B. PARALYSIES AVEC RÉACTION DE DÉGÉNÉRESCENCE {COURBES IX ET X

Observation IV. — B.... Paralysie du nerf cubital avec D. R. mar-

bXi5

quée de Véminence hypothénar (inscription des mouvements de V auriculaire).

A la température ambiante la contraction, du côté malade, dure 3 sec. 45 (Courbe IX).

Après réchauffement, la contraction dure 2 sec. 4 à 3 secondes (Courbe X).

Après réfrigération de courte durée par immersion dans de Veau à 42° Vamplitude de la contraction du côté malade est trop faible pour se prêter à l'analyse graphique.

Du côté sain Vamplitude de la contraction est également trop faible pour se prêter à l'analyse graphique.

Conclusions. — En somme, nous avons examiné la réaction des muscles à la percussion dons trois états différents et dans des conditions variables de température extérieure. Yoici comment se résument nos résultats :

1° Dans le muscle normal, la réaction motrice a été variable, mais toujours très faible, en sorte que les courbes obtenues étaient trop frustes pour se prêter à l'analyse; les influences thermiques, du moins dans les limites où nous en avons étudié les effets, ne l'ont pas modifiée d'une façon notable. Si, sous l'action de la réfrigération, la courbe tend à s'allonger légèrement, la diminution d'amplitude qui accompagne cette modification la rend presque toujours difficilement appréciable.

2° Dans les cas de parésie et de contracture réflexes, les muscles, laissés à la température ambiante, ont réagi par une contraction prolongée; ce phénomène s'est atténué après réchauffement; il s'est montré, au contraire, fortement exagéré après réfrigération préalable de la main explorée *.

3° Dans les muscles présentant la réaction de dégénérescence, à la température ambiante, la contraction a été longue, comme dans les cas précédents et, après action de la chaleur, la lenteur s'atténuait. Mais, après action du froid, l'amplitude de la contraction devenait trop faible pour se prêter à l'analyse graphique.

4° Une remarque est nécessaire : le terme de température ambiante est évidemment dépourvu de toute précision. Dans nos expériences, il s'agit d'une température estivale modérée. 11 est clair qu'une température extérieure basse réaliserait nos conditions artificielles de réfrigération.

1. Nous rappellerons à ce sujet que des travaux, dont quelques-uns sont déjà très anciens, ont établi l'influence que le refroidissement exerce sur la forme et la durée de la secousse musculaire provoquée par l'excitation électrique. On trouvera un exposé de cette question dans le très intéressant article de Maurice Mendelssohn [250] consacré à l'étude de l'électro-diagnostic. Grund a montré que les caractères essentiels de la réaction partielle de dégénérescence (lenteur de la secousse, prédominance de l'anode sur la cathode) peuvent être produits à Vêtat normal par le refroidissement et disparaître ensuite par le réchauffement.

Il y a lieu de rapprocher de cette notion la lenteur de la secousse déterminée par l'excitation mécanique, observée par nous chez les sujets atteints de parésie ou de contracture d'ordre réflexe. Mais il est à remarquer que, chez les malades en question, le refroidissement artificiel nest qu'un moyen de mettre en évidence, dans les cas frustes, Vétat anormal de la contractilité musculaire. Un refroidissement léger et de courte durée, sans action apparente sur les muscles du côté sain, suffit pour rendre très manifeste la surexcitabilité mécanique des muscles et pour ralentir notablement la secousse musculaire du côté malade. Et d'ailleurs dans les cas de troubles nerveux d'ordre réflexe nettement caractérisés, la surexcitabilité mécanique existe à l'état habituel. Quant à la lenteur de la secousse musculaire elle apparaît spontanément au membre malade en hiver et quelquefois même pendant la saison chaude, les deux côtés se trouvant placés dans des conditions identiques, et sans qu'il soit nécessaire d'avoir recours au refroidissement artificiel. La surexcitabilité mécanique des muscles et la lenteur de la secousse sont alors liées, principalement du moins, à F hypothermie naturelle qui parait résulter de la vaso-constriction réflexe, elle-même consécutive à la lésion. Il s'agit donc ici, non d'une réaction physiologique, mais bien d'une réaction pathologique.

SYMPTOMATOLOGIE 135

Celte étude, par la méthode graphique, vient donc confirmer le résultat de nombreuses investigations cliniques ; elle montre que la lenteur de la secousse musculaire provoquée par la percussion peut être tout aussi marquée dans les contractures et parésies d'ordre réflexe que dans bien des cas de paralysie avec réaction de dégénérescence. La surexcitabilité musculaire et la lenteur de la secousse sont proportionnées dans leur intensité aux troubles vaso-moteurs et thermiques; lorsque l'hypothermie est considérable, on peut presque affirmer, a priori, que l'excitabilité mécanique des muscles est exagérée et que la secousse musculaire est lente.

Mais quel rapport y a-t-il entre les troubles vaso-moteurs et thermiques, d'une part, et, d'autre part, les troubles de la motilité volontaire? Il existe incontestablement un lien entre ces deux ordres de phénomènes : des désordres vaso-moteurs bien caractérisés n'entraînent pas nécessairement, il est vrai, une perturbation très marquée des fonctions motrices, mais ils s'accompagnent pour le moins d'un état de méiopragie.

Nous ferons remarquer aussi que certains troubles de motilité d'ordre réflexe ne s'accompagnent pas de troubles vaso-moteurs et thermiques bien appréciables. En pareil cas le diagnostic se fonde sur d'autres signes objectifs tels que l'amyotrophie, la surréflectivité tendineuse et les caractères spéciaux constatés pendant la narcose chloroformique.

Excitabilité électrique des muscles.

Excitabilité électrique et mécanique des nerfs.

A cette sarexcitabilité mécanique des muscles correspondent souvent quelques modifications quantitatives de la contractilité électrique : sur excitabilité faradique et voltaïque des muscles ou, au contraire, légère subexcitabilité. Maison peut observer de la lenteur de la secousse voltaïque (Bourguignon [156], Bordier, Cluzet) qui, comme la lenteur de la secousse mécanique est liée à l'hypothermie locale et qui disparaît par le réchauffement. Tin y a jamais de réaction de dégénérescence.

11 y a parfois fusion anticipée des secousses. C'est un phéno-

mène qui est facile à mettre en évidence quand il est unilatéral, et qui est perceptible au tact mieux encore qu'à la vue. Voici en quoi il consiste : lorsqu'on applique sur le muscle les deux électrodes d'un appareil volta-faradique et qu'on tient entre les doigts les manches auxquels elles sont fixées, si Ton augmente progressivement le nombre des interruptions, il arrive un moment où les vibrations correspondant aux secousses cessent complètement du côté malade, ce qui indique que le tétanos complet est obtenu, tandis que du Côté sain, avec le même nombre d'interruptions, les vibrations continuent encore à se faire sentir. La fusion anticipée des secousses est particulièrement apparente dans les muscles du pied et dans ceux de la main. Ce phénomène est la conséquence de la lenteur des secousses musculaires du côté malade [199].

On peut observer encore une sur excitabilité mécanique des troncs nerveux [138]. La percussion du nerf cubital dans la gouttière épitrochléo-olécranienne détermine un mouvement bien caractérisé d'adduction du pouce avec flexion de la première phalange (adducteur) combiné à un mouvement de flexion des 4e et 5e doigts au niveau de la première phalange (interosseux ). La percussion du nerf tibial postérieur détermine un mouvement de flexion des orteils.

La surexcitabilité mécanique des nerfs, tout comme la surexcitabilité musculaire, paraît assez étroitement liée aux troubles vaso-moteurs et à l'hypothermie; elle s'atténue ou disparaît, transitoirement, sous l'influence du réchauffement.

Il est encore un fait qui mérite d'être signalé : dans plusieurs cas de parésie réflexe de la main à type pseudo-radial, l'électrisation faradique unipolaire avec un courant tétanisant, l'une des électrodes étant appliquée à la partie postéro-inférieure de l'avantbras, déterminait une flexion de la main du côté malade et une extension du côté sain. C'est là une perturbation identique à celle que l'un de nous avait déjà constatée chez des sujets atteints de lésion du radial [201], mais ici il ne peut être question d'une altération du tronc nerveux, car, dans la plupart des cas sur lesquels nos observations ont porté, la blessure siégeait à la main. Ce phénomène que nous avons vu subsister pendant le sommeil chloroformique profond, ce qui permet d'écarter toute idée d'une intervention de la volonté, paraît dénoter une rupture dans l'équilibre des antagonistes et une prédominance des fléchisseurs de la main sur les extenseurs.

SYMPTOMATOLOGIE 13:

Hypotonie musculaire.

L'hypotonie est quelquefois très prononcée, aussi accusée que dans les cas d'altérations nerveuses les plus profondes, mais son domaine est généralement assez limité. Elle peut être très marquée dans certains groupes musculaires du membre malade et faire complètement défaut dans les autres. Suivant les cas on obtient, par des mouvements passifs, une surflexion de la main qui forme avec Tavant-bras un angle très aigu (voir fig. 4 et 10), une surextension des doigts que Ton recourbe en arc de cercle (voir fig. 8 et 9), une surflexion de la cuisse (jambe étendue) qui dépasse de beaucoup l'angle droit (voir fig. 12), une surflexion de la jambe combinée à de la surflexion de la cuisse, mouvement complexe dans lequel la cuisse s'accole à la paroi abdominale et le talon à la région fessière (voir fig. 13 et 15). Étant donné les variations individuelles de la tonicité, il n'y a lieu de tenir compte de cette hypotonie que dans les cas où elle est très nettement asymétrique.

Lorsqu'elle est très accusée, elle se manifeste encore dans les mouvements. Le blessé lève-t-il brusquement les bras ou marchel— il, la main malade pend et oscille comme un corps inerte, elle se déplace passivement en tous sens, semble obéir uniquement aux lois delà physique (voir PL III, p. 98).

Enfin, lorsque l'hypotonie de certaines masses musculaires s'associe à la contracture de leurs antagonistes, ce qui est fréquent, elle peut provoquer de véritables subluxations. La laxité articulaire est sans doute due aussi pour une part à une altération des tissus périarticulaires d'origine trophique, comparable à la décalcification osseuse si souvent observée en pareil cas.

Il est à remarquer que dans certaines affections organiques du système nerveux central comme l'hémiplégie infantile on peut observer une hypotonie semblable accompagnée de laxité articulaire.

Fig. 8. — Hypotonie des fléchisseurs des doigts dans un cas de contracture des fléchisseurs de la main avec surextension des doigts (voir PI. VJI, p. 156).

Fig. 9. — Hypotonie des fléchisseurs des doigts dans un cas de main d'accoucheur (voir PI. V, p. 114).

Fig. 10. — Hypotonie des extenseurs associée à de la contracture des fléchisseurs de la main (voir PI. IV, p. 112).

SYMPTOMA TOLOGIE

Fiff. 11.

Fig. 12.

Fig. 11 et 12. — Hypotonie des extenseurs de la cuisse sur le bassin dans un cas de contracture du pied et du quadriceps avec rétractions fibro- tendineuses, consécutive à une blessure de la cuisse par éclat d'obus (septembre 1914), suivie d'une longue suppuration. Troubles vaso-moteurs marqués. Exagération du réflexe achilléen (juillet 1916). Persistance de la contracture et exagération élective des réflexes tendineux du membre malade pendant la narcose chloroformique (voir Addenda, p. '251, Obs. XIV).

Comparer l'amplitude du mouvement passif provoqué du côté malade (fig. 12) à l'amplitude du mouvement provoqué du côté sain (fig. 11).

1 îi)

Fiff. 13

Fiff. 14.

Fi-. i;

Fig. 13, 14 et 15. — Hypotonie du quadriceps droit dans un cas de parésie réflexe des muscles de la jambe et du pied consécutive à une blessure de la cuisse par schrapnell septembre 1914). Troubles vaso-moteurs et hypothermie marqués. Surexcitabilité mécanique des muscles du pied et de la jambe sans troubles appréciables des réactions électriques Septembre 1916).

SYMPTOMATOLOGIE 141

Amyotrophie.

L'amyotrophie est pour ainsi dire constante. Elle constitue parfois le phénomène le plus saillant, c'est ainsi que, à la suite de traumatismes portant sur le genou ou à la suite d'arthrite, l'atrophie peut être accentuée sans que les troubles parétiques soient très prononcés. Par contre, les troubles parétiques et la contracture peuvent être relativement marqués et l'amyotrophie n'occuper que le second plan, tout en étant encore très appréciable.

Voici quelques chiffres qui montrent le degré de diminution de volume des masses musculaires :

à la jambe du côté malade le périmètre est par exemple de 3 à 6 centimètres plus petit que du côté sain ;

à la cuisse, les différences sont fréquemment de 3 à 5 cenlimètres et atteignent parfois 7 et 8 centimètres;

à la partie supérieure de Pavant-bras, elles sont de 2 à 3 centimètres ;

au bras, elles sont de 3 à 4 centimètres.

Malgré la localisation ou la prédominance habituelle des troubles moteurs à l'extrémité, surtout quand il s'agit du membre supérieur, l'amyotrophie atteint généralement tout le membre jusqu'à sa racine.

Surréflectivité et Subréflectivité tendineuses.

La surreflectivité tendineuse, lorsqu'elle est indiscutable, est un signe de grande valeur. Elle peut être d'une appréciation difficile, car les réflexes tendineux du membre sain sont parfois, eux aussi, un peu forts. On ne peut en tenir compte que dans les cas où l'asymétrie est nette. Rappelons à ce propos que, dans l'appréciation de l'état d'un réflexe tendineux, il y a à considérer non seulement l'amplitude du mouvement mais aussi ses autres caractères (brusquerie, polycinésie) [1961.

Les réflexes tendineux semblent plus souvent exagérés dans les contractures du membre inférieur que dans les formes hypertoniques observées au membre supérieur. Cette différence est à rapprocher de celle que nous avons déjà signalée et qui concerne les qualités de la raideur musculaire» Toutefois, même dans les contractures réflexes du membre inférieur, la surré-

flectivilé tendineuse est souvent discutable et peut faire défaut. Quelquefois elle n'est que latente et Ton peut alors la mettre en évidence par la narcose chloroformique (voir p. 147 et 246).

On peut observer au contraire un affaiblissement plus ou moins marqué du réflexe achilléen avec lenteur du mouvement, comme Ta montré Glovis Vincent dans une communication ayant pour titre : « Variations du réflexe achilléen chez certains hommes atteints de troubles physiopathiques des membres inférieurs ». [176] Dans ces cas les troubles physiopathiques, en particulier la cyanose et l'hypothermie, sont très prononcés. Le réchauffement du membre rend au réflexe son amplitude normale. Cl. Vincent fait remarquer qu'un des malades examiné par lui avait été tour à tour considéré comme hystérique puis comme atteint d'une névrite grave parce que, suivant les circonstances, tantôt les phénomènes objectifs étaient peu apparents et le réflexe achilléen normal, tantôt la cyanose et l'hypothermie étaient très marquées et le réflexe achilléen faible ou nul.

Irréflectivité cutanée,

. L'abolition de la réflectivité cutanée plantaire est assez fré^ quente; elle est toujours associée à une hypothermie marquée; x\près immersion du membre atteint dans l'eau chaude, le réflexe cutané reparaît transitoirement : il est alors identique au réflexe du côté sain. Cette dernière expérience a été répétée à plusieurs reprises chez de nombreux malades et elle a toujours donné les mêmes résultats.

Ces troubles doivent être rapprochés de la surexcitabilité mécanique neuro-musculaire et de la diminution d'amplitude des oscillations dont les modifications, sous l'action de la chaleur, sont si remarquables [149].

Il nous paraît incontestable que l'irréflectivité cutanée est ici sous la dépendance du trouble circulatoire et, à ce sujet, nous rappellerons les faits relatés par l'un de nous dans une note sur les modifications des réflexes cutanés après compression par la bande d'Esmarch [195]. En voici un extrait :

« On sait que la compression d'un membre par la bande d^Esmarch peut déterminer une abolition des réflexes tendineux de ce membre, même dans les cas pathologiques où il y a surréflectivité tendineuse et trépidation épileptoïde. Des expériences, que j'ai faites sur des sujets atteints de paralysie avec contracture