CHAPITRE PREMIER

Aperçu général des divers traitements appliqués aux lésions péri-utérines.

Les légères lésions annexielles ne déterminent des douleurs persistantes que chez les névropathes. Elles acquièrent une exagération symptomatique dans le cas de grande névralgie pelvienne, dans laquelle on trouve des lésions physiques à | peine perceptibles à côté de phénomènes douloureux extrêmement intenses.

Ces symptômes subjectifs sont liés exclusivement au tempérament de la malade : « Les arthritiques nerveuses, dit Richelot, sont le noli me tangere de la gynécologie. » On doit donc pendant longtemps recourir au traitement médical et c'est seulement lorsqu'on a la main forcée par la violence des douleurs que l’on aura recours au traitement radical.

Les observations ont prouvé, en effet, dans des cas semblables que les résultats définitifs ne sont pas souvent parfaits ; et à côté de quelques exemples de guérison radicale, les insuccès sont nombreux : les malades continuent à souffrir. Ce sont là des arguments sérieux et légitimes pour ceux qui flétrissent, si justement d’ailleurs, l'abus de la castration féminine.

Dans les cas pourtant où le chirurgien recourra à la ressource suprême d’une castration pour soulager ces malades, c’est toujours l’hystérectomie vaginale qu’il devra adopter, et les cas de guérison complète sont dus à cette pratique.

Les. collections annexielles non suppurées, telles que les hématomes de la trompe ou de lovaire, les hydro-salpinx, s’identifient au point de vue thérapeutique avec les annexites

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suppurées facilement extirpables. On peut donc dire que les différentes interventions appliquées au traitement des suppurations pelviennes résument toutes les opérations radicales pratiquées pour des lésions péri- -utérines.

Nous allons donc esquisser rapidement les divers modes de traitement dont on dispose à l'égard des suppurations du pelvis : cellulites pelviennes, annexites suppurées, abcès intrapéritonéaux.

L'hystérectomie vaginale et la laparotomie tiennent le premier rang et l’une de ces deux méthodes doit certainement avoir la part beaucoup plus large que l'autre dans les cas d'annexites bilatérales. |

D'une façon générale, deux voies sont à la disposition du chirurgien : la voie sus-pubienne et la voie vaginale.

A. Voie sus-pubienne. — (Celle-ci comprend: l'incision directe et la laparotomie.

1° L’incision directe. — C'est l'incision pure et simple d'un abcès venant faire saillie au niveau de la paroi abdominale, soit au- -dessus de l’arcade crurale, soit, plus rarement, au niveau de la ligne médiane.

2 La laparotomie. — L'incision médiane de l'abdomen donnant accès dans la partie libre du péritoine pour explorer les lésions profondes du bassin, permet d'appliquer trois modes d'intervention différents :

a) L'ouverture simple suivie de drainage des poches, que : celles-ci soient un abcès péritonéal voilé par l'intestin ou l’épiploon, où qu'il s'agisse d’une collection annexielle trop adhérente pour être enlevée ;

b) La castration tubo-ovarienne, ablation des annexes après décollement des adhérences ;

c) La castration totale abdominale qui permet de compléter la castration annexielle par l’extirpation abdominale de l’utérus. ;

B. Voie vaginale. — Celle-ci comprend : l’incision directe, la cœliotomie vaginale et l'hystérectomie vaginale.

1° L'incision directe est l'incision pure et simple d’une collection pelvienne par un cul-de-sac vaginal, toujours le culde-sac postérieur.

20 La cœliotomie vaginale est l'ouverture de l'abdomen par un cul-de-sac du vagin, pour éviter une cicatrice abdominale. On peut ainsi explorer les annexes et les enlever si on en reconnaît la nécessité. Cette incision se fait soit par le cul-desac antérieur, soit par le postérieur.

3° L’hystérectomie vaginale : c'est la manière la plus large d'ouvrir l'abdomen par le vagin et de drainer la cavité péritonéale par sa partie la plus déclive. Tantôt, on enlève l’utérus et les annexes: C’est la castration vaginale totale. Tantôt, on enlève simplement l'utérus, se bornant à ouvrir les poches et à les drainer : c'est la castration utérine simple.

$ 4. — Voie sus-pubiemne.

Incision abdominale directe. — Cette incision est l’ouverture simple d’un abcès, intervention qui n'offre ici rien de particulier. Comme il s’agit presque toujours d’une cellulite pelvienne ou d’un abcès péritonéal limité par des adhérences, l'évacuation est facile, la guérison rapide et la fécondité de la femme est conservée.

La castration abdominale totale est une excellente opération. On l’applique dans les conditions suivantes: au cours d’une laparotomie, on est conduit à enlever les annexes des deux côtés : séance tenante, on fait l’ablation de l'utérus, puis s’il ya des possibilités d'infection du péritoine, on laisse le vagin ouvert pour y placer un drain; si, au contraire, l’opération à été aseptique, on ferme complètement le dôme vaoinal. Cette méthode est pratiquée d’une façon courante par les Américains, par plusieurs chirurgiens allemands, qui n’ont qu’une habitude limitée de l’hystérectomie vaginale. Delagénière (du Mans) l’a introduite en France, et y a eu re-

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cours 10 fois avec 8 succès. Elle met à l'abri les opérées de la plupart des accidents éloignés de la laparotomie, en supprimant d'emblée l’utérus.

La castration annexielle par laparotomie est nettement indiquée :

1° Chez les femmes dont la période d’activité génitale n’est pas terminée et auxquelles, après examen, on espère pouvoir conserver une des deux annexes ; chaque fois, en un mot, que la lésion salpingo-ovarienne est unilatérale ou qu'il y a doute

sur sa bilatéralité. Se

2° Quand les annexes sont haut situées, difficiles à atteindre par le toucher combiné au palper; elles sont alors netlement isolées de l’utérus, à une certaine distance de son fond et de ses bords. Dans ces circonstances, surtout s’il s’agit

d’une annexite suppurée, on s’exposerait par la voie vaginale à abandonner des poches dans l'abdomen.

Celles-ci sont alors séparées de la brèche vaginale par une portion libre de la séreuse, et elles sont entourées par les anses intestinales. Les manœuvres destinées à les extraire pourraient rompre en plein péritoine la coque légère d’un ovaire suppuré ou la paroi friable d’un pyo-salpinx.

3° Dans les cas où l'hystérectonne vaginale est rendue impossible par l'étroitesse exagérée de la voûte vaginale ou la friabilité extrème de l'utérus.

En réservant la voie abdominale aux indications précédentes, M. Richelot pratique environ deux hystérectomies pour une laparotomie, dans le traitement des lésions périutérines,

Cette dernière méthode présente les avantages des opérations à ciel ouvert. Le plan incliné fait glisser vers le diaphragme la masse intestinale ; celle-ci est isolée de la région opératoire par des compresses stérilisées maintenues par une main de l’aide, qui, dans certains cas, écarte de l’autre mâin la paroi abdominale avec une large valve spéciale, étalant ainsi au grand jour la cavité pelvienne. On peut voir les lésions,

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Juger de ce qu’on devra laisser ou enlever. Le doigt sait où se diriger pour « trouver le joint » et décoller les adhérences

annexielles. Si, par hasard, quelques gouttes de pus ont fait.

irruption hors de la poche, les compresses les empêchent de souiller l'intestin et un large lavage d’eau salée entraîne mécaniquement les traces de caillots ou de liquide infecté qui ont pu tomber à la surface de la séreuse pelvienne.

Malheureusement, la technique n’est pas toujours aussi simple. Il y a des femmes dont la paroi abdominale surchargée de graisse se prête mal à l’écartement ; il en est d’autres dont la masse intestinale ne suit pas l'appel de la pesanteur et reste dans l’excavation du pelvis. C’est au milieu des anses grèles que la main fait le travail du décollement, sans le contrôle de la vue. L'avantage de la voie abdominale, que les laparotomistes font valoir contre l’hystérectomie vaginale disparaît alors complètement.

Les accidents principaux de la laparotomie sont les déchirures intestinales faites en détachant les adhérences, et l’inoculation d'éléments septiques dans le péritoine.

Terrier et Hartmann (1), sur 90 laparotomies pour lésions péri-utérines signalent 18 lésions de l'intestin dont T sont dues au décollement d’annexes suppurées.

Dudley (2) rapporte 74 cas de fistules intestinales, dont 33 dues également à la décortication de poches.

Un confrère distingué de Bruxelles, visitant il y a quelques mois les hôpitaux d'outre-mer, vit un chirurgien pratiquer 5 laparotomies pour prouver la supériorité de la voie abdominale dans les suppurations pelviennes ; dans 3 de ces opérations il dut appliquer le bouton de Murphy (!)

Il serait pourtant plus simple d’inciser simplement ces poches après castration vaginale et de les drainer. La guéri-

son est aussi certaine.

Beaucoup de chirurgiens enlèvent actuellement l'utérus

(1) TERRIER et HARTMANN, Annales de gynécologie, 1893. (2) Dupzey, Amer. Journ. of obstetr., febr. 1892.

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après les annexes, car le réseau lymphatique du pelvis est souvent infecté, les moignons tubaires et l’ulérus peuvent également renfermer des germes.

C’est là une pratique excellente, car Jamais le drainage à la Mickuliez ne sera aussi efficace que la brèche qui occupe la partie la plus déclive de l’abdomen, comme lorifice profond d’un entonnoir.

C’est pour atteindre un but analogue que Pierre Delbet incise le cul-de-sac postérieur après la castration annexielle par l’abdomen.Cet habile laparotomiste réalise ainsi un progrès et dans les cas d’annexite unilatérale, où l'utérus doit être respecté, ce drainage du Douglas doit détrôner, même dans sa dernière indication, le drainage sus-pubien, qui infecte la suture et produit des éventrations.

La laparotomie conserve toujours le grand avantage de permettre souvent le contrôle de la vue et de respecter une des deux annexes. La fécondité de la femme peut être ainsi ménagée. Toutefois ce n’est pas là le plus fort argument, car il est rare qu’une lésion siégeant d’un côté du bassin, n’entraîne pas la stérilité du côté opposé. Depuis longtemps, Lawson Tait enlevait systématiquement les deux annexes pour éviter une laparolomie secondaire. — Jacobs traitait de même les annexites suppurées avant qu'il n’eût adopté l’hystérectomie vaginale comme méthode de choix. — D'autres gynécologues ont cédé aux mêmes considérations.

Des statistiques ont été réunies pour prouver la conception après la castration unilatérale. Nous n’y attachons pas une grande importance, car les soi-disant « salpingo-ovarites légères » ou « ovaires seléro-kystiques » sont souvent des diagnostics appliqués à des organes susceptibles d’être fécondés et les laparotomistes qui ont extirpé ces organes n’ont pas lieu d’être fiers des conceptions ultérieures qui sont souvent la meilleure garantie du fonctionnement de l'ovaire enlevé. | | |

La conception a lieu pourtant, même après l’extirpation

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d’une annexe suppurée. Notre excellent maître et ami Pierre Delbet en a rapporté un certain nombre de cas, dont plusieurs lui sont personnels.

A côté de la conservation possible de la fécondité de la femme, celle de la fonction menstruelle est un argument peut-être plus important encore en faveur de la castration unilatérale par l'abdomen.

Cette dernière intervention n’entraîne pas les diverses troubles nerveux et congestifs qui succèdent à la castration complète.

En résumé, /a laparotomie, une fois sur lrois cas, en moyenne, est l'opération de choix pour les lésions péri-utérines ; elle présente l'avantage, en associant le contrôle de la vue à celui du doigt de préserver parfois un ovaire sain, de ménager ainsi la fécondité et surtout de respecter la fonction menstruelle et l'équilibre de l'organisme.

$ ©. — Voie vaginale.

Incision vaginale. — Tout chirurgien quelles que soient ses tendances, reconnaît la supériorité de l’incision vaginale dans les conditions suivantes: la simplicité du foyer, la grande virulence du pus, la friabilité de l'utérus, la nécessité d’une intervention d'urgence. |

La simplicité du foyer est réalisée d’abord par l’existence d’une poche unique formant une saillie nettement fluctuante, faisant bomber le cul-de-sac postérieur sur la ligne médiane ; tel est le cas des abcès péritonéaux du Douglas, qui guérissent si bien par l'ouverture et le drainage. ‘

Cette simplicité peut également se présenter dans les cas d’annexité suppurée, fluctuante sous la paroi vaginale, immédiatement accessible. L'acuité des accidems est un très bon guide pour le diagnostic ; elle indique généralement que le

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foyer est unique et que la paroi de la poche, encore souple reviendra sur elle-même, après l'évacuation du pus.

La grande virulence du pus est indiquée par l’allure de la septicémie et la température élevée. La moindre souillure du péritoine serait à craindre au cours d’une laparotomie ou d’une hystérectomie.

La friabilité de l'utérus se rencontre dans l’état puerpéral, pendant les deux ou trois mois qui suivent l’accouchement. Si on pratiquait l’hystérectomie, la pince à traction n'aurait aucune prise sur ce tissu friable ; et, au cours de la laparotomie,le pédicule se couperait, le moignon se déchirerait, l’opération serait périlleuse.

Enfin, le rôle de l’incision vaginale comme opération d'urgence est réalisé : soit au cours d’une occlusion intestinale due à la compression de l'intestin par une grosse poche, soit en présence d’une malade cachectisée, présentant une grosse collection, et incapable de supporter l’anesthésie générale et l’hystérectomie.

Les chirurgiens très partisans de l'incision vaginale attaquent par ce procédé la plupart des collections péri-utérines; ils ouvrent des poches multiples, ils atteignent des abcès assez haut situés par rapport à l’utérus et justifient leur méthode disent-ils par sa bénignité, sa facilité et la conservation de la fécondité de la femme.

La facilité, sans doute, est plus grande que dans l’hystérectomie vaginale et la laparotomie ; mais encore faut-il se souvenir qu'il existe parfois des collections séreuses qui séparent la poche du cul-de-sac vaginal, des espaces libres du péritoine qui séparent la cloison vaginale de l’abcès, et enfin des portions d’intestin qui peuvent être traversées en allant audevant de la poche. D'ailleurs, n'est-ce pas une opération aveugle ? et sa facilité ne doit-elle pas nous être indifférente, puisque tout gynécologue est supposé avoir assez d’aplitudes chirurgicales pour pratiquer avec un égal succès des interventions de difficultés différentes ?

Quant à la conservation de la fécondité de la femme, elle peut être mise en question au sujet des abcès péritonéaux et des cellulites pelviennes aiguës, ce qui est l'exception. Mais dans les cas de salpingites suppurées, combien de femmes deviennent-elles enceintes après une lésion même unilatérale, en apparence, des annexes ? Le fait est bien rare, et, en tous cas, cette considération ne doit pas entrer en ligne de compte si une intervention radicale offre plus de chances de survie pour la malade.

La cœliotomie vaginale, laissant l'utérus en place, présente les mêmes indications que la laparotomie, mais elle doit être réservée aux cas très faciles.

L'hystérectomie vaginale appliquée au traitement des lésions annexielles gagne tous les jours du terrain et occupera bientôt le premier rang qu’elle mérite. Elle évite une cicatrice visible, une éventration possible et des abcès de la parot; elle donne rarement lieu à des fistules; permet des opérations incomplètes suivies néanmoins de quérison ; elle supprime d'emblée un utérus souvent infecté, saignant et douloureux, forme un drainage idéal au fond du pelvis. Elle donne surtout des résultats plus complets, des quérisons plus franches et plus parfaites.

On l’a accusée de produire des lésions de l'intestin, de la vessie et de l’uretère ; de nécessiter une instrumentation compliquée ; d’être une opération aveugle et de donner naissance à des hémorrhagies.

Les résultats obtenus par les chirurgiens rompus à la pratique de la castration vaginale ont fait bonne justice de ces accusations. Celles-ci prouvent simplement que leurs auteurs n'ont pas une grande habitude de cette opération.

L'hystérectomie vaginale occasionne moins de lésions viscérales que la laparotomie. |

Baudron, sur 200 cas, signale 2 lésions de l’intestin grêle et 4 lésions du rectum. Lafourcade rapporte 3 fistules intestinales sur 138 cas, M. Richelot a eu rarement des lésions