ASSOCIATIONS HYSTÉRO-ORGANIQUES, HYSTÉRO-RÉFLEXES ET ORGANO-RÉFLEXES

Les paralysies et les contractures liées à des lésions du système uerveux se distinguent par des caractères objectifs qui leur appartiennent en propre; c'est encore, grâce à des caractères objectifs, dont les manifestations hystériques sont dépourvues, que les troubles de motilité d'ordre réflexe peuvent être reconnus. Si les diverses affections qui produisent des paralysies et des contractures se présentaient toujours à l'état de pureté, le diagnostic serait relativement simple, mais il est loin d'en être ainsi. Les associations morbides sont, en effet, très communes et viennent singulièrement compliquer le problème.

Comment reconnaître qu'il y a association et, celle-ci étant établie, comment déterminer la part qui revient à chacun des éléments constituants? 11 nous paraît impossible d'indiquer une formule qui permette de résoudre toujours d'une manière précise la question posée. Nous devons nous borner à donner quelques indications générales qui pourront servir de fil conducteur aux médecins non spécialisés.

Faisons remarquer d'abord que, pour atteindre le but visé, il est essentiel de connaître exactement l'intensité et l'étendue des troubles que peut produire telle ou telle lésion du système nerveux, d'en connaître l'évolution et d'avoir présentes à l'esprit ce que nous appellerons les incompatibilités symptomatiques. Mais, au lieu de procéder d'une façon abstraite, nous croyons préférable de choisir quelques cas particuliers et de montrer d'une manière concrète quels sont les éléments d'appréciation qui s'offrent au clinicien.

Voici un malade atteint depuis trois mois d'une hémiplégie qui s'est installée brusquement; la paralysie est complète ou presque complète; elle est flasque et les réflexes tendineux ne sont que légèrement exagérés; l'excitation de la plante du pied est suivie d'une extension du gros orteil. La présence de ce dernier signe permet d'affirmer qu'il existe une lésion du système nerveux central atteignant la voie pyramidale. Mais on peut affirmer en même temps que les troubles de motilité ne dépendent que partiellement de la perturbation organique. En effet, une

hémiplégie apparue brusquement, aussi intense, d'une durée de trois moisj devrait, si elle était liée uniquement à la lésion pyramidale, s'accompagner d'une surréflectivité tendineuse beaucoup plus prononcée et de contracture. C'est là une incompatibilité symptomatique, qui nous autorise à admettre qu'il s'agit d'une association hystéro-organique.

Tel autre malade est sujet à des accès de douleurs fulgurantes, il présente le signe d'Argyll-Robertson, et l'examen du liquide céphalo-rachidien a décelé chez lui de la lymphocytose et une réaction de Wassermann positive; il marche d'une manière désordonnée, il lance les jambes avec brusquerie et tombe parfois à terre lorsqu'on ne le soutient pas ; quant aux réflexes roluliens et achilléens, ils sont absolument normaux. Il s'agit manifestement d'un malade atteint de tabès, mais il y a tout lieu d'admettre que l'incoordination n'est pas liée à la lésion radiculaire, car l'ataxie tabétique paraît incompatible avec l'intégrité des réflexes tendineux. Il faut songer à une association tabéto-hystérique.

Prenons quelques exemples de divers modes d'association empruntés à la neurologie de guerre et relatifs à des sujets atteints de paralysie consécutive à des blessures des membres.

Un soldat, que nous eûmes l'occasion d'examiner, avait reçu un shrapnell dans la région sus-claviculaire gauche; il était atteint d'une paralysie complète du membre supérieur qui, au moment de l'examen, datait de plus d'un mois. Il y avait une réaction de dégénérescence très marquée dans les muscles innervés par le musculo-cutané, de la subexcitabilité électrique dans les muscles innervés par le radial; au contraire, dans le domaine du circonflexe, du cubital et du médian l'excitabilité électrique était normale. Il n'existait pas non plus de troubles vaso-moteurs. Ces constatations nous conduisirent à penser qu'il y avait là une association hystéro-organique, et nous pûmes immédiatement confirmer cette hypothèse. Nous affirmâmes que félectrisation devait amener une guérison presque complète et, conformément à cette assertion, le malade, après avoir été soumis pendant quelques minutes aux courants induits, fut en mesure de faire fonctionner volontairement tous les muscles dont la contractilité faradique était normale ou à peu près normale : il put soulever le bras, fléchir le poignet, fléchir les doigts, fermer la main, étendre la main et les doigts. La flexion de l'avant-bras sur le bras resta seule très difficile, ce qui s'expliquait fort bien puisqu'il y avait de la réaction de dégénérescence dans les muscles de la

région antérieure du bras; l'exécution partielle de ce mouvement était également explicable et tenait à Faction du long s'upinateur.

Un autre malade était atteint, consécutivement à une plaie de la région axillaire, de paralysie avec R. D. du circonflexe, du musculo-cutané et du radial ; de plus, il ne pouvait exécuter aucun mouvement de flexion de la main et des doigts, et cependant la contractilité électrique des muscles de la région antérieuie de l'avant-bras élait nortnale au moment de l'examen, c'est-à-dire trois mois après le début des accidents ; il n'existait pas de troubles vaso-moteurs. Il y avait tout lieu de penser que cette paralysie des fléchisseurs était purement psychique et, en fait, il fut possible de la faire disparaître en quelques instants par des pratiques purement psychothérapiques.

Dans d'autres cas encore, un même groupe musculaire peut être atteint à la fois d'une paralysie organique due à une lésion des nerfs et d'une paralysie psychique se greffant sur la précédente et accentuant les troubles fonctionnels.

Parfois enfin, la paralysie hystérique s'associe à la paralysie organique suivant un mode exceptionnel : les troubles organiques, ainsi que dans les observations que nous relatons plus loin (paralysie radiale due à la compression du nerf par des béquilles), sont précédés de troubles hystériques (voir p. 204). C'est pour mieux marquer ce caractère particulier et pour distinguer les faits de cet ordre du mode d'association classique que l'un de nous a proposé le terme d'association or g ano- hystérique [68] J.

Chez un malade, blessé à la partie supérieure de l'avant-bras, voici ce qu'on observe : d'une part, dans le domaine du cubital, une paralysie avec réaction de dégénérescence des muscles

1. Pour les associations hystcro-mentales qui ne sont pas exceptionnelles (voir p. 18 et 221).

Nous ferons remarquer à ce propos que d'après nos observations les tares mentales sont asscî communes dans les cas où les désordres hystériques surgissent pour ainsi dire à l'état sporadique. Quand ils se développent au contraire, à l'état épidémique, les troubles mentaux à proprement parler font souvent défaut; il s'agit alors d'une simple contagion susceptible d'atteindre un grand nombre d'individus d'un équilibre psychique moyen. Lorsqu'on a affaire à des cas sporadiques et qu'il n'a pas existé d'épine organique, bien que le rôle de l'imitation ne soit pas exclu, la participation active, l'apport du malade dans la genèse des troubles hystériques est beaucoup plus important et témoigne d'une mentalité anormale. Ces troubles peuvent être le premier indice d'un déséquilibre psychique grave.

Ce sont évidemment ces associations hystéro-mentales qui ont donné naissance autrefois à la conception de la démence hystérique que tous les neurologistes et tous les aliénistes tiennent aujourd'hui pour erronée.

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hypothénar, adducteur du pouce et iulerosseux ; d'autre part, une paralysie incomplète des muscles de la main innervés par le médian et une parésie des extenseurs et des fléchisseurs des doigts. Ces derniers muscles ne présentent pas de R. D. mais leur excitabilité mécanique est exagérée et la secousse provoquée par la percussion est très lente, surtout si la température du milieu ambiant est basse. L'a main dans toute son étendue, quel que soit le territoire nerveux considéré, est cyanosée et froide. Il s'agit là d'une association organo-réflexe.

Ce mode d'association n'est pas rare. Dans bien des cas de lésion limitée au nerf radial, ayant déterminé une paralysie des extenseurs, on observe, outre une forte hypothermie de la main et de l'avant-bras, de la parésie des fléchisseurs qui subsiste même lorsque la main est tenue en extension (voir, de plus, Obs. I, PL V). Les troubles réflexes nous paraissent aussi s'associer fréquemment aux formes douloureuses des névrites. La plupart des neurologistes qui ont étudié la causalgie depuis Weir Mitchell [120] ont été frappés par la diffusion des troubles trophiques et vaso-moteurs. P. Marie et Mmc Ath. Benisty, décrivant la forme douloureuse des lésions du nerf médian, font remarquer que la main est émaciée dans son ensemble, que l'amyotrophie atteint des muscles situés au-dessus du niveau de la lésion et n'appartenant pas au territoire du médian, que les réflexes osléo-périostés et tendineux du membre supérieur sont ordinairement plus vifs du côté malade que du côté sain. Ce dernier caractère implique une irritation centrale et il y a tout lieu selon nous de faire rentrer dans le groupe des phénomènes d'ordre réflexe ces troubles qui débordent le domaine du nerf irrité. L'intervention d'un facteur « réflexe » semble encore plus évidente dans ces cas de causalgie du sciatique que nous avons observés et dans lesquels nous avons constaté : une amyotrophie très marquée du quadriceps avec surexcitabilitc mécanique, de l'exagération du réflexe rolulien et une contracture en flexion du genou persistant jusqu'à une phase avancée de la narcose chloroformique (voir Addenda, obs. XV, p. 252).

Nous allons maintenant prendre quelques exemples relatifs à l'association de troubles de motilité d'ordre réflexe avec des manifestations hystériques, pithiatiques (association hystéroréflexe).

Un soldat présentait, à la suite d'une blessure de la jambe gauche, un mode de déambulation singulier constituant une forme

de chorée rythmée : à chaque pas il fléchissait les genoux comme pour s'accroupir, puis il se relevait. Mais il existait chez cet homme des troubles vaso-moteurs et thermiques du membre intérieur gauche, de la surexcitabilité mécanique des petits muscles du pied et de la lenteur de la secousse, une abolition du réflexe cutané plantaire avec réapparition transitoire sous l'influence de la chaleur. De pareils accidents ne pouvaient s'expliquer que par l'association de manifestations pithiatiques à des troubles nerveux d'ordre réflexe. Et, eu effet, la contre-suggestion permit de faire disparaître rapidement ces troubles de la marche qui portaient la signature de l'hystérie, mais elle fut sans action sur les troubles de la régulation vaso-motrice et thermique et sur les autres symptômes de même ordre qui avaient été constatés au membre blessé.

Dans le cas que nous venons de relater le problème clinique était extrêmement simple ; il était très facile de faire la part de ce qui revenait dans cette association à chacun des deux ordres d'accidents.

r\n autre soldat, à la suite d'une transfixion de la partie inférieure de l'avant-bras par projectile qui n'a, d'ailleurs, déterminé aucune lésion des troues nerveux et vasculaires, est atteint d'une monoplégie brachiale complète. Tous les mouvements des différents segments du membre sont abolis. La main et l'avant-bras légèrement atrophiés présentent une coloration rouge saumon. La température de ces régions est de 3° à 4° plus basse du côté malade que du côté sain. Les oscillations mesurées à l'avant-bras avec le sphygmomètre de Pachon sont deux fois plus petites au membre paralysé qu'au membre sain, mais la pression systolique (méthode de Riva-Rocci- Vaquez) est normale. Il y a de la surexcitabilité mécanique des muscles avec lenteur de la secousse, et une légère exagération des réflexes osso-tendineux. Il est incontestable que cette paralysie est pour une part d'ordre réflexe ; toutefois, en se basant sur l'expérience que l'on a acquise, sur cette donnée que dans les faits bien avérés de troubles réflexes purs on n'a jamais constaté jusqu'à présent de monoplégie complète mais seulement des paralysies discrètes n'atteignant d'une manière notable que l'extrémité du membre, on est fondé à soutenir que l'hystérie intervient ici pour une part importante et que l'on a affaire à une association hystéro-réflexe.

Nous en dirons autant de ce malade qui est atteint, à la suite de gelures, d'une paraplégie crurale complète. Il présente aux

deux pieds des troubles vaso-moteurs, de l'hypothermie, de la surexcitabilité mécanique, caractères qui appartiennent aux accidents d'ordre réflexe. Mais ces désordres, quelle qu'en soit l'intensité, sont incapables de produire, une paraplégie crurale. Les troubles moteurs en question, ne s'accompagnant du reste d'aucun des signes objectifs pathognomoniques des lésions du système nerveux, doivent être mis, pour la plus grande part, sur le compte de l'hystérie.

On ne saurait trop insister sur la fréquence avec laquelle les troubles hystériques s'associent et se combinent avec les troubles réflexes, la participation de l'hystérie pouvant être tantôt légère, tantôt prépondérante. Il faut toujours avoir cette donnée présente à l'esprit, afin de se mettre en garde contre deux sortes d'erreurs consistant l'une à méconnaître la part de l'élément physiopathique et l'autre à lui accorder une importance excessive.

Considérons un de ces cas d'association hystéro-réflexe précédemment signalés. La contre-suggestion fait disparaître, séance tenante, la plus grande partie des troubles paralytiques, et les exercices auxquels le malade a été soumis réchauffent le membre auparavant en état d'hypothermie. Frappé par un pareil résultat, on se hâte de conclure que les troubles vaso-moteurs et thermiques étaient d'origine hystérique. Mais, si l'on suit le malade, on s'aperçoit que les déductions tirées de l'épreuve thérapeutique étaient prématurées et illégitimes. La perturbation vaso-motrice subsiste, l'hypothermie se reproduit; la régression des troubles de motilité n'est pas complète et le reliquat, plus ou moins important, qui est souvent, du reste, fort gênant et qui peut déterminer une inaptitude assez longue au service militaire ou tout au moins au service armé, est réfractaire à' la contre-suggestion; il n'est susceptible de s'atténuer que lentement, progressivement, sous l'influence de la physiothérapie et non de la psychothérapie. .

De même qu'à une parésie, à une méiopragie réflexe tenace on voit se joindre une paralysie hystérique intense mais pouvant rétrocéder promptement, une contracture hystérique forte mais rapidement curable peut s'associer à une hypertonie réflexe légère mais rebelle.

L'observation que rapporte Clovis Vincent [179] et dont nous faisons quelques extraits semble rentrer dans ce cadre. Il s'agit d'un sujet atteint, à la suite d'une blessure à la région du genou, d'une contracture en extension de la jambe avec contracture du

pied en varus équin et atrophie du mollet. Cet homme était incapable de marcher sans béquilles.

« Dès l'entrée, dit Vincent, tous ces troubles sont attaqués avec énergie. Immédiatement les béquilles sont supprimées, le genou est amené en flexion normale, le pied est redressé. B... arrive même à sauter à cloche-pied sur le membre malade. Il se félicite du résultat obtenu et ne sait comment dire sa reconnaissance. Il met de côté son soulier orthopédique et porte un soulier ordinaire ou même une sandale. A partir de ce moment, pendant six semaines à deux mois, il vient tous les matins sauter à cloche-pied dans un coin de ma salle de consultation, faire des exercices d'assouplissement du pied, en particulier des mouvements de flexion dorsale forcée. Puis il passe à la section d'entraînement. Il marche, court, saute 3 à 4 heures par jour pendant plusieurs mois; il met tant de bonne volonté à se rééduquer, il est tellement persuadé de la valeur de la méthode qu'il demande à être moniteur. 11 se charge des hommes qu'on commence à réentraîner. Il se charge de les faire courir en les traînant par le bras. Malgré cet entraînement intensif, son pied n'arrive pas à se tenir redressé complètement. Sans doute, il n'est pas tordu, face plantaire en dedans, face dorsale en partie en bas, mais la pointe du pied a toujours tendance à se porter en dedans et le bord externe à se renverser. Quand je l'observe à son insu, je le vois courir la pointe du pied tournée en dedans. Si on l'examine et qu'on lui demande de redresser complètement son pied, il le fait volontairement, même sans grand effort apparent, mais le pied « ne tient pas » en position normale; il tend toujours à être ramené en position vicieuse. Il faudrait que l'action de la volonté s'exerçât perpétuellement. Cette homme est sorti fin 1916, au bout de 7 mois de traitement, dans le service auxiliaire, sans béquilles, guéri de son impotence du genou, partiellement mais non complètement guéri de son pied-bot. Il est donc sorti avec un reliquat.

« Je pourrais, ajoute C. Vincent, multiplier les observations analogues. Elles se schématisent toutes de la même façon. Chez les hommes auxquels elles se rapportent, il existe deux ordres de phénomènes, des phénomènes qui disparaissent par rééducation intensive et restent disparus et des phénomènes qui persistent dans les mêmes conditions malgré des mois et des mois de traitement. »

Nous ferons remarquer en terminant que les modes d'association peuvent être plus complexes que dans les cas que nous avons cités. Les troubles nerveux constatés chez un malade peuvent dériver de ces trois sources : la lésion des nerfs, l'aclion réflexe et Thystérie {association hystéro-réflexo-organique), et cela n'est pas encore tout. Aux troubles précédents peuvent se joindre des perturbations dans les fonctions du membre blessé résultant d'altérations musculaires, tendineuses, osseuses, vasculaires, des lésions inflammatoires ainsi que des adhérences cicatricielles et

des rétractions qui sont si communes à la suite des blessures de guerre.

A vrai dire, les cas où les troubles dans le fonctionnement d'un membre blessé sont uniquement imputables à un seul des facteurs susceptibles d'entrer en jeu sont relativement rares. Plus souvent ces troubles sont le résultat de plusieurs facteurs qui peuvent s'associer de diverses manières et réaliser ainsi des modes variés de combinaisons.

S'il est nécessaire, en pathologie, de dissocier ces divers éléments et de les étudier à l'état d'isolement, il ne faut pas oublier qu'en clinique les faits sont ordinairement moins simples et l'on ne concevrait guère qu'il en fût autrement. Le neurologisle doit analyser avec soin, dans chaque cas particulier, les désordres que le traumatisme a produits et se demander d'abord si les notions anatomo-physiol*ogiques permettent de les rattacher directement, en totalité ou en partie, aux lésions constatées. Lorsque celles-ci ne donnent pas l'explication ou ne rendent pas suffisamment compte du déficit dans les fonctions, il reste à voir s'il y a lieu de le faire dépendre et dans quelle mesure d'une perturbation soit psychopathique, soit physiopalhique.

Les faits observés sont loin de s'adapter toujours à l'un des cadres de la neurologie et il ne faut pas se croire tenu à formuler un diagnostic simple. Le problème clinique consiste ordinairement à discerner les divers éléments qui interviennent dans la genèse des désordres fonctionnels et à déterminer, autant que cela est possible, dans quelle proportion chacun d'eux y participe.