Guide-Barême des Invalidités (Ch. Lavauzelle, éditeur

ne pas tenir compte des manifestations hystériques dans l'évaluation du degré de V incapacité.

3° Pour les troubles physiopathiques (troubles nerveux dits réflexes) consécutifs aux traumatismes de guerre et réfractaires à un traitement prolongé : service auxiliaire ou réforme temporaire avec gratification de taux proportionné à la gêne fonctionnelle 1.

Il résulte de ces vœux et des discussions qui ont eu lieu au cours de la réunion que la distinction entre les troubles hystériques-pithiatiques et les troubles dits réflexes a été généralement admise.

La possibilité d'accorder la réforme temporaire et une gratification aux malades présentant des désordres qui appartiennent à cette dernière catégorie constitue une mesure équitable. Il eut été injuste et nuisible à l'intérêt général de maintenir indéfiniment dans des services d'isolement, comme suspects d'aboulie et même de simulation, des malades atteints de troubles physiopathiques sur lesquels la volonté est sans action ou du moins n'a pas d'action directe.

En déclarant que, pour les accidents hystériques purs, il ne doit être question ni de réforme, ni de gratification, les représentants des Centres neurologiques ont témoigné qu'ils partageaient les idées sur l'hystérie développées dans ce livre et soutenues depuis longtemps par l'un de nous. C'est que la plupart des neurologistes ne met plus en doute aujourd'hui que les accidents hystériques, auxquels convient bien la dénomination de pithiatiques, doivent guérir presque immanquablement par persuasion, par contre-suggestion, lorsque les conditions requises pour le traitement sont réalisées. Il serait difficile, du reste, de le contester étant donné les résultats thérapeutiques remarquables obtenus dans les Centres neurologiques de l'avant et dans ceux de l'arrière : on n'en est plus à compter, en effet, les très nombreux sujets atteints d'accidents hystériques-pilhiatiques qui ont été récupérés.

On peut affirmer sans exagération qu'une œuvre éminemment utile a été ainsi accomplie. Il faut en savoir gré : à la Société de

1. L'avis du médecin spécialiste doit être formulé à lïnsu de l'intéressé et transmis sous pli cacheté pour qu'il ne puisse pas être le point de départ de contestations ou de réclamations. Si le médecin-expert doit en tenir le plus grand compte, il est seul qualifié légalement, il ne faut pas l'oublier, pour fixer le taux de la gratification.

Neurologie qui, depuis la première année de la guerre, a bien spécifié quelle était la ligne de conduite à suivre en présence de manifestations hystériques et qui a demandé la création de services spéciaux; aux chefs des divers Centres et à leurs collaborateurs, dont les efforts ont été incessants; enfin à M. le soussecrétaire d'État du service de santé militaire qui a secondé tous ces efforts, encouragé les initiatives et complété l'organisation des Centres neurologiques.

Est-ce à dire que dans cette voie il n'y ait plus de progrès à réaliser? Nous ne le pensons pas. Une enquête faite récemment dans les différentes régions a montré qu'il y a encore dans les hôpitaux et dans les dépôts régimentaires un grand nombre de sujets atteints de troubles pithiatiques purs ou associés. La psychothérapie ou la psycho-physiothérapie serait, on peut l'affirmer, efficace chez de tels sujets, si elle était pratiquée dans des services d'isolement, éloignés des grandes agglomérations, où les malades pourraient être soumis à une règle médicale et soustraits aux diverses influences qui leur sont préjudiciables. Dans la séance du 7 juin 1917, la Société de Neurologie a émis à cet égard le vœu suivant formulé par l'un de nous :

« Etant donné l'intérêt qu'il y a, dans les cas de troubles pithiatiques rebelles soit purs, soit associés à des phénomènes organiques ou physiopathiques, à changer les malades de milieu et à les soustraire à toute action contre-psychothérapique, il est à souhaiter que Von crée de nouveaux services neurologiques d'isolement, organisés avec le plus grand soin, dans lesquels la psychothérapie associée aux exercices d'entraînement et à la rééducation intensive puisse être mise en œuvre avec le maximum d'efficacité. »

Depuis la publication de la première édition de ce livre, quelques travaux ont paru dont les conclusions sont en désaccord plus ou moins complet avec les nôtres et qui doivent être soumis à la discussion1. (Test ce que nous nous proposons de faire dans ce chapitre.

D'une manière générale, voici la thèse que soutiennent nos contradicteurs : il n'y aurait pas de contractures ni de paralysies physiopathiques d'ordre réflexe. Les troubles moteurs considérés comme tels seraient des phénomènes pithiatiques; quant àl'amyotrophie, aux troubles circulatoires, à la cyanose, à l'hypothermie, à la surexcitabilité mécanique des muscles et des nerfs avec lenteur de la secousse musculaire et fusion anticipée des secousses faradiques, à l'hypotonie, à la su réflectivité tendineuse, il s'agirait là simplement de désordres résultant de l'immobilisation ou de l'inaction liés aux troubles moteurs pithiatiques.

Le seul argument que l'on ait fait valoir à l'appui de cette conception consiste dans les résultats thérapeutiques que l'on aurait obtenus : guérison des troubles moteurs sous l'action de la psychothérapie, puis atténuation progressive des autres troubles sous l'influence d'exercices méthodiques. Il est à remarquer que cette deuxième partie du traitement demande un laps de temps assez long, que, de l'avis des plus opimistes, Roussy, Boisseau et d'Oelsnitz [113], par exemple, un délai moyen de trois à quatre mois est nécessaire pour arriver au but.

1. Signalons parmi les publications suscitées par nos travaux sur les troubles nerveux d'ordre réflexe, celle de J. Ferrand intitulée : « Y a-t-il des hystérotraumatismes différents en temps de paix et en temps de guerre »? Revue de. médecine, mai-juin 1917. Le lecteur trouvera dans cet article un retour à l;i conception ancienne de l'hystérie et, parmi d'autros idées singulières, un rapprochement inattendu entre la surexcitabilité mécanique des muscles et la prétendue diathèse de contracture des hystériques.

Sans mettre en doute l'excellence des résultats acquis par la psycho-physiothérapie pratiquée par nos collègues avec dévoûment et persévérance, dans des conditions particulièrement favorables, nous faisons des réserves en ce qui concerne la possibilité d'obtenir généralement, dans les délais fixés, la guérison complète des troubles physiopathiques lorsqu'ils sont très marqués. Nous entendons par guérison complète le retour à l'état normal, à un état identique à celui dans lequel se trouvaient, avant le traumatisme, les sujets en question.

Admettons toutefois, d'une manière provisoire, que la plupart des malades appartenant à la catégorie visée soient susceptibles de guérir après un traitement d'une durée de trois à quatre mois sous l'influence de la psycho-physiothérapie. Faudra-t-il en conclure que les troubles physiopathiques, ne sont que la conséquence de troubles moteurs pithialiques, qu'ils sont dus à l'immobilisation produite par la paralysie ou par la contracture hystérique et que les troubles nerveux dits réflexes doivent rentrer dans ce cadre? Nous ne le croyons pas et nous allons rappeler quelques-unes des raisons sur lesquelles se fonde notre opinion.

Il est très commun d'observer des paralysies et des contractures hystériques d'une très grande durée, datant de deux ans et même bien plus anciennes, sans qu'elles s'accompagnent d'aucun trouble physiopathique : l'amyotrophie, les troubles vaso-moteurs, l'hypotonie font défaut. Il est dès lors difficile de penser qu'une pareille immobilisation qui, après avoir subsisté aussi longtemps, n'a déterminé dans certains cas aucun trouble physiopathique, puisse dans d'autres cas en provoquer de très accentués après une durée relativement courte. N'est-il pas logique de supposer qu'un autre élément doit alors intervenir?

Mais, si l'immobilisation hystérique, immobilisation en quelque sorte « voulue ou consentie » est insuffisante, l'immobilisation qui tient à des troubles organiques, à des blessures provoquant des douleurs et nécessitant une contention dans des appareils ne pourrait-elle pas produire de semblables désordres? Cette immobilisation, qui n'est pas voulue, mais « subie », est sans doute plus nocive, mais elle ne paraît pas encore suffisante pour expliquer l'ensemble des phénomènes physiopathiques.

Rapprochant ces faits de ceux qui ont été observés par Gharcot et Vulpian à la suite de lésions ostéo-articulaires et décrits par eux sous le nom de paralysie amyotrophique réflexe et de contrac-

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ture réflexe, nous avons invoqué, pour expliquer leur genèse, un mécanisme de même ordre, l'expression « troubles nerveux d'ordre réflexe » impliquant seulement l'idée d'une perturbation des centres nerveux. Il s'agit là d'ailleurs d'une simple interprétation et nous avons fait remarquer que, si elle n'était pas acceptée, cela ne changerait en rien le fond de la question. Ce que nous avons voulu surtout mettre en évidence, c'est l'existence d'un groupe spécial de troubles nerveux consécutifs à des traumatismes qui doit être séparé aussi bien des accidents liés aux aftections organiques classées du système nerveux et de l'appareil vasculaire que des manifestations hystériques. Ce sont des phénomènes qui ne sont pas d'ordre psychique, mais bien d'ordre physique.

Passons maintenant en revue ces phénomènes.

L'atrophie musculaire peut-elle dépendre d'un trouble moteur hystérique? Nous ne le contestons pas et, à priori, nous devrions plus que personne être disposés à l'admettre, puisque c'est Gharcot et Tun de nous qui avons décrit les premiers l'amyotrophie hystérique; mais nous devons faire observer que cette atrophie n'est pas de règle dans les paralysies hystériques pures, qu'elle est légère lorsqu'elle se produit et qu'une atrophie musculaire bien marquée nous paraît avoir toujours une autre origine.

Gharcot et Vulpian ont déjà soutenu avec insistance que l'atrophie consécutive à une lésion articulaire ne peut avoir l'immobilisation pour cause. Dans ses Leçons du Mardi de 1888 et 1889, faites par conséquent à une époque où depuis longtemps il avait exposé d'une manière si remarquable sa conception de l'hystérotraumatisme, Charcot fait ressortir que, une atrophie pouvant se produire très rapidement à la suite d'une lésion articulaire n'ayant nécessité qu'un repos de quelques jours, l'hypothèse suivant laquelle l'immobilisation serait la cause de Tamyotrophie dite réflexe est absolument inadmissible.

Les observations de Glo vis Vincent [168] [179] dans lesquelles l'atrophie ne subit aucune modification ou même s'accentue malgré une mobilisation active (voir p. 167 et 206) constituent un argument capital contre la théorie de l'immobilisation. En fait, de tous les troubles nerveux dits réflexes, l'amyotrophie paraît actuellement le moins contesté. C'est ainsi que Roussy et Boisseau [178] semblent d'accord avec nous à cet égard. Ils viennent de relater l'observation d'un malade dont l'amyotrophie de la cuisse, après un traitement très actif de quatre mois de durée, n'a pas subi de modification appréciable, le périmètre de la cuisse- malade étant alors

de 6 centimètres plus petit que du côté opposé, tandis que la différence au début du traitement était de 7 centimètres.

Si l'on admet que l'amyotrophie, dans les faits que nous étudions, peut être d'ordre réflexe, pourquoi n'accepterait-on pas ce même mécanisme pour la surréflectivité tendineuse? L'intervention d'une perturbatiou centrale paraît encore plus certaine pour ce dernier trouble que pour le premier. On peut même dire que l'exagération des réflexes tendineux observée soit à l'état de veille, soit dans le sommeil chloroformique est l'argument le plus important qu'on puisse invoquer à l'appui de cette pathogénie.

L'hyperidrose ne peut guère non plus être attribuée à l'immobilisation et elle paraît bien la conséquence d'une excitation des centres nerveux. Telle semble être, dans ce qu'elle a d'essentiel, la conclusion à laquelle arrive aussi André Thomas [170] dans l'étude qu'il consacre aux hyperidroses par excitation périphérique : « Quel que soit le mécanisme qui préside à la sudation dans les trois observations précéden les, écrit-il, elle a pour point de départ une irritation périphérique et elle implique la participation des centres nerveux, mais vraisemblablement suivant un mode plus compliqué que celui des réflexes simples ». La répercussion tardive des troubles sudoraux sur le membre symétrique, répercussion que nous avons observée parfois avec une très grande netteté, nous paraît constituer un argument de valeur en faveur de la pathogénie réflexe.

Il nous semble tout aussi difficile d'attribuer l'hypotonie à une immobilisation due à une paralysie hystérique, lorsque cette hypotonie atteint un degré accentué, comme chez certains malades dont nous avons relaté les observations. Il est, d'ailleurs, singulier qu'on soutienne cette thèse alors que certains neurologistes considéraient, il y a environ un an, l'hypotonie comme un des caractères décelant non seulement une lésion nerveuse mais une altération extrêmement profonde des nerfs. Ce trouble était donné comme un des signes faisant partie du syndrome d'interruption complète.

Passons aux troubles circulatoires qui se manifestent par de la cyanose, de l'hypothermie et une réduction notable dans l'amplitude des oscillations mesurée avec roscillomètrePachon. L'immobilisation seule en est-elle la cause? Il serait difficile alors d'expliquer ce fait que l'hypothermie alterne parfois avec l'hyperthermie et que les oscillations, après avoir été, à un moment donné, moins étendues du côté malade que du côté sain, peuvent au contraire, à la suite du réchauffement simullané des membres symétriques,

devenir plus amples du côté atteint. Il serait encore difficile d'expliquer que, dans certains cas, l'hypothermie d'une région coïncide avec l'hyperthermie d'une autre, que la marche soit susceptible d'augmenter l'hypothermie, comme l'a montré Souques [165]. Ces particularités cadrent bien, au contraire, avec l'idée d'une perturbation delà régulation vaso-motrice.

Du reste, quel qu'en soit le mécanisme, ces troubles, une fois constitués, sont parfois d'une grande ténacité. Beaucoup de sujets qui en sont atteints déclarent qu'à leur réveil ils ne sentent aucune différence entre les deux côtés, mais que, dès qu'ils sont hors du lit, surtout si la température du milieu est basse, le refroidissement apparaît ; il leur faut ensuite des heures pour se réchauffer, même devant le feu. Si l'on examine un de ces malades le matin, les membres étant restés couverts et au chaud, les troubles semblent faire défaut; les découvre-t-on, la thermoasymétrie ne tarde pas à se manifester. Si Ton met l'un de ces sujets à cheval sur un tabouret, les jambes pendantes, toutes deux dans les mêmes conditions, la cyanose apparaît du côté malade. La ténacité de ces troubles a été confirmée par les faits qui ont été rapportés par Clovis Vincent. Ils peuvent, comme l'amyotrophie, résister longtemps à la mobilisation.

Dans le livre qu'ils ont consacré à l'étude des psychonévro'ses de guerre, Roussy et Lhermitte [112] écrivaient, il est vrai : « Quant aux troubles vaso-moteurs, abaissement de la température, cyanose des extrémités paralysées, hypersudation, œdème, etc., ils résultent aussi de l'inactivité fonctionnelle. Ce qui le prouve c'est qu'ils disparaissent très vite lorsqu'on guérit par psychothérapie une paralysie ou une contracture hystérique. » Mais, dans une communication plus récente, Roussy et Boisseau reconnaissent eux-mêmes que ces phénomènes restent longtemps rebelles au traitement puisqu'ils s'expriment ainsi qu'il suit : « Quant aux troubles de la régulation thermique et vaso-motrice, il est avéré qu'ils persistent longtemps après le retour de la motilité et ils ne s'atténuent parfois, mais non toujours, qu'avec une extrême lenteur ».

Ces troubles vaso-moteurs, lorsqu'ils sont accusés, entraînent toute un série de perturbations d'ordre physique. Il peut en résulter un affaiblissement ou une disparition du réflexe cutané plantaire, un affaiblissement ou une lenteur du réflexe achilléen, sur lesquels Clovis Vincent [176] a attiré l'attention, une surexcitabilité mécanique des muscles et une modification de la secousse

provoquée par la percussion, qui devient extrêmement lente, une fusion anticipée des secousses faradiques. La lenteur de la secousse musculaire provoquée par la percussion, ainsi que Font montré les graphiques que nous avons pris avec Hallion, peut être aussi grande que celle qu'on observe parfois dans la réaction de dégénérescence (voir p. 125 et suivantes). Mais il suffit de réchauffer artificiellement le membre refroidi pour obtenir une réapparition instantanée du réflexe cutané plantaire, une augmentation de Tintensité du réflexe achilléen, une disparition de la lenteur de la secousse musculaire et du tétanos faradique anticipé.

Ces troubles circulatoires que nous attribuons à un spasme vasculaire réflexe ressemblent à ceux que produit parfois une oblitération artérielle. L'examen oscillométrique en particulier semble fournir des résultats identiques dans les deux cas. Mais, comme nous l'avons montré au chapitre du Diagnostic, l'épreuve du bain chaud permet de distinguer ces deux ordres de faits.

Quelque interprétation qu'on en donne, les troubles circulatoires que nous avons étudiés ont donc une physionomie clinique qui leur est propre et ils ont droit à une place spéciale en pathologie.

Nos contradicteurs diront peut-être : Nous admettons volontiers que les troubles qui viennent d'être analysés sont d'une autre nature que les troubles pithiatiques, nous acceptons même qu'on les considère comme étant d'ordre réflexe ou tout au moins de nature physiopathique, mais cela ne prouve pas que les troubles moteurs qui les accompagnent, paralysies ou contractures, soient de même ordre et nous maintenons que ces derniers phénomènes sont de nature pithiatique.

Examinons donc ces troubles moteurs et discutons à nouveau la question ainsi posée. Sans contester l'association très commune de paralysies ou de contractures hystériques aux troubles réflexes, association dont nous avons nous-mêmes fait ressortir l'importance et la fréquence, nous estimons que lorsqu'une hypothermie atteint un degré élevé, elle entraîne un affaiblissement de la motricité qui est, au moins pour une part, de nature physiopathique. A ce sujet, quelques explications semblent nécessaires. Certains médecins, chez lesquels sans doute le mot de paralysie évoque l'idée d'une impotence complète ou très étendue, d'une hémiplégie, d'une monoplégie ou d'une paraplégie, ont été surpris de cette expression « paralysie réflexe » dont nous nous sommes servis et ils ont vu là un retour à une conception ancienne depuis

NOTE COMPLEMENTAIRE 237

longtemps abandonnée. Ce terme de paralysie, que Charcot appliquait déjà aux faits de cet ordre, signifie simplement affaiblissement plus ou moins marqué de la motricité, mais n'indique pas quel en est le degré d'intensité. N'avons-nous pas d'ailleurs expressément énoncé qu'il n'existe pas de monoplégie ou de paraplégie réflexe, que les troubles de motilité de ce genre sont généralement limités, partiels, incomplets. A vrai dire, il est impossible de déterminer dans un cas donné ce qui dans l'affaiblissement de la motri- . cité revient à l'élément physique, mais on peut affirmer que cet élément intervient au moins pour une part.

Une hypothermie donnant à la main qui touche le membre malade une sensation de froid très caractérisée et qui, au thermomètre, se traduit par exemple par un abaissement de 8° G. relativement au côté sain, qui frappe les parties profondes, comme le prouve la lenteur de la secousse musculaire provoquée par une excitation mécanique, lenteur égale à celle que l'on constate dans un muscle atteint de réaction de dégénérescence, une pareille hypothermie, disons-nous, a pour conséquence inévitable un amoindrissement de la force musculaire, une méiopragie se manifestant pour le moins par une difficulté à prolonger les efforts physiques. Un sujet qui est capable, de marcher correctement pendant quelque temps, mais qui est dans l'impossibilité d'effectuer, comme il le faisait auparavant, une marche de plusieurs heures n'est déjà plus normal au point de vue moteur.

Sans doute on peut marcher avec un pied froid, mais on peut marcher aussi d'une manière en apparence très correcte avec une jambe artificielle. La valeur fonctionnelle d'un membre inférieur dont la régulation thermique est troublée et qui est pour ainsi dire hétérotherme est manifestement amoindrie. Il ne faut pas l'oublier surtout lorsque l'on est en présence de sujets dont il s'agit de déterminer l'aptitude à affronter la vie en campagne, l'humidité des tranchées et toutes les intempéries. La capacité de travail et l'aptitude militaire d'un homme dont la main est cyanosée et refroidie ne sont-elles pas diminuées d'une manière encore plus notable? L'épreuve du dynamomètre que l'on donne parfois comme décisive ne peut permettre d'estimer d'une manière exacte la vigueur, la résistance et les diverses qualités de la main, cet organe si remarquablement construit pour s'adapter aux travaux les plus délicats et les plus variés.

La filiation des phénomènes nous paraît toute différente de celle qui est proposée par nos contradicteurs. Ce n'est pas l'hystérie

238 NOTE COMPLEMENTAIRE

qui est la première en date, ce sont les troubles d'ordre physique. Sous l'influence de la perturbation du système nerveux, en particulier du système sympathique, perturbation qui est la conséquence du traumatisme et aussi sans doute pour une part, mais d'une manière secondaire, sous l'influence de l'immobilisation (voir p. 164) à laquelle ce traumatisme condamne le membre qui a été frappé, se développent les troubles circulatoires, l'hypothermie que nous avons décrits. Ces troubles engendrent à leur tour un affaiblissement plus ou moins marqué de la motricité lié peut-être aussi à une sorte de stupeur des cellules des cornes antérieures de la moelle, suivant l'hypothèse de Gharcot (voir, de plus, Note, p. 174). Pour expliquer tous ces phénomènes il n'est pas besoin de faire intervenir de perturbation mentale. Si le malade est doué d'énergie, il cherchera à lutter, en faisant de grands efforts, contre les troubles qui se sont ainsi développés; il tâchera de faire fonctionner ses muscles engourdis, malgré les malaises, la fatigue qii'il ressentira et, d'une façon indirecte, sa volonté pourra exercer une certaine action sur les désordres physiopathiques dont il est atteint. Dans le cas contraire, il s'abstiendra de tout effort et si la suggestion intervient, des troubles psychiques, pithiatiques se grefferont sur les précédents et pourront même alors prendre une place prépondérante.

On accuse parfois ces malades d'aboulie; sî ce reproche est fondé dans quelques cas, dans d'autres il est injustifié, car une grande volonté, une véritable hyperboulie est quelquefois nécessaire à ces sujets pour réagir avec succès.

Nous croyons avoir établi d'une manière péremptoire que les contractures dites fonctionnelles ne sont pas toutes pithiatiques. La valeur de l'argument sur lequel nous nous sommes fondés et qui consiste dans les constatations faites pendant le sommeil chloroformique ne paraît pas avoir été suffisamment appréciée. Quand une contracture se maintient, comme nous l'avons vu, dans une phase avancée de la narcose, alors que la conscience est manifestement absente; lorsque, dans un cas de contracture en flexion de la jambe sur la cuisse, on peut, par des tractions, provoquer des mouvements spasmodiques du membre malade alors que la sensibilité cutanée, la sensibilité cornéenne sont encore abolies, il est impossible d'admettre qu'il s'agisse d'un trouble dû à la suggestion ou du moins que la suggestion soit seule en cause. Nous ferons encore remarquer à ce propos que nous n'avons jamais soutenu, comme on semble le croire, que toute contracture

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de la jambe en flexion sur la cuisse soit de nature réflexe; nous savons parfaitement que cette forme peut être réalisée par l'hystérie et nous l'avons dit catégoriquement. Si, chez les sujets dont nous avons donné les photographies, le diagnostic de contracture réflexe a été porté, c'est parce que les phénomènes spasmodiques s'étaient maintenus dans une phase très avancée de la narcose.

11 est à noter que, dans ces contractures delà jambe en flexion, il s'agit souvent de troubles consécutifs à des blessures de la région postérieure de la cuisse; on pourrait pour ce motif soutenir que le spasme n'est pas alors d'ordre réflexe, qu'il est dû à une excitation directe des nerfs ou des muscles; on pourrait le comparer à l'hémispasme facial qui, comme l'un de nous Ta montré, dérive d'une excitation directe du nerf facial. Mais, en admettant qu'il en soit ainsi, on aurait affaire tout de même à une contracture physiopathique et non à une contracture hystérique, et c'est là, nous le répétons, ce qu'il y a d'essentiel.

Qu'il nous soit permis de faire ressortir que nos observations introduisent en neurologie une notion nouvelle. La narcose n'avait été utilisée jusqu'à nous au point de vue du diagnostic que comme un moyen de distinguer les contractures d'avec les rétractions iibro-tendineuses ; elle peut encore, comme on le voit, permettre de différencier des contractures de nature différente.

Nous croyons devoir dire quelques mots sur l'acro-contracturc, la main dite d'accoucheur. On nous a prêté cette idée que toutes les contractures de ce genre étaient liées à un trouble d'ordre réflexe. Nous n'avons jamais soutenu une pareille opinion; nous avons, au contraire, depuis longtemps défendu cette thèse que tout ce qui est réalisable par la volonté peut être l'œuvre de l'hystérie; or, il est bien évident que l'altitude que prend la main de l'accoucheur peut être aisément reproduite. Seules les déformations irréalisables par la volonté et sur lesquelles nous avons appelé l'attention doivent être d'emblée éliminées du cadre de l'hystérie : elles ne peuvent dériver que d'un trouble organique ou d'un trouble physiopathique.

Mais, dira-t-on, comment expliquer les résultats thérapeutiques qui ont été obtenus? Ceux qui ont lu attentivement les chapitres précédents n'en seront pas surpris. Nous n'avons jamais considéré les troubles réflexes comme incurables; nous avons même émis explicitement l'opinion contraire. Nous avons dit, il est vrai, que les troubles physiopathiques sont généralement tenaces, mais c'est

240 NOTÉ COMPLEMENTAIRE

surtout par comparaison avec les troubles hystériques pithiatiques qui parfois s'éclipsent presque instantanément sous l'influence de la contre-suggestion. La régression, quelquefois très rapide, de troubles moteurs associés à des phénomènes physiopathiques avérés s'explique fort bien quand on sait combien sont fréquentes les associations de l'hystérie avec toutes les autres affections. Il semble pourtant que cette notion très simple n'ait pas été comprise par certains médecins ou du moins qu'on n'en ait pas saisi toute la portée. Les associations hystéro-réflexes, en particulier, sont extrêmement communes et nous en avons donné maints exemples.

Nous étions tellement pénétrés de cette vérité que nous avons recommandé expressément de soumettre systématiquement ces malades à la psychothérapie, même dans les cas où les troubles réflexes étaient le mieux caractérisés. Considérer comme définitifs, voire même comme nécessairement tenaces, tous les troubles moteurs qui sont associés à quelque phénomène phvsiopathique serait en pratique une erreur plus grave encore que de les attribuer tous sans distinction à l'hystérie. Ce serait exagérer démesurément et arbitrairement les idées que nous avons développées; elles n'autorisent en aucune manière de pareilles conclusions.

Il n'est guère vraisemblable, du reste, que les troubles nerveux dits réflexes, même quand ils sont très marqués, durent audelà d'une certaine période. On voit bien, il est vrai, des amyotrophies du quadriceps consécutives à une arthrite du genou se prolonger pendant des années avec des alternatives en bien et en mal, mais les aggravations se produisent à l'occasion d'une recrudescence de l'affectiou articulaire. Lorsque la lésion causale est définitivement et complètement guérie, ce qui par parenthèse est d'une appréciation difficile, les troubles de motilité et les autres troubles physiopathiques doivent guérir aussi., la régression ne présentant pas d'ailleurs une marche nécessairement parallèle pour ces divers phénomènes. S'ils subsistent, c'est qu'ils sont sans doute fixés par l'élément psychopalhique qui s'est d'abord associé à eux, puis s'y est substitué, les troubles de motilité, paralysie et contracture étant devenus uniquement ou presque uniquement hystériques et le reliquat des autres troubles, atrophie, troubles circulatoires étant entretenu par l'immobilisation.

Il resterait à déterminer la durée probable de cette phase où le trouble moteur est réflexe. A vrai dire, sur ce point nous ne sommes pas fixés. Cette durée, subordonnée sans doute pour tous

les troubles physiopathiques à la nature de l'épine irritative, à son degré de persistance et au mode de réaction individuelle, semble parfois assez longue; chez plusieurs sujets, examinés pendant le sommeil chloroformique plus d'un an après le début des accidents, la contracture dont ils étaient atteints subsistait jusqu'à une période avancée de la narcose, ce qui témoignait de sa nature au moins en partie phvsiopathique. Mais rien n'interdit de penser que de pareils cas sont relativement rares et de supposer que la substitution des phénomènes pithiatiques aux phénomènes réflexes puisse se faire parfois peu de temps après le début des accidents.

Pour ce motif, un malade qui, à un moment donné, résiste à la psychothérapie, pourra y être accessible plus tard. C'est une des raisons pour lesquelles, parmi les conclusions formulées par l'un de nous et adoptées par la Société de Neurologie le 7 avril 1916. pour clôturer la discussion relative à l'étude des troubles nerveux dits fonctionnels, se trouvait la clause suivante :

« Il est indiqué, avant toute décision médico-militaire, de soumettre les blessés atteints de cette variété de troubles de molilité à un examen prolongé dans un Centre neurologique et de mettre en œuvre simultanément tous les moyens psychothérapiques et physiothérapiques appropriés.... Des congés de convalescence pourront être accordés, mais à la condition que les malades, à l'expiration de ces congés, soient renvoyés aux fins d'examens et de nouveaux traitements dans le même Centre neurologique. »

Il nous est revenu que certains médecins sont enclins à considérer comme incurables les sujets atteints de troubles moteurs traumatiques pour peu qu'ils présentent quelque phénomène physiopathique, de l'hypothermie, une hypotonie plus ou moins marquée, une légère amyotrophie, et que des malades de ce genre sont trop souvent proposés pour la réforme. Nous le regrettons, mais rien de ce que nous avons écrit ne justifie une pareille manière de procéder. Il y a là cependant un danger contre lequel nous avons mis en garde les médecins insuffisamment avertis [180] (voir la Note de la p. 227).

Au commencement de ce chapitre, nous avons admis à titre provisoire que la grande majorité des malades atteints de troubles physiopathiques étaient susceptibles, comme certains de nos contradicteurs l'ont soutenu, de guérir après un traitement d'une durée de trois ou quatre mois et nous venons de montrer que cette donnée, si elle était exacte, ne serait pas en opposition avec les

Babinski et Froment. JO

242 NOTE COMPLEMENTAIRE

idées que nous avons exposées. 11 resterait bien établi qu'il existe un groupe de troubles nerveux, comprenant des contractures et des états parétiques, intermédiaires en quelque sorte entre les affections organiques à proprement parler et les accidents hystériques.

Mais est-on bien en droit d'affirmer que, même placés dans les conditions les plus favorables, les sujets atteints de troubles nerveux de cet ordre doivent guérir presque immanquablement dans un délai de quelques mois? Un pareil optimisme ne serait pas justifié, car des observations rigoureuses établissent indiscutablement que la durée des phénomènes physiopathiques peut être beaucoup plus longue. Les observations de Clovis Vincent que nous avons relatées sont, à cet égard, des plus démonstratives. Dans une communication récente [179], notre collègue a apporté de nouveaux faits qui montrent bien la ténacité que présentent dans certains cas les troubles physiopathiques. Le prestige militaire qu'il avait acquis, les succès retentissants qu'il avait obtenus dans le traitement des troubles hystériques invétérés, l'énergie qu'il a déployée, la persévérance avec laquelle il a poursuivi ses efforts donnent à ses observations une très grande valeur. Ce qui les rend plus décisives encore, c'est que Clovis Vincent était convaincu au début, ainsi qu'il le rappelait récemment, que les troubles dits réflexes ne résisteraient pas à la méthode de traitement qu'il avait appliquée à Tours et dans laquelle il me! tait simultanément en jeu la psychothérapie brusquée aidée d'une galvanisation énergique, la rééducation intensive avec exercices et entraînement méthodiques. Pendant plusieurs mois sous sa propre surveillance il a fait manœuvrer quotidiennement les sujets atteints de désordres de cette nature et une longue expérience l'a conduit à conclure que, contrairement aux troubles pithiatiques, les troubles nerveux réflexes peuvent demeurer rebelles au traitement le plus énergique et à un entraînement d'une durée dépassant de beaucoup les délais précédemment fixés.

Du reste, ceux mêmes de nos contradicteurs qui sont le plus convaincus de la presque infaillibilité de la psycho-physiothérapie dans le traitement des troubles dits physiopathiques paraissent reconnaître actuellement que la guérison, c'est-à-dire un retour à un état tout à fait normal, est loin d'être constante et que les sujets en question, s'ils sont récupérables, demeurent souvent inaptes au service armé [114]. 11 est vrai qu'au point de vue du pronostic Roussy, Boisseau et d'Oelsnitz font les mêmes réserves en ce qui

NOTE COMPLEMENTAIRE 243

concerne les manifestations hystériques. Le retour à l'état antérieur serait exceptionnel, la disparition des accidents hystériques serait « bien rarement définitive ». Mais ce pessimisme pour ce qui a trait à l'hystérie ne tient-il pas précisément à ce que ces auteurs, comme ils le déclarent, n'ont « jamais fait de différence entre les troubles moteurs réflexes et ceux d'ordre hystérique.»?

Cela ne veut pas dire qu'à la longue et dans un avenir plus ou moins éloigné la régression complète des troubles physiopathiques d'ordre réflexe les plus accusés ne puisse être obtenue. Nous avons va, par exemple, disparaître progressivement des contractures qui avaient présenté pendant Tanesthésie chloroformique les caractères suivants : persistance de la contracture jusqu'à une phase avancée de la narcose, mouvements spasmodiques du membre malade provoqués par tout effort de correction de l'attitude vicieuse.

Quant à déterminer, dans le groupe des faits que nous envisageons, la proportion des cas où la guérison complète se fait longtemps attendre par rapport à ceux qui peuvent guérir dans un délai assez court ; quant à fixer le laps de temps maximum nécessaire pour le retour à l'état normal, ce sont là, il faut le reconnaître, des questions que l'expérience acquise jusqu'à présent ne permet pas encore de résoudre.

Il est une dernière remarque que nous tenons à faire. On nous a adressé cette critique que les troubles dits physiopathiques sont complexes et qu'il faut se garder de les confondre tous les uns avec les autres. Il est possible qu'il y ait ultérieurement lieu de faire des distinctions dans le groupe en question, mais la séparation que nous avons établie, loin d'être uue confusion, constitue une dissociation, et nous serions tentés de retourner leurs critiques à nos contradicteurs. Nous avons eu souvent l'occasion de voir des sujets atteints de troubles physiopathiques d'ordre réflexe qui avaient été rangés par d'autres observateurs, sans aucun argument probant à l'appui de leur diagnostic, dans le cadre des névrites (syndrome d'irritation, névrite douloureuse, névrite ascendante), des artérites ou simplement des rétractions fibro-tendineuses; tantôt, le diagnostic de névrite avait été fondé uniquement sur l'existence des douleurs et de troubles trophiques ou sur la lenteur de la secousse provoquée par la percussion des muscles, bien que les signes caractéristiques de la réaction de dégénérescence fissent défaut et qu'il n'existât pas de troubles moteurs,

244 NOTE COMPLEMENTAIRE

sensitil's ou trophiques à topographie netlement périphérique; tantôt, la simple constatation d'une cyanose et d'une hypothermie très marquées avait conduit au diagnostic de lésion artérielle, sans même que la pression eût été mesurée et sans qu'on eût cherché à éliminer par l'expérience du bain chaud l'hypothèse de troubles vaso-moteurs réflexes; parfois- encore, une contracture réflexe était méconnue parce qu'on attribuait l'attitude vicieuse à des rétractions fibro-tendineuses qui, comme le montrait l'examen pendant la narcose chloroformique, faisaient défaut ou étaient associées à une contracture qui jouait un rôle important dans la déformation. ..,

C'étaient là des erreurs et des confusions qui conduisaient à défalquer du groupe des troubles physiopathiques ceux qui précisément sont à nos yeux le mieux caractérisés et qui opposent le plus de résistance au traitement. C'est à de semblables faits que l'expression de. physiopathique s'applique le plus exactement; un état psychopathique, pithiatique ne peut les expliquer et, quoique l'on soit en droit d'affirmer qu'il s'agit de modifications d'ordre physique, on ne constate aucun des signes objectifs pathognomoniques de lésions du système nerveux ou du système vasculaire; si de pareilles lésions existent, elles sont trop limitées pour qu'elles suffisent à rendre compte de l'ensemble des troubles constatés. Nous ne méconnaissons pas, en effet, ces cas particulièrement complexes où aux troubles dits réflexes s'associent des perturbations résultant d'une lésion d'un tronc nerveux, d'altérations musculaires, tendineuses, osseuses accompagnées d'adhérences cicatricielles fort communes à la suite des blessures de guerre. L'analyse de pareils cas, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, est parfois très délicate.

Si, d'une part, l'on élimine du groupe des troubles dits réflexes ceux qui sont les plus marqués et par conséquent les plus tenaces, si Ton écarte de ce groupe les faits dans lesquels il y a des rétraclions fibreuses; si d'autre part, comme on parait le faire trop souvent, on y introduit des troubles moteurs qui ne s'accompagnent que de phénomènes physiopathiques très frustes, troubles moteurs qui à notre avis peuvent être uniquement ou presque uniquement de nature pithiatique, par suite très rapidement curables, on est amené à une conception nécessairement fausse des phénomènes physiopathiques dits réflexes. C'est peut-être là le motif pour lequel certains neurologistes se refusent à accepter les idées que nous avons développées, tout en reconnaissant l'exactitude

NOTE COMPLEMENTAIRE. 24f>

dés divers faits nouveaux que nos recherches nous ont conduits à établir1.

1. Une revue générale intitulée «!Le problème des névroses à In lumière de la neurologie de guerre » et publiée par Imboden de Saint-Gatl (Corrcspondenz-BlatL fur Schxdeiser Aerzie. Bâle, -25 août 1917, n° 34, p. 1100), nous apprend que la question des paralysies réflftœs est actuellement discutée et diversement appréciée en Allemagne. Nous croyons intéressant d'en extraire le passage suivant : « La paralysie réflexe d'Oppenheim (sic), que l'auteur rattache étroitement à l'amyotrophie arthrogene. est la conséquence d'une lésion des os ou des parties molles de l'extrémité cru membre traumatisé, et elle est liée à une atonie qui peut aboutir à la perte des réflexes tendineux, à une atrophie plus ou moins développée, simple, non dégénéra tive, souvent aussi à des troubles vaso-moteurs et trophiques. Oppenheim appelle cette forme de paralysie paralysie réflexe, parce qu d'après son opinion, des excitations périphériques provenant de l'extrémité lésée et dont la nature ne peut être déterminée avec précision, influencent en l'inhibant la substance grise des cornes antérieures. Généralement mai> non toujours, d'après Oppenheim, ce syndrome est rebelle à la thérapeutique. »

BaBINSKI ET FllOMENTé \Q*

TROUBLES NERVEUX D'ORDRE RÉFLEXE

Les dimensions de ce livre ne nous permettent pas de relater in extenso les nombreux cas de contractures et de paralysies sur lesquels est fondé notre exposé des troubles nerveux d'ordre réflexe. Nous nous bornerons à donner ici un résumé de quelquesunes de nos observations concernant, d'une part. Fêtât de la réflectivité tendineuse et de la tonicité musculaire pendant la narcose et. d'autre part, l'état de la circulation périphérique et les résultats de nos examens sphygmométriques et osciilométriques.

1° OBSERVATIONS FAITES PENDANT LA NARCOSE CHLOROFORMIQUE

A. Exagération élective de la réflectivité tendineuse du membre traumatisé dans les contractures d'ordre réflexe.

Notons d'abord qu'à l'état normal la phase d'exagération dos réflexetendineux nous a paru inconstante dans l'aneslhésie au chloroforme ; elle e?t en tout cas peu marquée. Quant à l'ordre de disparition el de réapparition des réflexes, il est variable : tantôt la disparition du réflexe cutané plantaire précède la disparition des réflexes tendineux, tantôt elle la suit. Parfois même-, l'évolution des phénomènes est encore plus complexe. C'est ainsi que, chez .une malade opérée de néoplasme du sein et anesthésiée au chloroforme, nous avons vu au réveil les réflexes reparaître dans l'ordre suivant : réflexe achilléen, réflexe cutané plantaire, réflexe rotulien, réflexe olécranien : la disparition des réflexes avait été trop rapide pour qu'on eût pu en distinguer les étapes! Il y a donc d'un cas à l'autre d'assez grandes différences individuelles, mais toujours, à l'état normal, les phénomènes observés pour les réflexes tendineux, disparition. apparition, atténuation, exagération, nous ont paru symétriques [126!.

Voici maintenant nos observations relatives aux contractures d'ordre réflexe [12 3J.

Observation I. — L..., plaie par shrapneil ayant pénétré à la partie

supéro -externe' de la cuisse droite. Contracture des muscles pelvi-trochan-

tériens. Le réflexe rotulien droit est un peu plus fort que le réflexe rotulien gauc/ie- : la différence est minime, mais constante; elle a et*retrouvée à plusieurs jours d'intervalle. Après quelques excitations le réflexe rotulien droit devient même un peu polycinétique. Les réflexes achilléens sont normaux, et égaux. Il n'y a ni trépidation épileptoïde du pied, ni clonus de la rotule.

Anesthésie par le chloroforme, le 20 septembre 1915. Dès hfdébut de la narcose, avant môme qu'apparaisse la phase d'excitation motrice et que le malade se débatte, on note de l'exagération des deux réflexes rotuliens avec ébauche de clonus de la rotule des deux côtés; mais, tandis que l'excitation s'atténue rapidement à gauche, elle augmente progressivement à droite. En pleine résolution musculaire, au moment où tous les autres réflexes tendineux (rotulien, achilléen à gauche, radiaux et olécraniens des deux côtés) sont abolis, on peut encore déterminer à droite du clonus de la rotule très net. Le réflexe obtenu par percussion du tendon rotulien est fort et polycinétique. Le réflexe achilléen droit est conservé, mais non exagéré. Pendant le réveil, au moment de la réapparition des réflexes, on note l'existence d'une ébauche de clonus de la rotule à gauche: le clonus droit demeure aussi fort qu'auparavant. A aucune période nous n'avons constaté de trépidation épileptoïde du pied. Le clonus de la rotule droite s'est maintenu une heure après le réveil. Puis des réllexes revinrent à l'état où ils étaient avant l'anesthésie.

Observation IL — Caporal B.... blessé le 22 avril 1915. par une balle ayant pénétré au niveau des bourses et sortie au milieu de la fesse droite: le canal uréthral a été lésé; la cicatrisation n'a pas demandé moins de quatre mois. Contracture des muscles pelvi-trochantériens. Le réflexe rotulien droit semble un peu plus fort et plus ample que le gauche, mais cette différence est minime et il est difficile d'affirmer que le malade n'augmente pas par une contraction volontaire l'amplitude des mouvements provoqués par la percussion du tendon.

Axesthésie par le chloroforme, le 10 octobre 1915. On ne constata, au moment où le malade s'endort, aucune phase d'exagération nette de la réflectivité tendineuse. L'atténuation puis la disparition des réflexes rotuliens est très précoce. A la phase du réveil, les réflexes cutanés plantaires reparaissent bien avant les réflexes rotuliens. Le réflexe rotulien droit reparait nettement avant le gauche et assez longtemps auparavant. Il est déjà fort, alors que Von ne discerne encore à gauche aucune secousse musculaire.

Observation III. — Soldat V.... a présenté, à la suite d'une chute, des douleurs à la hanche droite et il est atteint de claudication. Contracture des muscles pelvi-trochantériens. Réflexe rotulien droit un peu plus fort, peut-être légèrement polycinétique, mais la différence entre les, deux réflexes rotuliens est très minime. ''■.:

Anestiiésie par le chloroforme, le 5 septembre 1915. Au moment !où le malade s'endort, le réflexe rotulien devient plus fort sans qu'il y ait" d'exagération générale de la réflectivité tendineuse. Puis on observe une diminution et une abolition de tous les réflexes tendineux. Après cessatiou de l'anesthésie et pendant la phase de réapparition des réflexes, le réflexe rolulien droit devient polycinétique et l'on détermine du même

côté du ctonus de la rotule^ peu durable mais net et typique. Là différence entre les deux: réflexes rotuliens est beaucoup plus marquée qu'à

l'état de veille.

Observation IV. — Soldat L.... a été atteint d'une balle ayant pénétré à la face interne de la racine de la cuisse droite et sortie au niveau du grand trocbanter. après avoir déterminé une fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Contracture des muscles pelvi-trochantériens. Les deux réflexes rotuliens s<»nl un peu loris: le réflexe du r-ôté droit parait, à un examen attentif, un peu plus fort. L'abaissement brusque de la rotule détermine à droite une ébauche de clonus. mais il est difficile d'eu préciser la nature et d'affirmer qu'il s'agit d'un vrai clonus.

Anesthépie par le chloroforme. le 10 septembre 1915. Pendant la phase d'excitation motrice, on ne note à aucun moment d'exagération des réflexes tendineux: l'ébauche de clonus droit signalée à l'étal de veille a disparu. Les réflexes radiaux, olécraniens disparaissent complètement. Ii en est de même du réflexe rotulien gauche, mais sa disparition est plus instable : il suffit de ralentir la chloroformisation pour qu'il reparaisse, dépendant on ne parvient pas à faire dispetraîir.e complètement le re/lexe rotulien droit. Pendant la pha-e de réveil, la différence entre les deux réflexes rotuliens est manifeste : le réflexe rotulien droit est beaucoup plus fort, la jambe droite décrit un mouvement plus étendu que la jambe gauche et en retombant frappe plus fort et avec plus de brusquerie la table d'opération. Même pour un observateur qui ne regarde pas et se contente d'écouler le bruit ainsi produit, la différence est considérable. L'abaissement brusque de la rotule détermine une ébauche de clonus à droite, qu'on peut encore provoquer eu soulevant brusquement la cuisse et en laissant, la jambe retomber de son propre poids. L'asymétrie de la réflectivité, qui était douteuse d l'état de veille, est donc ici évidente.

Observation V. — Lieutenant M..... 33 ans. Contusion par éclat d obus le 6 octobre 1914. Contracture des muscles pelvi-trochantériens droits. Les réflexes rotuliens sont forts des deux entes, mais un peu plus à droite. La secousse musculaire est plus ample, dure plus longtemps avec une légère tendance à la polycinésie. Il n'y a ni clonus de la rotule, ni trépidation épileptoïde du pied: les réflexes achilléens sont normaux.

Anesthésie par le chloroforme, le 13 août 1015. Alors que tous les autres rc/7er<;svachilléens. radiaux, olécraniens. cutanés plantaires, cornéeus y compris le réflexe rotulien gauche sont abolis, on observe du clonus rotulien droit très accusé. Pour déterminer ce clonus il n'est même pas besoin d'employer le procédé classique : il suffit de soulever le membre cl de le laisser retomber par son propre poids. Le réflexe rotulien droit déterminé par la percussion est très fort et très nettement polycinélique. A la phase vie réveil, le clonus de la rotule devient bilatéral, mais demeure très inégal. Il n'est qu'à peine ébauché à gauche, tandis qu'il reste extrêmement net ft fort adroite. Puis apparaît de lu trépidation épileptoïde du pied, ébauchée à gauche, très nette à droite. Après le réveil, le clonus de la rot,' e se maintient, avec les mêmes caractères, pendant une heure et derme et la trépidation épileptoïde du pied pendant trois heures.

Observation VI. — Soldat I). A.... 26 ans, a été atteint, !•:■ 22 - i>

tembre 1914, d'une lésion (par balle) en séton au mollet droit. Il n'y a pas eu île fracture;, ainsi ijuVn témoignent les ladiographies faites dans d'autres services, niais la cicatrisation a été leulé : elle n'a pas demandé moins de trois mois. Le réflexe rotation droit est un peu plus fort et un peu plus brusque que le gauche:, mais la différence est minime et discutable : il est permis de se demander si cette exagération est bien authentique. La différence existant entre les deux réflexes achilléens est encore plus douteuse : tout ce qifon peut dire, c'est que, s'il y en a vraiment une. c'est du côté droit que penche la balance.

Anestiiksie par le chloroforme, le 10 octobre 1915. Au moment où le malade s'endort, on note les phénomènes suivants : avant môme que la phase d'excitation et d'agitation motrice soit terminée, les deux réflexes rotuliens et le réflexe açhiiléeh gauche ont déjà disparu. lisse sont atténuétrès rapidement avant de disparaître, sans présenter, non plus que les autres réflexes tendineux-, aucune phase d'exagération. A ce moment, on arrête l'anesthésie: le réflexe achiUeen droit, qui n'a disparu à aucun moment, est toujours net; il est même plus fort, qu'à l'état normal et il est poly cinétique. Pendant toute la phase de réveil ou de déchloroformisation. le réflexe achilléen droit reste fort, polycinétique. sans qu'il \ ait cependant de trépidation épileptoïdo du pied. Dans ces conditions, la différence entre les deux réflexes achil léens est d'une grande netteté et devient indiscutable. De même, le réflexe rotulien droit reparaît avant le gauche et devient plus fort, sans clonus de la rotule. La différence entre les deux réflexes rotuliens est alors nette et indiscutable. Cet. état, pendant lequel l'asymétrie des réflexes rotuliens et achilléens est vraiment évidente, se maintient dix minutes environ après cessation de l'anesthésie, un peu plus longtemps pour les réflexes rotuliens que pour les réflexes achilléens.

Observation Vif. — t!.... lièvre typhoïde le 20 octobre 1914: phlébite: abcès de la fesse droite. Contracture des muscles pelvi-trochantériens. Est envoyé à la consultation de la Pitié pour contre-expertise. Nous relevons dans le dossier du malade, qui nous a été communiqué^ les notes suivantes :

« Examen du 22 septembre 191."). — Chez ce soldat, il existe une très légère laxité du tendon rotulien. mais aussi bien du côté gauche que du côté droit.

« Le côté droit est plus cyanose, ce qui est dû à l'inactivité du membre- 11 n'existe pas d'œdèinè. Réflexes tendineux et cutanés normaux.

« L'impotence est exclusivement d'ordre fonctionnel. Ce soldat commencera à marcher quand il le voudra ».

Au cours eje l'examen pratiqué a la Pitié, nous notons que les deux réflexes rotuliens sont forts et polycinétiques: le réflexe rotulien droit paraît un peu plus fort.

Anesthésie par le chloroforme, le 25 octobre 1915. Les réflexes rotuliens, achilléens, cutanés plantaires et crémastériens disparaissent à peu près simultanément, fendant cette première période de l'anesthésie, on ne constate aucune accentuation de l'asymétrie des réflexes.

Au début de la période de réveil, ou observe la réapparition anticipée du réflexe rotulien droit qui est déjà très net (dors que le réflexe rotulien gauche est encore aboli. Dans une phase ultérieure du réveil, le réflexe rotulien droit subit une exagération élective très manifeste, et l'on voit même à droite, et à droite seulement, du clonus de ta rotule. La percussion du

tendon rotulien gauche détermine une contraction des adducteurs droits et. au moment où l'exagération de la réflectivité est le plus manifeste, elle détermine même un véritable spasme clonique et tonique de ces muscles. La percussion du tendon rotulien droit ne provoque aucune contraction des adducteurs droits ou gauches. A aucun moment on ne constate de trépidation épileptoïde du pied.

Observation VIII. — Soldat P..., lièvre typhoïde le 25 novembre 1914. Abcès de la racine de la cuisse gauche. Contracture des muscles pelvitrochantériens gauches. Les réflexes rotuliens sont tous deux forts, mais celui de gauche est un, peu plus fort que le droit: il n'y a pas de clonus delà rotule. La percussion du tendon d'Achille détermine à gauche une contraction des jumeaux lente et soutenue.

Anesthésie par le chloroforme le 25 octobre 1915. Dès le début de l'anesthésie. quatre minutes environ après que le malade a commencé à absorber du chloroforme, alors qu'il s'agite et réagit encore à la piqûre, on note déjà une accentuation très manifeste de l'asymétrie des réflexes rotuliens : le réflexe rotulien gauche est beaucoup plus fort que le droit, mais à aucun moment il n'y a de clonus de la rotule. On observe en même temps, toujours à gauche, une exagération du réflexe achilléen avec trépidation épileptoïde. Six minutes après le début, le réflexe rotulien droil est aboli, le réflexe achilléen droit est extrêmement affaibli, il en est de même du réflexe rotulien gauche.

La trépidation épileptoïde du pied gauche se maintient pendant toute la phase du réveil: elle est encore tout aussi marquée trois quarts d'heure après le réveil complet.

Observation IX. — Soldat P..., blessé le 8 septembre 1914 par un éclat d'obus ayant pénétré à la partie supérieure de la fesse droite et s'étant logé au niveau de la région sacro-coccygienne. d'où il a été extrait. Les réflexe* rotuliens et achilléens paraissent un peu plus forts à droite, mais l'exagération est discutable.

Anesthésie par le chloroforme le 15 octobre 1915. On observe au cours de l'anestkésïe et pendant toute sa durée une exagération unilatérale très manifeste du réflexe rotulien droit avec clonus unilatéral de la rotule. Le réflexe rotulien gauche ne présente à aucun moment d'exagération appréciable; il s'affaiblit progressivement (on ne poursuit pas l'anesihésie jusqu'à sa disparition). Les réflexes achilléens s'atténuent et disparaissent. A aucun moment on ne constate de trépidation épileptoïde du pied.

Observation X. — Soldat F..., blessé au bras gauche le 22 août 1915: phlegmon diffus consécutif. Contracture du membre supérieur en extension avec main d'accoucheur. Pas d'exagération de la réflectivité tendineuse du membre malade.

Anesthésie par le chloroforme. La contracture ne se maintient pas jusqu'à une phase avancée de la narcose, mais on note une exagération élective du réflexe cubito-pronateur gauche avec tendance au clonus.

Observation XL — Soldat B..., blessé le 6 avril 1915 par une balle de shrapnell à la face externe de l'avanl-bras. Cicatrice non adhérente au tendon du biceps et aux plans profonds. Contracture de l'avant- bras

en flexion et en pronation. Réflexes tendineux normaux. Troubles vasomoteurs marqués. Amyotrophie de 3 centimètres à l'avant-bras et au Lias.

Anestiiésie par le chloroforme, le 20 juin 1917. L'altitude vicieuse ne se corrige qu'en partie ; on note une exagération élective du réflexe cubito-pronaiëur et du réflexe de flexion avec trépidation épileptoïde de la main du enté malade.

B. Persistance de la contracture jusqu'à une phase avancée de la narcose.

Observation XÏI. — L..., blessé le 1er septembre 1914, à la cheville gauche par balle. Contracture du pied et des quatre derniers orteils en extension avec parésie flasque du gros orteil (voir PI. VIII, p. 162). Le réflexe rotujren gauche est un peu plus fort que le droit; le réflexe achilléen gauche paraît plus faible, mais la contracture du pied en rend difficile l'appréciation.

Axesthésie par le chloroforme, le 22 octobre 1915. Pas d'asymétrie nette de la réflectivité tendineuse : le réflexe achilléen gauche paraît un peu plus faible. La contracture disparaît complètement pendant la phase de résolution musculaire, mais elle reparaît peu après le retour de la réflectivité tendineuse, et subsiste dès lors sans modification. La réapparition de la contracture précéda de 20 à 25 minutes la réapparition de la conscience.

Observation XIII. — B..., blessé le 11 novembre 1914, à la cuisse droite (partie moyenne), contracture en flexion de la jambe sur la cuisse (voir PL I, p. 90). Le réflexe rotulien droit est normal, le réfleve achilléen droit est un peu plus faible que le gauche.

Anesthésie par le .chloroforme, le 2 novembre 1915. La contracture disparaît complètement pendant la phase de résolution musculaire, mais elle reparaît en même temps que les réflexes rotulien et achilléen droits dès que l'on cesse l'administration du chloroforme. La réapparition de la contracture précède nettement le retour de la sensibilité ainsi que le retour des réflexes cutanés et du réflexe conjonctival; elle est déjà complète 20 minutes au moins avant que la conscience ait reparu. Légère asymétrie de la réflectivité tendineuse pendant la phase de réveil.

Observation XIV. — Soldat J. PL.., blessé à la face postérieure de la cuisse gauche, le 6 septembre 1914. Contracture de la jambe en surextension sur la cuisse et contracture du pied en varus équin (voir fig. 12, p. 139).

Anesthésie par le chloroforme le 12 septembre 1916. La déformation de la jambe et du pied s'atténue pendant la phase de résolution musculaire mais ne disparaît pas complètement. A la contracture s'associent donc des rétractions fibreuses très accusées.

La contracture reparaît très nettement avant le retour de la conscience. Le réflexe rotulien gauche repara, t avant le droit et Von constate alors du clonus dans la rotule gauche. A une phase plus avancée du réveil, on parvient bien à provoquer du clonus à droite, mais le phénomène est beaucoup moins accusé qu'à gauche.