étude sur « l'art ^^^ chant en France ». Ceci veut dire que la voix ^^^ doit pas être gutturale et se former seulement ^^ niveau des cordes, mais bien prendre son amp^^^' tude et sa force dans cet ensemble de résonna tei> ^ que sont la bouche, les fosses nasales, les sini^ ^' Nous dirons mieux : c'est une chose recona^^ presque unanimement, que, par l'examen ^ larynx et des cordes vocales, nous ne pouvo^^^ pas juger de la qualité de la voix, distinguer u>*^ ténor d'un baryton. En vérité, la physique no^^ apprend que plus une corde est longue, plusel*^ émel des sons graves, et plus on la raccourci i*" plus les sons deviennent aigus, mais ce calc^^^

devient faux' pour la voix humaine. Entre un ténor et un baryton, entre ce dernier et une basse chantante il y a le plus souvent une différence si peu marquée dans le registre de leur voix que c'est Tune des difficultés les plus sérieuses pour les professeurs de chant que de reconnaître dans quelle catégorie ils doivent placer les jeunes débutants. Il y a entre le larynx des divers chanteurs des différences de cordes vocales telles que Ton peut juger par à peu près de leur qualité de voix, mais dans des tons rapprochés les uns des autres cette estimation ne peut se faire sur l'appréciation des cordes vocales exclusivement.

Ces considérations ne sont pas oiseuses, elles nous font comprendre combien la qualité de la voix tient bien plus au rapport proportionnel des diverses parties de Torgane vocal entre elles qu'à la longueur de la corde vocale; par conséquent, une modification pathologique dans la forme de Tune quelconque de ces caisses de résonnance peut et doit modifier en l'altérant la valeur de la voix. De ce fait, nous en avons bien souvent la preuve lorsque nous sommes amenés à couper des végétations adénoïdes chez un chanteur. Dès les premières semaines qui suivent l'opération, il

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n'est pas peu étonné d'observer les difficultés qu'il éprouve à se servir de son organe tout en notant une réelle amélioration pour certains sons; il n'en joue plus comme il le faisait autrefois, il a oublié de s'en servir, c'est le travailleur dont on a changé l'instrument. C'est par une nouvelle éducation de quelque temps, mais qui est nécessaire, qu'il retrouvera le libre jeu de sa voix et le fonctionnement harmonieux de tout son larynx. Placer la voix, c'est porter la vibration sonore en un point tel qu'elle combine les centres résonnateurs des diverses parties que nous avons énumérées plus haut.

A bien méditer ces dernières réflexions, on évitera dans la pratique plus d'un ennui, parce que, pour les rhinologistes, elles contiennent le principe de prudence qui doit toujours les guider dans la thérapeutique à appliquer aux chanteurs ; pour ces derniers, elles leur indiqueront leur devoir et leur donneront confiance dans le résultat que doivent avoir, s'ils font le nécessaire, des interventions qu'ils redoutent toujours quoique souvent indispensables à leur santé vocale.

Pour notre part, réserve faite de la prudence qu'il faut avoir vis-à-vis d'eux, nous avons toujours traité le nez et le pharynx des chanteurs

comme celui des autres malades, sans craindre de recourir à une opération chirurgicale lorsqu'elle nous a paru nécessaire, et jamais nous n'avons eu à le regretter : la puissance de leur voix s'en est toujours trouvée augmentée. C'est seulement un travail de rééducation, mais l'ablation des végétations adénoïdes, le redressement d'une cloison déviée, la résection d'un cornet inférieur exagérément développé, n'ont jamais fait que rendre la respiration plus aisée et que permettre de mieux porter la voix dans « le masque », expression classique qui montre la concordance des observations professionnelles avec les notions médicales, et qui, sous un terme de métier, exprime que plus les vibratioîis raisonnent dans le pharynx, plus l'air passe librement dans le nez, plus les orifices des sinus sont libres, plus la voix est belle et impressionnante.

C'est le secret des grands artistes et le grand art des professeurs que de placer ou d'apprendre à placer les voix. On comprend maintenant que ce point à déterminer pour chaque individu est essentiellement variable, puisqu'il est une résultante.

Nous avons tenu à nous étendre un peu longuement sur ces points particuliers de l'influence

des fosses nasales sur rémission de la voix chez les chanteurs, parce qu'ils touchent une question souvent délicate d'hygiène thérapeutique. En faut-il conclure que Ton devra conseiller une opération immédiate et radicale à tout chanteur qui aura des végétations adénoïdes ou toute autre affection des fosses nasales? Non, certes non; il y aurait tout au contraire grande imprudence à toucher à un organe dout le propriétaire ne se plaint pas et qui lui donne les satisfactioiis demandées. Mais les chanteurs sont exposés, comme tout autre, même plus que tout autre, à des poussées laryngées en rapport avec les points faibles du nez ou du pharynx ; pour ceux-là nous devons conseiller la thérapeutique habituelle, et le principe est en réaction contre des habitudes bien anciennes. Frappés qu'ils étaient de l'inexpérience de leur larynx lorsqu'on avait touché à leur gorge ou à leur nez, les chanteurs avaient autrefois la crainte de tout ce qui a nom d'opération, et ils aimaient mieux perdre leur voix dans une laryngite catarrhale définitive, suite de rhumes répétés. Nous avons montré que tout au contraire le parfait état du nez et du pharynx est la condition d'un larynx normal, et l'expérience pratique nous a montré que, à la condi-

tion de s'habituer à leur organe modifié, les ohanteurs retiraient toujours avantage des traif ements indiqués.

Le chapitre des affections diverses du nez et du pharynx qui retentissent sur le larynx est cîonsidérable. Il contient à vrai dire toutes les Sàffections laryngées non liées à une cause généi-ale, c'est-à-dire les seules guérissables pratiquement. Elles sont donc pathologiquement comme j>hysiologiquement en rapport direct avec le fonctionnement de la voix.

Sinusites.

Par sinusites, nous voulons dire les inflammations aiguës ou chroniques, catarrhales ou suppurées de la muqueuse des cavités sinusiennes. Le plus souvent cette inflammation se fait par propagation de la muqueuse des fosses nasales à celle des sinus; d'autres fois, elle naît et évolue indépendamment dans le sinus, n'intéressant les fosses nasales que par voisinage ou parce que celles-ci servent de déversoir naturel aux sécrétions du sinus.

Chaque sinus peut être infecté séparément; d'autres fois, il y a en môme temps plusieurs sinus intéressés, soit que chacun ait été enflammé, soit que Tinflammation de l'un soit fonction de l'inflammation de l'autre; nous reviendrons sur cette observation dans l'étude de Tune des sinusites.

152 HYGïtSE DES MALADIES DES FOSSES XASALES

Sinusites frontales, — A ne considérer que les cas d*inflammalion aiguë de la muqueuse sinusienne, c'est, de tous les sinus, le frontal qui est pris le plus souvent. La symptomatologie des coryzas aigus avec catarrhe et hypertrophie de la muqueuse pituitaire comprend presque toujours la lourdeur de tête et quelquefois aussi la douleur au niveau des bosses frontales. 11 y a à cela une première raison ; le gonflement de la muqueuse nasale et de la tête du cornet moyen en particulier accolle Tune contre Tautrc les parois externes et internes du méat moyen, obstrue la gouttière do rinfundibulum et non seulement empêche Tair ' de se renouveler dans le sinus frontal, mais encore renferme dans sa cavité les parcelles muco-puru- Icnles qu'un effort a pu y projeter. D'autres fois même il y a hypcrhémie et hypersécrétion dans la muqueuse sinusienne comme dans la muqueuse nasale et la douleur frontale est due à un véritable catarrhe du sinus frontal. Dans ce cas, la tête est plus lourde encore, plus gênée, le malade fait effort pour moucher, il expulse des mucosités nasales, mais il ne dégage pas son frontal. Met-on sur la muqueuse du méat de la cocaïne ou mieux encore de Tadrénalinc, vite elle se décongestionne et se dégonfle; quelques gouttes d'un liquide

SINUSITES 153

muqueux et peut-être louche sinon purulent descendent du sinus et apparaissent dans la partie antérieure du méat moyen. Le malade en éprouve un soulagement immédiat et cola dure tant que la muqueuse est rétractée et que le méat est libre.

Ces deux cas de sinusite frontale aiguë que nous venons de décrire sont fréquents ; le dernier indique déjà un passage vers la sinusite frontale subaiguë, c'est-à-dire vers la sinusite frontale avec inflammation septique de la muqueuse.

Alors le nez est dégagé dans son ensemble, la respiration est plus aisée, mais les douleurs persistent plus sourdes peut-être, et avec des poussées suraiguës à certains moments, le soir en particulier. Un petit mouvement de fièvre, un certain degré de courbature générale no sont pas rares.

Le nez examiné à ce moment montre une muqueuse encore hyperhémiée, sans lésion trop accentuée; mais si on regarde en haut vers le cornet et le méat moyen, on aperçoit une tache de muco-ftus. Un stylet porte-coton essuie cotte tache, qui se reproduit presque immédiatement, et si le stylet pénètre en forçant le cornet jusque dans le méat moyen, il livre passage à quelques gouttes de pus qui étaient retenues sous près-

sion. Le malade mouche en jaune des sécrétions qui tachent son mouchoir.

Si on essaie par transparence l'éclairage du sinus frontal, on voit que la lampe électrique placée au-dessus de la base du nez éclaire différemment les deux bosses frontales, car la lumière traverse moins librement le côté malade. Placée à Tangle interne de la cavité orbitaire, en dessous et en arrière des sourcils,. la lumière n'éclaire point le sinus malade de façon aussi nette qu'elle le fait pour le côté sain : il y a sinusite frontale subaiguë.

C'est la véritable sinusite frontale par propagation du coryza infectieux, c'est la forme devenue fréquente dans ces dernières années de grippe, celle pour qui la thérapeutique médicale simple et l'hygiène du nez peuvent faire le plus en la guérissant et en l'empêchant de passera l'état chronique.

Le sinus frontal en effet possède un conduit évacuateur naturel très avantageusement situé. Sur la portion la plus déclive du sinus, c'est-àdire sur la portion inférieure et nasale du plancher se trouve l'orifice par lequel le sinus s'ouvre dans la gouttière de l'infundibulum, par l'intermt^diaire du canal frontal, en sorte que les sécrélions qui prennent naissance dans la cavité sont tout naturellement amenées vers ce point et

SINUSITES 455

expulsées. 11 suffit donc que rinfundibulum et que Torifice du sinus soient libres pour que Tabcès se trouve dans les meilleures conditions chirurgicales d'un drainage parfait. Des pansements intranasaux et Thygiène de tous les instants tendent à ce but.

Chaque jour ou même deux fois par jour, avec un pinceau de coton imbibé de solution de cocaïne, on nettoiera le méat moyen pour bien en retirer le pus, par la même manœuvre la muqueuse décongestionnée se rétractera, rendant le méat plus libre et entr'ouvrant Toritice sinusien. Quelquefois il faudra peut-être employer une assez forte pression pour pénétrer dans le méat moyen parce que la tête du cornet est tout contre la paroi externe de la fosse nasale. Cette pression, faite avec douceur, n'est pas douloureuse ; on la pratiquera avec des tampons de coton progressivement plus gros, et ce simple pansement suffît bien souvent. Si, à la suite des pansements, on acquiert la certitude que la tête du cornet moyen est le véritable obstacle à Técoulement du pus, il ne faudra pas hésiter à en pratiquer la résection. Nombre de sinusites frontales ont guéri de la sorte, que Tabsence de pansements aurait laissées tourner à la chronicité.

156 HYGIENE DES MAUDIES DBS FOSSES NASALES

C'est contre ces inflammations subaiguës que Ton a conseillé les solutions à Thuile mentholée, employées sous forme de badigeonnages ou sous forme d'inhalations, voire de pulvérisations. Nous pensons qu'on ne saurait impunément user sans réserves du menthol dans le nez. L'évaporation rapide de ce produit donne tout d'abord une sensation de fraîcheur que le patient trouve très agréable ; en plus, les solutions mentholées sont antiseptiques et à ce point de vue leur action sur une muqueuse toujours infectée semble indiquée, mais la pratique démontre que souvent le menthol est très irritant pour la muqueuse nasale et la sensation de bien-être du début est remplacée par une gêne et par une sensation d'obstruction plus considérable. Mieux vaut, dans l'intervalle des pansements directs, nettoyer le nez avec de la vaseline boriquée forte, ou encore avec de l'eau salée que l'on renifle ou que l'on emploie en bain de nez prolongé.

Au bout de peu de jours, le nez étant ainsi nettoyé et le méat moyen étant toujours maintenu parfaitement libre, la sécrétion diminue et l'abcès guérit de lui-même.

Une cause imprévue vient-elle entraver la guérison de la sinusite, ou bien encore la configura-

SINUSITES 157

tion anaiomique du nez s'oppose-t-ellc à la guérison de Tabcès, la sinusite devient chronique.

Alors les maux de tête deviennent continus; la lourdeur se fait sentir non seulement en avant au niveau des sinus frontaux, mais aussi dans toute la tête, prenant la tournure des névralgies et des migraines les plus variées. Parfois même les bosses frontales semblent gonflées et devenir douloureuses à la pression ou à la percussion. Il y a des hauts et des bas dans cette symptomatologie, suivant que Torifice naturel est plus ou moins obstrué et que Técoulement se fait ^ manière régulière. L'inflammation de la muqueuse augmente et il se fait des bourgeonnements, puis Tos lui-môme est enflammé. Le malade mouche du pus, mais en quantité variable, Tobstruction du canal frontal par les granulations en arrête l'écoulement. L'éclairage électrique indique de l'opacité dans le côté malade, et quelquefois la présence de polypes muqueux dans le méat moyen complète la série des symptômes.

Arrivée à ce point, la sinusite frontale chronique n'est plus guérissable spontanément ni par les moyens simples. On essayait autrefois le cathétérisme du canal frontal et on espérait de la sorte laver le sinus et le débarrasser du pus qu'il

roriU'nail. Maj^ le cathélêrisme est chose Iré^ «Jifficilc. irrifKj^Mble même chez certains siijel:^ ^ Pour le pratiquer, on se sert d'une sonde ana^^ lo^ii'; à celle dont on fait usage pour le cathélé^^:^ ri**ine (U* la tromf>e d'Euslache, mais d'un calibre ^^ très petit. On en modifie la courbure suivant le^s:"^^ i'iîs, (ît on l'introduit en forçant légèrement ver^^^''^ le haut, tout à fait en avant du méat moyen, quand i^^ oïl est arnHé par la partie antérieure du canal de ^^

rinruiidibuliim. On parvient alors sur rorifice iiMv'ioAiv du canal nasal, avec un jet d'eau lancé HoiiH une [)res.sion suffisante, le lavage remonte dniis \o, sinus et lave le pus. Par malheur le canal frontal est quelquefois très long et fort tortueux; d'autrefois, c'est la tête du cornet moyen qui f((^ne ou empêche l'entrée de la sonde. Dans ces cas, le ealhélérisme est impossible, et comme les n^suKals (|ue [)o ut donner le lavage sont toujours douteux, il en résulte que dans la pratique on ressaye bien rarement.

Mieux vaut user de moyens radicaux et rationaoU, il faut Irépaner le sinus.

On peul pénétrer dans le sinus frontal par deux ohouûus : par la voie orbitaire et par la voie IVontab». Nous préférons cette dernière parce qu elle |>erniel nûeux Taccès du canal frontal dont

SINUSITES ' 159

le curettage est généralement le point le plus délicat de Topera tion.

Nous ne pouvons décrire en détail la technique des opérations sur les sinus, elle relève plutôt de la médecine opératoire. Disons seulement, qu après avoir fait une incision en suivant la ligne des sourcils, on pratique sur Tos de la table antZ^rieure du sinus une ouverture de six â Jiiiit millimètres de côté.

L'épaisseur de l'os en ce point est quelquefois considérable. Cotte trépanation faite, on explore la cavité du sinus pour se rendre un compte exact des Lésions, et, guidé par leur direction, oa agrandit Touvcrture. On arrive ainsi, en curettant les granulations, sur Torifice du sinus, et sur le t^anal frontal. 11 faut le curetter avec soin, du haut en bas, et même, avec une curette assez volumineuse, pénétrer par effraction jusque dans le nez. De cette façon, le canal étant convenable- L menl agrandi et bien curette jusque dans le méat, ■ il reste un conduit large et un drainage parfait r^ fie la cavité- Point n'est utile de maintenir la 1; bêance de ce conduit par un drain en caoutchouc

r^.^ — ,„ 'l'ilisée, si TefFraction a été suffî- ▼ ^ ste libre et le sinus peut se vider

întion.

L'opération finie, on suture la peau et, quelij "^^^^ jours plus tard, la plaie cicatricielle est compli^^*^" ment recouverte par les sourcils qui ont repou^^ ^ ' Le résultat esthétique est donc très satisfaisa^ ^ *

La guérison est la règle pour les sinusites frc^^^

taies convenablement traitées. Ces avantages t^^^

rapeutiques doivent rendre plus sévère encore

surveillance que Ton doit avoir de toutes ^^^^

. . de

manifestations inflammatoires et douloureuses ^^

cette région. Que de malades, après avoir traîr^^'

pendant des mois et des années des névralgie

frontales qu'ils ont qualifiées de migrain^^

rebelles, sont morts de méningites et d'abcès d ^^^^

cerveau alors qu'ils n'avaient au début qu ui^ ^^^

abcès (lu sinus, et combien encore de sinusite:

chroniques qu'on a dû opérer avec de grandi

es abcès du sinus, et combien encore de sinusites ^^'

'^:^éS

délal)reinenls lorsque ceux-ci auraient été évitée ^^ par dos soins au début. Pour notre part, noui^ ^^^ avons toujours vu guérir les sinusites frontales de^ ^^"^ début relativement récent.

SimtsUes maxillaires, — Les sinusites maxillaires^ — ^ sont dues à deux causes : elles sont d'origine^^ ^ nasah* nu nu^me titre que les sinusites frontales^- -'=^' ou elles sont (l'ongine dentaire. Comme dani^^' -^ loulcs les cavités accessoires du nez, la muqueuse

SINUSITES 161

^ sinus maxillaire s'enflamme par continuité de ^ pituitaire et, de plus, la position déclive de filtre d'Highmore à la partie inférieure de la gouttière de Tinfundibulum transforme le sinus Maxillaire en une sorte de récipient où viennent ^'écouler les sécrétions des autres sinus supé- ^eurs, le frontal et les cellules ethmoïdales. Aussi, il est bien rare que Tinfection du sinus frontal se rencontre sans qu'il y ait infection du sinus maxillaire. De nombreuses observations ont été publiées de la présence du pus dans le sinus maxillaire alors que la cavité de ce dernier était saine, le pus venait seulement du sinus frontal et s'écoulait le long de la gouttière pour s accumuler dans le maxillaire, diagnostic bien difficile.

En dehors de ces deux causes d'infection de la cavité du sinus maxillaire, il en est une troisième qui, en pratique, est des plus fréquentes, c'est la cause dentaire.

<( Le bord alvéolaire est Tune des parties du squelette maxillaire qui affecte avec le sinus les rapports les plus intéressants. Chargé de supporter les dents supérieures, il est creusé, sur sa face inférieure ou buccale, d'une série de trous ou alvéoles destinés à loger les racines dentaires. Sa face supérieure est en rapport avec la cavité de

Lubet-Barbon4 11

Tantre et se trouve placée au point le plus déclive de cette dernière, d'où le nom de « plancher dé Tantre » qu'on lui a donné.

« Suivant l'épaisseur du rebord alvéolaire et rétendue de la cavité sinusale, il est plat ou encavé, large ou étroit, et fréquemment partagé en plusieurs compartiments par des crêtes transversales qui limitent ainsi de véritables fosses. » Dans le traité d'anatomie de Sieur et Jacob, auquel nous empruntons les phrases précédentes, la reproduction d'une pièce d'anatomie montre ces fosses du sinus maxillaire correspondant au refoulement des alvéoles parles racines dentaires. Chez certains sujets même, cette lamelle osseuse du plancher est résorbée et la racine de la dent pénètre librement dans le sinus.

Suppose-t-on une carie et une suppuration de ces dents, c'est dans la cavité du sinus que se fait la suppuration et il s'ensuit une inflammation sep- Lique. On connaît aujourd'hui fort bien les caries cen tripotes des racines dentaires, des molaires en particulier, caries où les racines sont détruites et forment des abcès alors que la couronne reste intacte, aussi il ne faut pas toujours conclure de rintégrité apparente de la couronne d'une dent à celle de ses racines. Or ces cas sont d'autant plus

SINUSITES 163

insidieux que la carie se fait avec moins de symptômes, puisque Tabcès s'écoule dans le sinus et que, le pus n'étant pas comprimé, il n'y a pas de douleur et presque pas de périostite.

Nous n'insisterons pas longuement sur les symptômes des sinusites maxillaires, nous les rappellerons seulement. La première sensation que ressent le malade est celle d'une douleur à apparence de névralgie, dont le point de départ semble assez indiqué au niveau du sinus et qui s'irradie dans la tête, vers le frontal ou en demicasque en avant et en arrière. Cependant, le malade mouche du pus, mais ce mouchage luimôme ne le soulage pas, ce qui se comprend, car, le plus souvent, ce n'est que le trop-plein du sinus qui a débordé. Quelquefois l'écoulement nasal se fait presque de lui-même, en baissant la tête par exemple; c'est qu'alors la situation de l'ouverture de l'antre est modifiée, de supérieure elle devient plus déclive, inférieure même, si le corps est assez porté en avant et si la tête est assez baissée. Dans cette dernière situation, le pus trouve la possibilité de s'écouler, et il en profite. C'est surtout le matin, au moment où le malade se chausse, qu'il se rend compte de son écoulement nasal. Ces deux symptômes, joints à

un enchiffrènemenl considérable, sont ceux do le malade se plaint. Il a aussi parfois la se^ — ^ sation que dans son nez quelque chose se*^ '^^ mauvais, et cette cacosmie subjective et spor^^^ tanée est une indication très inconstante, c'e^^^ ^ vrai, mais à peu près certaine de sinusite. Le^- — autres fétidités dont la cause est dans le nez lut^^^ ^ môme ne sont pas perçues par le malade, celles ^^^^^' ci viennent d'à côté et la pituitaire n'en es^'^^^^ impressionnée que par intervalles. Cette cacosmi# S-^^*^*^ subjective peut être le seul symptôme de la sinu-^*^ ^^^ site et on ne voit pas de pus dans le nez.

L'examen du nez donne les renseignement^-^ .#nts suivants : il y a du pus dans le méat moyen, quel-i^^^ ' quefois des polypes, très souvent des fongositéi^ '^^ de la .muqueuse. Si on nettoie le pus et tout l^-*méat, celui-ci demeure plus longtemps propret ^^'^^ qu'il ne le fait dans les cas de sinusites frontales.^ ^^ ^^' Un premier examen ne suffit pas toujours à^^ déceler la présence de pus; quelquefois celui-ciî-^^^^^ glisse en arrière vers le pharynx nasal par les* choanes, d'autres fois il contourne la partie pos-^ térieure du cornet moyen et revient dans la fente olfactive : on doit en reconnaître l'origine.^ ^' Pour cela, il faut nettoyer et cocaïner le nez, le^^^ méat moyen et la fente olfactive surtout. On peut::^^^

SINUSITES 165

alors en remontant vers la source voir d'où vient le pus.

L'éclairage électrique par transparence des os de la face est Tun des meilleurs procédés pour déceler Torigine du pus reconnu dans le méat moyen. « Lorsqu'on a des raisons de soupçonner chez un malade l'existence d'une sinusite, on doit toujours recourir à l'éclairage par transparence. » (Lubet-Barbon et Furet.) — Pour le pratiquer, on se sert d'une petite lampe électrique de 10 volts environ, et on se place dans une pièce absolument obscure; faute de chambre noire un voile de photographe sous lequel on s'enferme avec son malade suffit à la remplacer. On place la lampe dans la bouche du malade, à deux ou trois centimètres environ des arcades dentaires, et on lui fait bien fermer les dents et les lèvres. On fait alors passer le courant en prenant soin de ne pas appuyer la lampe sur la voûte palatine qui pourrait être brûlée, et la face s'éclaire. Chez les femmes, un faible courant électrique suffit pour éclairer leur face, chez un adulte l'intensité lumineuse doit être plus considérable.

Si les deux joues s'éclairent également et de façon normale, c'est que les deux sinus sont indemnes; si l'une s'éclaire moins que l'autre.

c/est qu'il y a quelque chose qui intercepte la lumière, et le côté le moins lumineux correspond au côté malade.

En môme temps les pupilles s'éclairent, signe==^

de Davidson, et la lumière est perçue par le

patient, signe de Garel. On a donc ainsi pour un

individu la comparaison de Téclairage relatif des

os malaires qui indique la transparence en avant,

le signe de Davidson qui indique au médecin la

transparence au travers de Torbite, et le signe de

Garel qui donne la même sensation au malade

lui-même. Si Téclairage donnait des indications

toujours précises et hors de toute contestation,

le diagnostic de la sinusite maxillaire serait aisé.

Il n>n est pas ainsi, malheureusement, ce procédé

est sujet à bien des erreurs. D'abord, pour des

raisons que nous ne connaissons pas, l'éclairage

est presque impossible chez certains sujets; quel

que soit l'intensité lumineuse, on ne parvient pas

à éclairer la joue de façon suffisante, et on ne voit

traverser les rayons qu'au niveau du croissant

pnlpél)ral, sur les paupières inférieures, mauvaise

rondilioii pour juger de la différence. De plus, la

IranspanMice doit varier beaucoup suivant Tâge

et suivant les lésions de la sinusite : le pus se

laisse mieux traverser que les granulations; le

SINUSITES 1G7

J>us lié et encore liquide du début est plus trans- J>arent que les dépôts caséeux rencontrés dans les vieilles* sinusites. Enfln, il n'est pas rare de "%roir des sujets chez lesquels la transparence est Cionsidérablement diminuée d'un seul côté, sans cjue' nous en puissions connaître la raison.

Pour tous ces motifs, Téclairage par transpai^ence des sinus maxillaires de la face n'est qu'un symptôme de plus ajouté aux précédents. Certes, il a une grande importance, surtout quand les ^^enseignements donnés par lui sont la confirmat.îon et l'explication des signes indiqués précédemment, mais ce n'est pas un signe de certitude ^ cause des confusions auxquelles il peut donner lieu et on ne doit pas décider d'une opération civant de s'être renseigné davantage.

Le signe de certitude de la présence du pus dans le sinus maxillaire ne peut être fourni, oomme le disent Lubet-Barbon et Furet * dans leur étude sur les sinusites fronto-maxillaires, que par la ponction nasale. Nous verrons par la Suite comment la ponction exploratrice du sinus nciaxillaire est du même coup un élément de diagnostic et un mode de traitement.

\. Société française d^otologie, de laryngologie et de rhinologie. Congrès de 1899. D" Lubet-Barbon et F. Furet.

Voici comment on la pratique : on se sert d'une aiguille à ponction ordinaire, longue de 10 à 12 centimètres environ, et de 2 à 3 millimètres de diamètre extérieur. L'une de ses extrémités est effilée et taillée en biseau, Fautre, plus volumineuse, peut s'ajuster à frottement serré avecTembout d'une seringue.

La ponction se fait dans le méat inférieur, une fois qu'il a été convenablement cocaïne, et à un point qui est environ à 4 centimètres et demi de l'entrée des narines. Généralement il est inutile d'appuyer avec violence, quelquefois cependant il faut user d'une* pression énergique. On ressent alors l'impression d'une résistance vaincue, l'aiguille a pénétré dans le sinus.

Il peut se produire deux choses, l'aiguille ne parvient pas à perforer l'os, ou bien elle glisse en arrière entre l'os et la muqueuse. Dans le premier cas, c'est que généralement on était trop en avant, il faut retirer l'aiguille et ponctionner plus en arrière. Dans le second cas, c'est qu'on ne piquait pas l'aiguille assez perpendiculairement sur la paroi externe du nez. Pour éviter cet inconvénient il faut surveiller la direction de son aiguille et ne pas craindre d'appuyer quelques fois assez vigoureusement sur la sous-cloison. A

SINUSITES 469

ne pas surveiller si Faiguille a convenabloment pénétré, on risque de faire un lavage ou une insufTIaiion entre la muqueuse et Tos, ce qui produit un emphysème très douloureux. On éviterait cet accident si on faisait pratiquer le Valsalva avant que de commencer Tinsufflation et si on voyait Tair ressortir par la canule.

Au moment où Taiguille pénètre, le malade a parfois la perception d'une odeur fétide. C'est la preuve certaine d'une suppuration sinusienne.

Si le pus était maintenu sous pression dans la cavité du sinus, on le voit s'écouler par le trorart, mais ceci est rare; plus souvent il faut faire Fexpérience de Valsalva, c'est-à-dire faire souffler le malade par son nez alors que les deux narines sont maintenues fermées. Si l'on voit le pus se montrer à Feutrée de Taiguille, l'expérience est concluante, il vient du sinus maxillaire. Mais, quoi qu'il advienne, que ce résultat soit positif ou négatif, il faut pratiquer un lavage, c'est seulement celui-ci qui pourra éclairer notre religion d'une manière définitive en nous donnant, en môme temps que la certitude de la présence du pus, divers renseignements sur sa fétidité, sur sa consistance, etc., éléments qui font préjuger de la cause de la sinusite, de son ancienneté, de son pronostic.

Le lavage se fait avec une seringue stérilisé^ ^* de Teau bouillie tiède. La seringue se tern^î''^ par un embout capable de s'ajuster parfaitem^^ à Textrémité du trocart. L'injection doit ^ ^^^ poussée doucement au début; si le liquide ^^ ressort par le nez retombe propre, il est inutile^ poursuivre longtemps Fexpérience ; s'il y a sirr^^^ site, le liquide ressort louche et avec une od^^^ caractéristique dont le malade accuse lui-mêi^^ la sensation avant que nous ne Tayons perçi:--^ *. On continue le lavage jusqu'à ce que l'eau q^E^^ sort des fosses nasales paraisse absolume^^^^ propre ; à ce moment on donne quelques couj^ ^^P de seringue à vide afin de dégager le sinus i^^ liquide qui pourrait encore y rester, puis enfc^ ^ on essuie le nez et surtout le méat moyen av^^^^ un tampon de coton hydrophile.

Après un lavage ainsi pratiqué, il n'y a plus ëc^^ ^ doute sur l'existence ou sur la non-existence d^^^^" pus dans le sinus maxillaire. Nous verrons bientC^ que ces lavages sont également un mode de traS^ ^^" tcmenl.

Nous no devons pas oublier aussi que la présenc du pus dans le sinus maxillaire ne signifie pa forcément qu'il y a sinusite, puisque ce pus pei^^^^ venir par la gouttière de Tinfundibulum du smu

SINUSITE?? 17 1

^"ï'ontal ou des cellules elhmoïdales. Quelques ïïiinutes de patience nous éclaireront à ce sujet : ^ingt à vingl-cinq minutes après avoir fait le Wage, on examine à nouveau les fosses nasales. S'il y a du pus dans le méat moyen, il ne vient pas du sinus maxillaire, car la cavité n'a pas eu le temps de se remplir à nouveau, c'est donc qu'il vient d'ailleurs. 11 y a alors ou coexistence de deux sinusites, ou une sinusite frontale se déversant dans le sinus maxillaire. Ce n'est que par plusieurs lavages que Ton peut se faire une opinion en la question, et la chose est bien souvent des plus malaisées.

Le diagnostic posé, que faire en présence d'une sinusite maxillaire? Devant une sinusite maxillaire aiguë, nous en avons observé quehjues cas, il est malaisé d'espérer que l'inflammation guérira spontanément, comme c'eût été pour le sinus frontal, par le nettoyage du nez. Nous savons en effet qu'il ne suffît pas de maintenir la liberté du méat pour que le sinus se dégage, puisque l'orifice naturel ne peut servir qu'au dégagement du tropplein, tandis que les sécrétions restent dans la partie déclive du sinus. Ce n'est pas cependant xme raison pour ne pas s'occuper des soins du xiez. Avec de la pommade boriquée, avec des pan-

semenls à la cocaïne et à l'huile mentholée, a^ des lavages à l'eau salée, on maintient la libe du méat et la propreté du nez ; cela suffît souve Par ce seul fait que Ton entretient la perméa: lité de rorifice de Tantre, on met la cavité sinus dans de meilleures conditions pour rétabl Tétat normal; il se produit de la sorte un mo( (Faération qui en dessèche les mucositrs. D'auti part, le nettoyage du nez arrête le catarrhe nai cause première de tout le mal.

Pour recourir à une ponction et au lavage, faut d'abord que la douleur soit assez violente, puis surtout que la présence du pus dans le méi moyen soit à peu près certaine. Dans ce cas se lement, lorsqu'il s'agit d'une sinusite aiguë, oi* est en droit de laver par le méat inférieur en 1^ ponctionnant. Nous savons qu'il existe des ca^ de sinusites suppurées chroniques où on ne voir pas de pus dans le méat moyen.

Ces lavages doivent être faits avec soin, oi emploiera de l'eau salée deux fois bouillie pendan dix minutes, et on les continuera aussi longtempi et autant do fois qu'ils décèleront la présence du pus.

A-l-on alTaire, non plus à une sinusite aiguë, mais à une sinusite subaiguë ou chronique, que]

SINUSITES 173

^^t: le traitement? Il faut en premier lieu chercher la cause. Si les sinusites maxillaires aiguës sont le plus souvent d'origine nasale, les sinusites '^"^^fcxillaires chroniques sont souvent d'origines ^^^ïitaire; il faut donc rechercher si tout le mal ne "^i^^nt pas d'une dent. On scrutera donc les '^'^olaires susceptibles d'être incriminées; et si ^I^J^olqu'une peut être coupable, on Tarrachera. ^ <^titefois on est obligé de reconnaître que plus ^ ^^ne sinusite maxillaire chroni([ue n'est pas de ^^^^ase dentaire. En pratiquant l'extraction, sou- ^^^*:itle dentiste nous confirmera notre diagnostic I^^^x^ce qu'il aura vu venir du pus par l'orifice ^^^^ laisse la racine avulsée et pénétrante dans ^^ sinus; souvent nous-méme nous avons pu ^^ï-oduire un stylet par cet orifice, et nous avons I^^^^s d'une fois guéri des sinusites en lavant la ^^"V-ité au moyen d'un cathéter introduit par cet ^^ifice alvéolaire. De ce que rien extérieurement ^ fait connaître le trajet fistuleux de la racine, ^•^e s'en suit pas que la dent ne doit pas être ^^^riminée; la couronne de la dent peut être ^^^cte, ne donner lieu à aucun symptôme de ^^i^iostite, n'avoir ni sensibilité à la pression ou 1^ chaleur, ni mobilité, alors que la racine est ^ï*iée et suppure dans le sinus. Le fait se peut

d'autant mieux que récoulement se produî^^^ liKrçment dans le sinus, il n y a pas eu de r6 ^^^' tion, par suite presque pas ou pas de doul^^^^' de même aussi, de ce que la dent, cause du r^^^ ' est arrachée, U ne s'en suit pas que la sinu '^ soit guérie.

Il faut par la suite ponctionner et laver lesi^^^^^ comme nous Tavons indiqué précédemment. C— ^^ lavages doivent être faits avec régularité tous jours ou tous les deux jours : il ne faut pas dés- -^^^ pérer d'obtenir la guérison avant que de les av^ ^^^^ répétés quatorze ou quinze fois au moins* La p^^ part des observations que nous avons recueilli ^^^ ^^ sur ce fait nous ont mcaitré la guérison à •- ^^ moment. Mais si alors il n'y a pas de modifie ^=^^^^^' tion, on n'a plus le droit d'espérer obtenir ui-^^" résultat autrement que par une opération chiru J^^^' gicale. Malheureusement rien ne nous permet (£:^^^^ distinguer les cas simples de eeux qui nécessit^^^' ront une intervention chirurgicale.

Il n'entre pas dans le plan de ce travail (^^^ décrire les diverses opérations pratiquées de toi^^^ temps pour essayer de tarir les suppurations i ^ sinus maxillaire, nous devons seulement indiqu^^"^ la conduite à tenir en présence d'un diagnost:^ ^

SINUSITES 175

Pendant longtemps, on s'est contenté de parer à cette anomalie de la nature qui a mis l'orifice du sinus en haut, et le traitement chirurgical des sinusites maxillaires consistait à permettre au pus de s'écouler librement par l'ouverture de l'abcès à sa partie la plus déclive. La dent arrachée, on perforait l'alvéole jusqu'au sinus et on mettait un drain qui empêchait le trou de se refermer. Cela fait, au travers de ce nouveau drainage on lavait le sinus, et quand le pus se reformait il tombait dans la bouche. Les névralgies et les douleurs disparaissaient, c'est certain, puisqu'il n'y avait plus de rétention, mais la suppuration se transformait : de nasale elle devenait buccale, et cela non sans inconvénient. De plus, la sinusite ne guérissait pas, les granulations étaient longues à se dessécher et la muqueuse était incapable de retourner à l'état normal ; l'infection par les aliments et par les fermentations buccales était une source constamment nouvelle de suppuration, aussi fallait-il laver le sinus d'une façon presque indéfinie et le drainage ne pouvait que dans de bien rares cas être supprimé, cela encore au bout de nombreux mois et d'années.

Dans ces derniers temps on a esssayé et on a réussi la cure radicale des sinusites maxillaires.

C'est au D' Luc que revient le mérite, sine d'avoir décrit le premier (puisque, en Amériqui Ogston avait déjà rapporté l'observation d'ur opération semblable pratiquée par lui), au moir d'avoir réglé la technique de cette intervention et de l'avoir fait pénétrer dans la pratique coi rante.

Voici les quelques principes de l'opération d'Ogston-Luc : On ouvre le sinus maxillaire pai la fosse canine en ayant soin de ménager le muqueuse buccale, mais en faisant sauter une portion osseuse suffisante de la paroi externe di sinus pour qu'il soit aisément possible d'en ins- -^' pecter toute la cavité. Cela fait, on gratte toutes ^ les granulations polypoïdes qu'elle contient, et ce^ - ^ granulations sont toujours nombreuses dans ui^^^^ sinus qui a résisté à une série de lavages. Pui — ^ on draine par le nez en perforant la cloiso^^^'^

osseuse et muqueuse de la paroi interne du sinu ^

ou externe du nez qui correspond au méat infe — ^ "" rieur; nous dirons à quoi sert ce drainage. Enfi^ =«^ on suture au catgut la muqueuse de la fos^^^ canine pour éviter toute infection buccale.

Ce traitement mérite le nom de cure radie» J^ parce qu'il fait mieux que la contre-ouverti«-r^ alvéolaire, il enlève la cause de la persistance <J^

SINUSITES 177

la suppuration qui est dans les granulations. En refermant le trou pratiqué dans la fosse canine, on évite la réinfection par la bouche, mais on laisse une perforation dans le nez pour que le drainage soit assuré de ce côté pendant les jours qui suivent l'opération ; on en profite, s'il est utile, pour laver la cavité. L'infection nasale n'est pas à craindre; tant que dure l'inflammation du sinus, sa cavité est transformée en un grand cavum qui fait partie de la fosse nasale et le pus s'écoule librement, par les narines ; quand la suppuration est tarie, la paroi naso-sinusienne se reforme.

Cette intervention donne les meilleurs résultats ; on peut dire aujourd'hui que l'on guérit les sinusites maxillaires et qu'on les guérit promptement en même temps que d'une manière définitive.

Lubet-Barbon.

Suppurations des cellules ethmoldales et du sinus sphénoldal.

Les suppurations de ces cellules sont rarement isolées; on les rencontre plutôt liées à 4' une de celles que nous avons étudiées. Aussi leur symptomatologie comme leur traitement est à peu près le même. La sinusite ethmoïdale complique parfois la sinusite frontale, donnant ainsi un argument à ceux qui veulent faire anatomiquement du sinus frontal une cellule plus antérieure et plus développée du système ethmoïdal. Les faits cliniques prouvent que en dehors des cas de tuberculose ou de syphilis, dans lesquels Tinflammation peut porter exclusivement sur Tethmoïde, on ne trouve guère de lésion indépendante de ces cellules. C'est donc en traitant de bonne heure les inflammations frontales qu'on évitera leur propagation. A propos des polypes du nez, nous nous sommes d'ailleurs expliqués sur le traitement de certaines de ces lésions osseuses.

La sinusite sphénoïdale se distingue des précédent**? par la région dans laquelle on voit sourdre le pus. Au lieu de venir du méat moyen, celui-ci descend en arrière et en haut, le long de la fente olfactive et dans le pharynx nasal sur le voile du palaii^. Bien rarement on peut apercevoir par la rliinoscopie directe Torifice du sinus sphénoïdal; dans h\ majorité des cas, il faut réséquer le cornet moyen pour Tatteindre et pour le ponctionner. C'est donc surtout par exclusion que Ton reconnaît la sinusite sphénoïdale, alors que par des examens antérieurs on a fait le décompte de la part suppurative qui revenait aux autres sinus.

Le nez considéré au point de vue de l'olfaction.

Le mécanisme de la sensation olfactive est celui pour lequel on pourrait admettre la vieille conception philosophique de Lucrèce sur les corpuscules atomiques, agents occasionnels de nos perceptions.

Ce sont en effet des corpuscules infiniment ténus et qu'emporte Tair, qui viennent impressionner Tépithélium nasal et produire la sensation olfactive.

Comme lefait très justementremarquer M. Collet dans son rapport sur Tanosmie, une bonne olfaction nécessite deux choses : 1° Fintégrité de Tépithélium de la muqueuse réceptrice ; 2^ le transport des particules odorantes jusqu'à sa surface.

Si les fosses nasales n'étaient pas protégées par le nez, en d'autres termes, si la paroi antérieure du cube schématique que nous avons décrit n'existait pas, l'air entrerait directement et traverserait d'avant en arrière, en ligne droite, sans s'épandre

sur la pituitaire. Mais l'auvent nasal et les ailes du nez en changent tout de suite la direction : pendant l'inspiration la colonne d'air qui traverse les narines pour se porter vers les choanes décrit une courbe à convexité supérieure qui la rapproche de la fente olfactive, et ce sont les couches d'air qui ont pénétré par la partie antérieure de la narine qui occupent ensuite dans la fosse nasale la portion la plus élevée.

L'ouverture des narines, dont le plan est horizontal, fait que Tair pénètre dans le nez de bas en haut, comme s'il se. dirigeait immédiatement vers les régions olfactives. Mais, à peine a-t-il traversé le vestibule qu'il est sollicité en arrière et attiré vers le pharynx nasal, prenant ainsi une direction presque à angle droit par rapport à la première, ce qui lui fait décrire une parabole.

Il se heurte alors à une série d'obstacles contre lesquels il vient se briser, ce sont les ailes du nez, la tête du cornet inférieur, les inégalités de la cloison. Il en résulte une diffusion de ses particules, la majeure partie continuant dans le méat inférieur, les autres allant vers le haut, car la courbe était à convexité supérieure. C'est ainsi que dans le mouvement d'inspiration les particules odorantes s'élèvent vers la région olfactive.

-E NEZ CONSIDERi AU POINT DE VUE DE L*0LPACT10N 183

eur quantité et leur direction étant susceptibles ie se trouver modifiées, soit par la forme des ailes du nez, soit par la béance des fosses nasales, soit par l'effort de Tinspiration. Ainsi, en flairant ou en reniflant, tout d'abord le sujet relève le bord des narines et en agrandit Torifice, puis par des aspirations plus énergiques il donne plus de force au courant d air dans sa direction verticale primitive. La convexité de la courbe s'en trouve augmentée, une plus grande quantité de particules remonte vers la région olfactive. Des expériences de Paulssen, de Frœnkel et d'autres ont fort bien démontré que, en dehors de ces cas excessifs où par un effort nous agissons volontairement sur la pénétration de Tair, c'est seulement par diffusion que les particules odorantes arrivent jusqu'à la région olfactive. Dans les aspirations ordinaires ce courant d'air ne dépasse pas en haut le bord du cornet inférieur. Toute affection du nez susceptible de porter obstacle ou de modifier la courbe d'entrée de l'air dans les fosses nasales aura donc sa répercussion sur Todorat.

Dans les mouvements d'expiration, la courbe décrite par l'air se fait en sens inverse. Venant du cavum, elle traverse horizontalement le méat

f^fr HTGIÈNE DES MAL.%DIES DES FOSSES NASALES

inféripur, butte contre les ailes du nez et sort; dJe u a aucune tendance à remonter en haut vers la )K>rtion olfactive. Aussi nous navons pas la perception de Fodorat pour Tair expiré, et si cependant nous en recueillons quelquefois la sensation, c*est par un effort contraire qui nous fait ressaisir et aspirer en retour une partie de Tair d^-jà «expiré.

(>ucl(jues particularités de Fappareil récepteur ne sont pas moins intéressantes à connaître. La mtiquruse olfactive se compose de deux sortes de cellules «'^pithéliales, les unes sont à grands cils vibra tilcf? suivant le type classique de ces genres de cellules, les autres, qui sont les cellules olfactives proprement dites, s'imbriquent entre les premi^^res et sont soutenues par elles. Composées d'éléments fusiformes, les cellules olfactives affleurent la surface de la muqueuse et se terminent pnr dvux ou trois cils rigides très altérables : ils st^ rrilaLinent très facilement sous Finfluence de rt^au Uiidis que les autres cils vibratils de Tépiilïélium continuent à s'y mouvoir pendant des heures; nous aurons à rappeler souvent ce fait à jiiopos do rhygiène de la pituilaire. Cette cellule olfnrLive rst le point terminus, la dernière rami- ItraLioii du nerf olfactif.