DIAGNOSTIC DES PARALYSIES HYSTÉRIQUES ET DES PARALYSIES ORGANIQUES
Parmi les manifestations hystériques, il en est qui ont un cachet tout à fait spécial : ce sont, par exemple, la grande attaque d'hystérie, la chorée rythmée, le mutisme.
Aucun trouble nerveux dépendant d'une affection organique ne leur ressemble : elles peuvent donc être reconnues à première vue.
Il en est également ainsi de certains types de paralysies systématiques. Pour qu'une paralysie rentre dans ce cadre, il n'est pas nécessaire que les fondions motrices des membres paralysés soient les unes complètement abolies et les autres complètement conservées. ïl suffit que le fonctionnement d'un même groupe de muscles présente, au point de vue de sa qualité, une différence notable suivant les mouvements qu'il s'agit d'exécuter.
Une telle variété de paralysie, il est vrai, ne peut pas être, dans tous les cas, considérée comme étant de nature hystérique. Il semble que des lésions encéphaliques peuvent déterminer dans les mouvements du globe oculaire des troubles ayant des analogies avec les paralysies que nous avons en vue. Pour' ce qui concerne les membres, les spasmes dits fonctionnels, affections très rebelles au traitement et absolument étrangères à l'hystérie, sont encore des troubles moteurs n'intéressant que certains actes. Il n'en demeure pas moins certain qu'aucun spasme fonctionnel ni aucune affection organique ne réalise un des types suivants de paralysie systématique qui appartiennent bien en propre à l'hystérie. Voici un blessé chez lequel l'impossibilité de la station verticale et de la marche contraste avec l'intégrité plus ou moins complète des mouvements que peuvent exécuter les membres inférieurs dans le decubitus; il s'agit là, on ne peut guère s'y méprendre, d'une astasie-abasie hystérique [9]. Le diagnostic d'accident pithiatique peut encore être porté d'emblée dans cet autre cas où l'impossibilité à peu près complète d'exécuter volontairement au lit des mouvements élémentaires de flexion ou d'extension des orteils, du pied et de la jambe contraste avec la
possibilité de se tenir debout et de faire quelques pas [17]. Une paralysie faciale, n'apparaissant que pour les mouvements unilatéraux d'une des commissures buccales (les actes de siffler ou de souffler étant normaux), porte encore la signature d'une manifestation hystérique [18].
La variabilité d'une contracture et d'une paralysie peut, dans certaines conditions, constituer un caractère significatif. Les paralysies et les contractures hystériques se modifient parfois, en effet, dans leur intensité et dans leur forme, non seulement d'un jour à l'autre, mais même d'un instant à l'autre. On peut facilement mettre ces variations en évidence au cours de certaines épreuves. Cherche-t-on à vaincre une contracture hystérique pure, on sent que la résistance est intermittente : au cours de cette lutte le sujet s'abandonne, se reprend, diminue ou accentue sa contracture. Voici un autre sujet atteint d'une contracture en flexion des deux derniers doigts qui rappelle une griffe cubitale et dont la nature est hystérique. Si, après lui avoir bandé les yeux pour qu'il ne puisse pas contrôler par la vue la situation exacte de ses doigts, on lui donne l'ordre d'exécuter avec les mains des mouvements répétés, rapides, symétriques et exactement synchrones, on constate que l'amplitude et la forme des mouvements effectués par les doigts du côté contracture varient dans de très notables proportions d'un instant à l'autre, ce qui n'a pas lieu quand on a affaire à un malade atteint de griffe cubitale.
La disparition transitoire est encore plus caractéristique. Voici par exemple deux sujets atteints l'un d'hémiplégie organique, l'autre d'hémiplégie hystérique, qui tous deux paraissent dans l'impossibilité de faire exécuter un mouvement quelconque aux divers segments du membre supérieur paralysé. Faites l'expérience suivante : saisissez le bras paralysé, soulevez-le et abandonnez-le ensuite à lui-même, répétez cette opération plusieurs fois de suite et en même temps cherchez, en posant des questions au malade, à détourner son attention de ce que vous faites. Vous constaterez alors que chez le premier malade le bras paralysé retombera immédiatement comme un corps inerte aussitôt que vous aurez cessé de le soutenir et ce phénomène se reproduira chaque fois que vous renouvellerez la tentative. Chez l'hystérique, vous observerez généralement le même fait dans la plupart des expériences que vous ferez, mais il pourra arriver aussi, quelquefois, que le membre soulevé conserve plus ou moins
Babinski et Froment. 12
longtemps, après avoir été privé de votre appui, l'attitude que vous lui aurez imprimée. La paralysie aura transitoirement disparu. Ce caractère, qui fait toujours défaut dans l'hémiplégie organique, présente une importance de premier ordre, au point de vue du diagnostic.
Vous pourrez encore constater le caractère précédent d'une autre manière. Soutenez avec la main le membre paralysé et soulevez-le à une certaine hauteur; le membre inerte, obéissant aux lois de la pesanteur, donnera à la main sur laquelle il repose une sensation de poids, produira un effort statique qui sera toujours le même quand il s'agira du malade atteint d'hémiplégie organique et qui, au contraire, quand vous aurez affaire à l'hystérique, sera susceptible de variations et pourra même disparaître complètement pendant quelque temps [25].
Il en est de même encore des contractures hystériques pures qui nous ont toujours paru essentiellement intermittentes. Examine-t-on par surprise une contracture en flexion du genou de nature pithiatique, qui résistait auparavant à tout effort de correction, on réduit parfois l'attitude vicieuse sans déployer aucune force. Cette épreuve nécessite une certaine rapidité, une certaine brusquerie, atin que le sujet n'ait pas le temps de se ressaisir : on se précipite en quelque sorte sur lui à l'improviste. C'est pour ce motif qu'on a pris l'habitude d'appeler autour de nous « signe de la panthère » la correction de l'attitude vicieuse obtenue par cette manœuvre. On peut encore, lorsqu'on s'approche du malade, voir soudain les tendons, les muscles contractures se dessiner sous la peau comme si le sujet se mettait en garde, puis constater qu'ils se détendent dès que l'on s'éloigne ou que l'examen se prolonge et se porte sur un autre membre.
Tous ces caractères intrinsèques donnent aux paralysies et aux contractures hystériques un cachet propre qui permet de les reconnaître presque à coup sûr; mais on n'est pas toujours en mesure de les observer. Sur quels autres éléments peut-on, à leur défaut, établir un diagnostic d'hystérie?
Nous avons montré à plusieurs reprises, au cours de cette étude, qu'on ne pouvait attribuer une réelle importance à la présence ou à l'absence des phénomènes qui ont été considérés comme des stigmates de l'hystérie. Nous ne reviendrons pas sur cette question que nous croyons avoir suffisamment discutée (voir p. 45).
On ne peut pas non plus, nous semble-t-il, faire état en neuro-
logie de guerre de l'existence d'une phase intervallaire entre le moment du traumatisme et l'apparition des accidents nerveux. Il y a, en effet, des troubles nerveux de nature organique qui se développent seulement quelque temps après le traumatisme qui les a causés. 11 en est fréquemment ainsi dans les hématomyélies par éclatement d'obus : tel blessé pourra marcher et franchir les quatre ou cinq cents mètres qui le séparent du poste de secours mais, à peine arrivé, il sera frappé d'une paraplégie qui le clouera sur un brancard. L'intervalle n'est pas toujours aussi court : dans un cas d'hématomyélie de même origine, les troubles de motilité consistant en une quadriplégie n'apparurent que trois jours après le traumatisme et furent précédés d'abord d'un simple état asthénique qui permit au blessé de rejoindre et de suivre sa compagnie (Léri, Froment et Mahar) [242].
Ainsi donc, les circonstances qui ont présidé à l'installation d'un accident nerveux, l'existence d'une période intervallaire, la constatation des prétendus stigmates hystériques et, ajouteronsnous encore, la notion d'antécédents névropathiques ne peuvent pas être considérés comme établissant la nature hystérique de cet accident. Ils constituent tout au plus des éléments de présomption qui sont souvent susceptibles d'égarer le diagnostic. Il nous semble préférable, pour se mettre à l'abri d'erreurs, de ne pas s'y arrêter.
Si l'on a affaire à un trouble nerveux n'ayant pas ce cachet tout à fait spécial qui autorise à le rattacher pour ainsi dire d'emblée à l'hystérie, le diagnostic ne saurait être fait que par élimination. Il ne peut être établi que sur des caractères négatifs, sur Y absence des signes objectifs qui caractérisent les affections organiques ou physiopathiques du système nerveux et dont la valeur a été nettement déterminée.
Il faut bien spécifier cependant que, si la présence de pareils signes peut permettre d'établir avec certitude l'intervention d'un facteur soit organique, soit physiopathique, dans la genèse d'une paralysie ou d'une contracture, leur absence ne donne pas le droit d'affirmer d'une manière catégorique qu'il s'agit d'une manifestation pithiatique; le diagnostic d'hystérie est seulement très probable. Il y a tout lieu de supposer, en effet, qu'à côté des signes objectifs que nous connaissons déjà, il en est d'autres encore inconnus dont la découverte nous conduira un jour à écarter de l'hystérie, des états que l'on met actuellement sur son compte.
En discutant les problèmes de diagnostic qui se posent le plus communément dans la pratique médicale, nous allons passer en revue les signes objectifs qui ont été, en partie, découverts ou mis en valeur par l'un de nous [62], et qui permettent de distinguer les paralysies hystériques des paralysies organiques.
Hémiplégie organique et Hémiplégie hystérique.
Voici, résumés dans un tableau, les caractères, relatifs aux troubles de motilité, qui distinguent l'hémiplégie organique de l'hémiplégie hystérique [25] :
Hémiplégie organique.
1° La paralysie est limitée tin côté du corps.
2° La paralysie n'est pas systématique. Si, par exemple, à la face, les mouvements unilatéraux sont très affaiblis, l'impotence apparaît aussi avec netteté du côté de l'hémiplégie pendant l'exécution des mouvements bilatéraux synergiques.
3° La paralysie atteint, dans l'acte volontaire, à la fois les mouvements conscients et les mouvements volontaires inconscients ou subconscients; de là résultent le signe du peaucier (contraction plus énergique du peaucier du côté sain que du côté malade dans l'acte d'ouvrir la bouche ou dans l'acte de fléchir la tête en luttant contre la résistance que l'observateur oppose à ce mouvement), la flexion combinée de la cuisse et du tronc, et pendant la marche l'absence du balancement actif du bras qui contraste avec V exagération du balancement passif (membre oscillant comme un corps inerte lorsque le malade fait brusquement un demi-tour).
Hémiplégie hystérique.
1° La paralysie n'est pas toujours limitée à un côté du corps.
Cette remarque s'applique particulièrement à la paralysie de la face, où les troubles sont généralement bilatéraux.
2° La paralysie est parfois systématique; il en est presque toujours ainsi à la face. Par exemple, les mouvements unilatéraux de la face peuvent être complètement abolis, tandis que les muscles du côté de l'hémiplégie fonctionnent normalement pendant l'exécution des mouvemonts bilatéraux synergiques.
3° Dans l'acte volontaire les mouvements inconscients ou subconscients ne sont pas troublés :
de là résultent l'absence du signe du peaucier ainsi que l'absence de la flexion combinée de la cuisse et du tronc; le balancement actif du bras peut manquer mais il n'y a pas d'exagération du balancement passif.
4° La langue est, en général, légèrement déviée du côté de la paralysie.
5° Il y a, principalement au début, de Vhypotonicité musculaire qui peut se traduire à la face par de l'abaissement de la commissure buccale, de l'abaissement du sourcil et au membre supérieur par le phénomène de la flexion exagérée de V 'avant-bras et par le signe de la pronation (la main abandonnée à elle-même est entraînée en pronation).
6° Les réflexes tendineux et les réflexes osseux sont souvent troublés dès le début; ils peuvent être à ce moment abolis, affaiblis ou exagérés. Plus tard, ils sont presque toujours exagérés et il existe, dans bien des cas, de la trépidation épileptoïde du pied.
7° Les réflexes cutanés sont généralement troublés.
Le réflexe abdominal et le réflexe crémastérien sont ordinairement, surtout au début, affaiblis ou abolis.
Le mouvement réflexe des orteils consécutifs à l'excitation de la plante du pied subit ordinairement une inversion dans sa forme : les orteils et particulièrement le gros orteil, au lieu de se fléchir, s'étendent sur le métatarse (phénomène des orteils). L'extension du gros orteil s'associe souvent à l'abduction des autres orteils (signe de l'éventail).
On peut noter parfois de l'exagération des réflexes de défense.
4° La langue est parfois légèrement déviée du côté de la paralysie, mais la déviation peut aussi être très prononcée ou encore s'opérer du côté opposé à la paralysie.
5° Il n'y a pas d'hypotonicité musculaire. Quand il existe de l'asymétrie faciale, on peu reconnaître qu'elle est due, non à de l'hypotonicité musculaire , mais à du spasme-, le signe de la flexion exagérée de l'avant-bras et le signe de la pronation font défaut.
6° Les réflexes tendineux et les réflexes osseux ne subissent pas de modification : la trépidation épileptoïde du pied fait défaut.
7° Les réflexes cutanés ne sont pas troublés.
Le réflexe abdominal et le réflexe crémastérien sont normaux.
Le mouvement réflexe consécutif à l'excitation de la plante du pied ne subit pas d'inversion dans sa forme. Le phénomène des orteils et défaut.
Les réflexes de défense ne sont pas exagérés.
Signes de l'hémiplégie organique.
Fig. 16. — Réflexe cutané plantaire normj
Fig. 17. — Phénomène des orteils (Babinskij '182] ]184~
Fig. 18. — l'lexion exagérée de Vavant-bras dans une hémiplégie droite (Babinski) [183
Signes de l'hémiplégie organique (Suite),
Fig. 19. — Flexion combinée de la cuisse et du tronc dans une hémiplégie gauche (Babinski) [185 .
Fig. 20. — Signe du peaucier dans une hémiplégie gauche (Babinski) [25].
Fig. 21. — Abduction des orteils associée à la flexion combinée de la cuisse et du tronc dans une hémiplégie droite (Babinski) [188].
VA
8° La forme de la contracta re a un aspect particulier et ne peut être reproduite par une contraction volontaire des muscles.
Elle détermine une griffe de la main qui donne la sensation d'une résistance élastique et qui s'accentue automatiquementdans le mouvement passif d'extension de la main.
9° L'évolution est régulière; la contracture succède à la flaccidité. La régression des troubles de motilité, quand elle a lieu, est progressive.
La paralysie n'e3t pas sujette à des alternatives en bien et en mal. (Fixité des troubles de motilité.)
8° La forme de la contracture peut être reproduite par une contraction volontaire des muscles.
9° L'évolution est capricieuse ; la paralysie peut rester indéfiniment flasque, comme elle peut aussi être spasmodique dès le début; les phénomènes spasmodiques s'associent parfois, surtout à la face, aux phénomènes paralytiques.
Les troubles sont susceptibles de s'atténuer et de s'aggraver alternativement à plusieurs reprises, de se modifier rapidement dans leur intensité ainsi que dans leur forme, de présenter des rémissions transitoires pouvant ne durer que quelques instants. (Variabilité des troubles de motilité.)
On a décrit, à côté des caractères que nous venons de mentionner, d'autres signes de l'hémiplégie organique. Parmi ceux-ci nous retiendrons surtout les suivants :
10° Le réflexe d'adduction du pied (Hirschberg) dont la valeur a été confirmée récemment par P. Marie et H. Meige, et par Landau; obtenu par excitation du bord interne- du pied;
11° Le signe de Raimiste [260] que Ton observe à la période de flaccidité. Voici en quoi il cons'iste : si, après avoir placé l'avant-bras et la main paralysés en position verticale, le coude appuyé sur une table, on abandonne la main à elle-même, elle se fléchit brusquement. Ajoutons que dans ces conditions la main se met, en même temps, en pronation :
12° Le phénomène des interosseux décrit par Souques [263] : mouvement d'extension et d'abduction des doigts se produisant lorsque le sujet lève le bras malade;
13° Le signe de Klippel et Weil [234J : flexion involontaire du pouce accompagnant le redressement passif des doigts fléchis (à la période de contracture) ;
i i° Le, phénomène du jambier antérieur (Strumpell) : mouvement associé
de flexion dorsale el d'adduction du pied provoqué par la flexion volontaire de la jambe malade, le phénomène est surtout net lorsqu'on oppose une résistance à cet acte ;
15° L; 'adduction et Vabdaction associées du membre inférieur paralysé (Raimiste) observées chez le sujet couché sur le dos, lorsqu'il fait un effort énergique d'adduction et d'abduction du membre sain et quand on s'oppose au mouvement commandé;
16° Des mouvements associés divers que l'on peut, avec P. Marie et Foix [248], répartir dans les trois classes suivantes : syncinésie globale (contraction globale des muscles du côté hémiplégie survenant à l'occasion de tout effort), syncinésies d'imitations (mouvements involontaires du côté hémiplégique tendant à reproduire les mouvements exécutés volontaiment par le côté sain) et syncinésies de coordination (la contraction volontaire de certains groupes musculaires du membre paralysé entraine la contraction involontaire de muscles fonctionnellement synergiques);
17° Le signe de Neri [258] : flexion du genou accompagnant, du côté malade, la flexion du tronc;
18* Le réflexe dorsal de Mendel-Bechterew [205] ou réflexe dorsocuboïdien : flexion des orteils provoquée chez le sujet paralysé par la percussion de la face latéro-dorsale du cuboïde, mouvement inverse de celui qui se produit à l'état normal. Cet intéressant phénomène est lié à la surréflectivité tendineuse;
19° L' hyper kinésie réflexe (Claude et Rose) [214] : l'excitation douloureuse par piqûre, pincement, pression des masses musculaires provoque quelquefois dans le membre supérieur paralysé des mouvements réflexes ;
20° Le signe décrit par Oppenheim sous la dénomination « d'Unterschenkelsreflex » qui consiste en une extension du gros orteil avec flexion dorsale du pied provoquée par le frottement de la partie interne de la jambe, n'est en réalité que l'association de deux caractères précédemment décrits : le phénomène des orteils et l'exagération des réflexes de défense. Avant le travail d'Oppenheim, il avait été déjà nettement spécifié que l'extension du gros orteil, en cas de perturbation de la voie pyramidale, peut être obtenue parfois à la suite de l'excitation de différentes parties de la jambe (Babinski) et que cette même excitation peut déterminer une flexion dorsale du pied (Schsefer, Babinski) [62].
Il est à remarquer qu'aucun de ces signes n'est constant; la plupart peuvent même faire défaut dans l'hémiplégie organique fruste et particulièrement, semble-t-il, lorsqu'il s'agit de lésion corticale traumatique.
Paraplégie organique et Paraplégie hystérique.
C'est encore et surtout à Yabsence des signes objectifs qui appartiennent en propre aux paraplégies organiques que se reconnaît la paraplégie hystérique.
Ces signes varient suivant le siège de la lésion. Ce sont :
1° Les modifications de la réflectivité tendineuse. Si la lésion occupe la région dorsale, il y a généralement de l'exagération des réflexes tendineux des membres inférieurs accompagnée parfois de trépidation épileptoïde du pied- et de clonus de la rotule. Si la lésiou est située à la région cervicale, il peut exister, outre la surréflectivité tendineuse des membres inférieurs, des modifications des réflexes tendineux des membres supérieurs. Ceux-ci peuvent être, suivant le niveau et l'étendue des désordres anatomiques, tous exagérés, tous affaiblis ou abolis, ou bien encore les uns abolis, les autres conservés ou exagérés (inversion du réflexe du radius, réflexe paradoxal du coude [196]). Enfin si la lésion occupe la partie inférieure de la moelle ou la queue de cheval, les réflexes tendineux des membres inférieurs sont généralement affaiblis ou abolis ;
2° Le phénomène des orteils, signe caractéristique d'une perturbation de la voie pyramidale ;
3° V exagération des réflexes de défense1, qui a la même signification que le caractère précédent. Yoiciun des meilleurs moyens de la mettre en évidence. On pince énergiquement la peau de la face dorsale du pied ou de la partie inférieure de la jambe. Lorsqu'une pareille excitation provoque une flexion dorsale du pied. on est en droit d'affirmer que les réflexes de défense sont exagérés [197]. Ce mode de réaction fait toujours défaut lorsque la voie pyramidale est intacte. A l'état normal, seule l'excitation de la plante du pied peut déterminer ce mouvement et encore celui-ci est-il moins étendu et moins soutenu que dans le cas précédent2;
4° Vamyotrophie avec réaction de dégénérescence, lorsque la substance grise des cornes antérieures ou les racines antérieures ont été altérées ;
5° Les troubles sphinctériens;
6° Les troubles trophiques cutanés, les escharres.
Ces différents signes font toujours défaut dans la paraplégie hystérique.
1. Nous ferons remarquer que le réflexe fléchisseur dorso-plantaire l'Bechterew), le réflexe d'automatisme médullaire, le phénomène des raccourcisseurs (P '. Marie et Foix) ne sont autre chose que les réflexes de défense. Ce sont des termes différents s'appliquant au même objet. (Voir J. Babinski. Réflexes de défense [197].)
2. Rappelons que l'exagération des réflexes de défense permet encore, d'après le niveau* jusqu'où s'étend la zone excitable, de fixer la limite inférieure d'une tumeur qui comprime la moelle (Babinski et Jarkowski).
Névrite périphérique et Paralysie hystérique.
D'une manière générale, le diagnostic est aisé. Il existe, en effet, plusieurs caractères de constatation facile qui appartiennent aux névrites et dont les paralysies hystériques sont toujours dépourvues. Ce sont :
1° h' affaiblissement ou l"abolition\des réflexes osso-tendineux : du réflexe achilléen dans les lésions du nerf sciatique; du réflexe rotulien dans les lésions du nerf crural ; du réflexe de flexion de l'avant-bras dans les lésions du musculo-eutané; du réflexe du triceps brachial lorsque le nerf radial est atteint à sa partie supérieure. On note parfois dans ce dernier cas, à la suite de la percussion du tendon tricipital, une flexion de l'avant-bras, au lieu d'une extension : c'est le réflexe paradoxal du coude [196];
2° L'atrophie musculaire dont il ne faut tenir compte que lorsqu'elle est suffisamment prononcée, des amyotrophies légères pouvant être exceptionnellement observées dans les paralysies hystériques ;
3° La réaction de dégénérescence complète ou partielle. Mais il ne faut pas oublier que même dans les cas de section nerveuse elle n'est guère constituée que vers le 8e ou le 10e jour;
4° L'hypotonie;
5° La localisation exclusive des troubles de motilité, de l'amyotrophie dégénérative et des troubles de sensibilité dans un territoire répondant exactement à la distribution anatomique d'un ou de plusieurs nerfs [topographie périphérique des troubles moteurs, trophiques et sensitifs).
A ces données générales nous devons joindre quelques indications se rapportant particulièrement aux lésions des nerfs du membre supérieur, si fréquentes en neurologie de guerre.
L'attitude du membre atteint de paralysie périphérique, les modifications que celle-ci imprime aux gestes habituels, suffisent souvent à la caractériser. Sans doute les circonstances actuelles ont vulgarisé pour ainsi dire certaines déformations (main tombante de la paralysie radiale, griffe de la paralysie cubitale) et suscité des paralysies hystériques qui leur ressemblent, mais l'imitation est toujours grossière.
Il est possible, par exemple, de simuler l'impuissance d'étendre les doigts sur la main et la main sur l'avant-bras, mais ce que Ton n'est pas en mesure de faire c'est de dissocier à son gré, comme le fait involontairement le malade atteint de paralysie radiale dans un mouvement énergique de flexion de l'avant-bras sur le bras, la contraction des muscles de la région antérieure du bras et celle du long supinateur dont la corde fait alors toujours défaut. La flexion associée du poignet qui accompagne la flexion énergique des doigts dans l'acte de la préhension (Babinski) est aussi un caractère intéressant; elle traduit indirectement la faiblesse relative des extenseurs et la prédominance des fléchisseurs. On peut l'observer, et c'est ce qui en fait la valeur sémiologique, chez des sujets ne présentant qu'un trouble discret n'empêchant pas l'extension de la main sur l'avant-bras.
En tenant compte seulement de certaines particularités morphologiques du membre malade, observé au repos et dans des gestes divers, on peut reconnaître, presque sans cause d'erreur, une paralysie périphérique. Nous croyons utile de nous arrêter un peu à cette question et de montrer, par des exemples précis, quelles sont les modifications de forme qui peuvent être considérées comme caractéristiques. Nous serons ainsi conduits à envisager successivement divers mouvements de la main et des doigts.
Lorsque le pouce est placé en adduction et accolé le long du bord externe de l'index, il dessine à l'état normal deux angles, tous deux obtus, de 160° environ : — l'angle supérieur est ouvert en dehors, ses côtés correspondent au bord externe de l'avantbras et au premier métacarpien; — l'angle inférieur est ouvert en dedans et regarde le creux de la main; il est formé par le premier métacarpien et par la première phalange du pouce dans le prolongement de laquelle se trouve la deuxième phalange qui est étendue.
Cette silhouette du pouce en adduction se modifie dans les paralysies du cubital et du médian, mais le changement d'attitude diffère complètement suivant que la lésion intéresse l'un ou l'autre nerf.
Dans la paralysie du cubital, quand le pouce se porte en adduction, le métacarpien se fléchit et la première phalange s'étend, d'où effacement des deux angles (l'angle inférieur tend même parfois à se renverser en surextension); par contre la Téxion de la deuxième phalange, qui accompagne toujours alors
ce mode d'adduction, a pour conséquence la formation d'un autre
