AVANT-PROPOS

En 1881, j'ai publié un travail sur les troubles intellectuels provoqués par les traumatismes du cerveau. Aujourd'hui, et comme suite à ce mémoire, je vais m'occuper des troubles apportés dans les fonctions sensorielles, organiques et motrices, par les lésions traumatiques de cet organe; mais je n'étudierai que les troubles tardifs, trouvant peu d'intérêt dans l'étude des conséquences immédiates du traumatisme, laquelle est très bien faite ailleurs. — J'ai peu de chose à ajouter à ce que j'ai dit, il y a neuf ans, au sujet des troubles intellectuels ; il a été cependant publié des faits intéressants, parmi lesquels je citerai le suivant :

Le D1' Châtelain a communiqué aux Annales médico- psychologiques de novembre 1889, sous le titre de : Un cas de Psychose épileptique, une observation intéressante dont voici le résumé :

Un jeune homme de dix-neuf ans, de bonne famille, bien élevé, et n'ayant jamais manifesté de dérangement intellectuel proprement dit, entre un jour chez un chapelier, à Neufchâtel, et demande à voir des chapeaux, les marchande, les examine et cause longuement avec le marchand, auquel il a donné son nom et son adresse ; puis, sans motif, se précipite sur lui et le frappe à la tête avec sa cravache; après une courte lutte, il s'enfuit, emportant un chapeau neuf à la place du sien, sur lequel est inscrit son nom. On l'arrête, et le magistrat, se refusant à voir un acte raisonné dans cette agression et ce vol, fait faire une enquête. Alors on découvre que ce

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jeune homme, appartenant à une famille d'aliénés et de névropathes, a eu d'autres absences semblables, et des impulsions aussi peu raisonnées; cette enquête faite, il l'acquitte comme irresponsable. Je relève de cette enquête, parmi les commémora tifs, qu'à l'âge de cinq ans ce jeune homme a fait une chute sur la tête, suivie de perte de? connaissance, et qu'un peu plus tard il a été renversé par une voiture, et que cet accident a été suivi d'une nouvelle perte de connaissance.

M. Châtelain ne me paraît pas avoir ajouté une importance suffisante à ces faits; pour moi, ils sont un élément considérable dans l'étiologie de la singulière aberration qui a poussé ce jeune homme à battre et à voler ce chapelier ; est-ce de l'épilepsie larvée ou psychique, comme l'auteur la nomme ; ou est-ce quelque autre trouble mental encore innommé et difficile à classer?... Je n'ai qu'à constater que longtemps après deux traumatismes cérébraux, suivis de perte de connaissance, un homme, bien portant d'ailleurs, commet un acte dont il a été, à juste raison, jugé irresponsable, et je demeure convaincu qu'entre les traumatismes et l'acte commis il existe une relation de cause à effet.

Le cerveau est non seulement l'organe qui préside aux fonctions dites intellectuelles, mais les diverses formes de la sensibilité et les fonctions organiques sont sous sa dépendance.

Il y a donc intérêt à étudier l'action tardive du traumatisme cérébral sur ces phénomènes.

Il faut reconnaître que, dans l'état actuel de la science, cette question est fort obscure, surtout en ce qui touche l'action du cerveau sur le fonctionnement des organes. Il est cependant acquis, par des expériences d'une indiscutable valeur, que la lésion du plancher du quatrième ventricule provoque le diabète; pourquoi la lésion, par commotion ou ébranlement, d'une partie quelconque du cerveau, ne provoquerait-elle pas telle ou telle lésion organique ou tel ou tel état morbide d'une origine jusqu'à ce jour inconnue,

. S'il est permis de raisonner par analogie, rien de plus naturel que mon hypothèse, et nous ne sommes pas, après tout, si fixés sur les causes profondes des maladies, qu'on ait le droit de dédaigner cette supposition. Il appartient donc à l'avenir de dire, après des observations bien faites, quel est le rôle que joue le traumatisme cérébral dans le trouble des fonctions et dans les maladies des organes ; ce rôle est peut-être plus grand qu'on ne le croit.

Voici quelques-unes des hypothèses qu'il est permis de faire.

Le système nerveux, dont le cerveau est le centre, est, à n'en pas douter, le grand régulateur des fonctions ; il préside à la juste répartition des éléments qui constituent le corps. Or, sauf les maladies virulentes, dont la cause est extérieure à nous, comme la rage, la fièvre typhoïde, la variole, etc., que sont presque toutes nos maladies? Ce sont des désordres dans la répartition des éléments normaux : la pierre, les âthéromes, diverses maladies de cœur, sont du carbonate de chaux mal placé ; les carcinomes, les épithéliomas, sont des hypergenèses hétérotopiques du tissu épithélial; les lipomes, les fibromes, la prolifération mal placée des tissus fibreux et adipeux.

Il en est de même des fonctions de sécrétion ou des fonctions de motilité. La diarrhée n'est qu'un désordre dans le fonctionnement des glandes intestinales ; l'atrophie musculaire, une diminution dans l'apport des éléments des muscles, et dans leur contractilité.

Je passerais ainsi en revue toute la pathologie. J'ajouterai que si on pouvait douter de l'influence du système nerveux sur la genèse des maladies, je n'aurais qu'à citer le mal perforant, nombre de maladies de peau, le zona, et la symétrie dans nombre d'affections morbides : lipomes, gangrènes, etc. Je m'arrête, ne voulant pas entrer plus avant dans cette question de pathologie générale; je crois en avoir assez dit pour éveiller les réflexions.

En attendant, enregistrons les faits. Ces faits sont comme les pierres que taille le maçon : après lui vient un architecte qui les superpose pour en faire un monument. Un savant de l'avenir établira une doctrine d'après les observations que les travailleurs d'aujourd'hui auront recueillies.

Avant de rapporteç des faits, je ferai une remarque générale : le

cerveau étant l'organe d'un nombre très grand de fonctions ou de manifestations physiologiques, les observations de traumatisme cérébral sont singulièrement complexes; en effet, l'organe est atteint tout entier, et une vivisection, impossible chez l'homme, pourrait seule provoquer une manifestation pathologique isolée, comme, par exemple, le diabète, pour la piqûre du plancher du quatrième ventricule.

L'accident de chemin de fer, suivi de perte de connaissance, nous présente réunis, mieux qu'aucun traumatisme, la plupart des phénomènes morbides tardifs qui sont la suite de l'ébranlement cérébral. Aussi est-ce parmi ces blessés que je rencontrerai les principaux faits sur lesquels ce travail se base.

Où trouver, en effet, des conditions d'expérimentation plus complètes que dans une collision de trains? — Le voyageur, victime d'une force épouvantable, est ballotté dans son wagon comme la souris dans une ratière et, comme elle, perd connaissance par ébranlement cérébral.

Parmi les faits qui ont cette origine, j'emprunte à mon collègue à la Faculté de Bordeaux, M. le professeur Badal, le cas suivant qu'il a publié dans les Archives d'Ophtalmologie en 1888 :

Le 48 février 1884, le sieur X... se trouvant, en qualité d'employé des postes, dans un train de la compagnie du X..., allant de A... à B..., il se produisit un tamponnement par suite duquel cet employé fut projeté la tête contre un des casiers de son wagon; il perdit immédiatement connaissance et ne revint à lui qu'un peu avant son arrivée à B... Le choc avait déterminé une plaie contuse peu étendue, de forme linéaire, siégeant vers la portion externe du sourcil droit, au voisinage de la région temporale, et une hémorragie assez abondante s'était produite; il n'y avait eu à la suite de l'accident ni paralysie ni embarras de la parole, mais le malade éprouvait de vives douleurs dans la tète, des bourdonnements dans l'oreille droite, se sentait mal à l'aise et hors d'état de se livrer à un travail actif; toutefois, en l'absence de phénomènes graves caractérisés, le médecin de la Compagnie crut pouvoir demander à X... de reprendre ses fonctions, ce que fit ce dernier à la date du 10 mars. Son état s'aggrava à tel point, qu'il lui fut impossible de faire son service; il put cependant descendre seul du wagon; mais, dans la rue, se trouvant de plus en plus mal à l'aise, il eut un vertige, s'affaissa sur le trottoir sans connaissance et fut transporté à l'hôpital de C...; là, pendant plusieurs semaines, X... a présenté des accidents

graves rapportés à une lésion cérébrale et qui ont fait craindre pour ses jours. Anesthésie et parésie musculaire généralisée, dilatation des pupilles, surdité, rétention d'urine, agitation et plaintes continuelles, douleurs vives dans la région sus-orbitaire droite au niveau de la blessure; céphalalgie, etc.

Quatre ans après, M. Badal, examinant M. X..., dit ceci : « Ce qui frappe tout d'abord dans son aspect, c'est un certain air de tristesse et de lassitude,' qu'il attribue surtout à ce que les nuits sont habituellement très mauvaises ; il a de l'insomnie, son sommeil est de courte durée, troublé par des rêves ou des cauchemars pénibles ou effrayants dans lesquels figurent très souvent des accidents de chemin de fer. Au réveil, il se trouve épuisé de fatigue, et toute la journée s'en ressent. Le malade porte constamment la tête inclinée sur l'épaule droite ; lorsqu'on lui demande l'explication de cette attitude, il répond que, pour tenir la tête droite, il lui faudrait s'imposer un effort pénible auquel il aime mieux se soustraire. 11 semble, en effet, qu'une légère contracture des muscles du cou tend à faire prendre à la tête la position inclinée dont il vient d'être question ; il est probable qu'il s'agit là d'un trouble d'innervation musculaire, conséquence plus ou moins directe du traumatisme. Les fonctions nutritives s'exécutent bien, il y a même de l'embonpoint, et lorsqu'on l'examine complètement déshabillé, il offre l'aspect d'un homme bien musclé et suffisamment vigoureux; néanmoins, il affirme que tout travail exigeant un certain effort musculaire lui est interdit ; la fatigue survient aussitôt, et il éprouve, en outre des maux de tête, un malaise indéfinissable qui l'oblige à s'arrêter. La marche se fait régulièrement, sans la moindre incoordination, même lorsque le malade a les yeux fermés ; il peut faire d'assez longues promenades ; mais il se fatigue beaucoup plus vite qu'avant son accident. Au repos, il n'y a pas de tremblement des mains; ce tremblement se produit, à un degré assez prononcé, lorsqu'on dit au malade de tenir les bras et les mains étendus pendant quelque temps; la force musculaire, mesurée au dynamomètre à pression, est notablement amoindrie; il presse de la main gauche 28 kil.,et beaucoup moins de la main droite. Rien de particulier du côté du cœur ni de l'appareil circulatoire.

» Le sens génésique, à en croire X..., serait très déprimé; il n'a pas d'érections et n'éprouverait aucun désir d'avoir des rapports sexuels, contrairement à ce qui avait lieu autrefois.

» La sensibilité générale est fort émoussée, au moins dans certaines régions; d'autre part, si le contact des corps est perçu, la sensibilité à la douleur a presque complètement disparu; il sent qu'on le touche, qu'on fait quelque, chose dans le point pincé ou piqué, mais c'est tout. La sensibilité des muqueuses est manifestement altérée; on peut porter le doigt profondément dans le pharynx, chatouiller la luette et les piliers du voile du palais, sans détermier le moindre mouvement réflexe, nausée ou vomis-

sèment. Bien que la muqueuse de la langue ait perdu toute sensibilité, le sens du goût paraît intact.

» Les réactions électriques sont beaucoup moins vives qu'à l'état normal, l'odorat est intact; l'acuité de l'ouïe est réduite de près de moitié; cet affaiblissement s'accompagne d'un bourdonnement continu et de tintements qui sont un sujet de plaintes constantes.

» Mais de tous les organes des sens, celui de la vue est le plus particulièrement affecté; X... prétend qu'il lui est devenu impossible de lire ou d'écrire d'une manière suivie, par suite de douleurs périorbitaires et de céphalalgie qui augmentent d'intensité à mesure que l'application se prolonge; en outre, les caractères deviennent de plus en plus confus, se dédoublent et chevauchent les uns sur les autres. »

Dans le même mémoire de M. le professeur Badal, je trouve aussi l'observation suivante :

A la date du 29 décembre 1882, M. G... se trouvant dans le train qui d'Angoulême se rendait à Limoges, fut, par suite d'un déraillement, précipité du haut d'une chaussée haute de 12 à 15 mètres. Retiré du wagon sans connaissance, il ne revint à lui que quelques moments après, ressentant partout des douleurs violentes, et blessé supeiiiciellement à la jambe droite et à la face.

Ramené à Angoulême et conduit de là à son domicile, il se mit au lit pour trente-six jours, éprouvant des vertiges très pénibles qui survenaient ou augmentaient dès qu'il cherchait à se tenir debout.

Depuis cette époque le système nerveux est resté fortement ébranlé; M. G... est pâle, amaigri, présente un aspect fatigué; les forces sont affaiblies; les fonctions digestives s'exécutent mal; l'appétit fait constamment défaut; la tête est habituellement très vide, embarrassée; le sommeil est insuffisant, troublé par des cauchemars.

D'une manière générale, le malade ne peut se livrer d'une façon suivie à aucun travail physique ou intellectuel sans ressentir bientôt une fatigue particulière qui l'oblige de vivre dans une inaction presque complète; M. G... est dans l'impossibilité de fixer son attention sur rien; il est incapable de calculer, de combiner une affaire, et ne peut faire, de tête, l'addition la plus simple. Il lit et écrit facilement quelques lignes, mais bientôt les caractères deviennent confus, et un certain temps de repos esl nécessaire pour que la vision redevienne nette; l'acuité visuelle du côté droit est très affaiblie; celle de l'œil gauche l'est aussi, mais à un moindre degré; la marche est lente et pénible, la fatigue survient au bout de quelques minutes, accompagnée de vertiges; la région Lombaire, les mein-

bres inférieurs, et particulièrement les genoux, sont le siège de douleurs continues, sourdes, profondes, qui s'exaspèrent à la suite de la marche.

Des troubles trophiques se sont produits dans certains territoires vasculaires et se sont traduits par un commencement d'atrophie des muscles de la région; les urines sont devenues albumineuses, et, pour les médecins qui l'ont examiné, le traumatisme est l'origine de la maladie des reins.

Revenant sur les observations qui précèdent, je ferai remarquer les particularités suivantes, au point de vue des troubles tardifs, sensoriels et fonctionnels.

Le premier de ces malades ne peut se livrer à aucun travail intellectuel; il a des insomnies, des cauchemars, un affaiblissement de la vue et une légère surdité. Il a un air de tristesse et de lassitude ; il se fatigue beaucoup plus vite qu'avant son accident, sa force musculaire est moindre, sa sensibilité cutanée est affaiblie, et il est analgésique d'aine façon presque absolue.

Il en est de même pour le deuxième malade, M. C... De plus, ce dernier malade éprouve, après la marche, des douleurs continues et profondes.

Enfin, fait important, M. G... est devenu albuminurique ; les médecins qui l'ont observé sont convaincus que la lésion des centres nerveux joue un rôle dans la production de l'albumine.

Quel est le point du cerveau dont la lésion peut provoquer ce désordre dans la fonction urinaire? C'est ce qu'aujourd'hui nous ne savons pas, mais il est permis de supposer qu'il en est un, lequel aura été atteint par le traumatisme. J'extrais d'un mémoire que M. Christian vient de publier dans les Archives de Neurologie des faits analogues aux précédents.

Ce médecin avait récemment dans son service, à Charenton, un jeune homme devenu complètement sourd à la suite d'une chute faite sur la tête six ans auparavant; le même auteur rappelle que Gama a observé un fait semblable ; de plus on lit dans le Centraï- Blatt (1882) l'histoire d'une jeune fille de vingt-trois ans, qui, après une chute sur la tête, perdit les sens du goût et de l'odorat.

Je trouve dans le mémoire de mon éminent collègue M. Badal des remarques auxquelles je m'associe, et qui ont trait aux observations rapportées plus haut. « Ces troubles, dit M. Badal, peuvent n'appa-

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raître qu'un certain temps après l'accident, sans abréger d'une façon bien évidente la vie du malade, au moins dans la grande majorité des cas. » Et plus loin : « Les symptômes les plus frappants appartiennent à la sphère émotionnelle, le caractère subit des changements profonds; les sujets sont tristes, taciturnes, recherchent la solitude, vivent dans l'inaction, renfermés en eux-mêmes, ont des idées noires sans pouvoir s'en expliquer les motifs. Parfois, cependant, la pensée d'être gravement atteints dans leur santé donne aux malades une allure manifestement hypocondriaque, sous l'influence de cette idée, ils s'étudient constamment, et notent les moindres sensations désagréables qu'ils éprouvent. »

Je dirai, avec le même auteur, et aussi avec M. Vibert, que la plupart des sujets sont devenus indifférents à ce qui les entoure; leur apathie est caractéristique. Beaucoup sont comme somnolents; d'actifs ou d'agités qu'ils étaient avant l'accident, ils sont devenus incapables de s'occuper de leurs affaires et de remplir leurs obligations professionnelles, en raison de la lenteur de leur conception.

Les diverses formes de la sensibilité sont atteintes : beaucoup d'anciens blessés du cerveau ont des anesthésies cutanées plus ou moins étendues, et ont une insensibilité complète, soit à la douleur (comme le sujet d'une des observations rapportées plus haut), soit au chaud et au froid. Les muqueuses n'échappent pas à ces anesthésies. Les organes des sens qui sont le plus fréquemment atteints sont la vue et l'ouïe, nous l'avons déjà dit. Pour la vue, on observe une sensibilité anormale à la lumière, des éblouissements, des photopsies, de la céphalalgie à la moindre application des yeux. On observe aussi de l'inégalité pupillaire, une diminution dans l'accommodation, de l'insuffisance musculaire amenant du strabisme et de la diplopic.

La grande compétence en oculistique du professeur Badal, donne à ces remarques, auxquelles je m'associe, un très grand poids.

Du côté de l'ouïe, on observe de Phyperacousie, des bourdonnements, des sifflements; d'antres fois, les malades devienneni presque sourds; M. Ladrcit de Lacharrière a observé un malade qui, après une chute en arrière sur la fcéte, était devenu absolument sourd. Ici, les I roubles étaient primitifs, car le malade était sourd en reprenant

connaissance, et n'a jamais guéri depuis; cela n'en prouve pas moins que l'ébranlement cérébral, communiqué aux racines très molles des nerfs acoustiques, a pu avoir une action sur ces racines, action qu'il est parfaitement permis d'admettre pour d'autres origines nerveuses. On cite aussi des cas de surdi-mudité survenus dans les mêmes conditions.

L'odorat et le goût sont plus rarement atteints ; mais je dois ajouter que, dans l'état actuel de la science, la constatation de ces altérations sensorielles est difficile. L'impotence sexuelle des sujets est très caractéristique; les désirs vénériens sont anéantis, ou du moins très affaiblis.

Il est d'autres troubles généraux qui indiquent une altération profonde des fonctions organiques; ainsi, la constipation, la diarrhée, etc.. Nous avons rapporté plus haut l'histoire d'un malade devenu albuminurique; d'autres ont de l'oppression, des palpitations sans bruits de souffle, ou des suffocations. En un mot, il existe un trouble général de toutes les fonctions.

Rien n'est plus naturel, car je l'ai dit plus haut, le cerveau tient, par les nerfs qui en émanent, toutes les fonctions sous sa dépendance.

C'est dans l'étude de ces troubles, en rapport avec la partie du cerveau lésée, qu'est la clef des localisations cérébrales. Mais pour arriver à des conclusions sérieuses, il faudrait pouvoir les étudier isolés. Or, pratiquement, chez l'homme, il en est bien rarement ainsi, comme je l'ai fait remarquer plus haut. On peut cependant rencontrer des faits où un traumatisme déterminé atteint seulement une partie également déterminée du cerveau. Rien n'est plus probant. Ainsi, j'ai eu dans mon service, à l'hôpital Saint-André de Bordeaux, l'occasion d'étudier un malade qui, ayant reçu un coup sur la région temporale gauche et après une très longue perte de connaissance, était aphasique. Le traumatisme avait atteint seulement la circonvolution de Broca.