PllOCKDÉS DIVERS

( Combiii disons variées.)

Nous décrirons sous ce titre quelques inodilicalions opératoires qui ont plus spécialement attiré l'attention et qui n'ont pu rentrer dans les deux paragraphes précédents.

/ A. — Procédé de Klotz.

{Ilystér02')exie avec élançonnagc rétro-uléi'in.)

Klotz, pour les rétrodéviaLions avec adhérences (dix-sept cas au moins ont été ainsi opérés par lui, après ayoir détaché les adhérences de l'utérus et des annexes) a préconisé le procédé suivant.

Manuel opératoire. — Il fait la suture d'une trompe ou du pédicule de l'ovaire d'un côté à la plaie abdominale ; puis il place un drain de verre dans la plaie, de façon à maintenir l'utérus en antéflexion pendant trois à quatre semaines; ce drain passe sur la face postérieure de l'utérus et plonge dans le cul-de-sac de Douglas. M. Roux (de Lausanne) a appelé l'emploi d'un tel drain comme tuteur provisoire V éLançonnage utérin, dénomination heureuse que nous conserverons et dont nous aurons l'occasion de reparler.

Appréciation. — Est-il besoin de faire remarquer que ce procédé, comme bien d'autres, est inutilement compliqué et qu'il ne doit plus être, à l'heure actuelle, recommandé. Un drainage, même avec un drain en verre, est très certainement superflu après une hysléropexie bien faite; du moins si on l'emploie exclusivement pour assurer la fixation de l'utérus en antéversion. Dans certains cas, il peut être indiqué de placer un drain en caoutchouc, comme dans bien d'autres laparotomies, mais non pas pour favoriser l'union de la paroi abdominale avec l'utérus. Ce drain joue alors le rôle de drain et non pas d'étançon.

Qu'on n'oublie pas que d'inutile il peut devenir dangereux,

en augmentant les chances d'infection lors des pansements

ultérieurs.

B. — Procédé de fixation complexe.

[Fixation à la fois du Corps de l'utérus et de se.s Annexes à la paroi abdominale.)

Un certain nombre de chirurgiens, soit au début de l'histoire de l'hystéropexie, comme Hennig, Prochownick (premier et deuxième cas cités par Spaeth, etc.) ; soit plus tard (Hofmeier, Cas IV, Tableau II ; Prœger, Cas I, Tableau I ; Bazy *, etc.), ont combiné de différentes façons les méthodes et les procédés que nous avons précédemment étudiés, à savoir : la fixation du Corps de l'utérus et celle de ses Annexes. Il suffît de mentionner le. fait et de faire remarquer que c'est bien prendre ti'op de précautions, au moins pour les cas de rétrodéviations. Il nous semble que l'un des deux procédés, bien exécuté, est amplement suffisant. 11 n'en est peut-être pas de même quand il y a en même temps prolapsus. Jamais ici la fixation ne sera trop solide.

G. — Procédé de Doléris.

(Hystéropexie avec Raccourcissement intra- abdominal des Ligaments ro7ids.)

M. Doléris pratiquerait l'hystéropexie en modifiant notablement le manuel opératoire habituel.

Manuel op&aloire. — Outre les sutures destinées à réunir la paroi ant^ieure et le fond de l'organe à hi paroi abdominale, il insère, entre les lèvres de la plaie, les ligaments ronds et les trompes, saisies et attirées par un lien qui ressort à l'extérieur. Le mode de fixation serait ainsi doublement assuré : par l'adhérence utéro-pariétale d'une part, et par le pédicule tubo-ligamentaire, inséré entre les parois abdominales, d'autre part. Toutes les sutures sont faites au crin de Florence et fixées extérieurement,

*M. Bazy a noué les deux fils qui fixent le fond de l'utérus d'une façon un peu spéciale (Voir Obs. IV, inédite). Kn elfet, il a noué d'abord les deux extrémités galichcs de fils ensemble, puis celles de droite. De cette manière, l'utérus est soulevé et bien appliiiué entre In paroi, sans qu'il se forme de plis.

Elles sont enlevées au bout de dix à douze jours. Aucun lien résorbable n'est utilisé dans ce procédé.

Appréciation. — M. Doléris, n'ayant pas publié d'observations détaillées se rapportant à cette manière de faire, nous ne pouvons la discuter. Faisons seulement remarquer que ce procédé présente tous les inconvénients de ceux où l'on emploie des sutures temporaires et qu'il annihile sans raison les fonctions de la trompe. Or, chez une femme jeune, on doit s'efforcer de les laisser perméables, dans l'éventualité d'une grossesse possible. En tous cas, comme nous le montrerons bientôt, ce procédé constitue, non pas une transition entre l'Hystéropexie et le Raccourcissement in tra-abdominal des ligaments ronds que nous étudions plus loin, mais en réalité une combinaison de ces deux méthodes, c'est-àdire une hystéropexie complexe.

Remarques. — Tels sont les principaux procédés qui ont été employés dans les cas d'hystéropexie.

Substances agglutinantes. — Bien d'autres remarques d'ordre opératoire ont été formulées, mais nous ne croyons pas devoir nous y arrêter. Citons seulement, pour mémoire, et pour montrer jusqu'où peut aller l'imagination de ceux qui veulent ne point faire comme tout le monde, la modification que propose sérieusement Mickulicz , au dire de SchrammeV; ce chirurgien voudrait que pour favoriser l'union des parties à souder on mît une couche de Collodion entre elles. Prœger, après Dembowski*, élève de Mickulicz, se demande aussi si On ne pourrait pas employer une solution de Celloïdine ! Pourquoi pas aussi un peu de colle forte... suffisamment aseptisée! On atout mis dans le péritoine ; mais c'est la première fois qu'on propose d'en faire adhérer les feuillets d'une semblable façon.

« Cenlralblatt fur Gynœkologie, n" 48, 1888. « Arch f. Kl. Chir., Rd. XXXVIl, p. 745, 1888.

II. — Détails spéciaux relatifs à l'Opération et aux Suites opératoires .

1» FILS FIXATEURS

La nature de la substance qui doit servir pour les fils fixateurs a été fortement discutée par les divers opérateurs. Les uns tiennent pour le catgut; d'autres pour le crin de Florence (Olshausen) ; d'autres pour la soie; d'autres enfin pour le fil d'argent.

A notre avis, les sutures devant être perdues et les fils fixateurs devant être laissés à demeure dans la plaie abdominale, et non point enlevés à un moment quelconque (comme le font Olshausen et Léopold, par exemple), on ne doit employer que de la soie ou du catgut parfaitement aseptique.

M. Terrier avait adopté au début le catgut parce qu'il le , croyait mieux toléré. Il préfère actuellement la soie, car aujourd'hui il n'emploie guère que cette substance pour faire toutes sortes de suture. D'autres, au contraire, ont toujours préféré la so^■e, parce qu'elle est très lente à disparaître, quoiqu'elle finisse probablement par être aussi complètement résorbée.

Nous pensons qu'il est à peu près indifférent, dans les cas de rétrodéviations S d'employer l'une ou l'autre matière; il suffit que ces substances soient bien aseptisées et que les sutures soient faites avec soin, pour qu'on obtienne des résultats parfaits. De nombreuses observations montrent qu'il en est ainsi en réalité. Dembowski ^ pourtant prétend que le catgut ne favorise pas autant que la soie la production des adhérences.

* Dans les cas de prolapsus, la soie nous paraît présenlcr plus de Karanlie, au point de vue de la solidité de la fixation.

' Dembowski. — Loc. cil.

Pour nous, c'est surtout là une question de confiance, au point de vue de l'asepsie, vis-à-vis de la soie ou du catgut. Tout le monde sait que la soie est d'une désinfection plus facile que le catguts. (Voir Obs. inédite Quénu, Cas I.) Aussi lui donnons-nous la préférence, et surtout dans les cas où la rétrodéviation s'accompagne d'un peu de prolapsus.