CHAPITRE PREMIER

Amputation supra-vaginale.

L'amputation supra-vaginale comprend trois méthodes : 10 Méthode extra-péritonéale ; 20 Méthode intra-péritonéale ; 30 Méthode mixte.

1° MÉTHODE EXTRA-PÉRITONÉALE.

C’est la première en date des méthodes appliquées au traitement du pédicule dans l'hystérectomie abdominale pour fibro-myome. Ceci ne nous surprendra pas si la « myotomie ou l'hystérotomie » des anciens auteurs est la fille de l’ovariotomie. Nous ne voulons pas entrer dans l'historique de cette méthode, mais disons seulement que Hegar,en réglant définitivement la technique de cette opération, l'a poussée au plus haut degré de perfection qu'elle puisse jamais atteindre. Il en a vulgarisé l'emploi en Allemagne comme Pozzi l'a fait en France. Ce nesont, toutefois,

pas des titres suffisants pour donner seul son nom au procédé extra-péritonéal connu, par la plupart des gynécologistes, sous le nom de procédé de Hegar.

Kœæberlé est l’auteur véritable de ce procédé et c'est sous Le nom de procédé de Kæberlé-Hegar que doit être décrit le type de la méthode extra-péritonéale. Nous le décrirons très rapidement.

Procédé de Kæberlé-Hegar (1). — Apres les soins préliminaires nécessaires à toute intervention sur le ventre, on divise successivement la peau et les aponévroses sur la ligne blanche. Arrivé sur le péritoine,on fait à la partie supérieure de l'incision, une boutonnière dans la séreuse et on coupe de haut en bas,soit sur une sonde cannelée, soit entre les deux doigts introduits par l’orifice supérieur. Une pince est appliquée sur chacun des deux feuillets péritonéaux. L'incision faite on tombe sur le fibromyome ; il faut alors introduire la main droite dansle ventre et voir s’il est libre d'adhérences. Si elles sont minces on les rompt avec la main, si elles sont volumineuses et vasculaires on les coupe entre deux ligatures ou deux pinces à forcipressure. Libre d'adhérences, la tumeur est alors amenée au dehors et, pour cela, les mains sont encore des instruments préférables à trous ceux qui ontété inventés. La tumeur attirée au dehors, on la maintient verticalement, un aide aura comme mission spéciale d'empêcher l'issue

(1) GENTILHOMME. — Hystérectomie abdominale, Paris,

UE de l'intestin qu'il maintiendra dans la cavité abdominale au moyen d’une large compresse.

Il s’agit alors de mettre en place la ligature. Celleci sera placée sur le col de l'utérus, en ayant soin de ne pas comprendre la vessie dans la ligature, fait qui est arrivé aux plus habiles opérateurs. Lorsque le pédicule est gros on fait deux tours au fil élastique. Après l’application de la ligature,on coupe la tumeur à environ deux travers de doigt du lien. Les ovaires, placés ordinairement sur les côtés de la tumeur, seront presque toujours compris dans cette section; ce sont d'ailleurs presque toujours des organes malades et 1l est d'usage aujourd’hui de ne pas les laisser.

Avant de passer à la fixation du pédicule au dehors il convient de faire la toilette du péritoine. Il faudra être sobre des grands lavages péritonéaux qui jouissent encore d’une certaine faveur.

La fixation du pédicule à la partie inférieure de l'incision abdominale est la partie caractéristique du procédé. On suture le péritoine des bords de l’incision abdominale au péritoine du pédicule au-dessous de la ligature élastique. Il est préférable de faire comme Pozzi le conseille, un surjet au catgut tout autour du pédicule, l'affrontement des séreuses est ainsi plus exact. On ferme ensuite la partie supérieure de l’incision abdoruinale, soit par des sutures en étages avec points de catgut, soit par une suture à points séparés faite au fil d'argent. On fixe alors le pédicule au-dessus de lincision au moyen de deux fortes aiguilles d'acier. Ces branches sont passées à l'aide de poignées spéciales à travers le tissu pédicu-

ECS res laire, de façon à former un X par leur entrecroiïsement. On régularise ensuite la surface de section à coups de ciseau en énucléant mêmeles petits noyaux fibreux qu'on peut y rencontrer, on cautérise au thermo-cautère de Paquelin principalement au niveau de l’orifice du col afin de détruire les germes qu'il peut contenir.

Le pansement enfin est très important; il doitavoir pour but de favoriser la momification du moignon en empêchant l'infection.

Modifications au procédé. — Ce procédé a reçudes chirurgiens de nombreuses modifications. Pozzi préconiselaligature enchaînes; ilconseilledelier séparément latrompeetleligamentrond.Terrillonnesuture pas le péritoine pariétal au péritoine du moignon. Labbé (1) propose d'appliquer sur la tumeur une bande d'Esmarch avant d'en faire l’amputation. De cette façon on rendrait à la malade une partie du sang contenu dans Île fibrome. Malheureusement les cas de thrombose et d'embolie, si fréquentes dans les fibro-myomes,survenues à la suite de ce procédé, l'ont fait bien délaisser depuis.

Indications de la méthode extra-péritonéale. — Elles sont résumées, par Pozzi lui-même, dans les indications de son Traité de Gynécologie. On doit employer la méthode extra-péritonéale :

10 Dans Îles pédicules peu saignants et creux suffisamment longs.

(1) Lassé. -- Journal de Méd. et de Chirurgie, sept: 1880.

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20 Dans les pédicules très saignants suffisamment longs.

30 Dans les cas de fibromes énucléables et très vasculaires développés sur ies parois latérales de l'utérus.

4° Lorsqu'on ouvre la cavité utérine durant l'énucléation d’un fibrome.

I n'y a plus,actuellement, d'indications spéciales à la méthode extra-péritonéale, les méthodes intrapéritonéales ou d'ablation totale pouvant s'appliquer à tous les cas.

20 MÉTHODE INTRA-PÉRITONÉALE.

Elle a pour but,en rentrant le pédicule dans le ventre, de supprimer tous les inconvénients de la méthode extra-péritonéale : infection, éventration, tiraillement de la paroi, etc. Plusieurs procédés intra-péritonéaux sont également utilisés de nos jours. Conçus dans le but d'apporter le plus de sécurité possible à cette opération, ils peuvent se ranger en un certain nombre de catégories corres- pondant à peu près à leur ordre chronologique.

19 Procédé d'évidement du moignon et de suture de ses faces. C’est le procédé de Schræder.

20 Procédé de ligature perdue au fil élastique ou au fil de soie. C’est le procédé de Olshausen, Zweifel, etc.

3o Procédé de version vaginale du pédicule.C’est celui de Meinert.

Le PS

4 Procédés rétro-péritonéaux. Ce sont ceux de Chroback, Richelot, etc.

Nous ne voulons pas décrire chacun de ces différents procédés, ceci nous entraïnerait beaucoup trop loin et nous sortirions, en somme, de notre sujet. Nous nous contenterons seulement de résumer les différents procédés, renvoyant, pour plus de détails, le lecteur à la thèse de Gentilhomme qui Îles a admirablement décrits (1).

Les premiers temps opératoires de J’amputation supra-vaginale de l'utérus fibromateux sontles mêmes que l’on emploie dans les méthodes intra ou extrapéritonéales.

Incision de la paroi, mobilisation et extraction de la tumeur et application de la ligature élastique. On procède alors à l'ablation de la tumeur et c’est là le point important de la méthode. On se propose, après l'amputation, de réunir par des sutures les surfaces cruentées du moignon et on peut arriver à ce résultat de deux façons : en taillant deux lambeaux ou en évidant le moignon en cône. L’hémostase doit être assurée par la ligature des artères utérines. Ce qui assombrit beaucoup le pronostic de l'opération de Schræder, c’est l’ouverture inévitable de la cavité utérine. De la désinfection dépendra en grande partie la guérison. Il faut cautériser au fer rouge.

Les avantages du procédé de Schrœæder sont de réduire au minimum le volume du moignon par son évidement central, l'idéal étant d'obtenir un moignon

(1) GENTILHOMME. — Thèse précitée.

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aussi mince que possible. De plus, ce procédé est brillant, le moignon bien fait est élégant et offre une certaine analogie avec un utérus normal. Malheureusement nous verrons plus tard que, comme tous ces procédés de la méthode supra-vaginale, il présente de nombreux inconvénients.

La méthode de Olshausen, ou méthode de la ligature élastique perdue, est certainement le plus simple des traitements intra-péritonéaux du moignon dans l’'amputation supra-vaginale. Après avoir extrait la tumeur de l'abdomen et placé un lien élastique sur son pédicule, on sectionne nettement le fibrome au-dessus de ce lien. La muqueuse cervicale est détruite au thermo-cautère ; on rôtit aussi la surface de section ou on la désinfecte au sublimé. Le moignon entouré de son tube élastique, est réduit dans l'abdomen et les lèvres de la plaie sont réunies. D'après des expériences faites sur les animaux, le tube élastique s'encapsule dans le péritoine. Ce procédé a le grand avantage d’être d'une exécution très rapide ; de plus il offre une hémostase plus complète et supérieure à celle du procédé-type de Schræder. Malheureusement le grand inconvénient de ce procédé est le danger d'infection causé par le filélastique ; aussi de nombreuses modifications ont-elles été essayées. Citons celle de Zweifel (1) qui imagina la méthode des ligatures partielles juxtaposées. Il la décrit,en 1888, dans son ouvrage sur le « Traitement

(1) Zweirec. — Die Stielbandlung bei der Myomectom. Stuttgard, 1888.

SUITE du pédicule dans la myomectomie » et dit en être très satisfait. Malheureusement cette méthode, comme celle de Schræder, est longue. De plus, la multiplicité des ligaments augmente les chances d'infection et les fils, une fois infectés, peuvents'éliminer successivement et retarder d'autant la guérison complète. Une troisième série de procédés est celle de la version vaginale du pédicule. Ils ont toujours pour but de remédier aux inconvénients causés par la présence du moignon dans la cavité péritonéale.

Ce sont les procédés de Meinert, de Byford, de Frascans qui, tous trois, s'efforcent de fixer leur pédicule dans le vagin, isolant ainsi complètement la cavité péritonéale. Ces trois procédés, outre leur difficulté, d'application ont le grand inconvénient de nécessiter une manœuvre vaginale, c'est-à-dire de prolonger l'opération et de multiplier les chances

d'infection.

Si l'on prend soin, après l'amputation supra-vaginale d’un utérus fibromateux, de recouvrir la f.ce cruentée du pédicule par un lambeau péritonéal, on obtient, en agissant de cette manière, un moignon dit retro ou sous-péritonéal et la toile celluleuse tapisse le pédicule comme le péritoine recouvrela face antérieure du rein ou celle du pancréas. Tels sont les procédés rétro-péritonéaux qui comp- ‘ent parmi leurs auteurs Goffe (1), Milton (2),

° (1) Gorrs. — Amer. Jour. of Obst., 1890.

(2) Mirox, du Caire. — The Lancet, 1800.

Chrobach (1), Richelot (2), Léonte (3), Heywood: Smith (4), Hofmeier (5) et un grand nombre d’autres chirurgiens. Parmi les opérateurs, les uns se servent, pour agir avec sûreté sur le pédicule, de la ligature élastique provisoire. D'autres suppriment le lien en caoutchouc, d’où les procédés rétro-péritonéaux, avec ligature élastique provisoire. Ce sont ceux de Gofte, de Chrobach, de Richelot, et ceux sans ligature élastique provisoire. Ce sont ceux de Milton,du Caire, de Léonte,de Bucharest. En somme, que devons-nous dire de tous ces procédés rétropéritonéaux : c'est que tout lambeau ou collerette qui correspond à la cavité cervicale par sa ligne de sutures est mauvais, parce que les soies ont plus de chance de s'infecter, sinon immédiatement, au moins quelques jours après l'opération. D'où, accidents suppuratifs de très longue durée, ne cessant qu'aveé: l'élimination des fils. Dans quelques cas même, les soies infectées peuvent devenir une menace de péritonite.

30 Méthode mixte. — C'est une combinaison plus ou moins heureuse des précédentes. Elle naquit pendant le temps qu'on travaillait à les perfectionner. Freund (6) paraît être le premier qui ait décrit

(1) CHroBac. — Centrabl. für Gyn., 1891.

(2) Ricuezor. — /n Thèse de Scellemmot, 1892.

(3) LéontTe. — Revue de Chirurgie, 1894, n° 6. (4) Heywoon-Surrx. — British Med.

(5) Hormeier. — Traitement rétro-péritonéal dans la

mvomectonie. (Centrabl. für Gynecologie, Décembre, 1893). (6) Centrabl. für Gyn., 1882.

EE une véritable opération mixte. Plus tard, Wolfler et et Hacker, de Vienne, décrivirent un procédé spécial, employé encore actuellement. Il consiste à plonger le moignon au fond de la cavité abdominale et à le suspendre dans une position intermédiaire entre les parois abdominales. Par ce procédé, le moignon est intra-péritonéal, mais juxta-pariétal. La partie qui contient les sutures reste en dehors de la grande cavité péritonéale, d’où pas d'infection, pas d’hémorragie. Un dernier procédé est celui de Saenger, décrit sous le nom de séquestration intrapéritonéale du pédicule. On ne voit pas très bien les avantages de cette méthode mixte. Aujourd'hui où Ton ne craint plus la septicémie ou l'hémorragie, on doit pencher vers une méthode purement extraou intra-péritonéale, à moins que, comme nous, on on préfère l’ablation totale.

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La description des différents procédés qui ont été donnés de l’hystérectomie totale constituerait, à elie seule, le sujet d'unlong travail, sujet qui, d’ailleurs, a été traité mainte et mainte fois par des personnes plus Iocumentées que nous ne pouvons l'être. Notre but, d’ailleurs, rappelons-le, est d'établir un parallèle entre l'hystérectomie sub-totale et l’hystérectomie totale. Aussi ne pouvons-nous, de même que nous l'avons fait pour la méthode supra-vaginale, ne donner qu'un exposé de la question. Nous citerons pour mémoireles différentes méthodes, nous arrêtant toutefois un peu surle procédé de Doyen, admis en partie aujourd'hui par tousles chirurgiens. Il nous tarde de faire ressortir les avantages de l’amputation totale aussi serons-nous bref surson mode opératoire. Il est assez difficile d'exposer en un si courtchapitre, les différents procédés de cure radicale des fibromes par l’abdomen, car beaucoup d’entre eux diffèrent

er tous points. De toutes les classifications que nous avons consultées la plus commode nous paraît être celle de Gentilhomme qui groupe en trois classes les méthodes d’hystérectomie abdominale totale :

Dans la première il place les méthodes d’extirpation totale par voie vagino-abdominale.

Dans les opérations de ce premier groupe l'intervention vaginale est la première et elle consiste, en allant des procédés simples aux plus complexes, en:

1° Désinsertion simple du vagin (incision circulaire de l'insertion vaginale sur le col).

20 Désinsertion avec hémostase de l'étage inférieur des ligaments larges.

30 Désinsertion avec hémostase de l'étage inférieur, puis de l'étage supérieur, c'est-à-dire de la totalité du ligament large. On pratique une véritable hystérectomie vaginale incomplète. A cette méthode appartiennent les procédés de Bardenheuer, Boldt, Rouffard, Jacobs, Chaput.

Dans la deuxième méthode il place les méthodes d’extirpation totale par la voie abdomino-vaginale. C'est, en somme, une répétition des procédés vaginoabdominaux, avec cette différence queles manœuvres s'exécutent suivant un ordre inverse, l'opérateur attaquant la tumeur d’abord par l’abdomen, puis terminant par le vagin.

A cette méthode appartiennent les procédés de Martin, de Péan dont la statistique prouve les beaux résultats que certains chirurgiens sont en droit d'attendre de ces procédés. Sur vingt-sept opérations Péan ne perdit aucun malade.

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Enfin à la troisième classe appartient la méthode d'hystérectomie abdominale totale. Ici deux grandes variétés : la tumeur peut être enlevée en deux temps, c'est le procédé de Chrobach qui, dans un premier temps fait l'exérèse du fragment supérieur, réservant à un deuxième temps celle du fragment inférieur. Avec Chrobach, signalons Lennander, Polk, Martin.

La tumeur peut être enlevée en un seul temps. On supprime ici la ligature élastique provisoire, toujours employée dans les procédés précédents.

Freund est le premier qui pratiqua cette opération, puis Guermonprez, Baldy, Lanphéar lui succèdent. Pour terminer cette longue exposition de procédés, nous résumerons une méthode qui se fait remarquer entre toutes par des qualités: incomparables. Elle réduit au minimum les différents temps opératoires; elle supprime même l’hémostase préventive, où une célérité qu'aucun procédé n’a jamais pu atteindre jusqu’ci.

Nous avons cité le procédé Doyen. La suppression des pinces vaginales d'une part, la fermeture absolue du péritoine, par un double plan de sutures, d'autre part, sont les deux temps que l'auteur apporte à sa méthode. Nous empruntons les différents temps de ce procédé au Dr Rousset, par la thèse de Gentilhomme. |

Dans un premier temps, perforation du cul-de-sac de Douglas parunelonguepincecourbeintroduitedans le vagin, agrandissement de la boutonnière vaginale.

Deuxième temps : libération et dénudation du col utérin.

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Troisième temps : hémostase définitive de l'artère utérine.

Quatrième temps : libération du reste des ligamentslarges, confection de la collerette en arrière et sur les côtés.

Cinquième temps : hémostase définitive du reste du ligament large.

Sixième temps : libération complète de la tumeur et confection de la collerette en avant.

Septième temps : fermeture du péritoine.

La cavité péritonéale est fermée par deux plans de suture. [1 ne subsiste aucune surface cruentée dans le ventre, etles anses intestinales peuvent reposer sans danger sur ce plancher glissant ; il ne subsiste, dans la cavité péritonéale, qu’un seul fil.

Pas de drainage. L'auteur reconnaît à son procédé les avantages suivants :

10 Un seul fil subsiste dans la cavité péritonéale après l'opération.

20 L'exécution est des plus rapides parce qu’on supprime toute hémostase préventive et toutes les manœuvres destinées à substituer ensuite l'hémostase définitive à l’'hémostase préventive.

30 Aucune hémorragie n’est à craindre dans le péritoine, car si l'un des fils vaginaux lâche, on peut toujours le reprendre par le vagin.

4° I serait applicable à tous les cas quelles que soient l'adhérence, la multiplicité ou l'implantation des fibromes parce que si la route postérieure est bar. rée, on peut y pénétrer en contournant l’une des faces latérales qui restera au moins libre et par laquelle

Es 95 1 on commencera les premières manœuvres de dégagement.

50 Elle a l'avantage de supprimer les pinces vaginales et le sphacèle. Ce proeédé, dit Doyen, donne la même sécurité et les mêmes résultats que la simple ovariotomie.

L'originalité principale du procédé, et sur laquelle Doyen insiste beucoup, c'est la suppression de toute espèce d'hémostase préventive. Laissons, d’ailleurs» parler l’auteur. « Le seul moyen de ne pas perdre « de sang, c'est de ne pas tenter l’hémostase préven- «tive. Appliquez un simple fil élastique à la base de « la tumeur ; elle est tellement gorgée de sang vei- « neux qu'à la section supra-cervicale,le champ opé- « ratoire en est inondé. Pratiquez, au contraire, la « décortication péritonéale, comme nous la recom- « mandons en soulevant la tumeur au fur et à mesure « qu’elle se détache, ies semis veineux énormes qui « la sillonnent s’affaissent. Tout ce sang perdu pour «les malades déjà si souvent affaiblis par les métror- « rhagies antérieures, quand on emploie le fil élas- «tique ou la forcipressure préventive de Péan et de « ses élèves, rentre, avec notre procédé, dans le sys- « tème veineux général,et la tumeur entièrementsépa” « rée, il nous estsouventarrivé de laisser échapper de « nos doigts et de ceux de notre assistant la collerette « péritonéale entière dont jaillissaient à peine trois «ou quatre petits filets de sang. On comprendra «aisément cette particularité, notre section en «raquette passant latéralement au-dessus des ovai-

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€ A-t-on par accident blessé l’utérine ou quelques artérioles anormales ? On place une pince puis une ligature sur chacune d'elles afin de réduire au minimum possible la perte de sang.

« Le principe est donc d'opérer vite. La tumeur doit être détachée cinq ou dix minutes après le début de l’incision en raquette. »