EXPLICATION DE LA PLANCHE III

Paralysie flasque de la main gauche et des doigts avec parésie des mouvements de l'avant-bras [131] qui s'est développée cinq mais après une blessure du deuxième espace interosseux dorsal [septembre igii) et qui fut précédée d'un simple état meiopragique. Sans avoir perforé la main, la balle était restte dans la plaie, elle en avait été extraite trois mois après la blessure

En janvier igi6, on note en plus des troubles vaso-moteurs et de l'hypothermie, l'existence d'une surexcitabilité faradique, voltaigue et mécanique très accusée des muscles de la main et de l'avant bras. L'hypotonie est très marquée et permet une surjlexion de la main sur l'avant-bras. Lorsque le blessé fait un mouvement de l'avant-bras ou lorsqu'il marche, la main malade pend et oscille comme un corps inerte, se déplace passivement en tous sens, semblant obéir uniquement aux lois de la Physique.

Ces particularités apparaissent nettement sur les clichés cinématographiques que nous reproduisons (Film cinématographique « Gaumont » projeté au Congrès de Doulens en janvier igiô) En mai /giô, l'état du blessé mis en réforme temporaire et examiné dans sa région par Porot [159] ne s'était pas modifié, et les signes s us- mentionnés étaient toujours aussi nets.

[Collection Horizon]

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III S TOltl Q l '/■: : XO TfO.XS .XOI ■ I EL I. ES

malade subit d'une manière anormale l'influence de la température du milieu ambiant, ce qui implique une pertubaliou Incale dans le mécanisme de régulation vaso-motrice et thermique [134].

Les recherches sphygmométriques et oscillométriques, que nous avons laites en grande partie avec la collaboration de Heitz [161 ;, nous amenèrent à déceler l'existence d'un spasme vastulaire [135! d'autaut plus accusé qu'on s'approche de la périphérie. Ce sont là des faits qui jusqu'alors avaient passé inaperçus.

Nous fûmes aussi trappes par les liens qui unissent aux troubles vaso-moteurs et thermiques les troubles de /'excitabilité mécanique des muscles: surexcilabilité musculaire et lenteur de la secousse musculaire. Ces dernières modifications furent de notre part l'objet d'une étude minutieuse faite à l'aide de la méthode graphique, avec la collaboration de Hallion [153] .

Il résulte de ce qui précède que ces formes diverses de contractures et de paralysies observées pendant la guerre, sur la nature desquelles on avait d'abord hésité à se prononcer, s'accompagnent de signes objectifs que nous avons fait connaître et dont nous avons cherché à détermine] 1 la valeur. Xous les avons décrites sous la dénomination de contractures et de paralysies d'ordre réflexe, parce qu'ils serapprochent des paralysies amyotrophiques, dites réflexes, si bien étudiées par Gharcot et par Vulpian. En outre, certains des phénomènes 'que nous avons mis en évidence (observations pendant la narcose, caractères des troubles vaso-moteurs) apportent des arguments nouveaux à l'appui de la palhogénie « réflexe ». Quoi qu'il en soil, nos recherches ont mis hors de discussion l'existence d'une catégorie de troubles de molilité de nature physiopathique que l'on doit distinguer à la fois des phénomènes organiques, à proprement parler, et des phénomènes hystériques-pi thiatiques.

Le chapitre de pathologie que nous étudions a été l'objet d'une discussion générale au cours d'une séance spéciale de la Société de Neurologie, le 6 avril 1910, à la suite du rapport présenté par l'un de nous et consacré aux caractères des troubles moteurs, dits fonctionnels. Les neurologistes présents ont accepté notre opinion dans ce qu'elle a de fondamental ainsi qu'en

loo TROUBLES REFLEXES

témoignent les conclusions qui ont été adoptées, à l'unanimité pour clôturer cette discussion [140j :

« En se plaçant exclusivement au point de vue des décisions ■mèdico- militaires que fon peut être appelé, à prendre, il y a lieu de distinguer, parmi les troubles de motililé, dits fonctionnels (c'est-à-dire les troubles de molililé qui ne présentent aucun des signes objectifs par lesquels se manifestent les affections organiques du cerveau', de la moelle et des nerfs, ainsi que les lésions des vaisseaux) :

1° Les accidents hystériques, pithiatiques proprement dits;

2° Les accidents nerveux, nettement distincts des précédents, qui sont liés à des troubles physiologigues réels, dont le mécanisme est encore discutable, mais que l'on peut rapprocher des troubles d'ordre réflexe observés à la suite des lésions articulaires . v

Depuis la discussion générale sur les troubles nerveux de cet ordre qui eut lieu à la Société de Neurologie un certain nombre de travaux ont été publiés, qui sont encore venus confirmer notre manière de voir, tout au moins dans ce qu'elle a d'essentiel. Nous allons les passer brièvement en revue.

H. Gougerot et Albert Charpentier [151] daus un article intitulé « Paralysies réflexes et troubles trophiques réflexes consécutifs aux blessures des extrémités. Contribution à l'étude des névralgies et névrites ascendantes » s'expriment ainsi qu'il suit: » En résumé, ce qui nous a frappés\lès le début c'est le contraste entre la localisation de la blessure, sa bénignité apparente et l'importance, la diffusion, « l'ascension ■> des troubles paralytiques et très souvent trophiques, la fréquence des douleurs ascendantes parfois intolérables, la désespérante ténacité des douleurs, des paralysies el des troubles trophiques et souvent l'aggravation progressive de longs mois après la blessure, en un mot la gravité du pronostic...

« Tels sont les faits que nous enseigne la neurologie de guerre : la récente publication de MM Babinski et Froment résumant leurs travaux antérieurs (qui nous étaient inconnus)... nous a incités à les publier dès maintenant, car ils sont de même ordre que les leurs ; ils les confirment, ajoutent certains détails et montrent leur fréquence ».

H. Gougerot el A Charpentier après avoirdiseulé et rejeté le diagnostic de névi-ite ascendante (voii- p. It>7) admettent eux aussi qu'il s'agit d' d une action réflexe médullaire et sympathique diffuse ».

HISTORIQUE : NOTIONS NOUVELLES toi

« Peu importe d'ailleurs d'après nous, ajoutent-ils, l'idée pathogénique comme le disent MM. Babinski et Froment; ce qui est capital, c'est de connaître ces faits, graves dans leur pronostic, tenaces, souvent compliqués de douleurs ascendantes et réflexes qui les rapprochent des névralgies ascendantes et rendent la vie si pénible à certains blessés'; c'est de savoir que ces blessés sont avant tout des organiques. En effet beaucoup de ces blessés guéris de leur blessure depuis deux ou trois mois, un an et parfois plus, avaient été considérés comme atteints de paralysie hystérique et parfois môme comme des simulateurs •■.

Tinel [15 4], dans un ouvrage ayant pour titre : « Les blessures des nerfs , consacre un chapitre a l'élude des contractures, dites réflexes, sur la palhogénie desquelles, il est vrai, son opinion diffère de la nôtre Mais il les distingue nettement des contractures hystériques et. à ce sujet, il écrit :

« On rencontre, en effet, un grand nombre de contractures, en apparence paradoxales, succédant le plus souvent à des traumatismes légers, et que l'on serait tenté de prendre pour des contractures hystériques simples. Mais si l'on étudie minutieusement ces contractures, on constate la présence d'un certain nombre de caractères traduisant l'existence d'une lésion organique, tels que ■ la cyanose, le refroidissement, les sueurs profuses, quelques troubles trophiques de la peau et des ongles, des troubles sensitifs assez nettement systématisés, des modifications légères, des réactions électriques et de l'excitabilité mécanique des muscles Ces troubles ont été particulièrement étudiés par Babinski et Froment, qui sous le nom de « contractures réflexes » ont nettement distingué ces troubles des contractures fonctionnelles simples .,.

Porot[159], dans un article consacré aux «manifestations réflexes (motrices, vaso-motrices et trophiques) consécutives à des "désarticulations des doigts », relate une série de faits qui sont superposables à ceux que nous avons étudiés f 134].

« Il ne s'agit ici, dit-il, que d'un cas particulier de ces troubles molenrs, vaso-moteurs et trophiques d'ordre réflexe dont la présence et la persistance au niveau des membres traumatisés s'impose de plus en plus à l'attention.

« La réalité clinique et la fréquence relative de ces désordres chez les blessés de guerre ne sont plus contestées aujourd'hui. La synthèse qui en a été esquissée ici" même par MM. Babinski et Froment nous a montré les principaux symptômes de ces troubles réflexes qui sont venus prendre place entre les manifestations dites hystériques et les paralysies organiques directement causées par l'atteinte des nerfs périphériques...

;; Nous avons été frappé de voir ces troubles réflexes se produire avec une fréquence relative chez des blessés qui avaient dû subir la simple désarticulation ou l'amputation du doigt...

« Sur une douzaine de ces paralysies réflexes des extrémités iju'il nous a été donné d'observer, nous en avons trouvé quatre, chez des ampulés d'un doigt, soit donc comme proportion un tiers des cas. La blessure initiale n'avait atteint qu'un doigt qu'on avait dû désarticuler, sans que le reste de la main ou du pied portât d'autres cicatrices et sans que le membre eùl été atteint plus haut...

« Le tableau clinique variait pour chacun des cas, l'ait de symptômes moteurs, vaso-moteurs ou trophiques diversement associés. Chez tous existait l'hyperexcitabilité mécanique et électrique, en particulier l'hyperexcitabilité faradique qui nous a paru le stigmate le plus constant. »

A. Mézie [158], dans un travail intitulé « Troubles réflexes et insuffisance cérébrale ». confirme aussi, tant au point de vue de la sémiologie qu'au point de vue de la pathogénie, les idées que nous avons exposées mais il admet l'adjonction au facteur local d' « une insuffisance cérébrale physique ou mentale ».

Kappelons à ce propos que Meige [127] avait déjà insisté sur l'état mental particulier des blesses atteints de la déformation qu'il a décrite sous le nom demain figée : « On ne peut pas ne pas être frappé par l'attitude générale de ces sujets. Silencieux, solitaires, le regard inquiet, avares de gestes, ils semblent en état de perpétuelle vigilance. On dirait que leurs « mains figées » sont l'objet d'une constante préoccupation ».

Nous ne contestons pas la coexistence possible d'un état psychique quelque peu anormal et des troubles nerveux d'ordre réflexe. Mais, d'une part, nous avons vu un grand nombre de malades de ce genre qui nous ont paru tout à fait normaux au point de vue mental. Et d'autre part l'obsession, l'anxiété, l'irritabilité lorsqu'elles existent, en pareil cas, nous paraissent accessoires. Les sujets qui sont atteints de troubles nerveux d'ordre réflexe ont pu être, en effet, vivement impressionnés par la ténacité de ces accidents, par les malaises souvent pénibles qui les accompagnent, par le peu d'efficacité des méthodes thérapeutiques jusqu'ici employées et peut-être encore par la suspicion dont ils ont été trop souvent l'objet.

Souques. Megevand, Mlles Naiditch et Rathaus [160], au cours d'une communication toute récente faite à la Société de Neurologie, ont enfin présenté un blessé atteint de paralysie dite réflexe du membre inférieur. Voici le résumé de celle communication que nous devons à l'obligeance des auteurs, ce Ce blessé, consécutivement à une blessure superficielle du eou-de-pied, est atteint de troubles moteurs qui offrent les principaux caractères attribués par MM. Babinski et Froment à ce genre de paralysies, à savoir: parésie étendue à I oui le membre, exagération des réflexes tendineux,

HISTORIQUE : NOTIONS NOUVELLES io3

irréflectivité cutanée plantaire, amyotrophie diffuse, augmentation de l'excitabilité idio-musculaire et galvanique, décalcification osseuse, diminution de l'amplitude des oscillations au Pachon, hypothermie considérable (5° à 10<>).

« L'immersion des deux pieds dans l'eau chaude diminue l'hyperexcilabilité électrique et idio-musculaire du côté malade, et fait reparaître le réflexe cutané plantaire ; elle élève la température du pied malade au niveau de celle du pied sain, parfois au dessus.

« Nous avons cherché s'il existait chez les sujets normaux une différence thermique entre les régions symétriques des deux côtés du corps et nous avons trouvé qu'il existait très souvent une différence, qui généralement atteignait quelques dizièmes de degré mais qui pouvait aller jusqu'à 1°

« Nous avons constaté que la marche, même prolongée pendant une heure, n'élevait pas chez le blessé la tempérai ure du pied malade et qu'elle l'abaissait même un peu, contrairement à ce qui se passait pour le pied sain.

« Sans nous occuper de la pathogénie discutée des paralysies dites réflexes, nous pensons que dans les cas légitimes ces paralysies offrent un ensemble de signes qui les éloignent des paralysies hystériques et les rapprochent des paralysies organiques ».

Dans une revue générale consacrée aux « Paralysies réflexes » et parue en octobre 1916, Mirallié [163] s'exprime de la manière suivante : « Au début delà guerre, ce type morbide était confondu avec l'hystérie et au premier abord on considérait tous ces cas comme des paralysies fonctionnelles, sine materia. Cependant l'étude plus attentive des faits, l'allure si particulière de la maladie, sa symptomalologie spéciale, sa résistance à la psychothérapie ont poussé les neurologistes à en faire un groupe à part, nettement distinct des phénomènes pithiatiques. C'est surtout aux travaux de Babinski et Froment, de Meige, de Claude, de Sicard, que sont dues nos connaissances sur ce sujet. » Mirallié passe en revue les caractères sémiologiques qui appartiennent à ces troubles II en discute le mécanisme pathogénique qui lui parait complexe et sur lequel il refuse de se prononcer. Un point, du moins, lui paraît définitivement acquis et c'est le plus important : « Tous les neurologistes. écrit-il, sont d'accord avec Babinski pour séparer cet état de l'hystérie ».

G. Koussy et J. Lhermilte, dans une revue critique sur « Les Psychonévroses de guerre » (Annales de médecine, septembreoctobre 1916), consacrent un chapitre au diagnostic différentiel des contractures psychopalhiques et, à propos des contractures réflexes, font les remarques suivantes : « Le diagnostic différentiel entre les contractures psi/chonévropal niques et les contractures réflexes que Babinski et Proment ont remis à l'ordre du jour est infiniment plus délicat. Ces auteurs ont analysé avec

io4 TROUBLES RÉFLEXES

beaucoup de soin ces paralysies et ces contractures d'ordre réflexe et leur ont attribué une série de caractères qui autorisent à les séparer complètement des manifestations similaires d'ordre psychonévropathique. »

Enfin Grasset, dans un rapport fait à la Réunion des représentants des Centres neurologiques qui eut lieu le 15 décembre 1916, tout en classant les troubles de motilité dont nous nous occupons dans le cadre des névroses, en fait aussi un groupe à part. « A un examen superficiel, dit-il, ces cas apparaissent même comme des névroses pures. Mais — et c'est là ce qui caractérise les cas de ce groupe — à un examen complet, les spécialistes découvrent, chez ces névrosés, un nombre variable de symptômes, non réalisables par la volonté du sujet, que Babinski a décrits et étudiés avec froment, et que l'on peut appeler petits signes lésionnels des névroses et psychonévroses du deuxième groupe. »

SYMPTOMATOLOGIE

Les troubles nerveux d'ordre réflexe se développent à la suite de blessures ou de divers traumatismes des membres et, parfois encore, à la suite de gelures. Dans le cas de plaie par projectile, la lésion peut n'intéresser que les parties molles, en laissant intacts le squelette et les articulations. Il s'agit souvent de transfixions de l'avant-bras, de la main, de la jambe, du pied et, fait intéressant, les troubles nerveux s'étendent habituellement au-dessus de la région traumatisée. Ajoutons que l'intensité des troubles n'est en raison ni de la durée de l'infection, ni de l'étendue de la lésion et des cicatrices, ni de l'acuité des douleurs que celles-ci peuvent provoquer.

Il est assez difficile d'indiquer à quel instant précis ces accidents se développent. Ils pourraient apparaître immédiatement après la blessure (Claude, Gougerot et Charpentier). Souvent le blessé ne s'est aperçu de ces troubles qu'après l'ablation du pansement ou des appareils de contention. D'autres fois, plusieurs semaines après le traumatisme, il a vu le membre atteint preAdre une attitude vicieuse qui s'est accentuée progressivement et contre laquelle il a cherché, mais en vain, à s'opposer. Parfois enfin, les troubles initiaux consistant en simples états parétiques se sont brusquement et tardivement aggravés à la suite de fatigues. La plupart des malades atteints de contracture ou de paralysie traumatique d'ordre réflexe, ayant été évacués d'abord sur des formations chirurgicales où ils ont séjourné plus ou moins longtemps, ont été trausférés ensuite dans les Centres de neurologie de l'arrière ; dans ceux de l'avant, on n'a donc guère l'occasion de les observer.

Nous avons indiqué au début du chapitre précédent quels sont les divers éléments du syndrome que nous avons en vue. Nous allons maintenant chercher à en faire une étude approfondie.

io6 TROUBLES RÉFLEXES

Contractures et paralysies Formes cliniques

Les troubles de motilité d'ordre réflexe se présentent en clinique sous des aspects divers : contractures, états paralytiques et hypoloniques, étals paréliques ou simples meiopragies et, fréquemment, mélange de parésies et de contractures. Mais quelle qu'en soit la forme le trouble moteur est le plus souvent incomplet, partiel, limité ; il prédomine volontiers dans un segment du membre, notamment à son extrémilé; il diffère par ces caractères de la paralysie ou de la contracture pithiatique qui est généralement moins discrète, plus élendue, souvent totale et à laquelle tous les segmenls du membre participent habituellement.

Il est possible de dégager au milieu des diversités symptomatiques quelques types cliniques qui s'imposent à l'attention : deux malades répondant à un même type peuvent être aussi exactement superposables que le sont deux sujets atteints d'une même forme de myopathie.

Contractures et paralysies du membre inférieur

Paralysie amyotrophique du quadriceps. — C'est la forme classique d'atrophie réflexe qui est généralement consécutive à une arthrite femoro-tibiale ; mais on peut l'observer aussi à la suite de blessures siégeant à la cuisse ou à la région du genou, en l'absence de toute lésion de l'articulation ou du tendon rotulien (voir fig. 6). A l'atrophie se joint parfois une paralysie du quadriceps qui est tenace et qui peut s'accompagner d'une hypotonie extrême (voir fig. 15) ; ordinairement, mais non toujours, le réflexe rotulien est exagéré.

Contracture des muscles pelvi-trochantériens associée à une parésie du pied. — Cette variété de troubles de motilité se développe presque toujours à la suite de traumatismes qui atteignent la région de la hanche.

Dans le decubitus dorsal, le membre inférieur est en rotation externe très prononcée ; le pied est en contact par son bord

SYMPTOMATOLOGIE

externe avec le plan du lit. Les mouvements passifs de la cuisse sont un peu limités et, en particulier, les mouvements de rotation

Fig. 5

Fig. li

Fig. 5 et 6. — Paralysie amyotrophique du quadriceps droit associé à un état parètique du pied, consécutive à une blessure (4 nov. 1914) de la face externe de la région du genou, sans lésion de l'articulation ni du tendon rotulien. Cette paralysie d'ordre réflexe s'accompagne (juin 1916) des signes suivants : troubles vaso-moteurs et thermiques accentués et tenaces avec petites ulcérations cutanées du pied, surexcitabilité mécanique et faradique du quadriceps et des muscles de la région antéro-externe de la jambe, surexcitabilité des petits muscles du pied. L'amyotrophie de la cuisse ostconsidérable (7 ctm.) et l'hypotonie marquée.

La paralysie est très prononcée. Lorsque le malade placé dans le decubitus dorsal, les jambes pendantes au bord du lit (fig. 5) cherche à étendre celles-ci, il n'y parvient que du coté sain. Au membre malade (fig. 6) la cuisse s'étend, mais la jambe au lieu de s'étendre, se fléchit.

io8 TROUBLES RÉFLEXES

interne ; ils entraînent plus rapidement le bassin que ceux qui sont exécutés par le membre sain. Cette raideur est due à une contracture des muscles pelvi-trocliantériens à laquelle peuvent s'ajouter quelques rétractions fibreuses.

A cette contracture de la hanche s'associe un étatparétiquedu pied": les mouvements actifs de flexion plantaire et surtout ceux de flexion dorsale sont de très faible étendue et exécutés sans force ; il en est de même des mouvements des orteils. Lorsque la parésie est moins marquée, le malade effectue des mouvements de flexion dorsale assez amples, mais il relève surtout le bord interne du pied et le porte en varus (voir PI. VIII, p. 160).

Ces troubles de motilité déterminent presque toujours une claudication très accusée et très tenace. Il s'agit parfois d'un type de boîlerie particulier et assez complexe sur lequel nous avons attiré l'attention. Etudions les différentes phases du pas ou plus exactement du double pas, le sujet ayant, au départ, le membre inférieur malade placé en arrière du membre sain, les deux pieds fortement écartés l'un de l'autre. Lorsqu'il se met en marche, il fait décrire au pied malade un arc de cercle à convexité interne ; il le ramène d'abord en avant et en dedans par un mouvement de flexion de la jambe ; puis, étendant celle-ci, il porte le pied en avant et très en dehors. Pendant qu'il décrit ce mouvement, le pied pend, en attitude de varus équin, et traîne sur le sol par sa pointe et son bord externe. Enfin, quand il détache le pied sain du sol et le porte en avant, le tronc s'incline fortement du côté malade en exécutant un mouvement de salutation et, comme le corps prend alors appui sur la jambe malade, il se produit un mouvement de torsion du pied qui accentue encore l'attitude en varus (voir la cinématographie de la marche PI. II, p. 94).

Dans cette forme de contracture, le réflexe rotulien n'est pas toujours nettement exagéré à l'état de veille, mais la narcose chloroformique décèle habituellement une surréflectivité qui était latente. Les troubles vaso-moteurs et la surexcitabilité mécanique sont généralement très accusés à la jambe et surtout au pied. Il n'est pas rare aussi de constater de l'hypoesthésie du pied avec irréflectivité cutanée.

Contracture en flexion de la jambe. - Ce type clinique, plus fréquent que le type d'extension, est d'observation très commune. Cette variété de contracture est presque toujours cou-

S YMPTOMA TOLOGIE 1 09

sécutive aux blessures de la cuisse ou de la jambe ; elle vient parfois encore compliquer les paralysies par lésion du scialique.

Dans la slation el dans la marche, le talon est détaché du sol et le pied ne repose sur celui-ci que par sa partie antérieure (voir PI. I, p. 92).

Dans le decubitus dorsal, on constate qu'à la flexion de la jambe se joint un peu de flexion et d'abduclion de la cuisse. Les mouvemenls actifs sont possibles mais ils sont limités par la contracture. Il en est de même des mouvements passifs qui sont cependant plus étendus. On ne parvient pas, serait-ce par surprise, à provoquer une extension complète.

Dans le decubitus ventral, même très prolongé, l'altitude vicieuse en flexion se maintient et la jambe subit seulement de légères oscillations, comme nous avons pu le voir chez des malades tenus en observation pendant plus d'une heure Soumise à une épreuve semblable, une grande hystérique, en état d'hypnose et chez laquelle on avait provoqué une contracture du même type, ne parvint pas à maintenir celte attitude aussi longtemps avec une égale perfection : au fur et à mesure que la séance se prolongeait et que la fatigue augmentait, la jambe effectuait des oscillations de plus en plus étendues, se rapprochait progressivement de l'horizontale et, à la fin, atteignait presque le plan du lit. Il est à remarquer de plus que, dans le cas de contracture réflexe, l'angle de flexion ne se modifie pas sensiblement d'un examen à l'autre, même lorsque les observations sont faites à plusieurs jours de dislance.

Contractures et parésies du pied. Pieds bots et griffes des orteils. — Les troubles de molililé qui se limitent au pied el aux orteils se développent surtout à la suite des blessures de la jambe ou du pied. Ils revêtent des formes variées : parésie des extenseurs avec pied en varus èquin — griffé des orteils par contracture des fléchisseurs — ou encore cet autre lype plus rare dans lequel coexistent une contracture des petits orteils en extension el une paralysie flasque du gros orteil ((voir PI, Vlll. p. 160).

Parfois les orteils sont imbriqués comme le sont les doigts dans la « main d'accoucheur».

Dans la forme parétique, l'exlension du gros orteil n'accompagne pas comme à l'état normal la flexion dorsale du pied ; à aucune des phases du pas on ne voit les orteils s'étendre.

Ces (roubles de molililé, nolammenl le plus fréquent, la

parésie des fléchisseurs du piedel des orteils, peuvent s'associer aux divers types de contracture et de parésie du membre inférieur que nous avons précédemment décrits.

Contractures et paralysies du membre supérieur

Contracture de l'avant-bras en flexion et pronation avec parésie des extenseurs de la main et contracture des fléchisseurs. — Ce type clinique est fréquemment observé, soit à l'état de complet développement, soit à l'état fruste. Il apparaît à la suite

des plaies du bras et de l'avant-bras. La main, dont les doigts sont étendus, est fléchie à angle droit sur l'avant-bras qui forme lui-même avec le bras un angle aigu : elle est en pronalion. La configuration anguleuse, en Z, qui résulte de cet ensemble de déformations est très particulière : le

„.„... , , , membre malade reproduit

Fig. /. — Parésie des e.rlenseurs de la , r ,

main associée à de la contracture des il P e " I

fléchisseurs consécutive à une trans- pattes

lixion de l'avant-bras par balle (août

1914). Subluxation du poignet (avril

1916) permettant d'appliquer la paume

de la main contre la face antérieure paresie des extenseurs se

du bras. joint de la contracture

des fléchisseurs de la main : les tendons du grand el du petit palmaire se dessinent sous la peau. Celte combinaison de contracture et de parésie des antagonistes entraîne parfois des subluxalions. Dans un des cas que nous avons observés, on pouvait ainsi, sans grand effort, appliquer la paume de la main contre la face antérieure de l'avant-bras (voir fig. 7).

Conformément à la règle précédemment énoncée, à savoir que. dans les paralysies el contractures réflexes, les troubles prédominent à l'extrémité -du membre, dans la forme qui nous occupe les désordres sont plus marqués el plus lenaces à la main qu'à l'avant-bras.

d'un chien qui « fait le beau » (voir PI. IV, p. 112). A la

SYMPTOMA T0L0G1E 1 1 1

Notons enfin que ces troubles de motilité coexistent souvent, à des degrés variables, avec les diverses formes de contracture de la main que nous allons étudier et, en particulier, avec la déformation dite en main d'accoucheur.

Main d'accoucheur. — Cette forme de contracture paraît très fréquente : elle a été observée dans tous les centres neurologiques; elle se développe à la suite des blessures de l'avant-bras, de la main et des doigts (voir PI. V, p. 4 14).

Dans cette contracture, la main se met en cône ; les doigts s'accolent et se disposent comme les tuiles d'un loit Le faîte du toit est représenté par le médius seul ou par le médius et l'annulaire, qui tantôt se superposent, tantôt restent sur le même plan. L'index et l'auriculaire sur lesquels chevauchent les autres doigts se rapprochent et parfois même entrent en contact par leur extrémité : ils forment ainsi les côtés d'un triangle équilatéral dont la base est représentée par les articulations métacarpo-phalangiennes. Tous les doigts sont légèrement fléchis au niveau de la première et de la troisième phalange ; par contre, la deuxième phalange est étendue ; parfois même il y a de la surextension avec tendance à la subluxation. La silhouette de chaque doigt rappelle ainsi celle d'une canne qui se termine en bec-de-corbin.

Quant au pouce, il s'accole généralement à la main par son bord interne ; la première phalange est le plus souvent fortement fléchie ; la dernière phalange est étendue ou même en état de surextension et son extrémité vient se loger dans la gouttière formée par les autres doigts. Ajoutons encore que l'auriculaire subit parfois un mouvement de rotation en dedans qui fait faire à la pulpe de la dernière phalange face à celle du pouce. Les éminences thénar et bypolhénar se rapprochent et entrent parfois en contact : la main se creuse en bénitier ou même se replie comme un livre qu'on ferme Enfin il existe quelquefois un certain degré d'adduction ou d'abduction de la main.

Ces déformations sont plus ou moins accusées suivant les cas; elles sont parfois seulement ébauchées. On rencontre soit la main d'accoucheur typique qui est d'une très grande fréquence, soit des états hypertoniques qui la rappellent et qui reproduisent presque toujours quelques-uns des traits que nous venons d'indiquer : main creuse, pouce en adduction forcée, chevauchement et disposition en tuiles de toit, attitude des doigts en bec-de-corbin .