A. — CAS OU LA RÉTRODÉVIATION EST ADHÉRENTE

Maintenant, étant donnée une rétrodéviation grave, traitée depuis longtemps par les moyens ordinaires et qui paraît être seule la cause de tous les accidents accusés par la malade, faut-il d'emblée opérer dans tous les cas? Ici les avis di lièrent encore.

Les uns ne veulent intervenir immédiatement par la voie sus-pubienne et intra-abdominale que dans les cas iVulérus absolument fixés, c'est-à-dire de rétrodcviations adhérentes, immobiles. Us prétendent en effet que les rétrodéviations douloureuses, mais un peu wo&//<?s, cèdent à des méthodes de traitement moins sérieuses que l'hystéropexie et qu'il n'y a là qu'une question de patience et de choix dans les moyens à employer (Mexander, etc.). Dans ces cas et dans ceux où l'utérus est modérément fixé, ils ne recourraient à l'hystéropexie qu'après avoir épuisé tous le^ procédés utilisables pour mobiliser au préalable l'utérus. El! si l'utérus, par bonheur, redevenait bien mobile, ils s'en tiendraient à l'Ahiuié- Alexander.

En réaliU'', on lo voit, ceft chirurgiens n'opéreraient que les cas absolument incurables par les méthodes habituelles. Ainsi pensent Kelly, Munde, Olshausen, et pensait Trélat lui-même.

Par contre d'autres, plus osés, n'hésitent pas à proposer riiystéropexie dès qu'il ont diagnostiqué une rétrodéviation grave, qu'elle soit un peu adhérente ou très nettement fixée, qu'elle soit 7nobilisable ou non. A leur avis, il ne faut pas s'attarder à essayer de mobiliser complètement l'utérus, mobilisation à la possibilité de laquelle ils ne croient guère. C'est l'opinion entre autres de MM. Terrier, Routier, L. Championnière, etc. (Voir dernières discussions à la Société de Chirurgie, 1889 et 1890.)

Différence, au point de mie de l'indication opératoire, entre les Rélro/lexions et les Rétroversions adhérentes. — C'est à dessein que dans toute cette discussion nous n'avons employé jusqu'ici que le mot Rétrodéviation. Peu importe, en effet, qu'il y ait Rétroflexion ou Rétroversion, quand il y a des adhérences, d'autant plus que souvent ces deux sortes de déplacements sont combinés (Rétroversio-flexions), quand il n'y a pas en même temps un certain degré de Prolapsus.

Et, au point de vue du manuel opératoire, de même qu'au point de vue de l'indication opératoire, il faut redresser avant tout un utérus adhérent et déplacé. îl n'y a pas lieu de modifier les procédés suivant qu'il s'agit de Rétroflexion ou de rétroversion. Peut-être, dans le premier cas, devrait-on employer un plus grand nombre de fils fixateurs? Mais ceci est d'importance très minime.

Un tableau, qu'on trouvera plus loin, montre d'ailleurs qu'on a assez rarement à intervenir d'emblée pour une Rétroversion pure. Nous ne connaissons en effet que six hystéropexies types pour rétroversions pures' ; et toutes étaicuit adhérentes. Cela n'est pas à comparer avec les 70 hystéro-

' Les cas comme ceux de l'oiiccl, tie IJyford, elc, ne peuvent pas inlirmer ceLlu remarque, quoique la rétroversion fut mobile. C'est (|u'en edVt il ne s'agit pus là do Hétrovcrsious mobiles pures : il y îivail dans un cas prolapsus et fibrome dans la paroi postérieure de l'utérus; dans l'autre, une lésion des ovaires passée inaperçue.

pexies types exécutées pour rétrotlexions ou rélrovcrsiollexions, au point de vue de la fréquence du moins. Comme notre maître M. Terrier, nous pensons, nous basant sur 1 observation clinique, que les Réiromrsions graves pures sont beaucoup moins fréquemment observées que les Rétro flexions adhérentes et douloureuses ; c'est ce qui explique la rareté des hystéropexies faites pour remédier à cette sorte de déplacement utérin.

Pour ce qui est des Rétrodéviations Mobiles, il n en est plus de même et il faut distinguer ici Version et Flexion en arrière. C'est ce que nous allons faire dans le paragraphe qui suit.

B. — CAS OU LA RÉTRODKVIATION EST MOBILE, TOUT EN ÉTANT TRÈS DOULOUREUSE

Il est des opérateurs plus hardis encore ; ceux là proposent franchement l'hystéropexie dans tous les cas de rétrodéviations; lisseraient même disposés cà la faire dans les cas dcrélroversion mobile pure, ce qu'on n'a pas encore tenlé\ pourvu que le déplacement fut la cause de douleurs que n'a pu guérir un traitement gynécologique suffisamment prolongé. De ce nombre sont Stenger, Léopold, Cohn, Gusserow, Odebrecht, etc.; il leur suffit de constater une rétrodéviation quelconque, s accompagnant de symp)t()mes graves., pour proposer l'Iiystéropcxie, après avoir traité la métritc, s"il y en a une, si légère fut-elle.

1° L'hystéropexie n'est qu'une opération de nécessité [VUllima ratio), clans les Rétroversions mobiles graves.

Pour nous, nous préférons nous ralhor à une opinion mixte, plus avancée que celle de la majorité des chirurgiens laparotomistes français, mais moins radicale que celle des auteurs allemands précédemment cités.

' l'ourlant noLre mailre, M. Segond, vient tle l'aire le li juin 1890 sa premiiM-e hystéropcxie pour un cas de Rétroversion mobile pure. Nous rciîretlons <lc n'uvoir pu tenir compte de celte observation dans notre travail, déjà en partie imprimé.

Nous pensons en elTet — nous regrellons de heurter sur ce point les opinions jusqu'ici admises en France — que riiystéropexic intra-péritonéalc est l'opération de choix (et non pas seulement une opération de nécessité) pour tous les cas de Rélro flexions mobiles graves ou de Rélrover&io- /Zexîows, c'est-à-dire pour celles qui sontdepuis longtemps fort douloureuses, qui résistent à tous les traitements gynécologiques habituels et qui rendent la vie insupportable. — Par contre, en ce qui concerne les Rétroversions mobiles pures (sans rétroflexion), mais graves, nous restons jusqu'à plus ample infoi'mé dans une réserve prudente, et pensons que, chez de telles malades, l'hystéropexie ne sera de mise d'emblée, ne devra être catégoriquement proposée que si, au préalable, on a tenté en vain divers modes de traitement vaginal et en particulier VOpéralion tVAlexander. Dans la plupart des cas, en elTet — sauf ceux où il y a erreur de diagnostic (Rétroversion diagnostiquée mobile et étant en réalité adhérente) et sur lesquels nous allons revenir, la correction est possible par le Raccourcissement extrapéritonéal des ligaments ronds. Ce procédé semble, dans le cas particulier, l'opération rationnelle, l'opération de choix, l'hystéropexie restant l'intervention de nécessité, Vultima ratio.

S'il nous paraît inutile d'insister davantage sur ce point, nous développerons, par contre, plus loin, les raisons qui ont entraîné notre conviction dans un sens opposé pour les rétroflexions ; mais nous tenons à répéter, dès maintenant, que cette façon d'envisager le traitement des rétrodéviations utérines mobiles restreint d'une manière très notable le champ des indications du Raccourcissement inguinal des ligaments ronds. Si l'on réserve, en effet, pour l'hystéropexie toutes les rétroversio-flexions et les rétroflexions mobiles qui exigent une intervention, l'Alexander ne peut plus être applicable qu'aux rétroversions pures avec utérus mobile. Or, très rarement, nous le répétons, un utérus rétroversé et non adhérent est assez douloureux pour nécessiter une intervention sanglante, à moins qu'il n'y ait une lésion concomitante, si minime soit-elle, des annexes. A considérer ainsi les choses, il est clair que le domaine de l'Alexander diminue singulièrement.

Pour la rctroflexion, il ne doit pas en cire de même; on ne .aurait U-op le remarquer. Assez souvent, en efTet on observe des rétroflexions molDiles graves. Veut-on une démonstration manifeste de ce que nous avançons, une preuve de cette fréquence? Sur 75 cas ' de rctrodéviations utérines, opérées, prises bien entendu au hasard parmi les malades o-l-avement atteintes dans les deux mondes, sans lésions des annexes^ et pour lesquelles on a dû faire l'hystéropexie (Tableau II), on a noté 14 rétroflexions ou rétroversio-flexions mobiles jusqu'cà présent.

îî L'hystcropexic est iurtiqucc comme opération de choix dans les Uctroflcxions mobiles graves et douloureuses.

Ceci posé, voyons quelles sont les considérations qui nous autorisent à proposer d'emblée l'hystéropexie intra-péritonéale pour les rétroflexions mobiles, quel que soit leur degré, qu'il y ait ou non en même temps rétroversion. On peut les résumer de la façon suivante.

a). Possibilité d'une erreur de diagnostic au sujet des adhérences. — D'abord la possibilité d'une erreur de diagnostic, c'est-à-dire de la confusion entre les rétrodéviations mobiles elles rétrodéviations adhérentes — est réelle. Cette simple remarque, qui s'applique au moins autant aux rétroversions qu'aux rétroflexions, montre bien pourquoi certains auteurs, plus osés encore que nous, et craignant de se tromper el de faire un Alexander inutile, vont jusqu'à préférer l'hystéropexie au Raccourcissemenl extra-péritonéal de ligaments ronds, dans les cas de rétroversions mobiles. Mais

nous devons préciser.

Des rétrodéviations diagnostiquées mobiles étaient en réalité adhérentes ; quoique cela paraisse, théoriquement au

• Un doit relranchcr du Tableau 11 (78 Obs.), à ce puinUie vue, l'obscrvalion de Lucas-Gliampionnière (Cas IV) et celles de Byford el de l'oncel. Les annexes élaienl réellemeni malades, conime l'a prouve une castration ultérieure dans les deux premierscas ; dans celui de l'oncet, il y avait un fibrome utérin, causede la rétroversion mobile et du prolapsus.

* La laparotomie l'a montré.

moins, assez hizaiM-e, le fait a clé vérifié, le vciilre ouvert, non seulcnienL pour la rétroversion (Tableau 1, n" 113, constatation d'Hartmann, Cas IV de Terrier) ; mais aussi pour la rétrollexion (Obs. de Tuffier, rapportée au chapitre vi, Cas de Tuffier; Stcnger, t. Il, N" 22, etc.). On peut donner de cette sorte de paradoxe chirurgical une explication qui nous paraît plausible, au moins pour la rétroversion en général ; mais il peut y avoir peut-être d'autres raisons à cela.

L'utérus peut sembler mobile, parce qu'on soulève avec lui, en le redressant, la partie antérieure du rectum. Maintenant que l'on connaît bien la possibilité d'un fait semblable, on pourrait prétendre qu'on peut désormais s'assurer au préalable de son existence : il suffirait de pratiquer le loucher rectal en même temps que l'on ferait des tentatives de redressement de l'utérus. Si la paroi antérieure de l'intestin suivait cet organe, c'est qu'il y aurait adhérence entre l'utérus et le rectum. En réalité, la plupart du temps le toucher rectal n'apprend rien de précis à ce point de vue (Segond).

Quoi qu'il en soit, qu'il y ait rétroversion ou rétroflexion, l'Alexander essayé sur de telles malades échouerait sûrement. Et qui sait? Peut-être y a-t-il des échecs consécutifs aux opérations d'Alexander faites pourdesrétrodéviations mobiles, qui reconnaissent cette cause? On croyait redresser la déviation en arrière; on ne faisait que ramener en avant toute la masse utérine sans modifier la direction de l'axe de l'utérus. A notre avis, lors de telles rétrodéviations, qu'on peut dénommer pseudo-mobiles au point de vue clinique, alors qu'elles sont anatomiquement adhérentes, l'hystéropexie intra-péritonéale seule nous semble indiquée, qu'il y ait rétroY64-sion ou rétroflexion. On nous objectera que ces cas sont relativement très rares— ce qui n'est pas démontré* — et qu'ondoit tenter d'abord l'Alexander. Nous voulons bien en convenir, au moins pour les rétroversions; mais il ne doit pas en être de môme pour les rétroflexions, pour d'autres raisons. En tous cas, qu'on n'oublie pas qu'une laparotomie aseptique est bénigne, à

' Kn raison du noinlirc oncon; \Si>\) rcslrcinl des Inparuloniics pour réLrodèviiiLioiis. I.'iiticiluiiiic |)ul;li<)l()y;ii|iiu sur le cadavre ne peut, on le conçoit, rien nous appremlrc à ce poinl de vue.

peine plus grave qu'un Alcxanderi. Puisqu'on ne peut savoir ce qui se passe en réalité dans l'abdomen, quand il s'agit de finasseries diagnostiques aussi subtiles, le plus simple est d'aller voir ce qui s'y trouve pour remédier ensuite à la lésion, étant admis que l'opération bien exécutée ne fait courir qu'un danger très restreint, surtout pour ces cas-là qui sont faciles.

Ajoutons encore qu'une rétrodéviation , diagnostiquée adhérente, peut être en réalité mobile. On l'a constaté après l'ouverture du ventre, par exemple dans un cas de Léopold (Cas VI, Tableau I, N° 7^2) et un de Routier (Obs. 78, T. Il); ce qui explique pourquoi des chirurgiens, considérés en général comme prudents, se trouvent avoir fait des hystéropexies types pour rétrodéviations mobiles'. Les laparotomisées n'en ont que mieux guéri.

b). Difficulté de réduction de la flexion par traction indirecte sur les ligaments ronds. — Mais la- raison principale qui nous fait pencher absolument pour l'hystéropexie, du moins quand il s'agit de rétroflexions ou de rétroversiofiexions mobiles, sans compter bien entendu la possibilité de contrôler l'état des annexes dont on n'est presque jamais sûr (point réellement très important), c'est le peu de chance que Von a de réduire une rétro/lexion, de redresser complètement un utérus, sans ouvrir V abdomen et en se bornant à tirer sur les ligaments ronds. Nous montrerons plus loin, en. traitant du raccourcissement intra-abdominal de ces mêmes ligaments, que si l'Alexander peut certainement réussir dans

' Nous sommes en réalité convaincu qu'il y a autant de cas de morts après l'Alexander qu'après l'hystéropexie. Cette assertion est basée sur des souvenirs personnels et sur nos lectures, plutôt que sur une statistique comparée très complète, impossible à faire avec précision aujourd'hui, faute d'éléments. Cependant, par simple curiosité, examinons à ce point de vue les chiffres que nous possédons. Nous avons d'ime part 23.5 hystéropcxies avec 2 morts, décès que nous discutons plus loin et d'autre part d'après une statistique d'ilarrington {The opérât, of shorlen. llie rounds lirjamenls; in Bufiton med. Journal, 1886, 141 opérations d'Alexander avec 3 morts? Cette constatation brute, quoique peu intéressante et erronée au point de vue scientifique, strict, n'en est pas moins très suggestive.

' Nous n'insistons pas sur les erreurs de diagnostic se rapportant aux hystéropcxies complémentaires (Terrier, Houtier, etc.), l'abdbuicu ayant été ouvert dans un autre but; il y en a bien plus qu'on ne le croit.

certains cas, il doit forcément échouer dans d'autres, alors même que la rétrodéviation est mobile. Déplus, dans beaucoup d'opérations d'Alexander, on croit avoir fait disparaître complètement l'angle de flexion. Or, souvent il n'en est rien : on n'a fait que soulever en bloc l'utérus et que rapprocher de la paroi abdominale antérieure cet organe tombéen arrière, sans avoir pour cela détruit, d'une façon radicale, l'angle de flexion.

C'est là une cause^d'échecs de l'Alexander, sur laquelle on n'a pas assez insisté. Nous voulons bien admettre que, dans certains cas très favorables, on parvienne à modifier notablement la flexion; mais nous restons convaincu qu'il y en a d'autres, impossibles à prévoir, où la traction la plus énergique des ligaments ronds ne peut vaincre la résistance du tissu utérin lui-même, alors même qu'il n'y a pas d'adhérences. Gomme la laparotomie, ainsi que nous le montrions à l'instant, est d'un pronostic à peine plus sérieux que l'Alexander, nous la préférons dès qu'il y a la moindre hésitation sur la -possibilité d'un redressement complet de Vutérus par la traction des ligaments ronds, c'eVt-à-dire dans la plus grande partie, pour ne pas dire dans la totalité des cas de rétroflexions mobiles graves. — Ce procédé nous semble parfaitement justifié en raison de sa bénignité, de la certitude qu'il olfre pour le redressement de l'utérus, des résultats constants et superbes qu'il fournit dans les cas aussi simples que ceux-là, de la possibilité de contrôler l'état des annexes. Nous rejetons par contre l'Alexander, au même titre que l'hystéropexie extra-péritonéale, parce que c'est une opération dont on n'est jamais sûr, où l'on agit à l'aveugle, sans connaître tous les facteurs du problème à résoudre; parce qu'elle est une opération qui, dans les mains les plus habiles, peut donner des insuccès impossibles à prévoir. Cela ne peut arriver après une hysléropexie, qui aura été exécutée dans de bonnes conditions et avec tout le soin désirable. Tout cela démontre bien nettement que l'hystéropexie est réellement l'intervention de choix ».

' llien n'est plus décourageant ([iic de tenter une iutervenlion an petit bonheur », sans savoir si l'on réussira! Tous cou. x qui onlà canule succès et un succès certain seront de notre avis.

3" Xccessîté cI'huc înterventiou ppccocc.

Elant admis qu'il faut sacrifier dans ces cas l'Alexander à la fixation de l'utérus après ouverture de l'abdomen, avant de terminer ce paragraphe nous voudrions montrer en outre l'intérêt qu'il y a à pratiquer cette fixation de bonne heure. Si nous insistons sur ce point, la nécessité d'une intervention précoce même pour les cas des rétroflexions mobiles, c'est que ces sortes de déviations ont les plus grandes chances de devenir assez rapidement adhérentes. Si cela est, on aurait dès lors grand tortd'attendre. Voyons ce qu'il en est réellement.

De ce seul fait qu'une déviation est devenue douloureuse*, il faut la surveiller, cela est certain ; car très probablement l'utérus s'immobilisera tôt ou tard dans le petit bassin. Voici comment. La plupart des rétroflexions pures ou compliquées de rétroversions, sont consécutives à des métrites j)arenchymafeuses, à caractères spéciaux ^ dépendant elles-mêmes de lési07is endométritiques infectieuses d'espèces variées ' ; qu'il y ait ou non lésion des annexes, la cavité utérine est donc infectée, à un degré plus ou moins marqué. Si chez une femme, ayant jusque-là les annexes saines, les anciennes lésions endométritiques se réveillent sous une influence quelconque et si les produits septiques d'origine muqueuse s'accumulent dans la cavité du corps de l'utérus, obstruée par suite d'une rétroflexion notable, le défaut d'écoulement ou la difficulté de l'évacuation de ces produits microbiens peut déterminer la propagation des lésions de bas en haut. De la sorte l'infection gagne, par les trompes et les ovaires

' Bien entendu, comme dans tout ce qui précède, nous supposons qu'on n'a aucune raison de croire à une lésion salpingo-ovarienne ; sans cela il ne s'agirait plus d'une hysléropexie de parti pris et l'on ne serait pas excusable de discuter dans de tels cas les indications d'une laparotomie.

' Il serait très intéressant d'examiner des utérus rétroficchis à ce point de vue et de constater si réellement, au microscope, il existe des lésions du parenchyme utérin, plus marquées sur la face postérieure et au niveau de l'angle de flexion ; car, jusqu'ici, ce ne sont là que des hypolliéses probables.

' Urdinairement -puerpérales ou blennorrhagiqucs.

ou les lymphatiques — peu nous imporle — le cul-de-sac reclo-utérin, et le périLoiiie pelvien est atteint ; d'où fausses membranes qui s'organisent assez rapidement et constituent bientôt des adhérences résistantes. On voit donc qu'il y a intérêt réel à opérer de bonne heure, la rétrollexion douloureuse, qu'elle soit mobile ou non, car les douleurs persistantes sont précisément le symptôme qui vient montrer que des troubles nouveaux apparaissent dans la cavité utérine par rétention des produits septiques.

Si l'on intervient dans ces conditions par l'hystéropexie, on remettra tout en état. L'utérus redressé redeviendra indolore; l'endométrite s'améliorera très notablement, par ce seul fait qu'en replaçant l'utérus dans la rectitude on a, pour ainsi dire, drainé sa cavité infectée ; et, après l'opération, sous l'influence d'une antisepsie vaginale assez restreinte, toutes les lésions de la muqueuse utérine disparaîtront rapidement, alors même qu'elles auraient été assez accentuées.

Tout ce que nous venons de dire montre en outre avec quel soin il faut surveiller les rétrodéviatio»s mobiles non douloureuses., si du moins l'on veut éviter ultérieurement une opération telle que l'hystéropexie, qui a au moins un inconvénient — quoiqu'il soit léger, — la nécessité d'une cicatrice abdominale de 3 à 5 centimètres. Si on néglige les précautions d'antisepsie utéro-vaginale, désormais classiques, pendant les suites des diverses métrites, ou celles qui sont nécessaires dès que l'on soupçonne une déviation utérine, on peut laisser s'installer sournoisement soit des lésions des annexes, soit des adhérences périutérines

Mais ceci démontre aussi qu'on ne devra recourir à l'hystéropexie, surtout pour les rétroversions, que lorsqu'on aura appliqué, avec toute la rigueur désirable et sans qu'on ait pu

1 Si l'on veut se convaincre d'une façon absolue de loul, ce que nous venons de dire, il suffit de lire avec soin les détails des observations qui nous ont servi à faire nos tableaux synoptiques. On y verra des rétroversions mobiles se transformant peu à peu en rétroflexions adhérenies, etc., etc. (Cas I, H, de Cuzzi, par c.vemple), malgré toute sorte . de traitement Vaginal ou utérin. Quand l'utérus est infecté, il n'est point facile de le remettre en état, sans des soins minutieux et bien compris.

obtenir le moindre résultat, le traitement habituel des infections vagiao-utérines, à savoir V antisepsie vaginale .

TABLEAU SYNOPTIQUE DES INDICATIONS DE l'hYSTÉROPIîXIE DANS LES RÉTRODÉVIATIONS UTÉRINES

Pour montrer qu'en somme peu de chirurgiens jusqu'ici se sont montrés partisans de cette opération dans les cas de rétrodéviations mobiles, nous donnons ci-dessous un résumé des Hystéropexies véritables (types) pratiquées pour rétrodéviations utérines. On voit que pour 06 rétroflexions adhérentes et 6 rétroversions fixes opérées, on n'a que 14 rétroflexions mobiles pures traitées de cette manière. Remarquons qu'il n'y a pas un seul cas de rétroversion mobile pure ^ dans ce tableau, ainsi que nous l'avonsdéjà signalé. Cette remarque confirme la grande réserve avec laquelle nous avons admis l'hystéropexie pour les cas, rares d'ailleurs, de rétroversion mobile grave et douloureuse.

IIYSÏÉROPEXIKS POUR RÉTRODÉVIATIONS UTÉRINES

HYSTIÎftOPEXIES TYPES

78 (T. H) / nelroflex^ons pures

\ Rétrouersin-flexions \ 70

Mobiles

AdliéreiUes^. .

Hystéropexies

iIPLÉJIENTAII

Rétroversions pures \ Mobiles 4'

18 I Ki.\es 14

COMPLÉMENTAIRES : RétroflexioHS pures

j et \ Mobiles 18

f RéLroversio-flexions { Fixes ' 12

' Rappelons que M. Segond a fait récemment une hystéropexie type pour rélrouersion mobile pure.

* Ce sont les cas de Poncel et de Byford.

» Dans ce total, il y a peut être des rétroflexions mobiles et quelques rétroversions; nous avons classé, en elTet, parmi les rétroflexions adhérentes, toutes celles où la mobilité n'a pas été notée d'une façon expresse et toutes celles où l'on n'a pas précisé s'il s'agissait d'une flexion ou d'une version. '

' Cette catégorie comprend Vulérus en battant de cloche (Terrier, cas V)

D. — L'hystéropexie seule est-elle suffisante pour amener la cure des rétrodéviations utérines?

Etant admis que l'hystéropexie primitive est une bonne opération pour les cas de rétrodéviations utérines, il reste à se demander si elle est toujours suffisante ; ou bien si l'on doit la combiner avec d'autres opérations (certaines opérations vaginales par exemple), pour être certain du succès.

Quelques chirurgiens (Terrier, etc.), et nous sommes de cet avis, pensent que l'hystéropexie peut se suffire à elle-même dans presque tous les cas. Mais il est bien évident que s'il existe en même temps des lésions du vagin ou de la vulve très accentuées, il faudra les combattre par les moyens appropriés. En réalité, on a alors affaire à des faits très particuliers.

Pour le prolapsus de l'utérus, c'est tout différent ; assez souvent dans ces cas, on devra recourir à des opérations complémentaires pour remédier à la cystocèle, (opérations vaginales (colporrhaphie antérieure, etc.) ou autres (cystopexie sus-pubienne complémentaire) par exemple ou plus à l'allongement hypertrophique du col (Trachélectomies variées).

D'autre paiH, il est bien entendu que, s'il y a métrite, il faudra au préalable essayer de guérir cette affection (curage intra-utérin et même trachélectomie) ; ce qu'on tentera parfois en vain, il faut bien l'avouer, s'il s'agit surtout de Rétroflexions adhérentes, alors que par le seul fait du redressement de l'utérus, la métrite guérira sans intervention intra-utérine.

D'autres gynécologistes pensent au contraire que dans presque tous les cas on doit associer à l'hystéropexie les diverses opérations vaginales qu'on a coutume d'opposer aux réirodéviations et à la métrite concomitante ou aux lésions vaginales et périnéales. C'est l'avis de MM. Kelly, Doléris, etc.. Pour eux on doit ne recouri;- à l'hystéropexie, même dans les cas graves, qu'après avoir essayé toutes les autres méthodes de traitement; pour eux, dès que le plancher pelvien est un peu malade, il faut faire, avant l'hystéropexie, des

opérations plastiques sur le périnée, absolument comme si l'on devait faire seulement un Alquié-Alexander. Nous ne pensons pas qu'il faille ainsi compliquer la thérapeutique des rétrodéviations . D'ailleurs les observations publiées prouvent qu'on oblient par l'hystéropexie seule des résultais superbes \ à part bien entendu les cas où le penne est complètement défoncé! Ceux qui, aujourd'hui encore, sont indécis sur ce point, seront convaincus demain. Il faut, puisque l'on peut le faire en toute sécurité, aller droit au but et ne s'attarder en chemin qu'en cas de force majeure.

E - L'hystéropexie est-elle indiquée dans d'autres affections de l'utérus, le prolapsus étant laisse de côté?

Si nous avions voulu faire ici l'histoire complète de l'hystéropexie abdominale antérieure, nous aurions dû ajouter d'aboixl aux rétrodéviations utérines le Prolapsiis de Vulérus. Mais nous n'avons pas l'intention de reproduire à nouveau les argumentations de la thèse deDumoret^ nous nous bornons à ajouter qu'après la publication de son travail, les faits récemment publiés ne sont venus contredire en rien ses affirmations. Qu'il puisse y avoir pour le Prolapsus ;)îM-plus d'échecs thérapeutiques, toutes proportions gardées,

' Il y a bien peu de cas sur les 235 observations d'hystéropexies rassemblées par nous où l'on ait dû intervenir du côté du vagin soit avant, soit après la laparotomie. Ils seraient faciles à compter. Ln effet il n'y a qu'un seul cas d'intervention périnéale après l'hystéropexie (Spaeth, t. ir, N" 49) et cinq ou six seulement comme opérations préalables. En anaivsant ces derniers cas. on voit qu'en réalité il s'agit de faits particuliers et assez rares. Dans le Tableau II, nous ne trouvons que les observations de Picquè (N" -U), Doléris (cas de l'ozzi, N° 52), Kelly (iN"' 72, 73, 77); or, ces auteurs sont de ceux qui restaurent de parti pris le périné, avant de faire l'hystéropexie! Dans le Tableau I, il n'y a à signaler que le cas d'IIormeier (.N" 132), puisque Czerny (.^° 47), Spaeth (N» 82), Martin (N- 104), Sims (iN° I) n'ont agi au préalable que sur le col utérin pour remédier ti une toute autre lésion que la rétrodéviation.

• Voir, à l'Index bibliographique, au paragraphe Appendice, l'indication des travaux postérieurs à la thèse de Dumoret.

que pour les rélroddviations', cela n'a rien d'étonnant. Nous n'avons donc qu'à répéter ici ses conclusions. Dans tout prolapsus utérin simple ou compliqué, — et surtout s'il est compliqué — l'opération de choix est l'hystérope.Kie intra-péritonéale * avec fixation directe.

Maisl'hystéropexieintra-périlonéalen'a-t-elle et ne doit-elle avoir que ces deux indications : Prolapsus et Rétrodévialions de l'utérus? Si nous nous en tenions aux observations publiées la réponse devrait être positive. Nous sommes pourtant d'un avis opposé. Si les observations manquent jusqu'à aujourd'hui, on peut pourtant concevoir que cette opération est susceptible d'être appliquée dans d'autres cas, rares et exceptionnels il est vrai, mais que les gynécologistes et les accoucheurs ont parfois l'occasion de rencontrer, à savoir :

1° Le Prolapsus simple des ovaires sains ;

2° Certains cas (X' Inversion utérine, ayant résisté aux traitements ordinaires et pour lesquels on doit faire aujourd'hui une laparotomie plutôt qu'une amputation de l'organe inversé ;

3° Certains cas, plus rares encore, de Rétrodévialions utérines survenant pendant la Grossesse et déterminant des phénomènes très graves.

Celte dernière indication surtout paraîtra certainement à beaucoup une audace chirurgi'cale bien digne d'un partisan convaincu de l'innocuité d'une telle interventions vraiment aseptique. Aussi avons-nous pris soin de n'en parler que dans un paragraphe isolé, bien à part, qu'on trouvera à la fin de ce chapitre, pour ne pas compromettre tout ce que nous avons dit sur le traitement des rétrodévialion utérines en dehors de l'état de grossesse et allons diresur l'inversion utérine. Nous nous bornons pour l'instant à faire remarquer que si cette proposition parait exagérée, c'est uniquement parce que

* La morlalité opératoire est forcément la même, si l'on opère aseptiqiiemenl, dans les cas.simples du moins.

' M. Assaky croit l'iiystéropexie exlra-périlonéaie suffisante pour les cas de prolapsus simple. Nous répétons (|nc nous ne saisissons pas pourquoi il a si peur d'ouvrir le péritoine.

jusqu'à aujourd'hui on a considéré comme extrêmement sérieuses les interventions pendant la grossesse. Nous montrerons bientôt, les pièces du procès en main, que tout cela a au moins changé un peu depuis qu'on sait opérer dans des conditions d'asepsie parfaite.

i» DE l'hYSTÉROI'EXIE POUR LE PROLAPSUS DES OVAIRES

Le Prolapsus des ovaires sains ou malades peut être associé à une rétrodéviation de l'utérus ; c'est la variété de prolapsus la plus commune. Sur les i23S observations de rétrodéviations opérées que nous avons recueillies, nous avons trouvé cette lésion notée dans treize cas, à savoir :