OBSERVATION X

(PoNCKT, Lyon), (Cas I.) (Inédite

Fibrome de la paroi postérieure de l'utérus. Prolapsus

et Rétroversion de l'utérus. — Hystéropexie type.

C..., âgée de cinquante-six ans, a eu cinq enfants. Depuis trois ans, elle se plaint de douleurs, de tiraillements dans le ventre, qu'elle attribue à une chute incomplète de l'utérus.

Les pessaires sont très mal supportés et la malade entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon, réclamant une opération.

Etat actuel. — A l'examen, on constate que le col ulcéré dépasse la vulve de 3 centimètres environ; la réduction qui est facile, provoque quelques douleurs. On remarque alors, par le toucher vaginal et par le toucher rectal, que l'utérus est volumineux. Il est le siège d'un fibrome du volume d'une mandarine, développé dans la paroi postérieure. L'utérus, basculé en arrière, est en rétroversion.

Opération le i^'" ;m/Zei 1889. — Hystéropexie par deux fils de soie, pénétrant à 15 ou 20 millimètres des bords du péritoine, de manière à avoir une large surface péritonéale en contact avec la face antérieure de l'utérus. Les fds sont diîtants de 15 millimètres ; l'un deux est à l'union du sommet de futérus et de la face anté-

* Opération faite pendant un congé de M. Pozzi. La soie n'avait pas été récemment bouillie. Gela prouve qu'il faut absolument avoir de la soie aseptique et non que le procédé du surjet soit mauvais. (Communication écrite de M. Pozzi). — Nous sommes tout à fait de cet avis et il est aujourd'hui inutile — heureusement ! — de discuter davantage sur ce point. i

ï M. le Poncet (de Lyon) a bien voulu rédiger pour nous -cette observation ; nous lui adressons tous nos remerciements. — Le cas est plutôt, en somme, une hystéropexie pour prolapsus symptomatique; mais comme la rétroversion était assez prononcée, nous avons cru pouvoir le faire rentrer dans notre sujet. D'ailleurs M. Poncet, qui l'avait cite dans une de ses dernières statistiques {Congrès de V Associât, fr. pour l avonc. des Se, août 1889), avait alors intitulé cette observation : Hystéropexie pour Rétroversion. (Voir Index bibliographique.)

rieurc; le second répond directement au milieu de la face anté. rieure.

Gros tampon de gaze iodolbrmée dans le vagin.

Suites oPKaATomr.s. - Suites très simples. La malade quitte l-Hôlel-Dieu, trois semaines après l'opération. L'utérus ne descend plus. L'opérée se trouve guérie et rel'use tout pessaire.

Celte malade a été revue cinq mois après l'opération ; elle n'accusait aucun malaise. Le prolapsus et la rétroversion ne s'étaient pas reproduits, ainsi qu'on put s'en assurer par le toucher vaamal.

La malade a quitté Lyon et on ne sait ce qu'elle est devenue.

OBSERVATION XI (Terrier, Cas IV.) (Inédite*.)

EndométrUe. Rétroversion utérine adhérente. Salpingo-ovarile gauche. Salpinrjo-oophorectomie gauche. — Hystéropexie complémentaire. — Guérison.

Mm« H..., .Joséphine, femme G..., âgée de vingt-neuf ans, journalière, entrée le o juillet 1889 salle Ghassaignac, n° 6 bis, à l'hôpital Bichat.

Antécédents. — Réglée à treize ans, sans accident, cette malade n'a jamais rien éprouvé du côté du ventre jusqu'à cette année. Les règles revenaient tous les mois et duraient cinq jours; assez abondantes dans les trois premiers jours surtout, elles venaient sans douleurs et ne s'accompagnaient point de caillots. Pas de pertes blanches dans l'intervalle des règles.

Mariée il y a quinze mois, elle est devenue grosse presque immédiatement.

Le 19 avril dernier, après avoir ressenti des douleurs pendant toute une journée, elle accouche assez facilement d'un enfant du se.xe masculin. Les suites des couches ne présentèrent tout d'abord rien de spécial ; le neuvième jour elle se leva et reprit ses occupations de ménagère.

Pendant le mois qui suivit l'accouchement, elle perdit en rouge presque constamment et assez abondanKnent. Au bout de ce temps, l'écoulement changea de caractère; il devint roussâtre, puis blanc jaunâtre, exhalant une odeur assez fétide.

Cet écoulement a cessé depuis trois semaines ; mais, au même

' Ohservaiioii rédigée par notre ami, M. le D'' Hartmann, prosecteiir (le la Faciillé.

moment, la malade fiU prise de douleurs abdominales et obligée de s'aliter pendant quatre jours. A ce moment, les douleurs diminuèrent un peu, en môme temps que survenait le retour des règles qui duraient quatre jours.

Il persiste depuis lors, c'est-à-dire depuis quinze jours environ, des douleurs abdominales, de la courbature générale; puis les douleurs se sont localisées dans l'aine droite où elles ont persisté jusqu'à l'entrée de la malade à l'hôpital. Dès que celle-ci se levait un peu, elle souffrait ; et, dès qu'elle voulait marcher, elle se sentait fatiguée. Les douleurs devenaient assez intenses pour l'empêcher de doi^mir pendant le mois qui a suivi.

A part ces accidents, la malade a toujours joui d'une bonne santé. Pas d'autres grossesses.

État ACTUEL le 7 juillet 1889. — Au lit, la malade ne souffre pas ; le ventre est souple et la pression ne réveille de douleurs qu'au niveau de la partie interne de la fosse iliaque droite.

Au toucher, le col est abaissé ; il regarde en avant et, dans le cul-de-sac postérieur, on trouve le corps de l'utérus en Rétroversion.

On peut exagérer cette rétroversion au point d'amener le col à regarder directement en avant ; par une manœuvre inverse on réduit facilement la déviation, sans provoquer la moindre douleur et l'on ramène l'utérus dans une attitude normale.

Le fond de Futérus est cependant sensible à la pression. En arrière du col, manifestement séparé de lui par un sillon, on trouve, au fond du cul-de-sac vaginal postérieur, une tuméfaction ferme, douloureuse à la pression.

En combinant ce toucher avec le palper abdominal, il est facile de constater qu'il existe là une tumeur allongée transversalement, du volume d'une grosse amande, douloureuse, mobile, nettement indépendante de l'utérus.

Au toucher rectal on note les mêmes particularités ; le fond de l'utérus est dans la cavité du sacrum, et à côté de lui on trouve une petite tumeur.

Le périnée est assez bon ; il existe cependant un peu de rectocèle et de Vuréthrocèle. Le col utérin présente une déchirure bilatérale, surtout marquée du côté droit avec ectropion de la muqueuse et écoulements muqueux de la cavité du col.

Il n'y a pas de troubles de la miction ni de la défécation.

Opération le 20 juillet 1889, par M. Terrier'. — Ouverture de la

* Cette partie de l'obsorvalion a été rédigée avec les notes personnelles de M. Teruier et celles de M. Hartmann.

cavité périlonéale sous l'ombilic. La paroi saigne peu; quelques pinces sont placées. Le péritoine ouvert, on ne trouve pas d'adhérences du grand épiploon.

L'utérus est en rétroversion complète; son fond, contrairement àce qu'on devait supposer (et à ce qu'on supposa en réalité), était fixé par de nombreuses et solides adhérences à la paroi antérieure du rectum. La réduction de la déviation s'obtenait certainement par un soulèvement des tuniques rectales (Hartmann). — Les annexes des deux côtés sont unies de même, soit au rectum, soit aux anses voisines de l'intestin grêle par des tractus celluleux peu vasculaires, mais multiples. Lo;-s de leur déchirure avec le doigt, ils donnent la sensation du cri de l'étain ou de la neige qu'on froisse.

Les annexes du côté gauche sont malades : l'ovaire partiellement kystique, la trompe enflammée ; toutes les deux sont entourées de fausses membranes ; on les enlève après libération complète. A droite, les annexes saines sont respectées.

On libère aussi l'utérus de ses adhérences au rectum. Cet utérus est congestionné, très mou, volumineux et turgide.

Le sang étant épongé, on l'attire en haut et en avant, en le soulevant le plus haut possible au niveau de la plaie abdominale. Trois points de suture au catgut fixent sa face antérieure aux deux lèvres de cette plaie qu'ils rapprochent en même temps. Un premier fil, de moyen calibre, est passé en deux points de la paroi antérieure de l'utérus, comme un faux-filé, puis de chaque côté dans ja paroi abdominale, sauf la peau. Même manœuvre pour deux autres fils plus gros, et choisis ainsi parce que les trous faits par l'aiguille de Reverdin saignaient assez abondamment.

Ces fils sont noués de bas en haut.

Ceci fait, on suture le péritoine au-dessus de l'utérus par trois points de catgut; puis toute la paroi avec du crin de Florence. Durée de l'opération : une demi-heure.

Suites opératoires. — Elles ne présentèrent rien de spécial, en dehors de l'apparition dès règles le 22. — Dès le 21, lendemain de l'opération, le malade rendait des gaz par l'anus, et jamais elle n'a cessé de se porter comme si on ne lui avait rien fait.

Le 12 août, elle quittait l'hôpital guérie. La température n'a monté à 37°, 8 que le lendemain soir de l'opération. Tout le reste du temps, elle a oscillé entre 37°, 4 et 37°.

Réflexions. — Nous appelons l'altentioii sur la constata-

tion faite, au cours de l'intervenLion, par notre ami, M. Hartmann. La remarque, qu'il a consignée dans son observation, montre qu'il n'est pas toujours possible de difTerencier eliniquement une rétroversion mobile d'une rétroversion adhérente et réciproquement S chose qui pourtant, de par la théorie, avait toujours paru des plus faisables. Si ce cas peut convaincre un certain nombre de chirurgiens de l'énorme difficulté qu'il y a à porter sur le vivant un diagnostic préHs pour les alTections du petit bassin les plus simples {diagnostic vérifié par l'opération), nous croirons avoir rendu un léger service à la séméiologie utérine en insistant sur cette très intéressante remarque de M. Hartmann.

OBSEIiVATION XII

(LucAs-CiiAMPiONNiÈRii:, Cas IV.) (Inédile,)

Rélroflexio7i de Vulérus mobile. — Ilystéropexie tijpe. — Persistance des douleurs (ovarite chronique double). Castration. — Guérison.

T..., Justine, femme M..., femme de ménage, trente ans. — Entrée le 24 juin 1889.

4 enfants, 1 fausse couche. Douleurs latérales depuis le dernier accouchement. Rétroflexion de l'utérus, réductible.

Opération le 22 y la/ZeH 889.

Incision sous-ombihcale. Utérus en rétroflexion; redressé et suturé à la paroi par trois paires de fils traversant sa paroi antérieure et l'aponévrose. Les ovaires, examinés avec grand soin, paraissent absolument sains. Pas la moindre lésion apparente.

Sortie le 7 septembre 1889.

Sditiîs opératoires. — Revue le 30 novembre 1889. Continue à souffrir. Cependant l'utérus est resté manifestement en place. Cobstatant ces douleurs persistantes et une notable sensibilité ovarienne, M. L. Championnière se décide à faire une castration. Il enlève les ovaires le 3 février 1890.

1 Voir l'Observation N» 72, T. I (Léopold, Cas VI): on diag-nostiqua un utérus fixé et rétrofléclii ; or, le fond de l'utérus était mohile et encastré euloin vit rians une sorte de poche, formée par les annexes malades et es adhérences péri- utérines.

Il coastala alors une adhérence uléro-abdominak ' , en forme de

faux très solide.

L'ovaire droit était manifestement atteint de maladie kystique. L'ovaire gauche paraissait sain. M. L. Charapionnière l'enleva .îomme le premier. A la coupe, il présentait lui aussi tous les caractères de l'ovarite kystique.

Réflexions. — M. Cliampionnière pense que cette derAière opération aura guéri définitivement cette malade, chez laquelle les douleurs abdominales dépendaient certes moins d'un déplacement très marqué que de l'altération ovarienne, non reconnaissable même à l'examen direct, lors de la première intervention.

OBSERVATION XIII (Routier, Cas II.) (Inédite.) Rétroflexion de l'utérus mobile. — Hystéropexîe type.

M"'" H..., âgée de vingt et un ans, journalière, entre le il septembre 1889, dans le service de chirurgie de l'hôpital Laennec. Actuellement elle y est encore, guérie, mais elle y suit un traitement hydrothérapique^. Elle était à la Crèche, chez Damaschino, depuis plusieurs mois; M. Routier l'y avait examinée plusieurs mois auparavant.

Antécédents. — Réglée à dix ans; premier accouchement à seize ans, à la suite* duquel il persiste une douleur à droite.

Deuxième accouchement à vingt ans, il y a maintenant vingtdeux mois. Elle se lève huit jours après. Depuis lors, douleursabdominales constantes que la marche exagère. Irradiations vers les reins et les cuisses. — Règles régulières, avec perles de sang intercalaires. Selles régnlières-.mictions fréquentes.— Col gros, irrégulier, bosselé, douloureux à la pression. Mobilisation de l'utérus fort difficile ou impossible. Tumeur dure, immobile, remplissant le cul-de-sac postérieur, séparée près du col, par un léger sillon, Impossible de sentir par la palpation le fond de l'utérus, qui est

' C'est la seconde fois que pareille constatation est faite sur le vivant' (Byford, i'f cas). D'ailleurs, il n'y a pas encore eu d'autopsie de femmes hystéropexiées depuis longtemps (Marcel B.).

' Ceci quand M. Routier nous a remis cette observation, il y a.; quatre mois et demi environ.

donc dans le cul-de-sac postérieur. A droite, douleursà la pression dans le cul-de-sac; à gauche, masse indurée qui se continue avec le fond de l'utérus, difficile à en séparer, et qui est douloureuse. Les essais de mobilisation de l'utérus sont très douloureux. Hystérométrie impossible. Essais à trois reprises de redresser l'utérus sans succès (pas d'anesthésie, il est vrai).

Comme M. Routier venait d'opérer une malade qui avait les mêmes symptômes et à qui il avait trouvé des adhérences énormes avec pyosalpingites, il fit ici le diagnostic de rétroflexion irréductible par salpingites.

Opération le 14 décembre 1889. — L'utérus est rétrofléchi, le îbnd penchant à gauche, sans la moindre adhérence. M. Roulier le relève facilement; les annexes sont saines des deux côtés. 11 fixe le fond de l'utérus avec un simple fil de gros calgut qui perfore muscles et séreuse des deux côtés, au bas de l'incision abdominale, et traverse la paroi antérieure près du fond de l'utérus. M. Routier ne place qu'un seul fil, parce qu'il lui semble que l'utérus est resté facilement antéversé et fixé. Sutures au crin de Florence. Pansement à l'iodoforme.

Aides : MM. Reblaud, Gauly, Bonnaud.

Durée : vingt minutes, tout compris.

Suites opératoires des plus simples : disparition des phénomènes Le 28 janvier, utérus bien en place; on le constate à Thystéromètre.

OBSERVATION XIV (Tkrrier, Cas V.) (Inédite i.)

Salpinrjo-oxiarite suppurée à gauche. Salpingo-ovarite droite. — Salpingo-oophorectomie double. Hystéropexie complémentaire pour utérus gros, en battant de cloche [destruction des ligaments larges).

Dominica, S..., vingt-huit ans, couturière, entre le 10 mai 1890, salle Chassaignac, n° 10, à l'hôpital Bichat.

Antécédents. — Antécédents héréditaires. Père mort à trentedeux ans (duxion de poitrine) ; mère morte de fièvre cérébrale (?) à quarante-trois ans.

Antécédents personnels. Cette malade a toujours été d'une santé délicate. Manifestations strumeuses dans son enfance. A dix-huit

' L'ol)servation clinique est due à notre collègue et ami, M. Calot, interne des hôpitau.\, aide d'aiialomie à la Faculté de médecine.

ans, a été soignée, dit-elle, pour le carreau (■?) (ventre gros douleurs abdominales, amaigrissement). Elle aurait garde le lit pendant trois mois et ne se serait remise qu'après un traitement qui a duré deux ans. Depuis l'âge de vingt ans, à la suite de ce traitement, sa santé a été un peu meilleure. Réglée à quinze ans, ses menstruations ont toujours été peu abondantes et douloureuses. Ni enfants, ni fausses couches. ^ • » ,ka

La maladie qui l'amène à.l'hôpital date de neuf mois. A cettè époque son abdomen est devenu douloureux sans cause appréciable et les douleurs, surtout marquées au niveau de 1 hypogastre, sont devenues bientôt très pénibles. Peu après le début de ces phénomènes douloureux, elle a perdu un liquide muco-purulent par le vagin. Cet écoulement est devenu nettement purulent après quelques semaines; il élait continu. Bientôt il s'est ralenti spontanément et a complètement disparu depuis six mois. Mai5 les douleurs ont persisté ; elles sont même devenues plus vives dans les fausses iliaques et s'irradiaient dans les lombes et les membres inférieurs. L'état général s'altérait de plus en plus et la malade, fort inquiète, est venue dans les premiers jours de mai 1890, neuf mois après le début des accidents, réclamer des soins chirurgicaux.

Etat actuel. — A l'examen fait avec soin le 30 mai on note les phénomènes suivants. Le palper, assez difficile en raison de la sensibilité exquise du ventre, ne révèle rien autre chose qu'un léger empâtement dans la partie gauche de la cavité pelvienne, empiétant sur la moitié interne de la fosse iliaque de ce côté. Par le toucher vaginal, on arrive sur une masse très nette dans le culde-sac latéral gauche . L'on peut même, en s'aidant du palper, circonscrire une tuméfaction arrondie du volume d'une grosse orange qui paraît située dans l'épaisseur du ligament large. Celte tumeur donne la sensation de tuméfaction profonde, peu nette d'ailleurs. Elle se prolonge sur le fond de l'utérus et l'immobilise en partie contre la face antérieure du sacrum. A droite le cul-desac n'est pas tout à fait libre; il existe un empâtement douloureux de ce côté, mais pas de collection nettement délimitée. Diagnostic : Salpingite gauche; lésiom des annexes adroite. Opération le 31 mai 1890 — Incision sous-ombilicale. Paroi abdominale normale. Pas d'adhérence antérieure de l'épiploon. Les intestins refoulés vers le diaphragme à l'aide de compresses

' Celte partie do l'observiuion a été rédigée par nous-même ; nous assistions ù ropéralion.

stérilisées, on sent du côté gauche, uue tumeur iluctuante grosse comme la tête d'un fœtus à terme. On la ponctionne. Issue de presque i,n litre de pus extrêmement fétide. 11 s'agit d'une salpingite gauche suppurcc,. formant kyste; l'ovaire a disparu au milieu des adhérences extrêmement intimes qui unissent la tumeur aux parois du bassin, au rectum et aux ligaments larges. L'énucléation de celte trompe suppurée est extrêment laborieuse et exige l'emploi de pinces à griffes nombreuses pour arrêter les hémorrhagics qui se font par les vaisseaux des ligaments larges. Elle empiète sur la paroi postérieure de l'utérus. A droite, lésions analogues, mais moins considérables. On enlève les annexes à droite comme à gauche .

Ceci fait, on a un lUénts libre et flottant àans la. cavité pelvienne. Il est gros, congestionné et saigne très facilement. Son fond surtout est augmenté de volume, au niveau du point d"inserlion dos trompes. Si on l'abandonne à lui-même dans le petit bassin, son poids l'enlrainé d'un côté ou de l'autre, aussi bien latéralement qu'en arrière ; ce qui se comprend facilement, car les ligaments larges, en partie détruits lors de l'extraction très difficile des tumeurs salpingiennes, ne le maintiennent plus à sa place habituelle. Il ressemble tout à fait à un battant de cloche, en équihbre instable au fond d'une cloche retournée, formée ici par la cavité du bassin.

M. Terrier se résout alors à le fixer à la paroi abdominale antérieure, de façon à créer à cet utérus des ligaments artificiels, pour remplacer les ligaments normaux qui ont été détruits. L'hystéropexie antérieure semble tout indiquée, car les hgaments ronds sont peu solides, désinsérés à leur extrémité utérine et les ligaments utéro-sacrés solides (pas de tendance au prolapsus).

M. Terrier fait l'hystéropexie par son procédé; mais en raison du peu de tendance qu'à l'utérus à se déplacer quand on l'a rais en bonne position, de l'absence de rétrodéviation et de prolapsus antérieurs, il se borne à le fixer par un seul fil de soie. L'utérus saigne un peu, lors du passage de l'aiguille de Reverdin; mais l'hémorrhagie s'arrête vite.

L'abdomen est fermé comme d'habitude. Drainage.

Suites opératoikes ^. — Pendant les quatre premiers jours, le drain ne laisse écouler qu'une minime quantité de sérosité puru-

' Nous n'insistons pas ii dessein sur tout ce qui a rapporta l'intervention sur les annexes.

*D'aj)rès des notes cliniques dues à M. Calot. •

lente et la températur e se maintient entre 38° et 39°. La malade accuse un état de malaise très pénible.

Le cinquième jour, on enlève les fils fermant l'incision et placés au-dessus du drain. Immédiatement s'écoule par l'orifice du drain une cuillerée de pus environ. Ce pus est franchement phlegmoneux ; il était collecté dans l'épaisseur de la paroi abdominale.

A la partie inférieure de la plaie, se montre sous forme d'une ligne noirâtre entourée d'une traînée purulente le fil de soie placé sur l'utérus. Il se détache sous une faible traction. Le pansement est fait avec le plus grand soin.

Dès le lendemain, la température était redevenue nornicile ; tout malaise avait disparu. La plaie détergée avait très bon aspect .

Depuis ce jour, T. 37°. Pas d'accidents. Actuellement (23 juin 1890j, drain très petit. Ecoulement presque nul.

RÉFLEXIONS. — Cette observation est intéressante, à notre point de vue, pour deux motifs : 1° l'indication qui a déterminé M. Terrier à faire l'hystéropexie, à savoir la destruction chirurgicale des ligaments utérins au cours d'une Salpingo-oophorectomie très compliquée ; 2° réliminalion du fil fixateur au cinquième jour par suite de la formation d'un abcès à son niveau. On peut discuter sur la pathogénie de cet abcès ; mais en somme, il n'y a que deux suppositions à faire : 1° infection préalable du fil de soie fixateur, ce qui ne nous paraît pas admissible, n'ayant remarqué aucune faute d'asepsie au cours de l'opération à laquelle nous assistions '^ 2° inlection du fil par le pédicule des annexes enlevées et suppurées, pédicule qui fut insuffisamment désinfecté. C'est à cette seconde hypothèse que nous nous rattachons.

Cette malade va guérir, mais l'utérus va-t-il rester fixé en avant? A l'heure actuelle, on n'en sait rien.

A notre avis, au point de vue de la fixation, cette observation ne démontrera rien. En efTet si l'utérus ne tombe pas en rétrodéviation, on ne saura pas si cela sera bien dù à la fixation temporaire et aux adhérences qu'elle aura pu provoquer, car l'hystéropexie n'a été faite dans ce cas que pour un utérus flottant.

EXÏRA-PÉRITONÉALE