DIAGNOSTIC DES PARALYSIES D'ORDRE RÉFLEXE ET DES PARALYSIES ORGANIQUES

Les paralysies réflexes, avec ou sans contracture, se cantonnent dans le membre traumatisé et par conséquent, à moins de Iraumalismes multiples, ne se présentent jamais sous forme d'hémiplégie ou de paraplégie. Il est donc toute une série de faits dans lesquels on peut éliminer pour ainsi dire d'emblée l'hypo-

thèse de paralysie rétlexe. A cet égard le diagnostic différentiel de paralysie réflexe et de paralysie organique est plus facile que celui de paralysie hystérique et de paralysie organique ou du moins son- champ est plus limité.

Mais, par contre, on peut observer dans les paralysies et contractures réflexes de l'exagération des réflexes tendineux, une amyolrophie assez notable, de l'hypotonie, des troubles vasomoteurs et thermiques, des troubles de l'excitabilité électrique et mécanique des muscles, phénomènes qui appartiennent à la symptomatologie des affections organiques du syslème nerveux et qui font défaut dans les paralysies hystériques. Considéré de cet autre point de vue, le diagnostic que nous envisageons est plus délicat et, dans certains cas, expose plus aisément à l'erreur.

Ces premières indications étant données, envisageons les divers problèmes qui peuvent se poser.

Monoplégie liée à une lésion de la voie pyramidale Contracture et Paralysie réflexes

Indépendamment des conditions étiologiques tout à fait différentes dans ces deux ordres de faits, et qui sont déjà un guide de première importance, voici quels sont les éléments de diagnostic.

Monoplégie organique de cause centrale

1° La paralysie occupe souvent tout le membre ; elle peut être complète, qu'elle atteigne le membre supérieur ou le membre inférieur.

2° A la paralysie flasque, qui

Contracture et Paralysie réflexes

1° La paralysie n'occupe presque jamais tout le membre Au membre supérieur, elle n'alleint généralement, d'une manière notable, que les mouvements des doigts et de la main el d'habitude elle n'est pas complète. Au membre inférieur, la racine du membre est souvent atteinte, mais ici encore la paralysie n'est que partielle.

2° La paralysie peut rester

dure quelques semaines seulement, succède habituellement de la contracture.

3° Dans la paralysie avec contracture on observe, au membre supérieur, le type de flexion avec griffe et, au membre intérieur, le lype d'extension ; le malade marche en fauchant : démarche hélicopode.

i' Les réflexes tendineux, quelques semaines après le début de la paralysie, sont exagérés. La surréfleclivité accompagne nécessairement la contracture.

5° Le réflexe cutané plantaire est généralement modifié dans la monoplégie crurale :

on observe le signe des orteils.

longtemps flasque. Elle coexiste fréquemment avec de la contracture, l'hypertonie et l'hypotonie occupant des groupes musculaires différents.

3° La déformation du membre supérieur dans les formes hypertoniques présente souvent un aspect spécial ■ main d'arcoucheur, main en bénitier, doigts en tuile. Au membre inférieur, attilude et démarches diverses : mais le malade ne marche jamais en fauchant.

4° L'état de la réflectivité tendineuse est variable. La surréflectivité fait souvent défaut, même dans les formes hypertoniques.

.ju Dans les paralysies du membre inférieur, le réflexe cutané peut être aboli mais il réparait après réchauffement du pied: on n'observe jamais le signe des orteils.

Névrite périphérique, Contracture et Paralysie réflexes

Les conditions écologiques sont les mêmes de part et d'autre, si Ton envisage les névrites d'origine Irau ma tique, les plus communes en neurologie de guerre. Voici les divers caractères qui permettent de distinguer ces deux, ordres d'affections :

Névrite périphérique

1° Il est de règle que les troubles de la inutilité, l'amyotrophie dégénérative et

Contracture et Paralysie réflexes

1° La localisation des troubles de mol Mité, de l'ainyolrophie et des troubles de sensi-

les troubles de sensibilité se localisent dans un territoire répondant exactement à la distribution anatomique d'un ou plusieurs nerfs (topographie névritique). 11 en résulte des déformations et des altitudes que nous avons déjà indiquées.

2° Indépendamment de sa localisation, l'amyotrophieest très prononcée. Les saillies musculaires s'effacent, certaines régions du membre se décharnent.

3° Réaction de dégénérescence et en particulier grand affaiblissement ou abolition de l'excitabilité faradique des muscles.

i" Les réflexes tendineux correspondant au territoire musculaire du nerf atteint sonl affaiblis ou abolis.

bililé ne répond à aucun territoire anatomique (topographie plus ou moins segmentaire). Les déformations et les attitudes sont spéciales.

2° Amyotrophie variable, ordinairement assez marquée mais n'alteignant jamais le même degré d'intensité que dans la névrite

3° Pas de réaction de dégénérescence. Iln'y a jamaisd'affaiblissement marqué de l'excitabilité faradique des muscles ; celle-ci est souvent normale et parfois même exagérée.

4° Quand les réllexes tendineux sont modifiés, ils sont généralement exagérés ; ils ne sont jamais abolis.

Paralysie ischémique de Volkmann et Paralysie réflexe

La paralysie ou contracture ischémique de Volkmann [189], affection dénommée aussi myosilerétractile.qui se développe surtoutchez l'enfant de 5 à 10 ans mais qui peut aussi être observée chez l'adulte, est généralement consécutive à l'application, pour fracture de l'avant-bras, d'un appareil trop serré. Dans les cas types, elle atteint les longs fléchisseurs des doigts et les pronateurs. Elle est précédée de douleurs intenses et d'œdème. Elle entraîne une limitation plus ou moins marquée des mouvements de la main et des doigts, des rétractions fibreuses qui se forment rapidement, des troubles de sensibilité à disposition segmentaire (anesthésie en gant), de l'hypothermie et parfois

iga PITHIATISME ET TROUBLES RÉFLEXES

une modification dans la coloration de l'avant-bras (coloration rouge).

Gomme on le voit, la symplomatologie de cette affection se rapproche par certains traits des paralysies et des contractures réflexes.

Les caractères principaux par lesquels ou peut distinguer ces deux étals, outre les circonstances écologiques, sont la dureté ligneuse des masses musculaires et la diminution notable ou même l'absence d'excitabilité faradique et voltaïquedes muscles, signes qui existent dans la paralysie iscliémique de Volkmann et qui manquent dans les paralysies et dans les contractures réflexes.

Oblitération artérielle et Spasme vasculaire réflexe

Quand l'oblitération artérielle s'accompagne d'accès de claudication intermittente bien caractérisée, de sphacèle, ou encore lorsque, siégeant au membre supérieur, elle se manifeste par une disparition des pulsations radiales — ■ phénomènes qui font défaut dans le spasme réllexe — la question du diagnostic différentiel ne se pose pas. De même, si au spasme vasculaire s'ajoutent, avec la physionomie qui leur est propre et à l'état de complet développement, les troubles de molilité précédemment étudiés, si la pression artérielle syslolique est normale, il n'y a pas d'erreur possible : il s'agit de Iroubles nerveux d'ordre réflexe, les oblitérations artérielles n'offrant jamais une pareille symptoniatologie.

Mais il est des cas où le diagnostic peut être douteux. Voici, par exemple, un malade dont un des membres inférieurs est plus froid que l'autre ; la coloration de la peau de la jambe est rouge, cyanotique par places. Il n'y a pas de paralysie à proprement parler; cependant les mouvements du pied sont un peu moins énergiques du côté malade que du côté normal ; il exisle un état de meiopragie rendant impossible une marche, quelque peu prolongée. Les pulsations de la pédieuse et de la libiale postérieure sont imperceptibles, ce qui rend impraticable la mensuration de la pression par le procédé de Riva-Rocci-Vaquez. Quant à la méthode oscillatoire de l'achon, elle ne donne pas non plus de renseignements précis, car on ne peut songer à distinguer la première oscillation croissante, non plus que la dernière des gran-

DIAGNOSTIC iq3

des oscillations, quand l'aiguille ne couvre, à son maximum d'excursion, que deux ou trois divisions du cadran.

Dans des cas de ce genre, l'hésitation est permise mais le problème peut être résolu par l'épreuve du bain chaud. On plonge le membre malade pendant une dizaine de minutes dans de l'eau à 40° ; s'agit-il d'un spasme vasculaire, les pulsations de la pédieuse reparaissent et l'amplitude des oscillations augmente dans de notables proportions, elle peut passer de 1° à 7° ; a-t-on affaire à une oblitération artérielle, il n'y a aucune modification notable. Cette épreuve très simple permet de distinguer les oblitérations artérielles des spasmes vaso-moteurs, qu'ils soient d'origine réflexe ou centrale (Babinski et Heitz) [142].

Tétanos tardif, et Contracture réflexe

Le tétanos, comme l'ont particulièrement montré les travaux récents de Bérard et Lumière ; 186], de Montais [232], de Courtois-Suffit et Giroux [196 j, peut se manifester par des contractures tardives qui se développent à une époque où la plaie est cicatrisée (tétanos cicatriciel), se localisent et se cantonnent plus ou moins exactement dans le membre blessé (forme monoplégique) ; ce sont généralement des tétanos post-sériques. Parmi les faits de ce genre, il en est qui ne s'accompagnent de trismus à aucune période de leur évolution.

Les contractures de cet ordre, si l'on n'y prend garde, pourraient être confondues avec des contractures réflexes et des contractures hystériques.

Voici d'une manière générale quels sont les caractères auxquels la contracture tétanique localisée peut être reconnue:

1° Cette contracture est intense ; on ne peut pas la modifier par des mouvements passifs sans provoquer de vives douleurs et encore est-il difficile de la modifier notablement. « Ces contractures d'emblée persistantes donnent ù la palpation, écrivent Courtois-Suffit et Giroux, la sensation d'un membre de bois. Il s'agit en général d'une contracture très douloureusede loutim membre : dans l'observation de Routier la cuisse est en flexion sur le bassin, la jambe en flexion sur la cuisse, les orteils fortement fléchis et tous les muscles sont rigides. Dans le cas de Laval la contrac- Bauinski et Fbouenï 13

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ture qui avait commencé par le pied et s'était étendue peu à peu à la jambe, gagna le lendemain tout le membre qui, du fait de la contracture généralisée, était en extension forcée : pied, jambe, cuisse formaient un tout rigide comme une barre de fer paraissant soudée au bassin ».

2° On observe des secousses musculaires paroxystiques extrêmement douloureuses qui ressemblent aux crises de spasme observées dans le tétanos de forme normale et qui n'en diffèrent que parce qu'elles se cantonnent dans le membre blessé. Ces crampes ont pour caractère essentiel d'être provoquées par toutes les excitations extérieures. La crise s'annonce par une douleur très vive, dont la plaie cicatrisée est généralement le point de départ, et consiste en mouvements cloniques qui se reproduisent à intervalles plus ou moins courts. Ces secousses convulsives localisées ne font presque jamais complètement défaut ; elles existent pour le moins au début de l'affection, mais se reproduisent le plus souvent à toutes les périodes de l'évolution ; elles constituent le symptôme dominant.

3° La contracture du tétanos tardif n'est généralement pas de très longue durée : elle ne se maintient guère plus de 2 ou 3 mois et cela même est exceptionnel.

Ajoutons qu'il existe généralement un peu de fièvre.

La réunion de ces caractères permet d'exclure le diagnostic de contracture réflexe. Elle permet aussi d'éliminer l'hypothèse de contracture hystérique.