TRAITEMENT ET DÉCISIONS MÉDICO-MILITAIRES

Le traitement que comportent les manifestations pithiatiques diffère notablement de celui auquel il convient de soumettre les troubles nerveux d'ordre réflexe. Les décisions médico-militaires qu'il y a lieu de prendre ne sauraient être identiques dans ces deux catégories de faits. Il nous a paru bon, toutefois, de les rapprocher car leur association fréquente rend souvent nécessaire l'emploi simultané de pratiques psychothérapiques et physiothérapiques. Ce rapprochement nous permettra de faire ressortir, une dernière fois, les différences fondamentales qui les séparent.

Traitement de l'hystérie.

Pour l'hystérie comme pour la plupart des autres affections, le médecin doit se proposer deux tâches d'une égale importance : empêcher le développement des désordres (Hygiène et Prophylaxie): les faire disparaître lorsqu'ils se sont constitués (Thérapeutique).

Hygiène et Prophylaxie. — Les accidents hystériques ont pour cause déterminante l'auto-suggestion et l'hétéro-suggestion. Le sujet tire parfois de son propre fond (auto-suggestion), des sensations présentes ou passées, de son expérience, des notions exactes ou erronées qu'il a acquises, de ses réflexions et de ses méditations l'idée première et le thème des désordres dont il se plaint. Des troubles pithiatiques variés peuvent ainsi surgir quelques jours, quelques heures même, après un choc physique ou moral sans qu'aucun moyen préventif puisse être opposé à leur développement.

Mais leur apparition est souvent plus tardive; elle a lieu dans le milieu hospitalier où le sujet a été évacué. L'évacuation du reste a pu être motivée non par un état névropathique mais par une contusion ou une blessure d'importance parfois minime. L'auto-suggestion est encore susceptible d'intervenir en pareil cas, mais elle se combine presque toujours avec l'hétéro-suggestion qui alors constitue habituellement le facteur essentiel.

Cette hétéro-suggestion émane de l'entourage du blessé, de ses camarades, de tous ceux qui rapprochent et le soignent. Ce sont souvent les infirmières le mieux intentionnées qui exercent inconsciemment l'influence la plus fâcheuse par leurs questions, leur attitude, leur sollicitude maladroite. L'émotion, le sentiment d'inquiétude, la compassion qu'elles manifestent, leur souci continuel d'éviter le plus léger malaise, le plus petit effort constituent des agents de suggestion singulièrement efficaces.

Les médecins eux-mêmes, quand ils sont insuffisamment avertis de l'action utile ou nocive que leurs paroles, leurs moindres réflexions, leurs investigations, leurs gestes peuvent avoir sur l'esprit de blessés rendus facilement influençables par les souffrances, les privations, les commotions physiques et morales, les médecins eux-mêmes, disons-nous, exercent parfois à leur insu une hétéro-suggestion d'autant plus puissante que leur profession leur donne plus d'autorité. Leur attention doit être à cet égard toujours en éveil, ils doivent placer les malades confiés à leurs soins dans les conditions les moins favorables à la suggestion.

Ils éviteront aux blessés les mauvais contacts, styleront leur personnel, surveilleront l'entourage et pratiqueront une « self-surveillance » constante. On connaît les épidémies de salles si communes autrefois dans certains milieux hospitaliers. Il n'était pas rare alors de voir, pendant la visite, plusieurs sujets présenter simultanément ou successivement de grandes attaques d'hystérie. Si, grâce à l'évolution des idées et aux conséquences qu'elles ont eues en pratique, on a vu disparaître ces manifestations d'hystérie collective, on pourrait assister à la réapparition d'épidémies analogues si on laissait se reproduire les conditions propres à leur développement.

Bien pénétrés du rôle que la suggestion peut exercer sous les formes les plus variées, les neurologistes, dans une réunion consacrée à l'étude des troubles nerveux dits fonctionnels (Congrès de neurologie militaire de Doullens, 23 janvier 1916), ont été d'accord sur les dangers que comportait la mention, sur les billets d'évacuation, de diagnostics tels que : crises épileptiques, crises épileptiformes, sciatiques, paralysies, commotion cérébrale ou médullaire. Ce billet que le soldat conserve avec son livret et qu'il peut lire et relire, sans cesse, est la source de méditations des plus fâcheuses. Toutes les appréhensions qui ont pu assaillir l'esprit du malade se concrètent en cet le formule. Elle donne un

cachet d'authenticité aux troubles dont il se plaint, ce qui, on le conçoit, a de graves inconvénients lorsque des erreurs de diagnostic se sont glissées et qu'il s'agit d'accidents hystériques.

Ainsi que le vœu en a été émis, les médecins chargés des évacuations doivent, afin d'éviter toute suggestion, se borner à énumérer avec détails les symptômes qu'ils ont constatés et s'abstenir de libeller leur diagnostic, ce qui ne devra être fait qu'après un examen prolongé dans les Centres spéciaux.

On voit qu'il y a bien, à proprement parler, une hygiène et une prophylaxie de l'hystérie et, sans peine, on saisit quelle est son importance dans les circonstances actuelles.

Thérapeutique. — Les troubles pithiatiques, une fois constitués, comment convient-il de les traiter? Il faut, on le sait, faire appel à la psychothérapie, à la persuasion, à la contre-suggestion. A priori, cela parait fort simple. Il suffira, pensera-t-on, d'affirmer à l'intéressé que l'affection dont il est atteint est purement imaginaire et qu'elle doit disparaître par un effort de volonté. Mais, en fait, une pareille formule est un peu trop simple. Pour être efficace, la contre-suggestion requiert diverses conditions que nous allons passer en revue.

Une condition primordiale est la réalisation d'une atmosphère de confiance et de foi. On peut dire, d'une manière générale, que la confiance dans le médecin est salutaire pour tout malade, mais cela est surtout vrai pour ce qui concerne l'hystérique. Il s'est déjà acheminé vers le but visé, lorsqu'il a acquis la conviction que le médecin est capable de faire disparaître les troubles qu'il présente. Cette conviction, il l'acquiert facilement quand il a vu se rétablir en peu de temps d'autres malades qu'il croyait gravement atteints, ou lorsque des voisins de salle lui disent qu'ils ont été guéris par des moyens analogues à ceux qu'on se propose d'employer chez lui. Sa confiance devient d'autant plus grande que plus fréquentes ont été les guérisons et plus nombreux les témoignages des personnes qui l'entourent.

Le milieu exerce alors une influence qui, au lieu d'être préjudiciable comme elle Test trop souvent, constitue un adjuvant des plus précieux. Mais un pareil milieu, sympathique pour le médecin, favorable pour le malade, ne se crée pas sur commande, il se constitue petit à petit en présence des succès thérapeutiques qui frappent l'attention et provoquent, surtout s'ils sont immédiats, l'étonnement et l'admiration des assistants. Les premiers succès

sont les moins aisés à obtenir ; au far et à mesure qu'ils deviennent plus nombreux, ils sont plus faciles. Aussi, dans les premières tentatives psychothérapiques, est-il important de ne ménager ni son temps, ni sa peine et d'atteindre le but coûte que coûte. Il va sans dire que, pour y parvenir presque à coup sûr, il est indispensable d'avoir établi au préalable un diagnostic précis.

Traiter par la contre-suggestion une affection organique; promettre la guérison immédiate à un malade atteint de troubles physiopathiques avérés, bien caractérisés, c'est risquerde diminuer son prestige et de déconsidérer la méthode *.

On ne doit prédire la disparition très rapide des désordres qu'après analyse minutieuse, une fois le diagnostic d'hystérie pure solidement établi. Dans un cas d'hystérie associée, on annoncera la régression des troubles, mais en laissant entendre qu'elle pourrait ne pas être immédiatement complète. Cela posé, on se mettra à l'œuvre en s'y acharnant, s'il en est besoin, jusqu'à ce que l'on ait abouti.

C'est ainsi que le neurologiste se forge dans son milieu, pour le plus grand bien de ceux qu'il soigne, la réputation d'un guérisseur infaillible. Sa puissance psychothérapique est très grande à partir du moment où l'on ne met plus en doute la sûreté de son diagnostic, la précision de son pronostic et toutes ses affirmations.

La guérison est généralement aisée quand un traitement précoce a pu être institué, ce qui se conçoit sans peine. Il présente plus de difficulté dans le cas contraire ; plus le trouble est ancien, plus il est ancré dans l'esprit et plus l'automatisme intervient pour l'y maintenir. Voici, par exemple, une contracture ou un tremblement hystérique : au début, toute l'attention du sujet est indispensable pour entretenir le désordre; plus tard, le malade raidit son bras ou l'agite sans presque y penser, comme on marche, automatiquement. Charcot disait déjà : « il ne faut pas laisser traîner les contractures »; cela est vrai pour toutes les manifestations hystériques. De cette donnée il est permis de conclure que

1. On pourrait encore dire, en considérant les choses d'un autre point de vue, qu'il y a danger à traiter dans un même service, sans établir de distinction entre eux, d'une part des malades atteints de troubles hystéro-réflexes qui après avoir été débarrassés par contre-suggestion des accidents pitbiatiques devront être soumis à un entraînement assez long, et d'autre part des sujets présentant uniquement des manifestations hystériques. C'est suggérer à ces derniers que leur guérison ne saurait être immédiate et qu'elle sera peut-être même incomplète ; c'est pour le moins risquer de prolonger outre mesure leur séjour à l'hôpital.

c'est dans les formations de V avant qu'il faut, dans la mesure du possible, traiter les hystériques ; ceux qui l'ont l'ait systématiquement ont obtenu d'excellents résultats. Il ne faudrait pas induire toutefois de ces remarques que les accidents hystériques qui ont duré longtemps soient incurables; mais, pour les guérir, il faut déployer plus de persévérance et d'énergie.

Que l'on ait affaire à un désordre de date récente ou de date ancienne, il est capital d'avoir recours, selon nous, à ce que l'on peut appeler le traitement brusqué.

Cette méthode nous paraît de beaucoup préférable aux procédés de psychothérapie lente et progressive.

On peut poser comme règle qu'il est très désirable d'obtenir, dès les premiers essais de traitement, au moins une atténuation très appréciable des troubles. Le premier contact, le premier corps à corps réalisent au point de vue thérapeutique des conditions particulièrement favorables. En effet, c'est à ce moment que d'habitude la foi du malade dans la puissance de son médecin est la plus vive; à ce sentiment se joint encore une sorte d'appréhension, d'émotion, d'anxiété qui secondent les efforts curatifs. Nous avons montré*que l'émotion profonde était incompatible avec les manifestations de l'hystérie. Il n'en est pas de même, il est vrai, d'une émotion d'un degré moins élevé; elle peut cependant avoir pour effet de distraire l'esprit du malade de l'objet de sa suggestion. Il faut se représenter le suggestionné comme un acteur qui est en scène (sans l'assimiler du reste à un simulateur; nous nous sommes déjà expliqués à cet égard). Un choc moral, une frayeur, la simple surprise causée par un accident imprévu, en modifiant le cours de ses idées, sont susceptibles de lui faire oublier momentanément son rôle. C'est ainsi qu'un sujet atteint d'une paralysie hystérique, par exemple, émotionné, désorienté par les questions qui se succèdent, par les ordres multiples qui lui sont donnés, par les épreuves auxquelles on le soumet, par tous ces rites médicaux qu'entoure un certain mystère, oubliera un instant son rôle de paralytique et fera exécuter quelques mouvements à Ja jambe ou au bras paralysé (voir p. 177). C'est ce moment qu'il est important de guetter; on s'empressera alors de faire constater au malade qu'il a cessé d'être impotent. Confus ou stupéfait, il se laissera aller à reproduire les mouvements qui se sont effectués, comme à son insu. Il est essentiel alors de persévérer, de tâcher d'obtenir séance tenante la cure complète ou tout au moins un résultat défi-

nitif qui confirme les prévisions et les promesses formulées.

Les modalités du traitement doivent varier quelque peu suivant la mentalité du sujet, son niveau intellectuel et social, son degré d'instruction, son état d'âme, le désir plus ou moins grand qu'il peut avoir de guérir. Admettons qu'il s'agisse d'un homme cultivé, on cherchera à lui faire comprendre que le diagnostic comporte actuellement une telle précision qu'on est autorisé à exclure catégoriquement dans son cas l'idée de toute lésion, qu'il s'agit sûrement d'un état névropathique ayant la suggestion pour cause et qu'il guérira infailliblement. Si de telles déclarations paraissent l'humilier, on lui fera observer qu^un pareil état d'esprit, à la suite des commotions qu'il a -subies, est compatible avec une intelligence très saine, un excellent moral et une grande vaillance. La simple persuasion sans aucun adjuvant physiothérapique peut donner alors des effets immédiats et définitifs. C'est dans les cas de ce genre que le diagnostic d'hystérie, soit dit en passant, peut être établi d'une manière tout à fait irrécusable.

Mais si l'on a affaire à des sujets moins préparés à saisir un raisonnement scientifique, il est bon de frapper leur imagination par l'adjonction d'un moyen matériel. L'électrisation est un de ceux qu'on emploie alors le plus communément et elle est l'un des plus efficaces, ce qui se comprend aisément. En effet, les profanes ont volontiers foi en la puissance de l'électricité; de plus, les mouvements que provoquent dans un membre paralysé les variations d'intensité du courant sont de nature à frapper l'imagination et à éloigner de l'esprit l'idée d'impotence; enfin, le saisissement physique et moral que provoque l'électrisation est propre à déterminer la distraction, la surprise dont nous avons déjà cherché à montrer les heureux effets.

On peut utilement, pour les mêmes raisons, avoir recours à des exercices divers capables de mettre en jeu l'automatisme physiologique. Est-on en présence d'un sujet atteint de paraplégie avec contracture qui, malgré toutes les tentatives thérapeutiques semble incapable, quand il est au lit, d'exécuter le moindre mouvement volontaire; que doit-on faire?

Brusquement, avec l'assistance d'un aide on le tirera hors du lit, on le mettra debout et, en le maintenant de façon à lui éviter une chute, on l'entraînera en avant. Bien souvent, en pareil cas, le malade pris au dépourvu exécute comme instinctivement quelques mouvements des jambes pour conserver son équilibre. De même que dans l'exemple cité plus haut, il faut immédiatement

attirer l'attention du sujet sur ce premier résultat, lui déclarer que la guérison est imminente, puis accélérer le mouvement, sans lui laisser un instant de répit, la fatigue qui le gagne constituant une circonstance adjuvante.

En outre, vous ne cessez de l'encourager de toutes façons et, au moment où vous sentez qu'il se tient à peu près d'aplomb, ce qui se produit d'habitude lorsque l'on a la patience d'attendre, vous l'abandonnez à lui-même, tout en restant sur vos gardes prêt à l'empêcher de tomber, comme on fait pour l'enfant qui exécute ses premiers pas. Il suffit qu'il se soit ainsi rendu compte que son impuissance n'est plus complète pour que la partie soit gagnée. La guérison définitive s'accomplit désormais sans grand effort et peut être extrêmement rapide; parfois, dès la fin de la première séance, le malade, que l'on a apporté sur un brancard, regagne à pied la salle.

Mais de pareils résultats, il faut bien le spécifier, exigent ordinairement un effort soutenu, prolongé. Sceptique et récalcitrant au début, le sujet s'est laissé peu à peu gagner par la confiance; il a fini par seconder de son mieux le médecin et, guéri, il a pris congé de lui en lui exprimant sa joie et sa reconnaissance avec un grand accent de sincérité. C'est une scène que nous avons vu bien souvent se reproduire.

Au début de la guerre, les neurologistes n'étaient pas tous d'accord sur les résultats que l'on peut obtenir, surtout pour ce qui concerne les accidents hystériques de date ancienne. Certains les considéraient alors comme stabilisés et généralement réfractaires à toute tentative thérapeutique. 11 en était même qui ne repoussaient pas l'idée d'une réforme. Cette manière de voir a été discutée mais, fort heureusement, elle n'a pas prévalu. La grande majorité des neurologistes a estimé avec raison qu'une pareille manière de faire serait fâcheuse à tous égards et, dès la séance du 21 octobre 1915, la Société de Neurologie transmit à M. le sous-secrétaire d'État du service de santé le vœu « quil ne soit plus présenté dans la période actuelle, en aucune circonstance, aucun militaire atteint de psychonévrose devant les commissions de réforme en vue d'une réforme quelconque ».

Pour notre part, nous avons insisté depuis longtemps sur la possibilité de guérir presque à coup sûr les manifestations hystériques pures (voir p. 18), et ce que nous avons vu pendant le cours de ces trois dernières années n'a fait que fortifier cette

opinion. Quand il s'agit de désordres de date récente, la tâche est ordinairement facile. S'ils sont anciens, ils opposent parfois une assez grande résistance au traitement : cependant, même alors, ils finissent généralement par céder, si les conditions que nous avons spécifiées se trouvent réalisées. C'est ce qui résulte des observations de plusieurs de nos collègues, en particulier de celles de Souques, de Meige, d'Albert Charpentier, de Clovis Vincent, de Roussy *, de Léri ainsi que des faits nombreux observés par nous depuis le début de la guerre. Cl. Vincent, qui a eu l'occasion de traiter un très grand nombre de sujets atteints de troubles pithiatiques, nous a déclaré les avoir guéris presque tous 2.

Dans le domaine des troubles oculaires hystériques, qui sont relativement rares, on a constaté aussi l'efficacité remarquable de la contre-suggestion. C'est ainsi que dans un travail tout récent ayant pour titre « Des troubles visuels par commotion crânienne » (Arch. cTophtalm., mai-juin 1917) Coutela rapporte trois faits de cécité pithiatique qu'il a pu guérir instantanément. « Quelques phrases ont suffi, dit-il, et ces trois militaires ont rejoint presque immédiatement leur cantonnement ». Et il ajoute : « C'est en instituant un traitement destiné à les suggestionner et à rééduquer leur fonction visuelle — que Crouzon a guéri les trois commotionnés dont il donne l'observation. Tous nous avons obtenu semblables résultats de cette thérapeutique persuasive. »

Est-il besoin d'ajouter qu'en cas d'association, les troubles hystériques seuls disparaissent sous l'influence des moyens que nous venons d'indiquer. Les désordres associés aux précédents, de nature organique ou physiopathique, subsistent et ne sont susceptibles de se modifier que sous l'influence d'autres modes de traitement. En neurologie de guerre, ces associations sont particulièrement fréquentes, ce qui explique sans doute pourquoi

1. Roussy, Boisseau et d'Oelsnitz ont obtenu également dans la station neurologique de Salins [113] d'excellents résultats. Le séjour des malades dans des services spéciaux où ils peuvent être réellement isolés et où ils sont à l'abri de toutes les influences susceptibles d'entraver la thérapeutique persuasive, constitue une condition éminemment favorable à la contre-suggestion.

•2. Les récidives ne sont-elles pas à redouter? L'avenir des soldats ainsi guéris, quand il s'agit des troubles hystériques purs, dépend principalement du milieu dans lequel ils se trouveront, de l'ascendant moral de leurs supérieurs et pour une très grande part de la manière dont se comportera le médecin régimentaire qui pourra être appelé à les examiner au dépôt ou sur le front. Si ce médecin bien convaincu de cette vérité que les manifestations pithiatiques sont rapidement et définitivement curables, s'applique à combattre tout trouble hystérique à l'état naissant, il aura bien des chances d'enrayer les rechutes;

il n'est pas rare d'observer, après une atténuation très notable des troubles soumis à des pratiques psychothérapiques, la persistance de séquelles plus ou moins tenaces et d'importance variable.

Il est encore une remarque que nous croyons devoir faire. Nous avons déjà dit (voir p. 18) que les manifestations hystériques peuvent être réfractaires au traitement chez un sujet atteint d'affection mentale telle que l'hébéphrénie. Il n'est pas rare d'observer des accidents hystériques, des paralysies, des contractures, diverses formes d'aslasie-abasie, des convulsions chez des individus atteints de débilité mentale. En pareil cas, la psychothérapie est beaucoup moins efficace. Si les troubles hystériques sont même alors susceptibles de disparaître très rapidement sous l'influence de la contre-suggestion, ils sont habituellement plus tenaces que lorsqu'il s'agit d'hystérie pure et ils sont plus sujets à la récidive. Il est évident que là c'est le facteur mental qui occupe la première place, qui règle le pronostic et qui doit dicter les mesures médico-militaires. Tout ce que nous avons dit précédemment, nous le répétons, s'applique aux cas dans lesquels l'hystérie se présente à l'état de pureté ou constitue l'élément prédominant.

Traitement des troubles nerveux d'ordre réflexe.

La fréquence des associations hystéro-réflexes et la difficulté de faire la part exacte de chacun des deux éléments constituants, incitent à essayer presque systématiquement l'emploi de la psychothérapie même dans les cas où les troubles nerveux d'origine réflexe sont très marqués. Il y a, d'ailleurs, tout avantage à le faire, à condition de se conformer aux règles que nous avons énoncées afin de ne pas discréditer la méthode. Cette manière de procéder est particulièrement indiquée lorsque les troubles de motilité semblent hors de proportion avec les phénomènes dont la nature physiopathique est avérée. Mais il ne faudrait pas se fonder sur l'intensité de ces phénomènes pour considérer les troubles de motilité comme étant de nature purement réflexe, sans lien avec l'hystérie et contre-indiquant dans l'espèce l'emploi de la psychothérapie. Nous avons déjà fait remarquer que des désordres vaso-moteurs bien caractérisés s'accompagnent pour le moins d'un état de méiopragie, mais n'entraînent pas néces-

sairement une perturbation très marquée des fonctions motrices, ce qui équivaut à dire que, si ces fonctions sont notablement troublées, l'association d'un élément hystérique est toujours possible et la contre-suggestion susceptible d'être efficace.

Il nous paraît inutile d'insister sur la manière dont la psychothérapie doit être mise en œuvre. Nous venons de l'exposer longuement. Ajoutons seulement qu'il faut apporter ici encore plus de circonspection, plus de doigté et certainement plus de persévérance que lorsqu'il s'agit d'accidents hystériques purs. Mais quelle que soit l'utilité de la contre-suggestion dans les cas que nous avons en vue et quelques remarquables que puissent en être les résultats, il n'en démeure pas moins vrai que la contresuggestion est sans aucune action sur les troubles réflexes euxmêmes; aussi y a-t-il lieu de joindre immédiatement aux pratiques précédentes l'emploi de moyens physiothérapiques.

On doit distinguer deux modes de physiothérapie, Tune que l'on peut appeler la physiothérapie active et l'autre qui est passive. La rééducation motrice rentre dans le premier groupe, elle implique, de la part du sujet, des efforts soutenus que les encouragements et des sollicitations de tous ordres sont de nature à provoquer ou à exalter. L'énergie du malade et l'action morale du médecin entrent donc en jeu, mais il ne s'agit pas là de contresuggestion. Pour bien faire comprendre notre pensée prenons un exemple : voici un homme dont la main, cyanosée, refroidie, est engourdie, en état de méiopragie. Il n'est aucunement suggestionné et ne se croit pas incapable d'exécuter des mouvements, mais ceux-ci lui coûtent, lui sont pénibles; il a une tendance à laisser le membre inerte ou tout au moins à ne pas lui demander tous les services qu'il pourrait encore lui rendre. Stimulé par le désir de guérir ou par un intérêt quelconque, il fera de plus grands efforts et parviendra ainsi à exécuter des mouvements qu'une dose moyenne d'énergie n'eut pas suffi à produire. Encore une fois il n'y a pas là de contre-suggestion. Pareille chose se voit aussi chez des malades notoirement organiques : tel hémiplégique ou plutôt tel hémiparétique ne se sert pas de son bras paralysé et se comporte comme s'il était tout à fait inutilisable, alors que sollicité à le faire il est en mesure, s'il s'en donne la peine', d'exécuter plus ou moins longtemps des mouvements variés.

L'entraînement méthodique réglé par le médecin, comme il a été institué à Tours par Clovis Vincent [107], comme il est pratiqué à Salins par Roussy, Boisseau et d'Oelsnitz [113] constitue

un mode de rééducation, de physiothérapie active bien adapté aux circonstances actuelles et sur lequel nous attirons particulièrement l'attention.

Sous l'influence des mouvements exécutés et de leur répétition, les troubles physiopathiques rétrocèdent souvent d'une manière progressive mais lente (voir p. 149 et Note complémentaire).

Pour ce qui concerne la physiothérapie passive, il est essentiel d'éviter les exercices violents, les manoeuvres mécanothérapiques et électrothérapiques intensives, la massothérapie avec pétrissage énergique des muscles qui ont été fréquemment suivis d'aggravation des contractures ; ce fait a frappé un grand nombre d'observateurs. Par contre, l'emploi de ces procédés est légitime, pourvu qu'ils soient mis en œuvre avec délicatesse, avec prudence et sous surveillance médicale. Nous dirons même plus, nous estimons qu'il est indiqué d'avoir recours aussitôt que possible à une mobilisation douce et méthodique afin d'éviter, autant que faire se peut, la formation des rétractions fibreuses qui sont si précoces en pareil cas.

Étant donné l'importance des troubles vaso-moteurs et de l'hypothermie, il était rationnel d'essayer la thermothérapie sous ses différentes formes (balnéothérapie, douches d'air chaud, bains de lumière, bains de parafine). La diathermie, si nous en jugeons par notre expérience, paraît particulièrement favorable. Combinée à la rééducation motrice elle a été suivie, dans de nombreux cas, d'améliorations progressives et il nous semble difficile de voir là une simple coïncidence. Les résultats que l'on obtient sont d'ailleurs inconstants et ne nous ont jamais paru rapides.

Y a-t-il lieu d'avoir recours à la prothèse 1 ?

Nous la déconseillons en ce qui concerne le membre supérieur. 11 était déjà à présumer qu'elle ne pouvait rendre service que dans les cas de troubles localisés à un territoire nerveux, par exemple dans les lésions du nerf radial, lorsque l'attitude vicieuse créée par la paralysie gêne le fonctionnement des muscles demeurés sains. Or les parésies réflexes sont diffuses. L'expérience vient démontrer la justesse de ces vues, car les divers essais qui ont été faits n'ont pas donné de résultats satisfaisants. Ils ont semblé même parfois

1. Voir aussi J. Froment, Des'appareils de prothèse fonctionnelle pour blessés nerveux. — Rapport présenté au nom de la Commission nommée par la Société de Neurologie de Paris pour l'étude des appareils de prothèse. — Conférence interalliée i Paris, 8-12 mai 1917, et Revue Neurol^ 5 juin 1917, p* 574*

22 >t PITIIIATISME ET TROUBLES REFLEXES

avoir une action nocive, en entretenant par les compressions qu'elles exercent les troubles circulatoires et trophiques et en entravant la rééducation motrice.

Pour le membre inférieur il n'en est pas de même, du moins en ce qui concerne le pied bot. Si un traitement psycho-physiothérapique de quelque durée est suivi d'un échec plus ou moins complet on pourra utilement recourir à la prothèse à condition qu'elle soit temporaire et que la rééducation motrice ne soit pas abandonnée. En plaçant ainsi le pied dans une bonne position on facilite la marche et Ton a plus de chance d'éviter des déformations du squelette.

Eu égard à la grande ténacité que présentent parfois les troubles nerveux d'ordre réllexe et aux obstacles mécaniques créés par les rétractions fibreuses, il était naturel de faire appel à la chirurgie. Les redressements brusques sous anesthésie avec immobilisation consécutive dans des appareils de contention ont produit des effets qui ont paru généralement défavorables. Cette remarque bien entendu n'est pas applicable aux cas dans lesquels, la contracture ayant déjà cédé, il ne subsiste plus que des rétractions.

Sicard s'est montré satisfait de l'emploi de l'alcoolisation des nerfs dans quelques cas d'acro-contractures rebelles.

Dans des contractures en flexion de la jambe sur la cuisse, L. Bérard a pratiqué avec succès l'extension continue combinée avec des injections denovocaïne (solution à 1 p. 100) dans le tronc du sciatique et dans les groupes musculaires contractures.

Une intervention opératoire est particulièrement indiquée en cas de cicatrices adhérentes aux parties profondes. L'excision de la cicatrice avec dissection et libération des tissus soitsjacents a donné à Tixier des résultats très encourageants; une de ses observations a été publiée par Duvernay [128]. C'est une opération absolument rationnelle et qui semble doublement justifiée; l'excision des tissus fibreux peut agir efficacement sur les troubles fonctionnels liés directement à l'obstacle mécanique et sur ceux qui dépendent de l'action irritative réflexe déterminée indirectement par la lésion.

Leriche, qui a préconisé la dilacération des plexus péri-artériels dans les causalgies [134] [147], a pratiqué 18 fois cette opération dans des cas de contracture ou de parésie d'ordre réflexe avec spasme vasculaire accentué et tenace.

« Chez tous les malades qui ont bénéficié vraiment de l'opération, écrit-il 1, la réaction vaso-dilatatrice a été suivie d'une diminution de la contracture et d'une réapparition plus ou moins complète des mouvements volontaires. Dans quelques cas, le résultat a été surprenant : dès le lendemain de l'opération, les malades pouvaient exécuter des mouvements impossibles depuis des mois. Mais au bout de deux à trois semaines, à mesure que la réaction vasodilatatrice s'épuisait, la contracture s'esquissait de nouveau et les mouvements diminuaient d'amplitude. En voyant cela, nous avons pensé, avec M. Heitz, qu'il était indiqué de maintenir la chaleur dans le membre opéré : pour cela, M. Heitz a fait prendre à mes opérés des bains de paraffine à 60° d'une demi-heure environ. En associant à ce traitement le massage et la rééducation, Heitz a obtenu des résultats très intéressants qui permettent, pour certains cas, de parler de guérison véritable. - « En somme, dans les formes 'graves du syndrome Babinski- Fr ornent, la sympathectomie par elle seule ne suffit pas... ; l'opération, comme tant d'autres opérations portant sur le système nerveux, permet la rééducation, la facilite et lui donne son efficacité; elle n'est qu'un temps du traitement, mais un temps très utile .»

Il est entendu que cette intervention bien qu 'inoffensive n'est légitime que dans des cas où l'hypothermie est très intense et très rebelle.

Ifarthrodèse a été pratiquée par G. Cotte [174] dans certains cas de contractures réflexes du membre inférieur. Pour notre part nous ne songerions à y avoir recours que si la radiographie et l'examen sous anesthésie chloroformique avaient décelé des lésions articulaires entraînant des déformations irréductibles.

Mais on doit attendre avant de porter un jugement définitif sur la valeur respective des différentes méthodes chirurgicales et en cette matière on doit êtres circonspect.

Pour ce qui a trait aux décisions médico-militaires qu'il y a lieu de prendre à l'égard des blessés présentant des troubles nerveux de cet ordre, nous nous contenterons de rappeler les conclusions formulées par l'un de nous et adoptées, à l'unanimité, par la Société de Neurologie le 7 avril 1916, pour clôturer

1. R. Leriche, De la sympathectomie périartérielle et de ses résultats, Presse médicale, 10 septembre 1917, p. 515. — Voir aussi pour détails et Observations R. Leriche et J. Heitz, Lyon chirurgical, juillet-août 1917, p. 754.

Babinski et Froment. lt>

la discussion consacrée à l'étude des troubles moteurs dits fonctionnels [144].

« En se plaçant exclusivement au point de vue des décisions médico-militaires que Ton peut être appelé à prendre, il y a lieu de distinguer, parmi les troubles de motilité dits fonctionnels (c'est-à-dire les troubles de motilité qui ne présentent aucun des signes objectifs par lesquels se manifestent les affections organiques du cerveau, de la moelle et des nerfs, ainsi que les lésions des vaisseaux) :

« 1° Les accidents hystériques pithiatiques proprements dits;

« 2° Les accidents nerveux, nettement distincts des précédents, qui sont liés à des troubles physiologiques réels, dont le mécanisme est encore discutable, mais que Ton peut rapprocher des troubles d'ordre réflexe observés à la suite des lésions ostéoarticulaires.

« Les accidents nerveux répondant à cette deuxième catégorie se présentent sous l'aspect de paralysies ou de contractures, plus ou moins complètes, de types variés. Ils s'accompagnent des signes objectifs suivants qui permettent de les distinguer des accidents nerveux de la première catégorie : troubles vasomoteurs et thermiques accentués et tenaces — modifications de la tonicité musculaire (hypotonie, hypertonie, association d'hyperlonie et d'hypotonie) — exaltation de l'excitabilité mécanique des muscles et parfois même des nerfs — modifications quantitatives de l'excitabilité électrique des muscles sans D. R. — atrophies musculaires — troubles trophiques osléo-articulaires et parfois cutanés. Les contractures appartenant à ce groupe, se caractérisent encore par leur résistance prolongée à l'action de la bande d'Esmarch et à celle des anesthésiques généraux. Sans qu'il y ait lieu de contester la curabililé des accidents nerveux de cette catégorie, il faut reconnaître que, même traités dans les meilleures conditions, ils sont parfois très tenaces.

« Il est indiqué, avant toute décision médico-militaire, de soumettre les blessés atteints de cette variété de troubles de motilité à un examen prolongé dans un Centre neurologique et de mettre en œuvre simultanément tous les moyens psychothérapiques et physiothérapiques appropriés. Mais, après l'échec avéré de toutes tentatives thérapeutiques, il n'y a pas lieu, semblet-il, dans tous les cas où la réalité des troubles physiologiques susmentionnés a été bien établie et paraît indiscutable, de prolonger indéfiniment l'hospitalisation. Des congés de convalescence

pourront être accordés, mais à condition que les malades, à 1 expiration de ces congés, soient renvoyés aux fins d'examens ou de nouveaux traitements dans le même Centre neurologique. Dans les cas tenaces on pourra proposer une réforme, mais celleci devra toujours être temporaire *. »

Dans une réunion des réprésentants des Centres neurologiques (15 décembre 1916) ayant pour ordre du jour : « Réformes, Incapacités, Gratifications dans les Névroses » les questions dont nous nous sommes occupés dans ce livre ont été de nouveau envisagées au point de vue médico-militaire et les conclusions du rapport rédigé par l'un de nous ont été adoptées pour servir de base à rétablissement de la prochaine édition du Guide- Barème des Invalidités2. Elles intéressent tous les médecins militaires et, à ce titre, nous croyons utile de les rapporter; les voici :

1° Pour les accidents hystériques, pithiatiques purs : ni réforme, ni gratifications.

2° Pour les cas où les accidents pithiatiques sont associés à des désordres organiques, physiopathiques ou mentaux,

1. Le renvoi du malade dans le même Centre est indiqué parce que le médecin qui l'a déjà examiné et suivi précédemment est à même de se rendre compte des modifications qui ont pu se produire, et de se faire une opinion sur la1 conduite à tenir. Mais si ses nouvelles tentatives thérapeutiques échouent, si surtout il se convainc qu'à l'élément physiopathiquo s'associe un facteur pithiatique important, ou bien que le malade manque de ressort, est réfractaire à tout effort, on fera sagement de le changer de milieu sans trop tarder et de le transférer dans un service spécial, organisé de telle sorte que la psychophysiothérapie puisse donner le maximum de ce qu'on peut attendre de cette méthode.

Dans un article récent ayant pour titre « Troubles physiopathiques d'ordre réflexe. Association avec l'hystérie. Évolution. Mesures médico-militaires », [180]. nous avons cherché à prémunir les médecins chargés du soin des blessés nerveux contre la tendance au pessimisme dans les cas de ce genre. Nous avons fait observer que si la faculté d'accorder un congé ou même une réforme temporaire est légitime dans les cas où les troubles physiopathiques sont très intenses, particulièrement rebelles à la thérapeutique, notamment s'ils s'accompagnent de troubles trophiques et de rétractions fibro-tendineuses, comme nous l'avons souvent observé dans les faits que nous avons eus en vue, il faut être ménager de pareilles mesures et soumettre toujours le blessé au terme de son congé ou de sa réforme temporaire à un nouvel examen suivi d'un nouvel essai de traitement, en se plaçant dans les meilleures conditions pour que cette euro soit efficace.