CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Dans les lignes qui précèdent, j'ai raconté un certain nombre de faits qui prouvent que les traumatismes cérébraux peuvent provoquer des troubles tardifs de toutes les fonctions de cet organe; je vais maintenant exposer quelques considérations générales qui découlent de cette proposition.

Si nous comprenons aujourd'hui comment la bile ou l'urine se forment dans l'organisme, c'est-à-dire les rapports que ces liquides ont avec le rein et le foie, nous sommes loin de comprendre aussi bien les rapports du cerveau avec la pensée, la sensibilité et le mouvement. Cependant, ce que nous savons, c'est que pour le cerveau, comme pour tout autre organe, l'intégrité de l'organe est la première condition de l'intégrité du produit. L'urine contient-elle de l'albumine, le médecin diagnostique une lésion du rein. Un blessé du cerveau devient épileptique, paralysé général ou aveugle ; n'est-il pas logique de supposer que le cerveau est atteint dans sa contexture intime? Mais quelle est la partie de cet organe qui est atteinte? C'est ici que la réponse est difficile. Elle est difficile, voici pourquoi :

Les traumatismes cérébraux sont suivis de manifestations complexes ; un individu frappé à la tête perd connaissance, et après un certain temps, présente les phénomènes morbides auxquels je fais allusion; mais ces phénomènes sont si nombreux et si variés, qu'il est impossible à l'observateur de discerner leur origine précise. Le malade est tout à la fois lésé dans sa motilité, dans son intelligence et dans ses sens. Je sais bien qu'il y a des cas, je l'ai dit plus haut, dans lesquels une lésion limitée à un 'point précis du cerveau a donné lieu à des accidents spéciaux. Mais combien sont rares ces cas!

La vivisection, chez un animal, pourrait seule répondre à ce desideratum de la science. Mais quand il s'agit du cerveau de

l'homme, surtout de ses fonctions intellectuelles, les réponses de la vivisection n'existent pas.

Aujourd'hui, cependant, et particulièrement dans ces dernières années, on est mieux fixé sur la localisation de certaines fonctions cérébrales, particulièrement au point de vue de la motilité ; je dirai plus, les opérations hardies se basant sur ces connaissances ont pu rendre aux malades une santé relative et des mouvements jusqu'alors perdus. Sur ces points, la science est en voie d'évolution; mais avec des observateurs jeunes et vaillants, comme MM. Charles Richet, Pitres, Gilles de La Tourette, Vibert, etc., il est permis d'espérer qu'on y verra plus clair dans les ténèbres des maladies nerveuses, au grand bénéfice de la science. Leurs aînés y comptent.

Je dois faire remarquer qu'un traumatisme, un choc, amène dans un organe des désordres, d'autant plus importants que sa trame est plus délicate et que les fonctions auxquelles il préside sont plus élevées ; la même force agissant sur l'œil ou sur le nez aura sur ces organes des effets bien différents, et la même contusion sur le bras d'un terrassier et sur celui d'une pianiste aura sur l'exercice de leurs mains et de leurs doigts des conséquences qu'on ne saurait comparer.

Or, de tous les organes, le cerveau est certainement celui dont la trame est la plus délicate, et nulle fonction n'est plus élevée que celles auxquelles il est préposé. Il fallait donc à sa protection une enveloppe particulièrement solide; tout est disposé pour le défendre contre les agents extérieurs, et les origines des nerfs et de la moelle, indispensables à la vie, sont placées à sa base, lieu du corps le plus inaccessible aux violences.

Disons un mot du rôle que paraît remplir la circulation dans l'exercice des fonctions cérébrales. On me permettra cette digression.

Vu la mollesse du cerveau, le sang varie dans sa quantité avec une extrême facilité; par suite, les capillaires plus ou moins dilatés, compriment plus ou moins les éléments nerveux qui les entoureul : ces variations sont infinies; elles peuvent aller de l'hémorragie cérébrale, qui est la rupture par excès de dilatation, jusqu'à la syncope qui suit leur resserrement. Entre ces extrêmes sont la congestion, le délire, l'excitation intellectuelle et le fonctionnement normal du

cerveau. Enfin surviennent les troubles provoqués par l'ischémie qui sont : les dépressions des facultés intellectuelles, le sommeil, et certaines pertes de connaissance.

Je prends un exemple. Un homme éprouve une émotion vive : il rougit ou pâlit; c'est que les capillaires de sa face se sont relâchés ou contractés sous l'influence de leurs vaso-moteurs, lesquels sont mis en action d'une façon encore inconnue par les centres nerveux qui ont perçu l'émotion. En ce qui touche le cerveau, les capillaires dilatés ou resserrés agissent sur les éléments nerveux, lesquels — enfermés dans une boîte inextensible — subissent une action plus ou moins violente. Ici, plus de rougeur, ni de pâleur, du moins apparente; mais excitation, congestion, apoplexie ou abattement et syncope. Alors se réalisent les expressions suivantes : En apprenant cette nouvelle, il a perdu la tête et s'est mis dans une colère terrible; ou, il a été comme hébété, comme foudroyé.

La pensée de rapporter à la circulation les désordres des fonctions nerveuses s'applique mieux encore à la pathologie qu'à l'analyse de l'existence ordinaire. Ainsi, admettons que le phénomène que nous venons d'indiquer se passe au milieu des éléments d'origine des nerfs des sens, le malade aura des hallucinations. Si ce sont des éléments moteurs ou sensitifs qui sont troublés dans leur arrangement normal, surviendront des troubles dans la sensibilité et dans la contractilité musculaire, comme des convulsions, de la contracture, de la paralysie, des névralgies, de l'anesthésie ou de l'hyperesthésie ; il ne saurait en être autrement, pour les éléments nerveux, des points du cerveau qui président à telle ou telle fonction d'un ordre plus élevé, telles que l'attention, la mémoire, l'imagination, l'association des idées, etc..

Alors surgiront de l'incohérence, du délire, de la manie, de l'amnésie, etc. En un mot, pour moi, toutes les lésions des fonctions cérébrales sont dues, la plupart du temps, à un trouble apporté dans les origines de leurs nerfs par le sang qui circule dans la trame nerveuse de ces origines.

On fera peut-être à ces idées le reproche d'être une hypothèse mécanique. Je le veux bien; mais, à mon sens, mieux vaut invoquer une action mécanique que le principe vital ou les esprits animaux,

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ou que donner une. explication qui n'explique rien du tout. — Je rentre dans mon sujet.

Dans un traumatisme, les éléments cellulaires sont certainement atteints dans leurs rapports entre eux ou dans leur texture, et les manifestations qui en émanent ne peuvent être que troublées. Nous ne croyons pas que l'anatomie pathologique de la commotion cérébrale soit faite à ce point de vue; ce que nous savons, c'est que l'ébranlement, le choc, produisent dans les propriétés des corps mous des modifications considérables. Faute de meilleure explication du phénomène, nous disons que le choc détermine en eux une altération moléculaire; ainsi, l'ébranlement prolongé d'une masse de fer transforme la forme de ses éléments : de fibreux, ils deviennent cristallins; c'est pour cela que les essieux de voiture se brisent. Il en est de même de la gutta-percha. Une masse d'eau tranquille peut descendre, sans changer d'état, à 4 ou 5 degrés au-dessous de zéro. Imprimez-lui un léger ébranlement, elle se congèle.

Il est permis de penser que le microscope, manié par une habile main, pourra donner la connaissance de ces modifications, et qu'alors qu'il montre la disposition normale des cellules cérébrales, leur forme, leur prolongement et leurs anastomoses, il dira le désordre qu'apporte dans leur trame un traumatisme quelconque; mais, jusqu'à ce jour, je ne crois pas qu'il l'ait fait.

Il résulte de ce qui précède que le traumatisme cérébral a une influence plus considérable qu'on ne le croit d'habitude, et je serais heureux que ce travail apportât quelque lumière à cette question difficile, et surtout que les médecins, faisant appel a la psychologie, étudiassent à ce point de vue les malades que le hasard leur envoie ; malheureusement, nous sommes encore loin du temps où, par un accord complet de la physiologie et de la psychologie, l'étude de toutes les fonctions du cerveau, de quelque ordre qu'elles soient, fera sérieusement partie du domaine de l'art de gué ri p.

Mais ce temps viendra, j'en ai la confiance.

J'aurais particulièrement désiré qu'il fût possible de déduire des faits précédents ceci : que, de même que certains mouvements, les sens ou le langage articulé, ont pour origine certains points du cerveau; d'autres émanations de ce centre, d'un ordre pins élevé,

je le veux bien, mais d'une origine non moins organique, depuisl'attention jusqu'à la mémoire, sont localisables d'une façon quel conque.

Ici encore, les temps ne sont pas venus, et, je le reconnais, les faits ne sont pas suffisamment probants pour appuyer invinciblement les convictions de la théorie; mais ce temps viendra, car il est impossible que l'étude ne fasse pas pour toutes les fonctions du cerveau ce qu'elle a su faire pour quelques-unes. C'est ainsi qu'étant donné un blessé qui présente certains troubles intellectuels, il sera permis de déduire de la nature de ces troubles quel est le point du cerveau le plus particulièrement atteint et sur lequel doivent porter les efforts de la thérapeutique. Ainsi, d'après la nature des sécrétions de l'estomac et du rein, nous jugeons de leur altération et du remède qu'il faut y apporter; alors, peut-être, nous pourrons y voir plus clair dans les ténèbres des maladies dites nerveuses, et réaliser mieux encore le but que tout médecin doit poursuivre : le soulagement de l'humanité.

Étant donnés les faits et les considérations qui précèdent, recherchons comment le médecin peut prévoir et empêcher les effets tardifs des traumatismes cérébraux. Je n'ai pas à m'occuper ici de la thérapeutique des néoplasmes; en effet, en général, ils n'ont pas pour origine un traumatisme cérébral. Du reste, sauf les tumeurs syphilitiques, ils échappent aujourd'hui à tout traitement. Je m'occuperai surtout des conséquences des traumatismes proprement dits, certaines d'entre elles amenant des accidents curables ou dont la curabilité ne paraît pas impossible.

Pour me faire bien comprendre, je n'ai qu'à rappeler un fait dans lequel l'intervention d'un chirurgien habile a sauvé un malade. Il s'agissait d'un jeune homme qui, atteint d'une balle à la tête en 1870, avait incomplètement guéri. Trois ou quatre ans après, il était devenu épileptique et présentait d'autres troubles des fonctions

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cérébrales qui menaçaient sa vie; M. Péan le trépane, et extrait de son cerveau des fragments de balle et des esquilles osseuses que, dans une première trépanation, on avait négligé d'enlever. Ici, comme dans d'autres cas de compression cérébrale par corps étrangers, esquilles ou exostoses, l'intervention chirurgicale a été toute-puissante.

Il est d'autres circonstances dans lesquelles l'intervention de la chirurgie a pu sauver des malades, et où cette intervention a été inspirée à d'habiles chirurgiens par la notion de certaines localisations.

Je serais entraîné trop loin si je traitais ce sujet avec les développements qu'il comporte; il me sera seulement permis de rappeler quelques cas; ils sont de ceux qui honorent le plus l'art de guérir.

Le fait suivant, appartenant à mon collègue et ami M. Démons, professeur à la Faculté de Bordeaux, est un type de trépanation guidée par la notion des localisations cérébrales ; il a été communiqué par lui au Congrès de chirurgie de 1886.

Un mécanicien, après une chute au fond d'un puits, voit, au bout de deux ans, et après avoir été à peu près guéri des accidents primitifs, se développer des accidents divers, entre autres de l'épilepsie, des troubles de la motilité, etc.. Guidé par le siège cérébral de ces derniers troubles, M. Démons le trépane. Ouvrant le crâne au niveau de la partie moyenne du sillon de Rolando, il trouve une fracture linéaire de trois centimètres et un foyer de méningoencéphalite. Les parties altérées, comprenant les méninges et une petite partie de l'écorce cérébrale, sont enlevées, et le malade guérit.

Un autre fait, non moins probant, vient d'être communiqué à l'Académie de médecine par M. Lucas-Championnière dans la séance du 20 août dernier.

Bien que le malade qui en est le sujet n'ait pas été atteint de traumatisme cérébral, son observation n'en prouve pas moins qu'une intervention chirurgicale efficace peut être guidée par les notions qu'on a sur les localisations cérébrales. L'opéré, figé de cinquante-trois ans, avait été, vingt mois auparavant, frappé d'hémiplégie cérébrale droite, et était devenu épileptique. Le diag-

nostic était celui-ci : foyer d'hémorragie vers la partie moyenne de la circonvolution frontale ascendante, irritant les centres du bras et confinant aux centres du membre inférieur. La trépanation pratiquée et la dure-mère incisée, le chirurgien découvrit, en avant du sillon de Rolando, un ancien foyer d'hémorragie cérébrale qui occupait la substance de la frontale ascendante. Ce foyer fut vidé, et, ses parois excisées, dès le lendemain ces accidents avaient cessé.

Trente fois déjà cet habile chirurgien a fait des trépanations dans des cas analogues, et, particulièrement, tous les épileptiques qui devaient leur maladie à des fractures du crâne ont immédiatement guéri.

J'en ai assez dit, je crois, non pour traiter la question, qui mériterait d'autres développements, mais pour faire comprendre comment les localisations cérébrales peuvent guider le chirurgien dans la cure des troubles jcérébraux. Il me sera cependant permis d'ajouter une réflexion, c'est que, malgré le grand mérite de ces faits, il semble que dans la chirurgie courante le cerveau est encore trop en dehors de l'intervention; c'est, sans doute, parce qu'il est revêtu d'une enveloppe osseuse très solide et qu'un phénomène d'origine cérébrale étant donné, il est difficile de savoir la partie de l'organe qui en est le point de départ. Difficile, je le veux bien, mais non impossible, les observations citées plus haut le prouvent. Quant à la solidité de la boîte osseuse, le trépan en a facilement raison, et les méthodes antiseptiques défient les complications inflammatoires provenant de la séreuse cérébrale; le bistouri, l'indication étant donnée, n'est pas arrêté par l'épaisseur des tissus. Or, le trépan est le bistouri du crâne. J'ai la confiance, et je suis loin d'être le seul, que les chirurgiens, aidés par les notions de localisation cérébrale qui grandissent chaque jour, feront de plus en plus, avec le trépan, une chirurgie semblable à celle du reste du corps.

La trépanation n'est pas la seule ressource du chirurgien; il est des cas dans lesquels d'autres moyens peuvent réussir.

Il ressort, en effet, d'une leçon récemment faite par M. Bryant sur ce sujet, que, dans un certain nombre de cas, l'inflammation, complication redoutable, a pu être prévenue ou enrayée par un repos prolongé, des saignées nombreuses, des applications froides, du

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calomel à l'intérieur, etc. Ce chirurgien conseille même le trépan préventif, qui, d'après Pott, aurait donné 70 0/0 de succès.

En un mot, un traumatisme cérébral grave étant donné, le chirurgien doit se garder de prendre des apparences de guéri son pour une guérison définitive; il ne doit pas négliger les soins préventifs et peut s'attendre à une intervention armée.

Les traumatismes cérébraux soulèvent des questions importantes de médecine légale. Voici comment :

Un ouvrier fait une chute du haut d'un échafaudage; il perd connaissance, puis guérit des premiers accidents de sa chute ; plus tard, surviennent des troubles cérébraux, et lui ou sa famille réclame du patron des dommages et intérêts. — Un voyageur est blessé à la tête dans un accident de chemin de fer et, dans les mêmes circonstances, attaque la Compagnie. Nombre d'autres cas peuvent se présenter où le juge demandera au médecin-expert de l'éclairer sur le degré de responsabilité de l'auteur de l'accident.

Dans les pays à chemins de fer, particulièrement en Allemagne, aux États-Unis et en Angleterre, cette question de responsabilité se présente si souvent qu'il a été fait — je l'ai dit plus avant — une entité morbide de l'ensemble de ces troubles cérébraux sous les noms de Railway-Brain, Railway-Spine. En France, ces notions tendent à s'établir aussi, témoin la question qui vient d'être traitée au Congrès de médecine légale (1889) : Les traumatismes cérébraux et médullaires dans leurs rapports avec la médecine légale.

J'ajouterai que les questions à résoudre sont très délicates, et que, la plupart du temps, la réponse est difficile à donner. Cette réponse, en effet, est basée sur l'appréciation de troubles dont beaucoup échappent à un premier examen et beaucoup peuvent être simulés. Je mets de côté la simulation, estimant qu'un expert, pour peu qu'il soit observateur habile et patient, saura la déjouer.

S'il s'agit de troubles tardifs graves, tels que l'épilepsie, la paralysie générale, la folie, etc., la difficulté consiste à démontrer que ces troubles se relient à l'accident invoqué, car l'auteur ne manquera pas de répondre à toute revendication que si le réclamai) ( est aliéné ou épileptique, il l'est devenu en dehors de tout accident, et qu'il n'a qu'à le plaindre.

Bien que le cas soit souvent difficile, il n'est pas au-dessus de l'habileté d'un expert; en effet, presque toujours il est possible de relier le traumatisme à l'effet tardif, bien qu'à un examen superficiel il ne semble exister entre eux aucune relation.

Cette relation existe, mais sous des formes que la patience et l'habileté peuvent seules mettre en lumière; le blessé paraît complètement guéri, il reprend ses occupations ordinaires, mais, si bien qu'il soit en apparence, il lui manque quelque chose ; ainsi le blessé de M. Tillaux avait perdu la faculté de compter, cet employé de banque ne savait plus faire une addition! Il est, comme tel autre, incapable de travailler longtemps de tête; il ressent des douleurs violentes dans le point du crâne autrefois blessé ; sa vue s'est affaiblie ou il est diplope; il a parfois des bourdonnements d'oreilles; ses mains tremblent, et il a des peurs inexplicables, des cauchemars; son caractère a changé, etc. Eh un mot, pour peu que lui ou sa famille soient pressés de questions bien posées, on découvre que pendant ce temps, si long qu'il soit, il n'était pas complètement semblable à ce qu'il était avant sa blessure ; il était comme virtuellement malade ; le feu couvait sous la cendre avant d'éclater, sous l'empire d'une cause déterminante quelconque.

Si étrange que puisse paraître, au premier abord, cette incubation, elle a cependant bien des analogies.

N'y a-t-il pas des diathèses et des virus dont les effets, souvent terribles, n'éclatent qu'après une longue incubation. Et nous ne devons pas oublier les mystères de l'hérédité, des ressemblances et des prédispositions.

Il ne suffit pas à l'expert de dire au juge que le mal pour lequel on réclame est bien la conséquence de l'accident passé, il faut qu'il dise la gravité de ce mal, l'importance de l'indemnité étant en raison de cette gravité.

Il est, en pathologie, une sorte de loi : c'est que la gravité d'une maladie chronique est en raison du temps qu'elle a mis à se développer; c'est dire que les troubles tardifs qui accompagnent les traumatismes cérébraux sont, dans l'état actuel de la science, bien rarement curables, si bien que l'expert doit être d'une extrême réserve sur leur pronostic, et conclure en conséquence.

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Certains troubles des facultés intellectuelles, tels que la paralysie générale, l'épilepsie et la folie, sont à peu près incurables, et il en est de même, à n'en pas douter, de nombre d'autres, qui, quoique moins apparents, n'en entraînent pas moins la nécessité d'une grosse indemnité. Je veux parler de tous ceux, et ils sont nombreux, qui amènent l'incapacité de travail.

Il arrive souvent que les anciens blessés, tout en paraissant, pour un observateur peu attentif, avoir les allures de tout le monde, sont dans un tel état de santé générale, que leur existence n'est qu'une suite de misères, depuis la constipation jusqu'à l'impuissance.

Cette opinion ressort clairement des nombreuses observations recueillies par MM. Badal, Yibert, Gilles de La Tourette, Page, Ericbsen, etc., et par moi-même.

La plus grande partie des considérations qui précèdent s'applique à une autre série de cas : les délits et les crimes. Le magistrat chargé d'instruire une affaire de ce genre doit chercher à savoir si l'accusé n'a pas dans ses antécédents quelque traumatisme cérébral ; les moyens d'enquête ne lui manquent pas, et l'expert (si expert il y a) aura à rechercher, avec le plus grand soin si, entre le moment de l'accident et celui de l'acte incriminé, et quel que soit le temps écoulé, cet accusé n'a pas présenté quelque trouble intellectuel ou autre; ce trouble est peut-être peu apparent, mais il est suffisant pour indiquer la tare cérébrale dont l'existence peut atténuer la sensibilité dans une certaine mesure.

Je sais que si l'affaire suscite un débat contradictoire, l'avocat ne manquera pas de plaider l'innocence pour un traumatisme cérébral quelconque, mais c'est à l'expert qu'il incombe d'apprécier la valeur du traumatisme et, surtout, si son action a laissé des traces qui puissent atténuer la responsabilité.

En effet, un coup sur la tête ne saurait être un brevet d'irresponsabilité.

En général, les traumatismes cérébraux ne laissent de traces que lorsqu'ils sont suivis de perte de connaissance complète, et si dix à douze ans au plus se sont écoulés sans troubles intermédiaires, la responsabilité peut être considérée comme complète.

En résumé, un homme dans la force de l'âge, jusque-là bien por-

tant, est blessé à la tête et perd connaissance; il guérit des accidents primitifs et reprend ou croit pouvoir reprendre ses occupations habituelles. Après plusieurs mois, quelquefois plusieurs années, il est obligé de les modifier ou de les cesser, surtout si elles demandent une certaine application intellectuelle ou de la force physique. Il est devenu relativement incapable ; en un mot, il demeure, jusqu'à la fin de ses jours, dans un état d'infériorité peut-être peu apparent, mais dont il a conscience. Quelquefois, ses proches sont les seuls pour lesquels ces tares soient sensibles, et, pour les constater, le médecin doit être patient et habile.

Il peut arriver aussi que ces états pathologiques variés prennent une importance plus grande; alors les blessés du cerveau deviennent paralysés généraux, épileptiques ou aliénés.