LIGNE

L'hémorragie sera fréquente à la chute des eschares. La nécrose du moignon entraîne la lenteur de la guérison et exige un grand nombre de pansements fréquents.

Lorsque la malade a échappé à tous ces dangers de mort, elle doit craindre un certain nombre d'infirmités. Presque toujours elle est menacée d'éventration qui succède à la faiblesse de la cicatrice sans “compter que dans beaucoup de cas il persiste au niveau de la cicatrice une fistule communiquant avec le vagin. Enfin, signalons des troubles de la miction dus à la compression de la vessie et des troubles nerveux divers d'origine réflexe.

Nous avons vu les avantages du procédé de Schræder : il réduit au minimum le volume du moignon, mais tous les chirurgiens savent combien il est difficile, en faisant la suture des parois d'obtenir un degré de constriction juste suffisant. On a toujours la crainte d’avoir trop serré. Dans ce cas le fil coupe les tissus fibreux du moignon et on a une hémorragie ; si le tissu résiste, la constriction est trop grande et le moignon peut se sphacéler, sa nutrition ne pouvant plus s'effectuer. Si,aucontraire, la suture n’est pas suffisamment serrée, une hémorragie rapidement mortelle peut s’en suivre.

Enfin, dans ce procédé de Schræder, la cavité péritonéale est-elle suffisamment à l'abri des germes infectieux provenant de la surface de section du moignon ou de la cavité utérine? Nous ne le croyons pas.

Quant aux procédés rétro-péritonéaux, nous avons

vu déjà que tout lambeau ou collerette qui correspond à la cavité cervicale parsaligne de suture est mauvais, parce que les soies ont plus de chance de s'infecter, sinon immédiatement, au moins quelques jours après l'opération. D'où accidents suppuratifs de.très longue durée, ne cessant qu'avec l'élimination des fils.

Si nous laissons de côté la manœuvre rétro-péritonéale elle-même, les procédés rétro-péritonéaux offrent encore, suivant leurs auteurs, de grandes différences qui ne les rendent pas tous recommandables au mêmetitre ; t'est ainsi que le traitement du pédicule est extrèmement différent, suivant la hauteur de l’amputation. Si l'on fait comme le conseillent quelques-uns, une amputation basse où même très basse comme Chrobach,qui ne laisse qu'une rondelle du col, on obtient une resfitutio ad integrum aussi parfaite que possible. C'est presque une extirpation totale sans avoir les inconvénients d'une manœuvre vaginale et, les sutures des lambeaux terminées, le péritoine semble passer régulièrement de la face postérieure de la vessie sur te rectum ,interrompu seulement par une ligne transversale de sutures. Evidemment, les accidents dus au pédicule sont ici singulièrement réduits, puisque celui-ci est presque supprimé, mais cette méthode n'est pas à la portée de tout le monde, car on opère loin dans le petit bassin. C'est un de ces tours de maître qui ne sont réellement bien faits que par le maître lui-même qui les a inventés. |

Enfin, une dernière question se pose.

Le pédicule ainsi privé de ses sources nutritives

re

que lui assure, dans tout autre procédé, la conservation des artères utérines, n'est-il pas menacé de sphacèle ou tout au moins de nécrobiose s’il reste aseptique ? Ou bien, ou contraire, le moignon peut-il continuer à vivre d’une vie obscure, empruntant aux départements hémorroïdaux et vésicaux des sources secondes d'alimentation ?

C'est ce qu'il faut souhaiter.

Quoi qu'il en soit, la statistique de Léonte, qui donne 26 succès sur 26 cas, nous force à dire que la méthode rétro-péritonéale est une très bonne opération, et ces très beaux succès: la mettent au premier rang parmi les procédés à pédicule perdu. Elle seule peut être mise en parallèle avec l’ablation totale. Elle réalise, en effet, sur ses rivales, de grands avantages. Si elle n'évite pas complètement toute hémorragie, ni toute infection du pédicule, du moins, elle préserve très bien la cavité péritonéale contre les accidents les plus immédiatement menaçants.

Comparée à la méthode extra-péritonéale, la méthode intra-péritonéale offre une grande supériorité. En réunissant du premier coup la plaie abdominale, elle met à l’abri des inconvénients immédiats et tardifs qui dépendaient de cette plaie; nous avons déjà dit longue suppuration,partant longue guérison, abcès de la paroi, péritonite, éventration, fistules, accidents nerveux.

Mais offre-t-elle la même sécurité au point de vue de l’hémostase et de la sépticémie, ses deux principaux dangers; s'il est prouvé que l'hémostase peut

Free être assurée et que l’asepsie de notre moignon peut être suffisante pour que nous n'ayons pas de complications péritonéales à craindre, nous aurons démontré la supériorité du traitement intra-péritonéal. En examinant les statistiques des auteurs, nous voyons que ces procédés donnent entre leurs mains de magnifiques résultats, supérieurs même à ceux du traitement extra-péritonéal.

Elle seule se dispute à l'heure actuelle, avec la méthode d’ablation totalé, la faveur des gynécologues actuels. D'aucuns même, comme Chrobach, après avoir été partisans de cette ablation totale, sont revenus à la méthode intra-péritonéale. C'est avouer que cette méthode a une véritable valeur.

Mais ces complications péritonéales sont-elles sûrement évitées avec cette méthode? Les statistiques sont évidemment très probantes, mais enfin, elles ne peuvent envisager tous les cas. Si le fibrome est réellement une tumeur bénigne ne gênant que par sa compression et les accidents qu'il occasionne, l’existence d’un moignon, toutes chances d'infection étant écartées, est évidemment une solution acceptable. Mais le fibrome est-il réellement une tumeur sans danger ?

Pendant longtempsles tumeursfibreuses de l'utérus ont été considérées comme des tumeurs bénignes. Pendant longtemps on a cru, et quelques chirurgiens croient même encore, que la ménopause a sur ces tumeurs une influence bienfaisante incontestable.

Tous les anciens auteurs étaient de cette opinion, qui était, en quelque sorte, devenue classique.

Cape Actuellement on peut observer une réaction en sens contraire et beaucoup de chirurgiens arrivent même à considérer comme dangereuse toute tumeur fibreuse, même du volume le plus insignifiant.

L'action de la ménopause a, à son tour, été envisagée sous un tout autre aspect.

Au lieu de faire rétrograder les tumeurs fibreuses, elle aurait une action toute contraire : elle les fait augmenter et, surtout, leur fait subir la dégénérescence maligne. Verneuil (1), il est vrai, a toujoursété le défenseur de l’idée que les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes qui sont très bien supportées par les malades, même quand le volume du fibrome dépasse le volume de la tête. Au Congrès de Chirurgie de 1893, il soutient cette opinion et montre que la mort des malades causée directement par les fibromes est l'exception.

De plus, la ménopause constitüe, pour lui, un facteur de la plus grande importance, en ce qui concernele développement des tumeurs fibreuses. Presque toujours, ces tumeurs diminuent après l’âge critique. Spencer Wels admettait même que les fibromes utérins disparaissaient au moment de la ménopause.

Pour Péan (2), « la ménopause est un âge critique et non bienfaisant ». Dans la statistique qu’il communique au Congrès, il montre qu'il a dû intervenir chez 110 malades âgées de 40 ans, atteintes de fibro-

(1) VerneuiL. — Congrès de Chirurgie, Paris, 4 avril 1893. (2) Prax. — Congrès de Chirurgie, Paris, avril 1895. 3 B

UT mes. En ce qui concerne le volume, Péan admet que : « lors même que les fibromes de l'utérus ne sont pas très volumineux, ce sont des tumeurs dangereuses qui donnent souvent lieu à des complications graves et qui doivent être opérées dès qu'elles sont reconnues. L'ablation de ces tumeurs est peu dangereuse lorsqu'elle est pratiquée de bonne heure ».

Doyen (1) et Jacobs (2) (de Bruxelles) partagent l'opinion de Péan. D'après eux, la ménopause n a, le plussouvent,aucuneinfluencesur les fibromes utérins; tout au contraire,pour Jacobs,les fibromes subissent le plus souvent, après l'âge critique, la dégénérescence maligne. Jacobs va mème plus loin et, devant la Société belge de Gynécologie (3),est venu soutenir que les fibromes de l'utérus sont des tumeurs malignes dont f'extirpation immédiate est indiquée. Quelques jours après, il afirmait, devant la même Société de Gynécologie, « qu'il n’a jamais vu disparaitre les tumeurs fibreuses après la ménopause soit naturelle, soit provoquée par la castration ovarienne bilatérale ». En ce qui concerne la dégénérescence des fibromes, 1l montre que, sur 171 opérations personnelles 1l a observé 57 cas de dégénérescence. A l'appui de sa communication Jacobs cite la statistique de A. Martin qui, sur 201 cas de fibromes a observé 60 fois la dégénérescence.

(1) Doyex. — Congrès de Chirurgie, Paris, avril 1803. (2) Jacoss. — Jbid.

(3) Jacoss. — Soc. belge de Gynécol. et d'Obst., 1806.