B. — MANUEL OPÉRATOIRE

Nous résumerons brièvement ces deux manières de faire, en apparence fort simples, mais en réalité assez difficiles à exécuter.

1° Procédé de Ganeva-Grespi.

{Incision préalable de la partie musculo-ciUanée de la paroi

abdominale.)

Notre ancien collègue de l'hôpital Bichat, M. Dumoret, a le premier dans sa thèse ^ reproduit avec détails le procédé de Ganeva. Nous empruntons à ce travail, où est publié la tra-

' Vaton. — Elude comparative des différents Irailements du prolapsus utérin. Thèse de Bordeaux, 1" trimestre 1890, 0. Doin, Paris. — An. in Gaz. heb. de Méd. el de Chir., 7 juin 1890, n» 22, p. 2'!6.

'M. le professeur Mangiagalli (de Milan) aurait fait récemment trois liystéropexies extrapéritonéales, pour prolapsus par le procédé de f'aneva (Audry, mémoire sous presse).

3 Dumoret. — Loc. cit.

(.ludion d'une partie de Tarlicle du journal italien, les éléments de notre description, en y ajoutant certaines remarques de Grespi, qui a perfectionné le manuel opératoire sans en altérer les grandes lignes.

Grespi, qui a appliqué le procédé de Ganeva type aux rétrodéviations, divise en effet le manuel opératoire en deux temps. i° Premier temps : mobilisation de l'utérus par la méthode de Schultze, quand l'organe n'est pas mobile. !2° Deuxième temps: fixation de Vulérus. — Nous n'insistons pas sur le premier temps qui n'a rien de spécial * et doit être fait dans les jours jqui précèdent la fixation proprement dite. Celle-ci se pratique de la façon suivante.

Toutes les précautions antiseptiques étant prises, la malade est couchée sur le lit d'opérations gynécologiques et anesthésiée.

a). La vessie vidée, le chirurgien introduit ou fait introduire une sonde dans la cavité de l'utérus, sonde qu'il confie à un aide. Ce dernier a pour mission, en relevant le bec de l'instrument, de soulever ou de redresser l'utérus, suivant la lésion (prolapsus ou rétrodéviation), de le refouler en avant et en haut, de façon à venir l'appliquer contre la paroi antérieure de l'abdomen. Dans les cas de rétrodéviations tant soit peu adhérentes, nous ne voyons pas très bien, quoi qu'en dise Grespi, comment on peut amener ainsi l'utérus à la rencontre de la paroi abdominale, car la mobilisation complète de l'utérus est souvent difficile. Il est vrai que, très probablement, jusqu'ici personne n'a employé ce procédé de Caneva pour corriger des déplacements très graves de l'utérus en arrière et surtout des rétroflexions. Mais puisque Grespi et Kelly en ont opéré d'une façon analogue, il faut bien admettre que la chose est possible ou qu'elle l'est au moins dans certains cas donnés de rétrodéviations.

&). L'utérus ainsi préparé, l'opérateur, tendant au devant

* Grespi insiste sur les avantages des irrigations vaginales avec de l'eau à 390, du redresseur utérin (sonde), sur remploi du décubitus qenu-cubilal, des tampons glycérinés, etc. Il prétend rendre ainsi complètement réductible, en une ou deux séances, les déplacements les plus graves I

du fond la paroi abdominale, pratique une incision sur la ligne médiane de 5 à 10 centimètres environ, au-dessus de la symphyse pubienne. La paroi est sectionnée couche par couche, comme dans une laparotomie ordinaire; mais on s'arrête dès qu'on aperçoit le tissu propéritonéal ou mieux la face externe de la séreuse péritonéale.

Après l'avoir mise à découvert dans toute 1 étendue de l'incision cutanée et terminé l'hémostase, on procède, aioute Ganeva, au décollement du péritoine des autres couches de la paroi Ganeva insiste beaucoup sur ce temps de l'opération, qui pour lui est le plus délicat. Il recommande d'y procéder comme il suit: A l'aide de la lame du bistouri ou plutôt des doigts, on décolle à petits coups et avec précautions la séreuse de chaque côté des bords de la plaie cutanée. Quand ce décollement est fait des deux côtés dans les conditions voulues, on a sous les yeux le péritoine dans une étendue de 4 a 5 centimètres carrés environ. Gette sorte de fenêtre à la paroi abdominale, encore obstruée par une membrane mince, souple et transparente, est désormais facile à traverser pour atteindre l'utérus. Celui-ci, dirigé par la sonde, doit venir buter contre la séreuse et présenter son fond recouvert du péritoine pariétal à la fenêtre abdominale. On comprend que, faite ainsi, l'hystéropexie extra-péritonéale ait pu être exécutée sans trop de difficultés. Grespi recommande d'introduire à ce moment un gros cathéter métallique dans la vessie. Grâce à lui, on se rend compte de la hauteur à laquelle elle s'élève au-dessus du pubis, ce qui permettra tout à l'heure de l'éviter quand on fera la fixation.

c). L'assistant maintient l'utérus et fait tous ses efforts pour l'appliquer sur la séreuse qui le cache à l'aide de la sonde placée dans sa cavité (Ganeva). Grespi recommande cà l'opérateur d'accrocher, s'il le peut, le fond de l'utérus en introduisant derrière lui l'index de la main gauche et en refoulant le voile séreux. 11 ne reste plus qu'à exécuter le principal temps de ropér|f,ion, la fixation de Vutériis à la face postérieure du péritoine décollé.

L'utérus ainsi maintenu, une aiguille courbe, longue, assez fine, pourvue d'un fil de soie ou de catgut. de grosseur

moyenne, est alors enfoncée à travers la séreuse dans l'un des angles de la plaie au niveau du fond de l'organe. On la fait pénétrer à travers le péritoine pariétal dans la cavité abdominale, puis l'engage à l'aveugle au-dessous du péritoine viscéral qui tapisse le fond de l'utérus; enfin on la fait ressortir de nouveau à l'angle opposé de la plaie. Caneva dit que suivant les circonstances on pourra placer un ou plusieurs fils de la même manière. Crespi place de trois à cinq sutures fixatrices qui pénètrent dans le tissu utérin. La première placée sert cà faire une légère traction sur le fond de l'utérus et facilite la mise en place des autres. S'il en emploie cinq, il en place trois en soie et deux eu catgut; et, au lieu de les disposer verticalement, comme semble le dire Caneva, il les range horizontalement. Les fils de catgut, dits de renfort, traversent les bords des muscles droits. La fixation est ainsi plus solide. Les fils étant serrés et noués dans la plaie, l'utérus se trouve fixé à la paroi abdominale antérieure ; l'assistant a dû favoriser la fixation en refoulant, autant qu'il l'a pu, l'utérus.

Les points fixateurs placés, on retire la sonde de la cavité utérine et on s'assure, en laissant l'organe libre, qu'il ne retombe pas et qu'il ne tiraille pas trop le feuillet pariétal du péritoine.

Caneva recommande de replacer la sonde dans l'utérus pendant le temps nécessaire pour fermer la plaie cutanée si ce tiraillement est trop marqué et, dans ce cas, de comprendre la séreuse dans la suture de la peau. Sinon on ferme la plaie, comme d'ordinaire, et place, comme s'il s'agissait d'une plaie superficielle, les points de suture. Pansement antiseptique ordinaire. La plaie se réunit par première intention, sans drainage.

A. — Modifications de Kallenbach et Assaky.

Kaltenbach a employé un mode de suture un peu différent de celui proposé par Caneva et Crespi et plus complexe. De plus, il insiste surtout sur la fixation de l'utérus au péritoine de la symphyse pubienne et le capitonnage de l'utérus à

l'aide du péritoine pariélai. - Cerlainemenl un lel mode de fixation doit être plus solide ; mais est-il bien indispensable ? En tous cas on pourra toujours faire à Kaltenbach les objections que nous formulei-ons bientôt contre l'hysteropexie sus-pubienne en général. Il dit qu'il n'y a pas de danger de blesser la vessie en s'y prenant ainsi ; soit, mais que fait-il de l'intestin, dont il ne se préoccupe absolument pas ?

M. Assaky a récemment proposé d'une façon toute particulière d'éviter cet écueil à l'aide d'une manœuvre spéciale : la surélévation du bassin à 4o°. Elle consiste à soulever le pelvis de la malade jusqu'à ce que l'axe du corps forme avec le plan de la table d'opération un angle de 45°, à la manière de Veit, de Trendelenbourg et surtout de Mendez de Léon S comme' l'a rappelé M. Pozzi à la Société de Chirurgie.

De cette façon, on ne courrait jamais les risques d'embrocher l'intestin. M. Assaky est très affirmatif sur ce point. Crespi a d'ailleurs imité cette manière de faire.

B. Modification de M. Vaton.

Voici, d'après des recherches faites à l'amphithéâtre, comment l'auteur conseille d'opérer sur le vivant.

Manuel opératoire. — La vessie est au préalable injectée de façon à former un globe bien net. Une incision de 10 centimètres au moins, de 12 centimètres au plus, est faite sur la paroi abdominale antérieure ; elle part de la symphyse pubienne, suit la ligne blanche et pénètre jusqu'au péritoine. Ceci fait, la main gauche maintenant la masse intestinale à travers la séreuse, on décolle le x>éritoine, non de la face postérieure de la paroi abdominale comme Ganeva, etc. ; mais de la face jjostérieure de la vessie, jusqu'au cul-de-sac vésico-utcrin, ce qui est, paraît-il, facile. Puis on continue le décollement sur la imroi antérieure de ^tt^mw jusqu'à son fond. — On vide la vessie.

' Ein neues Unlersuchungen-Verfahren; in Cenlralb. fur Gynœk., 1888, n" 24.

Nous reproduisons LcxluellemenL la iin de la description de ce procédé, celle qui correspond à la pose des fils, car elle ne nous paraît pas très claire et nous préférons n'y rien changer : a L'utérus est alors saisi soit par un fil comme le fait M. Terrier, soit avec une pince de Museux, et attiré vers la partie antérieure de l'abdomen oit on le maintient. Prenant ensuite un fil de catgut, on suture la partie droite de la paroi antérieure du péritoine au côté droit du fond de l'utérus. Un deuxième fil est passé du côté gauc^j|^c la même façon. Ces fils sont maintenus par des pinces. Puis un fil est passé à travers les muscles du côte gauche; il traverse l'utérus à sa partie antérieure et ressort de la même façon du côté droit. Un second fil est passé en dessous, à un centimètre du premier, de la même manière.

1 On termine alors les sutures péritonéales; on noue le fil placé le dernier; puis on enlève le fil destiné à maintenir l'utérus pendant l'opération. Enfin on ferme l'incision péritonéale comme dans la laparotomie. »

Appréciation. — En somme, c'est un mode de fixation un peu plus compliqué que le précédent, servant de transition entre le Procédé Sims-Caneva et l'Hystéropexie intra-péritonéale avec fixation directe.

M. Vaton décolle le péritoine sur une bien plus vaste étendue que le chirurgien italien et d'autre part fait une fixation qui paraît plus solide '. Il pense qu'avec son proce'dé on évitera sûrement la perforation d'une anse intestinale, et que d'autre part on aura une fixation solide (il ne s'occupe que du prolapsus). Soit! Mais il oublie que ce qui est facile à exécuter sur le cadavre ne l'est pas toujours sur le vivant. Il peut parfaitement se faire que, dans beaucoup de cas de prolapsus complet, sans parler des prolapsus compliqués (salpingo-ovarites), le décollement du péritoine, de la vessie et de la face antérieure de l'utérus soit impossible, — à cause de l'importance des adhérences, — sans ouverture préalable

' On se rendra assez bien compte de la manière de procéder de M.. Vaton en jetant un conp d'œil sur In planciie qui, à la lin de sa thèse, montre la façon de placer les lîls lixateurs.

de la oavilé abdominale. S'il avait assisté à un certain nombre de laparotomies pour prolapsus, il serait édifié sur ce point.

Autre remarque. Le procédé de M. Vaton ne nous semble pas applicable aux cas de rétrotlexions, qu'elles soient adhérentes ou même mobiles, ni aux rétroversions adhérentes, en raison delà fréquence des 'complications salpingo-ovariques et de la difficulté de maintenir fixé un utérus, non mobilisé au préalable, dans l'intérieur du ventre.

Nous n'insistons pas davantage, car, pour nous, Yargument capital est que dans ce procédé d'hystéropexie extrapéritonéale, comme dans tous les autres, on ne voit pas ce que Von fait.

De tels procédés, certainement ingénieux, auraient été très bons à une certaine époque où l'ouverture de l'abdomen devait être défendue. Aujourd'hui, ils ne peuvent être que des pis-aller, à employer seulement quand il est matériellement impossible d'opérer dans des conditions d'asepsie voulue : ce qui, nous l'espérons, deviendra de plus en plus rare.

2° Procédé de Sims-Kelly.

(Pas (.Vincision préalable de la paroi abdominale.)

Quand on voit avec quel soin Ganeva et ses imitateurs (Vaton en particulier) recommandent de faire le décollement du péritoine après incision partielle (partie musculo-cutanée) de la paroi abdominale, pour pratiquer l'hystéropexie extrapéritonéale sus-pubienne, on est assez étonné de voir tout à coup Kelly, imitant l'ancienne tentative du père de la Gynécologie moderne, affirmer que tout cela est inutile et qu'il n'y a rien de plus simple que d'aller embrocher dans le ventre, au fond du petit bassin, un utérus rétrodévié, en passant à travers la paroi abdominale, comme s'il s'agissait d'un voile transparent et mince !

La hardiesse du procédé, qui pourtant n'avait pas réussi à Siins, nous a engagé, pour bien montrer comment le gynécologisle américain a opéré dans trois cas, à reproduire

ici les dessins qui accompagnent ladcscriplion, trop écoui-tée dans les comptes rendus du Congrès de Boston, de la manière de faire de Kelly. Nous espérons suppléer ainsi à la brièveté de la description qu'il en a donnée. (Voir Figures XVII et XVIII.)

FiG. XVII. — Hysléropexie extra-périlonéale sus-pubienne. {Procédé de Sims-Kelly.) Manière de soulever l'utérus et d'enfoncer Taiguille, sans faire d'incision à la paroi abdominale.

(Figure e^|^|| d'un travail de Kelly.)

Maymel opératoire. — ^ Après avoir vidé la vessie, nettoyé le vagin et l'abdomen, rasé le pubis, la malade est placée de façon à ce que le siège se trouve sur le bord d'une table basse. Les jambes sont appuyées sur les genoux de l'opérateur, qui est assis.

« a). L'utérus est alors amené en anté flexion très marquée et sa face antérieure appliquée contre la paroi anté-