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utérine. Le doigt, qui a passé sur la face antérieure de l’utérus, glisse vers la base du ligament large, y pénètre, décolle et refoule le feuillet péritonéal antérieur et avec lui, l’uretère.

Puis, il passe en arrière, soulève de même le feuillet postérieur. On peut alors saisir entre le pouce et l'index la partie intra-ligamenteuse et cellulo-vasculaire du ligament large ; on sent entre deux doigts les battements de l'artère.

Prenant alors une pince longuette et la guidant sur ces doigts, on mord largement la base du ligament. L’articulation de la pince est à une distance de 1 centimètre de l'utérus, tandis que l'extrémité de ses mors arrive au contact de l’organe à une hauteur de 3 centimètres environ.

On fait de mème de chaque côté du col. Puis, un coup de ciseaux sur toute la hauteur de chacune des deux pinces isole le segment inférieur de l'utérus. Ce fragment est divisé en deux valves à l’aide des ciseaux.

La valve postérieure est réséquée le plus haut possible ; la valve antérièure est également supprimée ; sa surface de section est saisie par deux pinces à traction.

Les ciseaux vont alors s’altaquer à la face antérieure de l'utérus. L'aide de droite applique alors l’écarteur antérieur, parfois cette précaution est nécessaire dès le début.

Le maintien de cette valve joue un rôle actif et fatigant. Son extrémité refoule le bourrelet vaginal, et forme un angle droit avec la paroi antérieure de l’utérus qu'elle éclaire par réflexion, grâce à sa surface nickelée.

La technique opératoire comprend alors la division médiane de la paroi antérieure et la prise à l’aide des pinces à traction de chacune des lèvres de l’incision. L’utérus bascule ainsi en avant et présente aux ciseaux sa face antérieure. Ceux-ci la dissèquent en la rasant de près. Parfois les doigts remplacent l'instrument quand le tissu est plus lâche et la voie plus facile.

A un moment donné, le cul-de-sac péritonéal apparaît sous

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forme d’un mince feuillet replié. Un coup de ciseaux suffit à l'ouvrir. L'écarteur antérieur est alors enfoncé profondément dans là cavité libre du péritoine, protégeant la vessie et donnant la certitude que le fond de l’utérus pourra être atteint. Le chirurgien continue à abaisser la face antérieure de l'organe. Le fond apparaît, l'utérus bascule en avant: on divise alors complètement la face postérieure sur la ligne médiane; une longuette est appliquée sur le bord du ligament large qui fait suite à la corne utérine et chaque fragment du corps utérin est réséqué.

Quand l'utérus s’abaisse difficilement, c’est qu'il est enclavé entre les masses annexielles ou bien que son volume, trop gros par rapport au calibre du vagin, l'empêche de franchir ce canal.

Il faut alors l’amincir, l’évider pour le réduire à ses deux cornes. On y arrive par l’évidement conoïde de ses parties latérales et de sa face postérieure. |

Quand l’évidement central est avancé, les cornes s’inclinent vers la ligne médiane ; le fond descend en forme de V. On l’accroche à l’aide des doigts; on abaisse cet angle au maximum ; on pédiculise chaque corne l’une après l’autre

après avoir coupé en deux ce qui reste de l’utérus.

Il s’agit maintenant d'attaquer les annexes. Les deux valves écartent la plaie vaginale ; les pinces placées sur le ligament large jouent le rôle d’écarteurs latéraux : le chirurgien peut alors explorer les trompes et les ovaires.

a) Si les annexes ne sont pas suppurées, plusieurs cas se présentent: s’2 s’agit d'une simple trompe épaissie, entourée d'adhérences molles, en tirant sur la longuette de la corne utérine, les annexes apparaissent dans la plaie vaginale. Le doigt va les chercher, les contourner, les décolle, les attire au milieu du vagin. Une nouvelle longuette est placée audessus de celle de la corne pour pédiculiser les annexes. Tout ce qui dépasse les mors de la pince est réséqué.

Dans un autre cas, /a masse tubo-ovarienne ne cède pas à la

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traction ; elle est haut située et adhérente, le doigt l’atteint à peine; mais on tire fortement sur la corne utérine, on glisse l'index le long de cette dernière, ce doigt cherche à distinguer la sensation que donne la paroi tubaire de celle de l’épiploon et de l'intestin. Comme dans la laparotomie il faut « trouver le joint » pour décoller les annexes, les accrocher à l’aide du doigt recourbé, les amener peu à peu en les repoussant d’arrière en avant versle vagin. Souvent les doigts seuls ne peuvent suffire à cette tâche ; il faut alors s’aider d’une pince. Certains chirurgiens ont fait construire à cet effet un modèle spécial : c’est inutile, car, pour saisir les annexes, la meilleure pince ne vaut rien. Il est préférable, par conséquent, de prendre une de celles que l’on a sous la main. Les üssus sont si friables qu'ils se déchirent sous la pression et surtout à la moindre traction. On peut tout au plus maintenir les masses annexielles, es orienter vers le vagin, à condition d’agir avec la plus grande douceur et sans faire le moindre effort.

Dans d’autres cas, enfin, &/ s'agit d'un processus fibreux qui englue l'appareil utéro-salpingo-ovarien dans une gangue scléreuse ; il est inutile d'essayer d’avoir les annexes, il est impossible de les reconnaître ; la castration utérine simple suffit d’ailleurs à amener la guérison.

En cas d’hydro-salpinx, on commence par l’inciser ; 1l est alors facile de Pattirer et de l’énucléer.

Si, au moment où on tire sur la corne pour atteindre les annexes, on reconnait que celles-ci tiennent fortement par leur partie supérieure, il est possible qu’elles adhèrent à l'intestin : il faut alors les laisser ; elles n’entravent en rien la guérison, elles subissent l’atrophie, elles «se vo/atilisent ».

b) En cas de suppuration pelvienne, le morcellement utérin est plus difficile et Le traitement des annexes plus compliqué. C’est là que l'expérience de l’hystérectomiste joue un rôle important. Nous avons la conviction que les résultats opératoires de M. Richelot tiennent en grande partie à ce qu’il sait

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reconnaître les cas où il faut laisser les annexes après ouverture et drainage simple et la manière dont il protège le péritoine contre l'écoulement du pus.

S'il s’agit d’un gros serpent tubaire gorgé de pus, fluctuant, ou encore d’un abcès de l’ovaire ou d’un pyo-salpinx qui vient se montrer au fond de la brèche vaginale; dans tous ces cas, il faut ouvrir ces collections en protégeant la séreuse. Une ou deux éponges sont placées à côté de la poche et profondément ; elles la fixent et la font saillir vers le vagin. Un coup de bistouri dirigé sur la poche l’ouvre largement. Un grand lavage irrigue la eavité de l’abcès, le vagin, et la poche affaissée est attirée doucement à l’aide des doigts et d’une pince. L’écarteur antérieur protège toujours la vessie et une partie du péritoine. Si, par hasard, une anse intestinale où une frange épiploïque descendait dans le vagin, on les refoulerait à l’aide d’une éponge pour éviter leur contamination.

Parfois, au cours du morcellement de l'utérus, un ruisseau purulent s'écoule en avant ou en arrière de l’organe : on attend que l'écoulement s’arrète. On cherche l'orifice de la poche et on l’agrandit à l’aide d’une pince. On lave largement et on continue le morcellement. Quand celui-ci sera terminé, on traitera la paroi de l’abcès comme une poche ordinaire.

Nous avons supposé jusqu'ici que les poches pouvaient être décollées, mais parfois leurs adhérences trop intimes avec le bassin ou les viscères voisins obligent le chirurgien à les ouvrir sur place et à les drainer à la gaze. La guérison définitive sera la même ; l'écoulement purulent post-opératoire dure simplement quelques jours ou quelques semaines de plus. Parmi toutes les malades que nous avons revues, nous n'avons jamais constaté un résullat différent chez celles qui avaient subi la castration complète ou la castration utérine

simple, avec abandon des annexes ou des parois d'un abcès.

Parfois même il arrive à M. Richelot d’abandonner le fond de l'utérus à la fin d’un morcellement; quand cet organe est

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extrèmement friable. La guérison est complète pourvu que toutes les poches aient été crevées.

L'hémostase parfaite joûe un rôle important dans le succès de la castration totale. L’attention de l’opérateur sera attirée vers la tranche vaginale postérieure, vers le sinus de l'angle limité par la longuette de l’utérus et celle de la come, et parfois aussi vers une déchirure de la partie postéro- “HReteure du ligament large.

M. Richelot fait toujours l’hémostase de {a tranche vaginale postérieure. Pour cela, la tranche de la muqueuse et celle de la séreuse sont amenées au contact et fixées à l’aide de trois ou quatre pinces hémostatiques.

C'est surtout dans l'angle des deux lonquettes du ligament large, que l’hémorrhagie peut se produire. Dans la règle même, on voit un jet artériel dès qu’on a enlevé d’un coup de ciseaux le corps utérin. Une simple pince appliquée sur le point saignant du ligament large arrête l’'hémorrhagie.

Il peut arriver que malgré les précautions précédentes un suintement sanguin persiste. Un grand nombre de chirur giens le méprisent autant que celui de la tranche postérieure; il en résulte parfois des hémorrhagies post-opératoires ou tout au moins la formation de quelques caillots pouvant favoriser l'infection du péritoine pelvien.

Le chirurgien ne doit donc pas appliquer le pansement avant l’assèchement absolu du vagin. Si l'écoulement persiste, si léger qu'il soit, il la recherchera dans une déchirure de la partie postéro-supérieure du ligament large et il Varrétera en substituant ou en ajoutant à la longuette de la corne une autre pince placée plus haut et qu'il guidera à laide du doigt pour ne pas léser l’intestin.

Le pansement se pratique à l’aide de tampons de ouate hydrophile gros comme des noix, très peu serrés, imprégnés d’iodoforme et entourés d'un fil. On en place un au niveau de la brèche vaginale, sans l’enfoncer dans le bassin. D’autres

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sont placés entre les deux faisceaux de pinces, puis au contact des parois vaginales.

La sonde à demeure est inutile, pourvu qu’on sonde la malade toutes les six heures.

Les pinces sont enlevées au bout de quarante-huit heures ; les tampons sont laissés huit jours. Les injections d’eau bouillie seront pratiquées doucement du huitième au dixième jour.

Si, au moment de l’ablation des pinces une hémorrhagie survenait, il faudrait de suite placer la femme en position dorso-sacrée. Le chirurgien et un aide se lavent les mains ; on enlève tous les tampons ; on place les deux valves ; on cherche le point saignant ; on applique une pince et on fait le pansement comme au jour de l'intervention.