DIAGNOSTIC DES PARALYSIES D'ORDRE RÉFLEXE ET DES PARALYSIES ORGANIQUES
Les paralysies réflexes, avec ou sans contracture, se cantonnent dans le membre traumatisé et par conséquent ne se présentent jamais sous forme d'hémiplégie ou de paraplégie. Il est donc toute une série de faits dans lesquels on peut éliminer pour ainsi dire d'emblée l'hypothèse de paralysie réflexe. A cet égard le diagnostic différentiel de paralysie réflexe et de paralysie organique est plus facile ou du moins son champ est plus limité.
Mais, par contre, on peut observer dans les paralysies et contractures réflexes de l'exagération des réflexes tendineux, une amyotrophie assez notable, de l'hypotonie, des troubles vasomoteurs et thermiques, des troubles de l'excitabilité électrique et mécanique des muscles, phénomènes qui apparliennent à la symptomatologie des affections organiques du système nerveux et qui font défaut dans les paralysies hystériques. Considéré de cet autre point de vue, le diagnostic que nous envisageons est plus délicat et, dans certains cas, expose plus aisément à l'erreur;
Ces premières indications étant données, examinons les divers problèmes qui peuvent se poser.
Monoplégie liée à une lésion de la voie pyramidale. Contracture et Paralysie réflexes.
Indépendamment des conditions étiologiques tout à fait différentes dans ces deux ordres de faits, et qui sont déjà un guide de première importance, voici quels sont les éléments de diagnostic.
Monoplégie organique de cause centrale.
1° La paralysie occupe souvent tout le membre: elle peut être complète , qu'elle atteigne le membre supérieur ou le membre inférieur.
2° A la paralysie flasque, qui dure quelques semaines seulement, succède habituellement de la contracture.
3° Dans la paralysie avec contracture on observe, au membre supérieur, le type de flexion avec griffe et, au membre inférieur, le type d'extension ; le malade marche en fauchant : démarche héiicopode.
4° Les réflexes tendineux, quelques semaines après le début de la paralysie, sont exagérés. La surréflectivité accompagne nécessairement le contracture.
5° Le réflexe cutané plantaire est généralement modifié dans la monoplégie crurale : on observe le signe des orteils.
Babinski et Froment.
Contracture et Paralysie réflexes.
1° La paralysie n'occupe presque jamais tout le membre. Au membre supérieur, elle n'atteint guère, d'une manière notable, que les mouvements des doigts et de la main; de plus elle n'est pas complète. Au membre inférieur, la racine du membre est souvent atteinte, mais ici encore la paralysie n'est que partielle.
2° La paralysie peut rester longtemps flasque. Elle coexiste fréquemment avec de la contracture, l'hypertonie et l'hypotonie occupant des groupes musculaires différents.
3° La déformation du membre supérieur dans les formes hypertoniques présente souvent un aspect spécial : main, d'accoucheur, main en bénitier, doigts en tuile, doigts en bec de corbin. Au membre inférieur, attitude et démarches diverses : mais le malade ne marche jamais en fauchant.
4° L'état de la réflectivité tendineuse est variable. La surréfïectivité fait souvent défaut, même dans les formes hypertoniques.
5° Dans les paralysies du membre inférieur, le réflexe cutané peut être aboli, mais il reparaît après réchauffement du pied ; on n'observe jamais le signe des orteils.
Névrite périphérique.
Contracture et Paralysie réflexes.
Les conditions écologiques sont les mêmes de part et d'autre, si l'on envisage les névrites d'origine traumatique, les plus communes en neurologie de guerre. Voici les divers caractères qui permettent de distinguer ces deux ordres d'affections :
Contracture et Paralysie réflexes.
1° La localisation des troubles de motilité, de l'amyotrophie et des troubles de sensibilité ne répond pas à un territoire anntomique périphérique. Les déformations et les attitudes sont spéciales.
Névrite périphérique.
I" il est de règle que les troubles de la motilité, l'amyotrophie dégénérative et les troubles de sensibilité se localisent dans un territoire répondant exactement à la distribution aiialomique d'un ou plusieurs nerfs {topographie néoritique). 11 en résulte des déformations et des attitudes que nous avons déjà indiquées.
2° Indépendamment de sa localisation, l'amyotrophie est très prononcée. Les saillies musculaires s'effacent, certaines régions du membre se décharnent.
3° Réaction de dégénérescence et en particulier grand affaiblissement ou abolition de l'excitabilité faradique des muscles.
4° Les réflexes tendineux correspondant au territoire musculaire du nerf atteint sont affaiblis ou abolis.
2° Amyotrophie ordinairement assez marquée mais n'atteignant jamais le même degré d'intensité que dans la névrite.
3° Pas de réaction de dégénérescence. 11 n'y a jamais d'affaiblissement marqué de l'excitabilité faradique des muscles; celle-ci est souvent normale et parfois même exagérée.
4° Quand les réflexes tendineux sont modifiés, ils sont généralement exagérés; ils ne sont jamais abolis. Le réflexe achiiléen est parfois plus ou moins affaibli quand l'hypothermie est marquée, mais il redevient normal à la suite du réchauffement.
Paralysie ischémique de Volkmann et Paralysie réflexe.
La paralysie ou contracture ischémique de Volkmann [209], affection dénommée aussi myosite rclraclile, qui se développe surtout chez l'enfant de cinq à dix ans mais qui peut aussi être
observée chez l'adulte, est généralement consécutive à l'application, pour fracture de l' avant-bras, d'un appareil trop serré. Dans les cas types, elle atteint les longs fléchisseurs des doigts et les pronateurs. Elle est précédée de douleurs intenses et d'œdème. Elle entraîne une limitation plus ou moins marquée des mouvements de la main et des doigts, des rétractions fibreuses qui se forment rapidement, des troubles de sensibilité à disposition segmentaire (anesthésie en gant), de l'hypothermie et parfois une modification dans Ja coloration de l'avant-bras (coloration rouge).
Comme on le voit, la symptomatologie de cette affection se rapproche par certains traits des paralysies et des contractures réflexes.
Les caractères principaux par lesquels on peut distinguer ces deux états, outre les circonstances étiologiques, sont la dureté ligneuse des masses musculaires et la diminution notable ou même l'absence d'excitabilité faradique et voltaïque des muscles, signes qui existent dans la paralysie ischémique de Volkmann et qui manquent dans les paralysies et dans les contractures réflexes.
Oblitération artérielle et Spasme vasculaire réflexe.
Quand l'oblitération artérielle s'accompagne d'accès de claudication intermittente bien caractérisée,, de sphacèle, ou encore lorsque, siégeant au membre supérieur, elle se manifeste par une disparition des pulsations radiales — phénomènes qui font défaut dans le spasme réflexe — la question du diagnostic différentiel ne se pose pas. De même, si au spasme vasculaire s'ajoutent, avec la physionomie qui leur est propre et à l'état de complet développement, les troubles de motilité précédemment étudiés, si la pression artérielle systolique est normale, il n'y a pas d'erreur possible : il s'agit de troubles nerveux d'ordre réflexe, les oblitérations artérielles n'offrant jamais une pareille symptomatologie.
Mais il est des cas où le diagnostic peut être douteux. Voici, par exemple, un malade dont un des membres inférieurs est plus froid que l'autre; la coloration de la peau de la jambe est rouge, cyanotique par places. 11 ny a pas de (roubles moteurs très marqués; cependant les mouvements du pied sont un peu moins énergiques du côté malade que du côté normal ; il existe un état
de méiopragie rendant impossible une marche, quelque peu prolongée. Les pulsations de la pédieuse et de la tibiale postérieure sont imperceptibles, ce qui rend impraticable la mensuration de la pression par le procédé de Riva-Rocci- Vaquez. Quant à la méthode oscillatoire de Pachon, elle ne donne pas non plus de renseignements précis, car on ne peut songer à distinguer la première oscillation croissante, non plus que la dernière des grandes oscillations, quand l'aiguille ne couvre, à son maximum d'excursion, que deux ou trois divisions du cadran.
Dans des cas de ce genre, l'hésitation est permise mais le problème peut être résolu par l'épreuve du bain chaud. On plonge le membre malade pendant une dizaine de minutes dans de l'eau à 40°; s'agit-il d'un spasme vasculaire, les pulsations delà pédieuse reparaissent et l'amplitude des oscillations augmente dans de notables proportions, elle peut passer de 1° à 7°: a-l-on affaire à une oblitération artérielle, il n'y a aucune modification notable. Cette épreuve très simple permet de distinguer les oblitérations artérielles des spasmes vaso-moteurs, qu'ils soient d'origine réflexe ou centrale (Rabinski et Heitz) [146].
Tétanos tardif et Contracture réflexe.
Le tétanos, comme l'ont particulièrement montré les travaux récents de Rérard et Lumière [206], de Montais [253\ de Courtois-Suffit et Giroux [216], de H. Claude et J. Lhermitte, peut se manifester par des contractures tardives qui se développent à une époque où la plaie est cicatrisée (tétanos cicatriciel), se localisent et se cantonnent plus ou moins exactement dans le membre blessé (forme monoplégique) ; ce sont généralement des tétanos postsériques. Parmi les faits de ce genre, il en est qui ne s^ccompagnent de trismus à aucune période de leur évolution.
Les contractures de cet ordre, si l'on n'y prend garde, pourraient être confondues avec des contractures réflexes et des contractures hystériques.
Voici d'une manière générale quels sont les caractères auxquels la contracture tétanique localisée peut être reconnue :
1° Cette contracture est intense; on ne peut pas la modifier par des mouvements passifs sans provoquer de vives douleurs et encore est-il difficile de la modifier notablement. (( Ces contractures
Diagnostic 197
d'emblée persistantes donnent à la palpation, écrivent Courtois- Suffit et Giroux, la sensation d'un membre de bois. Il s'agit en général d'une contracture très douloureuse de tout un membre; dans l'observation de Routier la cuisse est en flexion sur le bassin, la jambe en flexion sur la cuisse, les orleils fortement fléchis et tous les muscles sont rigides. Dans le cas de Laval la contracture qui avait commencé par le pied et s'était étendue peu à peu à la jambe, gagna le lendemain tout le membre qui, du fait de la contracture généralisée, était en extension forcée : pied, jambe, cuisse formaient un tout rigide comme une barre de fer paraissant soudée au bassin. »
2° On observe des secousses musculaires paroxystiques extrêmement douloureuses qui ressemblent aux crises de spasme observées dans le tétanos de forme normale et qui n'en diffèrent que parce qu'elles se cantonnent dans le membre blessé. Ces crampes ont pour caractère essentiel d'être provoquées par toutes les excitations extérieures. La crise s'annonce par une douleur très vive, dont la plaie cicatrisée est généralement le point de départ, et consiste en mouvements cloniques qui se reproduisent à intervalles plus ou moins courts. Ces secousses convulsives localisées ne font presque jamais complètement défaut; elles existent pour le moins au début de l'affection, mais se reproduisent le plus souvent à toutes les périodes de l'évolution; elles constituent le symptôme dominant.
3° La contracture du tétanos tardif n'est généralement pas de très longue durée : elle ne se maintient guère plus de 2 ou 3 mois et cela même est exceptionnel.
De plus il existe généralement un peu de fièvre.
La réunion de ces caractères permet d'exclure le diagnostic de contracture réflexe. Elle permet aussi d'éliminer l'hypothèse de contracture hystérique.
