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- Pour Lauwers (1) « l'âge critique est redoutable pour les femmes qui souffrent de myomes utérins. C'est à partir de 45 ans jusqu'à 60 que les hémorragies redoublent d’abondance et de fréquence, que les myomes augmentent de volume,subissent la transformation kystique, la dégénérescence sarcomateuse ou cancéreuse », La dégénérescence maligne des fibromyomes utérins est aussi admise par Schrœæder, A. Martin (2), Johnson (3).

Si nous résumons les opinions des chirurgiens que nous venons de signaler, nous voyons que les idées ont complètement changé en ce qui concerne l'action de la ménopause sur les fibromes et la bénignité de ces tumeurs. La monopause, qui constituait auparavant un facteur plutôt bienfaisant de la marche des fibromes, est devenue actuellement, pour une grande partie des chirurgiens,un facteur ,sinon dangereux,au moins Sans aucune influence favôrable et sur lequel il ne faut pas compter.

Que d2vons-nous penser de la bénignité des fibromes ? Deivons-nous, ainsi que Jacobs, les considérer toujours comme des tumeurs malignes ? Aseurément non. Et, vraiment, en ce qui concerne l’'influence de l'âge critique sur les fibromes, nouscroyons qu'il faut en rabattre des anciennes opinions. Il est certain qu'on peut observer des malades dont les

(1) Lauwexs.— British Med. Journ., 26 décembre 1896.

(2) À. Marrix. — Traité clinique des maladies des femmes, trad. franc.

(3) Jouxsox. — Annals Gyn. and. Ped., février 1892.

fibromes restent stationnaires après la ménopause. Mais ce n’est pas la règle. Habituellement les femmes atteintes de fibromes, qui ont dépassé l'âge critique, s'anémient, présentent des troubles de compression et, au lieu de voir le fibrome diminueraprès la ménopause, on le voit augmenter progressivement et on est forcé d'intervenir.

Du reste, si on examine les statistiques concernant les fibromes, on voit qu'au moins dans le tiers des cas, l'intervention porte sur des femmes ayant dépassé la quarantaine.

Dans la thèse de Deriart (1) nous trouvons les mêmes idées. « Souvent des fibromes qui, jusqu'à l’âge de 30 et 40 ans, ne s’accompagnaient que de phénomènes insignifiants, donnent des signes alarmarts à partir de la ménopause.

La dernière question que nous nous sommes posée est celle de [a transformation des fibromes en tumeurs malignes. Cette question, difficile à trancher, n'a, jusqu'ici, reçu aucune donnée bien précise. Il y a des tumeurs fibreuses qui restent bénignes pendant longtemps, ne produisent aucun trouble, n’augmentent pas, mais qui, à un moment donné, « se réveillent avec une extraordinaire rapidité»,comme dit M. Quenu (2). Au dernier Congrès de Gynécologie de Nantes (septembre 1901), M. Verdet ajoute : « Dans l’hystérectomie supra-vaginale, si le

(1) DerrarT. — Trait. des fib. utérins par l'hyst. abd. totale, Paris, 1897.

(2) Quenu. -—- Hystérect. vaginale dans le traitement des fibromes. Sem. Gynécol., 10 mars 1806.

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mo y Re moignonestréduitdansl'abdomen, quandl'hémostase n’est pas parfaite, il se fait un petit hématome qui s’infecte facilement: on voit des infections secondaires se produire et on peut même, à la suite de l'hystérectomie supra-vaginale, observer des altérations néoplasiques consécutives sur le moignon utérin ».

Voici, on ne peut le nier, un point particulier qui, quoique peu connu, est cependant d’une importance énorme au sujet du choix du mode opératoire.

Ce point particulier nous a vivement intéressé et nous n'avons pas hésité à le mettre en tête de notre thèse. Il est évident que la fréquence des cas dont nous n'avons pu trouver dans la science que deux observations, n'est pas suffisante pour établir la nécessité de l'hystérectomie totale.

Toutefois, la gravité de ces deux cas, tous deux suivis de mort, est suffisante pour éveiller l'attention de chirurgiens soucieux de la vie de leurs malades. C'est un point auquel on doit toujours penser chez une malade atteinte de fibrome utérin. Les deux observations qui forment le quatrième chapitre de notre thèse représentant des faits qu'on est forcé de reconnaître et qui ne sont évidemment justiciables que de l’ablation totale. C’est, d’ailleurs, à cette dernière méthode que nous nous arrêterons.

Et, pour nous résumer, nous dirons que rien n’est plus délicat que d'apprécier la valeur d'une opération récente. Pour juger sainement nous estimons qu’il faut distinguer, dans cette appréciation, une question de principe et une question de fait.

En principe, nous dirons que l’hystérectomie

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totale peut et doit être conseillée. En effet, elle réalise l'opération idéale et parfaite qui supprime tout le mal, c'est-à-dire qu'elle rentre dans la catégorie des opérations dites : cure radicale. En outre, elle a sur les méthodes à conservation du pédicule cette victorieuse supériorité qu'elle supprime d'un coup tous les accidents dus au pédicule, accidents bien connus de tous les gynécologues qui, depuis longtemps,dirigent toute leur attention vers le traitement du moignon, sans avoir pu, jusqu'à ce jour, trouver entière satisfaction.

Parmi les désastres que produit le pédicule,et sans parler des nombreux accidents que nous avons énumérés ailleurs, il en est deux principaux qu'il faut immédiatement redouter. Nous avons cité l'hémorragie et la septicémie; il en est un troisième, maintenant,et non pas un des moins redoutables, auquel on doit penser : c’est la transformation néoplasique du moignon cervical. Or, l’extirpation totale, consacre spécialement deux de ses temps à l'hémostase de tous les étages du ligament large et, partant, elle évite toute hémorragie. Enfin, en supprimant la cause,on supprime le mal.

D'autre part, l'extirpation totale du moignon supprimetoute source de septicémie.C'en est assez pour juger la méthode, et nous n'hésitons pas à conclure : théoriquement l'hystérectomie abdominale est n’en pas douter, la méthode de choix.

En fait, l’extirpation totale a déjà fait ses preuves, et ses résultats, malgré une statistique composée d'éléments disparates, la mettent actuellement en

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deuxième ligne après la méthode extra-péritonéale. Nous espérons mieux encore, et sommes persuadés que Martin est dans le vrai, lorsqu'il proclame au

dernier Congrès de Rome, que l'avenir est à l’extirpation totale.