DÉTAILS OPÉRATOIRES DIVERS

1° Fermeture de l'abdomen.

La fermeture de l'abdomen ne présente rien de particulier à signaler ; elle doit être faite avec soin, lors d'une telle opération. Chaque chirurgien y procédera selon ses habitudes et ses tendances (sutures à étages, sutures à points séparés, sutures en surjet, etc.); mais il faut abandonner les procédés à sutures profondes, de façon à avoir une cicatrice aussi bonne que possible et à éviter toute inoculation profonde.

Nous avons vu que Léopold fermait la partie inférieure de la plaie de l'abdomen (ordinairement avec deux points de suture) avant de nouer les fils fixateurs; cette manière de faire a peut-être quelques avantages, étant donné la façon dont les fils fixateurs sont placés. La plupart des autres opérateurs, sauf Gottschalk (voir la description de son procédé), nouent les fils fixateurs avant de commencer à fermer l'abdomen.

Généralement les parois abdominales sont solides; il suffit de les rapprocher pour obtenir une réunion parfaite. Les éventrations n'ont pas été signalées dans les opérations de date récente. Les cas de hernies, à la partie inférieure de la plaie, sont très rares et se rencontrent seulement, comme nous le disons plus loin (Ch. VI) dans les premières hystéropexies faites il y a plusieurs années, dans la période de tâtonnement. M. Laroyenne (Lyon)' a été très frappé, paraît-

' Si le catgut est tant soit peu douteux au point de vue de l'asepsie, il vaut beaucoup mieux l'abandonner que de s'exposer à avoir des abcès autour des fils fixateurs.

' Audry (Lyon). Communication écrite.

il, de ce fait que les opérées d'hystcropexies pour rctrodévialions et prolapsus n'avaient pas d'éventration. Sans aller jusqu'à penser que la fixation de l'utérus puisse être un moyen de guérir une telle infirmité, comme on a pu le dire, nous voyons plutôt dans ce fait une confirmation de l'idée d'après laquelle l'éventration chez une laparotomisée dépend surtout de l'état de ses parois abdominales avant l'opération.

2° Drainage.

Le drainage de l'abdomen sera fait à l'aide d'un drain ordinaire en caoutchouc passant par derrière l'utérus; mais on ne l'emploiera que si l'extirpation des annexes a été faite et si elle a été très laborieuse, ou bien si l'opération s'est accompagnée d'un suintement sanguin très important pendant la déchirure des adhérences.

D'ailleurs, la question du drainage n'a rien, en réalité, à voir avec la fixation de l'utérus. Elle est bien plutôt du domaine des opérations sur les annexes. Nous n'y insisterons donc pas davantage.

3 " Hémorrhagies.

Kustner prétend que l'hystéropexie est souvent la cause d'hémorrhagies importantes, hémorrhagies qui, à son avis, favoriseraient la reproduction des adhérences en arrière. Nous ne croyons pas qu'on doive ainsi accuser la simple fixation de l'utérus en avant. S'il se produit des hémorrhagies sérieuses, ce sont plutôt les interventions sur les annexes (ligaments larges) qui en sont l'occasion. Toutefois, des hémorrhagies légères peuvent être dues, comme nous l'avons vu plus haut, à la déchirure des adhérences ou se produire au niveau de la plaie utérine faite par l'aiguillé à sutures. En réalité, peu d'observations publiées avec détails relatent des hémorrhagies utérines graves. Kustner en a exagéré très certainement l'importance.

Dans le Cas II de Strong (Boston) (T. U), l'hdmorrhagie fut de fort minime importance. Elle fut d'ailleurs facile à mai-

Iriser. A ciler en'core, au point de vue des légères hémorrhagies, dues aux sutures, un cas de Terrier (Obs. H 3, T. I).

Nous ne revenons pas ici à dessein sur les hémorrhagies dues manifestement à la déchirure des adhérences; nous avons cité plus haut les cas observés.

4° Redressement vaginal .

Encore une remarque : il nous paraît inutile et même dangereux d'introduire, au cours de l'opération, un doigt ou la main dans le mgin (comme l'ont fait certains auteurs), de crainte d'infecter ensuite le péritoine. C'est là une des règles de la méthode aseptique qu'il suffit de rappeler pour en montrer l'importance. D'autant plus que ce n'est pas souvent nécessaire, quand il s'agit de rétrodéviation sans prolapsus. Si on jugeait cette manœuvre absolument indispensable, elle devrait toujours être confiée à un aide spécial.

On a été jusqu'à employer l'hystéromètre, une sonde intra-utérine pour soulever et redresser l'utérus pendant qu'on opérait par la voie sus-pubienne. Nous ne craignons pas de dire que tout cela est superflu. Pourquoi compliquer la laparo- • tomie de manipulations vaginales dont on peut se passer. Qu'on ne dise pas surtout, comme certains, qu'il faut éviter d'aller chercher futérus dans l'abdomen avec la main, sous prétexte que cette manœuvre aggrave le pronostic opératoire. Ceci est absolument inexact. Si la main est propre — et elle doit l'être où il ne faut pas se mêler de faire ces opérations — on peut sans le moindre inconvénient plonger dans le petit bassin ! Combien de fois faudra-t-il le répéter? D'autre part, pour maintenir l'utérus en contact avec la paroi abdominale, le fil que M. Terrier place sur le fond de l'utérus suffit amplement, si la déviation est difficile à conserver corrigée, pendant qu'on fait la fixation. Il vaut mieux que la pince àgrilfes.

3° PRÉCAUTIONS POST-OPÉIIATOIRIÎS

a). Pansement vaginal après l'opération. — Certains au-

leurs veiilenl qu'après l'opération ou fasse le tamponnement vaginal àla gaze iodoformée (Pozzi, Poucet, Laroyenne, etc.;. M Terrier se borne à faire l'antisepsie vagmale ; le tamponnement serait tout au plus de mise dans les cas de prolapsus. Il est inutile dans la très grande majorité des cas, si la fixation a été bien faite.

b). Pessaire. - Sœnger, Léopold et d'autres, croient utile de placer dans le vagin, de suite après l'opération ou bien quand on retire le tampon vaginal (Picqué, etc.), un pma^re de Hodge ou autre, qu'on enlève au moment où l'operee va quitter l'hôpital ou au bout d'un certain temps.

Une telle précaution nous paraît superflue; le pouvoir suspenseur et fixateur du catgut et surtout de la soie persiste assez longtemps pour que les adhérences aient le temps de se produire, et qu'il n'y ait pas de tiraillements. Il suffit de laisser V opérée au lit un temps suffisant : quinze jours à trois semaines au moins.

D'ailleurs ce pessaire sert-il réellement à maintenir l'utérus ? C'est ce qu'il faudrait d'abord prouver ! De plus, cette pratique, qui consiste à laisser un pessaire dans le vagin après l'opération, a un inconvénient : l'antisepsie vaginale n'est plus aussi parfaite, et il n'est pas indifférent d'avoir des voies vaginales aseptiques dans de semblables conditions. Nous rejetons donc son emploi, de la façon la plus formelle, après l'opération comme pendant la convalescence, à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles.